MODELO DE SOLICITUD DE AYUDAS PARA SERVICIOS SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA DE SERVICIOS SOCIALES

Transcripción

1 ANEXO I- SOCIALES MODELO DE SOLICITUD DE AYUDAS PARA SERVICIOS Dcument que afecta a la intimitat de las persnas, subjet a reserva y cnfidencialidad (Art. 18 de la Cnstitución Españla, L.O. 15/1999 de Prtección de dats de carácter persnal i L.O. 15/1996 de Prtección Jurídica del Menr AYUNTAMIENTO DE DEIÀ SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA DE SERVICIOS SOCIALES Expd. n º Exp. SS.SS nº T.S asignada Fecha entrada 1. CONCEPTO DE LA SOLICITUD NECESIDADES BÁSICAS PRIMARIAS ACCÉSO O MANTENIMIENTO DE LAVIVIENDA GASTOS SANITARIOS GASTOS ESCOLARES Y FORMATIVOS COMEDOR ESCOLAR Y DE ESCOLETA ESCOLETA DE NIÑOS LLIBROS Y MATERIAL ESCOLAR OTRAS ACTIVIDADES ESCOLARES ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE. ESCUELA DE VERANO TRANSPORTE OTRAS AYUDES: 2. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA Apellids...Nmbre... DNI...Fecha nacimient...e. civil... Telefn... Dirección... Lcalidad...CP...

2 Manifiest baj mi respnsabilidad que: N recib ninguna tra ayuda de similar cntenid finalidad que cubra la ttalidad de la ayuda slicitada, así cm tampc n he presentad las facturas adjuntas a ningún tr rganism para la btención de la ayuda i/ subvención slicitada. Autriz a registrar mis dats en un prgrama infrmátic y incluir-ls en el ficher y registr de ls Servicis Sciales de Deià. Estar al crriente de las bligacines cn cualquier administración (Estatal, Autnómica i Lcal), así cm cn la Seguridad Scial. Acept prprcinar les dats que pueda requerir el departament de Servicis Sciales y a cmunicar cualquier variación de ls misms. Acept la psibilidad de cntribuir ecnómicamente si así resultase de la aplicación de mi cas a la nrmativa lcal vigente. Declar que el cntenid de tds les dats y de la dcumentación aprtada que acmpaña a esta slicitud sn ciertas. DOCUMENTACIÓN NECESARIA Ftcpia DNI de las persnas interesadas Libr de familia y familia numersa Tarjeta sanitaria de ls interesads Certificad de empadrnamient y de cnvivencia Justificación de ingress del beneficiari y de la unidad de cnvivencia Ftcpia de la tarjeta de demanda de emple de tds ls adults descupads Certificad de tdas las prestacines de la Seguridad Scial (ILT, PFC...) Certificad de las prestacines del SOIB de tds ls adults Certificad de las pensines de la Seguridad Scial de las PNC Ftcpia de la nómina de ls adults cupads Declaración jurada de ls ingress, si es el cas Recib de alquiler de adquisición de la vivienda, hipteca, préstam, etc. Certificad de discapacidad, si es el cas En cas de separación divrci: sentencia del cnveni reguladr Dats de la cuenta bancaria del titular de la slicitud Cualquier tra que Servicis Sciales cnsidere necesari en función de las características del núcle de cnvivencia Si una vez presentada la slicitud, la dcumentación requerida n ese presenta en un términ de 15 días, el expediente se archivará sin más trámites. ILM. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE DEIÀ Deià,...de...del Firma del interesad representante

