ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Pediatras - Neonatólogos Unidad de Recién Nacidos Fecha y Firma

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1 PÁGINA 1 DE 7 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Médico Pediatra Pediatras - Neonatólogos Unidad de Recién Nacidos Dra. Angélica Álvarez Guevara Residente III año pediatría Dr. Andrés Jiménez Interno Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PROCEDIMIENTOS El propósito de esta guía es definir los procedimientos diagnósticos y terapéuticos tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma. PROCEDIMIENTO: PUNCION LUMBAR CÓDIGO DEPARTAMENTO (S) Pediatría Unidad de Recièn Nacidos AUTORES Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Médico Pediatra Dra. Angélica Álvarez Guevara Residente III año pediatría Dr. Andrés Jiménez Interno DEFINICIÓN Es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar, permite obtener líquido cefalorraquídeo con fines diagnósticos o la administración de fármacos con fines terapéuticos.

2 PÁGINA 2 DE 7 INDICACIONES / CONTRAINDICACIONES 1. En todos los neonatos para diagnosticar numerosos trastornos del sistema nervioso central como meningitis y hemorragia subaracnoidea. 2. Monitoreo de la eficacia de los antibióticos utilizados para el tratamiento de la neuroinfección. 3. Drenaje de líquido cefalorraquídeo en hidrocefalia comunicante asociado a hemorragia interventricular (Es cuestionado). Contraindicaciones - Infección de la piel - Diátesis hemorrágica - Hipertensión endocraneana - Trombocitopenia con recuento de plaquetas inferior a PERSONAL EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS 1. Médico entrenado en realizar de punción lumbar. 2. Un ayudante 3. Guantes, gasas, bata y guantes estériles, tapaboca, gorro. 4. Desinfectante cutáneo (Yodopovidona espuma y solución). 5. Aguja de punción lumbar calibre 22G o 25G de longitud distinta según el tamaño del niño, en su defecto aguja pericraneal 23G Tubos estériles para recolección de muestra. TÉCNICA Se debe informar del procedimiento a los padres o tutores legales y solicitar la firma del consentimiento informado. En caso de que estos no estén presentes al momento de decidir la realización de la punción lumbar se podrá solicitar dicho consentimiento vía telefónica y posteriormente obtener la firma. En este consentimiento se debe explicar : a. La indicación medica de la prueba b. Complicaciones mas habituales y no predecibles ( ver complicaciones ) c. Firma de los padres o representante legal y del medico que lo realizara Técnica general 1. Coloque al recién nacido en decúbito lateral 2. Ayudante sostendrá firmemente el niño de los hombros y las piernas de manera que la columna vertebral esté curvada, evitando la flexión del cuello para evitar compromiso de la vía aérea. 3. Se realiza limpieza de área lumbar con solución antiséptica y cubra al niño con un campo estéril. 4. Una vez el neonato este en posición adecuada, se debe buscar puntos de reparo anatómico, palpar la cresta iliaca y deslizar el dedo hasta el cuerpo vertebral de L4. Luego marcar el espacio intervertebral entre L4 L5. 5. Inserte la aguja en la línea media debajo de la apófisis espinosa con fuerza constante y dirigida hacia el ombligo, en caso de usar aguja con estilete retírelo con frecuencia para observar la salida de líquido cefalorraquídeo.

3 PÁGINA 3 DE 7 6. Si hay resistencia retire la aguja hasta la superficie de piel y cambie el ángulo de dirección. 7. Recolecte líquido cefalorraquídeo necesario según indicación. 8. Si se uso una aguja con estilete, recuerde que después de obtener la muestra debe colocar nuevamente el estilete antes de retirar la aguja. 9. Cubrir el área con gasa estéril. Problemas técnicos 1. No progresión de la aguja: Se produce por que la aguja choca contra el hueso entonces se debe retirar la aguja, verificar la posición del paciente y volver puncionar con una angulación diferente. 2. Punción traumática: Es definida como líquido cefalorraquídeo teñido de sangre. Se aconseja esperar que se aclaré, en caso de no aclara ver consideraciones especiales. 3. No sale líquido cefalorraquídeo: Si la posición es correcta y no sale líquido cefalorraquídeo se debe rotar la aguja con el fin de liberarla de alguna raíz que la obstruya o bien sacarla ligeramente. Si sigue sin salir líquido cefalorraquídeo se debe intentar la punción lumbar en otro espacio. Consideraciones especiales 1. Si se obtiene una muestra sanguinolenta deje gotear por algunos segundos: Si se aclara entonces su punción fue traumática, si no se aclara y forma coágulos probablemente se punciono un vaso, pero si la sangre no se aclara y no coagula el recién nacido tiene probablemente una hemorragia intracraneal. 2. Un problema frecuente surge cuando se obtiene líquido cefalorraquídeo sanguinolento en un niño con sospecha de meningitis. En este caso es necesario determinar si la proporción de Leucocitos observados en el líquido cefalorraquídeo en relación con los leucocitos predecibles con el simple sangrado es lo suficientemente diferente como para considerar si existe pleocitosis. El numero de leucocitos predecibles por contaminación sanguínea puede calcularse mediante la formula : Leucocitos predecibles = Hematíes del LCR x leucocitos Sangre / Hematíes sangre Si los leucocitos observados / leucocitos predecibles son menores o iguales a 0.01 es altamente probable que no exista pleocitosis verdadera, si no que la presencia de leucocitos en liquido cefalorraquídeo se deba a contaminación sanguínea. COMPLICACIONES 1. Infección. Una técnica esteril reduce la probabilidad de que se ingresen bacterias en e liquido cefalorraquídeo y causen una infección. La bacteremia puede ser secundaria a la punción de un vaso luego de que la aguja haya entrado en contacto con líquido cefalorraquídeo contaminado. 2. Tumor epidermoide intraespinal. Esta complicación se debe al desplazamiento hacia el interior de la duramadre de un tapón de tejido epitelial. 3. Hernia de tejido cerebral a través del foramen magno. Esta es una complicación infrecuente debido a la permeabilidad de la fontanela en el neonato 4. Lesiones de la médula espinal y los nervios raquídeos. Para que esta no ocurra deben utilizarse los espacios intervertebrales por debajo de L4. 5. Apnea, bradicardia e hipoxia durante el procedimiento.

4 PÁGINA 4 DE 7 CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS (Sensibilidad, especificidad y valores predictivos, si aplica) BIBLIOGRAFÍA 1. Tapia Jose Luis. Ventura Patricio. Manual de Neonatología.Segunda Edición. Publicaciones Tecnicas Mediterraneo Ltda Gomella., Cunningham. Neonatología. Quinta Edición. Editorial Médica Panamericana John P. Coherty. Eric C Eichenwald. Ann R. Stara. Manual de Neonatología. Sexta Edición. Baltimore 2008.

5 PÁGINA 5 DE 7 ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PROCEDIMIENTO PUNCION LUMBAR BOGOTA, D.C., 26 DE MARZO DE 2010 La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de sus autores, Dres. Yaris Anzully Vargas Vaca, - Pediatra, Angélica Alvarez Guevara, Residente de III Año de Pediatría, Andrés Jiménez, Interno. NOMBRES FIRMAS Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar Dra. Myriam Yaneth Correa Báez Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez Dra. Ana María Bertolotto Cepeda Dra. Angélica Alvarez Guevara Dr. Andrés Jiménez

6 PÁGINA 6 DE 7 ANEXO: CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIFICO PARA EL PROCEDIMIENTO SI APLICA Bogotá, D.C.., de 201 CONSENTIMIENTO INFORMADO PUNCION LUMBAR PACIENTE H.C. Por medio del presente documento, nosotros 1) identificado con en mi calidad de 2) identificado con en mi calidad de Declaramos y firmamos el presente consentimiento informado con base en las siguientes consideraciones, así: 1. Que nuestro hijo (a) se encuentra enfermo. El problema de base es posiblemente de origen infeccioso para lo cual se requiere descartar que el foco de dicha infección este en el sistema nervioso central (Meningitits). 2. Los profesionales pediatras neonatólogos que lo atienden conceptúan que dada la patología del paciente descrita en el numeral primero, el examen PUNCION LUMBAR es necesario para determinar el origen de la patología del menor y ayuda a definir otros tratamientos y pronósticos 3. Hemos sido informados de los riesgos y complicaciones que pueden eventualmente poner en riesgo la vida del paciente, así como las complicaciones y efectos secundarios que la punción lumbar pueda acarrear a saber: sangrado, infección, fuga de liquido cefalorraquideo, punción fallida. Se nos ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente y por ser nosotros los representantes del menor, en nuestra calidad de (parentesco), respectivamente, debemos autorizarlo. 5 De la misma manera entendemos que en el curso de los procedimientos y/o intervenciones quirúrgicas puedan presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos adicionales. Por lo tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si resultan necesarios. 6 Por tanto, autorizamos al personal médico de la UNIDAD DE RECIEN NACIDOS DEL HOSPITAL para practicar el examen de punción lumbar a nuestro menor hijo(a) de ya que se nos ha explicado que no existen otras mejores alternativas para el diagnóstico de su patología y que su condición lo exige. En constancia de lo anterior, _ Parentesco: Parentesco: Testigo Testigo

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