Nistagmo de agitación cefálica (Head shaking test)

Transcripción

1 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Tecnologías en Salud AU Evaluación de los problemas vestibulares Grupo: 001 Prof.: Dr. Mónica Dávila Grupo: Alfaro Alfaro Carolina Granados Mora Hanzel Nistagmo de agitación cefálica (Head shaking test) También se le ha llamado head-shaking nistagmus, en esta prueba el nistagmo aparece luego de que se agita la cabeza rápidamente, puede realizarse en el plano horizontal o vertical (siendo este último por mucho más complejo), la duración es de 15 seg en los cuales la persona tiene que realizar entre 25 y 30 ciclos. Se le da indicaciones a la persona para que luego de esos 15 seg detenga bruscamente el movimiento de la cabeza, esto en caso de que no sea el examinador quien esté realizando la maniobra a la persona evaluada. Aunque la utilidad no está correctamente definida, se puede decir que es útil en la percepción del nistagmo espontáneo fisiológico y patológico y como prueba complementaria en la determinación de los hallazgos de la exploración vestibular convencional. Esta prueba posee una sensibilidad de 27% y una especificidad del 85%, con número de falsos positivos de 15% y falsos negativos de 73%, lo que sugiere que tiene poco valor predictivo para las enfermedades del sistema vestibular (Bartual, 1999). Podemos decir entonces, que en comparación con otras pruebas tiene poco valor predictivo para lesiones del sistema vestibular. Por eso cuando hacemos test de agitación cefálica y precisamos de compararla con otros estudios debemos tomar en cuenta dos disposiciones. La primera que a diferencia de las pruebas calóricas y rotatorias, el HST estudia un margen alto de estimulación frecuencial (3-4 Hz) y siempre la estimulación debe ser mayor que 2 Hz. El segundo punto a tomar en cuenta es

2 la enfermedad que se está estudiando, puesto que depende del grado de la lesión vestibular. Mecanismos fisiopatológicos Se han agrupado en cuatro posibles categorías: Asimetría en el tono vestibular, este tipo representa un nistagmo espontáneo latente que normalmente no se muestra gracias a la acción supresora del sistema vestibular central, si el nistagmo se presenta en la exploración inicial, se puede observar que este se intensifica. Al agitar la cabeza de manera rápida y prolongada se manifiesta la actividad almacenada, lo que está acorde con el umbral y el tiempo de reacción, según los cuales la intensidad con la que se presenta el nistagmo y su momento de aparición son independientes de las características del movimiento de la cabeza hacia ambos lados. Este nistagmo puede asociarse con las formas centrales de HSN. Asimetría en la ganancia del RVO, surge de la combinación de un mecanismo central de almacenamiento de velocidad que hace preservar las señales periféricas y de la segunda ley de Ewald, por lo cual las señales excitadoras son más efectivas que las señales inhibitorias (Bartual, 1999) Se presume es lo que sucede en lesiones periféricas unilaterales, que se dan por una importante desigualdad entre las señales excitadoras y las inhibitorias, cuando se presenta el estímulo a altas velocidades, y que se manifestaría al detenerse el movimiento. Puede darse también por alteraciones intrínsecas o de origen cervical. Asimetrías de tipo temporal, se produce cuando se tiene almacenamiento asimétrico de respuestas simétricas. Hay tres localizaciones de almacenamiento de respuestas que pueden ser origen de un HSN: a) en los conductos semicirculares afectados unilateralmente por un proceso exudativo local, secundario a una laberintitis, b) en el mecanismo central de almacenamiento a velocidad, c) mecanismo de adaptación central de la respuesta de neuronas vestibulares (Bartual, 1999). Otro de los mecanismos que se toma en cuenta es que se realice la prueba de manera inapropiada, sobre todo cuando hacen movimientos circulares y en varios planos. Procedimiento Se acomoda a la persona a la que se le va a realizar la prueba de tal manera que esta esté cómoda, su cabeza debe estar libre y sin

3 tensiones ni postura rígidas, se procede a pedirle que con los ojos cerrados agite su cabeza hacia ambos lados de forma rápida y vigorosa, en aproximadamente 45 en cada sentido y durante 15 segundos, en los que se espera que realice unos ciclos. Luego de ese tiempo debe detener su cabeza de manera brusca, y abrir los ojos, manteniendo su vista tras las gafas de Frenzel, para observar la aparición o no del nistagmo. El registro electronistágmico en dos canales se mantiene unos 20 segundos una vez que cesa el movimiento. Si no se da la aparición de nistagmo al hacerlo en un primer momento cuando lo hizo solo el paciente, es recomendable que la prueba se repita pero con la ayuda del examinador. Parámetros del estudio Se busca se busca la presencia de nistagmo, si se observa se anota la dirección y si la fase es monofásica o bifásica, en caso de que sea bifásico se busca la magnitud en ambas direcciones y el tiempo hasta que aparece la segunda fase. En el caso de que sea monofásico, se denomina parético, si la dirección es hacia el lado sano e inverso si a dirección es hacia el lado de la alteración. En ambas, monofásicas y bifásicas, se busca lo que llamamos acoplamiento, que significa que en el nistagmo se de un movimiento vertical añadido a los movimientos horizontales. Resultados de la prueba En sujetos normales, sin patologías vestibulares, este nistagmo no es percibido cuando se realiza esta prueba, aunque un pequeño número de personas sin patologías vestibulares presentaron un nistagmo en esta prueba. Los resultados patológicos pueden presentarse en el sistema periférico y central, por eso se puede dividir en dos patrones, un patrón central y uno periférico, aunque esta división en la mayoría de los casos no es tan evidente, ya que hay formas mixtas. Patrón periférico. Se observa en pacientes con una lesión periférica completa al seccionar el nervio vestibular. Se genera al realizar un movimiento vigoroso y se registra cuando se detiene el movimiento, presentándose generalmente un nistagmo bifásico, parético en la primera fase con una intensidad de 20 /seg, y la segunda fase es de baja intensidad y más prolongada, esta última es común en los casos de enfermedad de Meniere o de otitis media crónica. No se presenta acoplamiento vertical. Cuando se

4 realiza la prueba en el plano vertical, el nistagmo es en dirección horizontal e irritativo, es decir contrario. Patrón central. Contrario al anterior en este patrón, el nistagmo no necesita de la acción de una fuerza vigorizante que mueva la cabeza o que necesite de un movimiento prolongado para que aparezca. Por lo general vamos a encontrar que es bifásico, las fases son de igual magnitud. Realizar la maniobra en los planos vertical y horizontal, puede generar nistagmos horizontales de igual dirección. Significado clínico Los resultados de este test expresan alteraciones del sistema vestibular que tienen localizaciones específicas. Debido a las características de esta prueba no puede fiarse cuando se quiere detectar una lesión vestibular, por lo que a pesar del resultado es necesario realizar otras pruebas para determinar con certeza las causas de estas alteraciones funcionales del sistema vestibular. Exploración del sistema otolítico Para mantener la postura y una adecuada orientación espacial se requiere de la información visual, vestibular y perceptivo. En particular, los órganos otolíticos (sáculo y utrículo) proveen información sobre las aceleraciones lineales en el espacio (aceleración que es proporcional a la aceleración cefálica) y el vector de la gravedad; lo que contribuye a identificar lo que está vertical con respecto a la tierra. La mácula del utrículo está dispuesta en una inclinación aproximada de 30 grados sobre el plano horizontal y tiene en su superficie zonas con diferente orientación, a las que corresponde la activación de diferentes músculos extraoculares. De acuerdo con Aranda & otros (2005) estas diferentes zonas permiten que ante una aceleración lineal o la reorientación de la cabeza se efectúen movimientos oculares compensatorios, los cuales deben ser congruentes con el plano en el que se realizó la reorientación de la cabeza. La inclinación de la cabeza produce un estímulo asimétrico de los órganos otolíticos de ambos lados de la cabeza con una contrarrotación ocular compensatoria y desviación contralateral de lo que se percibe como vertical.

5 Percepción subjetiva de la verticalidad Método Para evaluar esta función en el individuo se somete al paciente a un cambio de posición con respecto al eje vertical, desviándose hacia la derecha o la izquierda, hacia adelante o hacia atrás. Se debe llevar al paciente desde la posición extrema hasta el eje vertical, este debe indicar cuando siente que se encuentra en una posición coincidente con la vertical o cuando empieza a sentirse en inclinación. Resultados 1. En condiciones normales, el sujeto posee un alto margen de sensibilidad de la verticalidad por lo que el margen de error se haya entre 2 y 3 grados. 2. Cuando el sujeto presenta una lesión bilateral el margen de error se amplía respecto a la sensibilidad de la sensación de la verticalidad de un radio de hasta 15 grados. 3. En el caso de pacientes que presentan una lesión unilateral no existe correlato entre una mayor tendencia en el error de la percepción de un lado u otro. Percepción visual de la verticalidad El objetivo de esta prueba es evaluar la función utricular pues se asume que los movimientos de giro ocular están gobernados por el utrículo. De acuerdo con Aranda & otros (2005) los seres humanos son capaces de identificar visualmente lo que está vertical con una precisión de +/- 2 grados en la oscuridad en el plano frontal. Debe tomarse en cuenta que cuando el individuo tiene la cabeza inclinada en el plano frontal (sea hacia la derecha o hacia la izquierda), la percepción de lo que está vertical aparece como una desviación en dirección opuesta. Método El paciente se siente en una habitación oscura frente a una barra luminosa de unos 50 a 100 cm; la cual está desviada de la vertical u horizontal y se le indica que la sitúe en la posición en la que le parezca que se encuentra completamente vertical u horizontal. Resultados 1. El sujeto normal es capaz de situar la barra con un margen de error de + / - 2 grado, tomando en consideración el contexto y la posición ocular.

6 2. Si el paciente posiciona la barra entre 3 y 10 grados hacia el lado afectado. 3. Si el paciente posiciona la barra hacia el lado no afectado. Interpretación de los resultados En el caso 2 tenemos que el paciente posiciona la barra hacia el lado afectado haciendo evidente que presenta una disfunción otolítico a nivel del utrículo. Fisiológicamente tal disfunción se manifiesta como una reducción de la actividad del núcleo vestibular ipsolateral debido a la falta de descarga de la primera neurona originada en el utrículo. Esto a su vez, está relacionado con el grado de torsión ocular pues la deviación de la barra del eje vertical denota desviación ocular y anomalía de la percepción. En el caso 3 tenemos que el paciente dirige la barra hacia el lado sano, esto denota que el individuo presenta lesión superior de la vía utrículo oculomotora afectando el núcleo intersticial del tálamo. Rotación con el eje no vertical / OVAR (off vertical axis rotation) Es uno de los pocos métodos para la evaluación de los otolitos, el cual nos da un panorama general sobre el estado del sistema otolítico. En niños esta prueba es utilizada para evaluar la maduración del sistema vestibular mientras que en adultos el objetivo es estudiar el mecanismo de compensación luego de un proceso quirúrgico donde se compromete el nervio vestibular o, también, para descubrir una posible disfunción del sistema otolítico en pacientes que padecen sensaciones distorsionadas de movimiento. Método El paciente está sentado en una silla rotatoria en una habitación completamente oscura. Una computadora controla la rotación de la silla, la cual rota a una velocidad constante en un eje inclinado con respecto al vector de gravedad. Durante la prueba la cabeza del paciente es rotada siguiendo este patrón. El vector de gravedad corresponde a la proyección de la gravedad en el plano de los otolitos la cual varía sinusoidalmente durante la rotación. El vector de gravedad barre

7 las máculas, alternativamente, hacia adelante y hacia atrás durante la mitad de cada ciclo de rotación. Esta simulación produce una variación sinusoidal constante del vector de gravedad con respecto a la cabeza. Las respuestas se registran por RVO electo - óculo - gráfico en la oscuridad. Bibliografía Aranda, C. & Otros. (2005). La estimación visual de lo que está vertical en alteraciones vestibulares. Revista de Investigación clínica. 57 (1) Bartual J., Perez N. (1999). El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Barcelona: Masson S.A Pérez. P, & Otros (2005) Utilidad del nistagmo de agitación cefálica en la exploración vestibular clínica básica. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: Recuperado de: file:///c:/users/alfaro/downloads/s _s300_es.pdf Perez, F: & Otros. (1998). Otras exploraciones del sistema vestibular. En: Bartual, J & Pérez N. (1998). El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo I: Fundamentos y semiología. Barcelona: Masson.