3 ANEXO II MODELO DE BAREMO PARA LA SOLICITUD DE LAS AYUDAS ECONÓMICAS AYUNTAMENTO DE DEIÀ Dcument que afecta a la intimidat de las persnas, sujetas a reserva y cnfidencialidad (Art. 18 de la Cnstitución Españla, L.O. 15/1999 de Prtección de dats de carácter persnal i L.O. 15/1996 de Prtección Jurídica del Menr) INFORME PROPUESTA VALORACIÓN SOCIAL TÉCNICA DE LA SOLICITUD A SERVICIOS SOCIALES Expd. n º Exp.SS.SS. T.S asignada Fecha entrada 1. CONCEPTO DE LA SOLICITUD NECESIDADES BÁSICAS PRIMARIAS GASTOS SANITARIOS GASTOS ESCOLARES Y FORMATIVOS COMEDOR ESCOLAR I DE ESCOLETA ESCOLETA DE NIÑOS LIBROS Y MATERIAL ESCOLAR OTRAS ACTIVIDADES ESCOLARES ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE I ESCUELA DE VERANO TRANSPORTE OTRAS AYUDAS: Vista la slicitud realizada a ls Servicis Sciales Municipales de Deià en fecha de... y revisada la dcumentación aprtada pr el interesad/ada, i de acuerd cn la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre de PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, la cual tiene cm bjet garantizar y prteger el tratamient de ls dats persnales, las libertades públicas i ls derechs fundamentales de las persna físicas,y especialmente su hnr y su intimidad persnal y familiar, se realiza el siguiente Infrme INFORME Barem Técnic BAREMO : TÉCNICO 1.- DATOS FAMILIARES Familia mnparental:

4 Cn un hij:1 punt Cn ds más hijs: 2 punts Familia numersa : 2 punts Persna sla mayr de 65 añs: 2 punts Pareja mayr de 65 añs sin hijs ni trs: 1 punt Familias cn una situación especial n descrita: 1 punt 2.- DATOS ECONÓMICOS DE LA UNITAT DE CONVIVENCIA Entendems pr renta per cápita, ls ingress de la unidad de cnvivencia mens el imprt del recib de alquiler hipteca, dividid pr el númer de miembrs de la unidad de cnvivencia. A partir del barem de renta per cápita, se aplicará la puntuación siguiente: a. Mens del 40% de l IPREM... 4 punts b. Del 40% al 50% de l IPREM punts c. Del 50% al 60% de l IPREM punts d. Del 60% al 70% de l IPREM punt (IPREM MENUAL 2013: ) Entendems pr ingress de la unidad de cnvivencia la suma de tds ls ingress nets de tdas las persnas que cnviven en el dmicili x 14 pagas /12 meses, a excepción de aquells núcles familiares que cnviven de frma prvisinal sn unidades familiares independientes. 3.- SITUACIÓN LABORAL (el de mejr situación labral) Trabajadr fij / a cuenta de tr punts Trabajadr fij discntinu/eventual punt Pensinista jubilad punt Descupad cbrand subsidi punt Descupad en trámites punts Pensinista en trámites punts Trabajadra del hgar punt Estudiante punt RMI punts Descupad sin subsidi punts 4.- SITUACIÓN DE SALUD

5 (1 ítem = 1 punt, 2 ítems =2 punts, 3 más ítems = 3 punts) Enfermedad psíquica de un de ls padres tutres legales Disminución física, psíquica sensrial de un de ls padres tutres legales Enfermedad crónica cn pérdida de autnmía de un de ls padres tutres legales Enfermedad disminución física psíquica de un de ls miembrs del núcle familiar que n sea ni ls padres ni tutres Enfermedad disminución física i/ psíquica del menr beneficiari de la ayuda 5.- SITUACIÓN ESPECIAL DE RIESGO SOCIAL (1 ítem = 1 punt, 2 ítems =2 punts, 3 ítems = 3 punts, 4 ítems mas = 4 punts) Riesg de malnutrición Riesg del maltrat físic/psíquic Desestructuración familiar Pca integración esclar/scial Riesg de negligencia i/ abandnamient Gasts de carácter especial Riesg de absentism esclar Prevención de riesg scial Riesg de exclusión scial Pca /sin red sci-familiar i/ impsibilidad de cura 6.- PLAN DE TRABAJO (de 0 a 4 punts) Implicación y mtivación del recurs para la reslución de ls bjetivs del Plan de intervención. - sin plan de trabaj: 0 punts - Clabración puntual: 1 punt - Plan de trabaj establecid: 2 punts 7.- PUNTUACIÓN Requerirá un increment en el prcentaje que le crrespnda pr situacines excepcinales, justificad cn un infrme scial. De 16 a 20 punts 100% De 12 a 15 punts 75 % De 8 a 11 punts 50 % De 4 a 7 punts 25 %

6 PUNTUACIÓN TOTAL PORCENTAJE % CUANTIA SOLICITADA PROPUESTA: Aceptada Denegada CUANTIA APROBADA Firma T.S. Fecha: