Factores de riesgo de mortalidad asociados a la corrección quirúrgica de la conexión venosa anómala total

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Avances Cardiol 2013;33(2): Factores de riesgo de mortalidad asociados a la corrección quirúrgica de la conexión venosa anómala total Risk factors for mortality in patients surgically treated for total anomalous pulmonary venous connection Drs. Igor Donís-Gómez 1 MASVC, SVCCTP, STS, EACTS, José Figueredo 2 MASVC, EACTS, Xiomara Regoli 2, Ruth Hernandez 3, Cecilia Rosa Febres Ollarves 4 MASVC, Sandra Hurtado-Jordan 5, TSU María Alejandra Montes 5 1 Coordinador de Intervención quirúrgica, Jefe de Cirugía Cardiaca Pediátrica Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa. 2 Cirujano(a) cardiovascular adjunto Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa. 3 Cirujana pediatra adjunta Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa. 4 Coordinadora de Diagnóstico, Jefa de Cardiología Pediátrica Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa. 5 TSU Cardiopulmonar, Perfusionista RESUMEN La conexión venosa pulmonar anómala total (CVPAT) es una cardiopatía congénita cianógena donde el drenaje venoso pulmonar se conecta en forma anómala con el atrio derecho Objetivo: Evaluar las características perioperatorias de los pacientes intervenidos en el Hospital Materiales y métodos: CORRESPONDENCIA Igor Donís Gómez Apartado postal 63063, Chacaito 1067-A, Caracas- RB de Venezuela. Tel: igordonis@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: AGRADECIMIENTO: Agradecemos a la Srta. Marly Escalante por su colaboración en el seguimiento telefónico de los pacientes, y al área de Información de Salud del Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa por la revisión de las historias clínicas. Recibido en: septiembre 17, 2012 Aceptado en: mayo 13, 2013 pacientes con el diagnóstico de CVPAT intervenidos en el Resultados: Conclusiones: La Palabras clave: SUMMARY Avances Cardiol 99

2 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD. was to evaluate preoperative and operative characteristics of Materials and methods: curves of actuarial survival and freedom for reoperation were Results: and left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) less Conclusions: Key words: INTRODUCCIÓN La conexión venosa pulmonar anómala total (CVPAT) es una cardiopatía congénita cianógena donde el drenaje venoso pulmonar se conecta en forma anómala con el atrio derecho, o a una o más de sus vasos venosos tributarios. De esta forma ninguna de las venas pulmonares se conecta al atrio izquierdo (1). En un trabajo publicado con el título Sobre una muy inusual formación del corazón humano, Wilson describió por primera vez la existencia de esta cardiopatía (2). La anomalía resulta de la falta de conexión del seno venoso pulmonar a la vena pulmonar común en el momento de constituir la cara posterior del atrio izquierdo (3). La incidencia de esta patología es aproximadamente del 0,058 a 0,083 por cada nacidos vivos (4), y representa del 1 % al 5.% de todos los casos con cardiopatías congénitas en varias series (5). A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, manejo anestésico, circulación extracorpórea y cuidados posoperatorios, la corrección quirúrgica de esta enfermedad sigue estando relacionada a cifras de mortalidad altas. El objetivo de este trabajo fue el de evaluar las características preoperatorias de los pacientes intervenidos en el Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa (HCIL-GRO) y describir los resultados obtenidos en aquellas variables relacionadas a mortalidad operatoria. Adicionalmente determinar el porcentaje de pacientes que presentaron obstrucción de venas pulmonares y que requirieron o no reoperaciones durante el seguimiento. MATERIALES Y MÉTODOS Se incluyeron en el estudio en forma retrospectiva a todos aquellos pacientes con el diagnóstico de CVPAT que fueron intervenidos en el HCIL-GRO, a quienes se les realizó corrección total de su patología, en el período de tiempo comprendido entre agosto 2006 y agosto Se entendió como corrección total o completa la reconexión de todo el drenaje venoso pulmonar a la aurícula izquierda, ya sea por anastomosis directa o a través de tunelización con parche. La investigación fue realizada estudiando las historias clínicas de cada uno de los pacientes, los datos contenidos en la base de datos de cirugía de cardiopatías congénitas (Ductus ) (6) utilizada por la Coordinación de Cirugía Cardíaca Pediátrica, y la revisión de los ecocardiogramas pre y posoperatorios de los pacientes incluidos en el estudio, haciendo énfasis en los valores reportados en la medición de las cavidades cardíacas. El seguimiento de los pacientes durante su evolución fue realizado mediante la revisión de historias clínicas de consulta externa así como por entrevista telefónica. Las variables sometidas a análisis fueron: edad al momento de la corrección, peso, corporal, anomalías cardíacas asociadas, tiempos 100 Vol. 33, Nº 2, junio 2013

3 de bypass cardiopulmonar y pinzamiento aórtico, diámetro diastólico preoperatorio del ventrículo izquierdo (DDVI), diámetro sistólico preoperatorio del ventrículo izquierdo (DSVI), lactato pre y pos bypass, presiones pulmonares preoperatorias, y presencia de obstrucción en el drenaje venoso pulmonar en el período preoperatorio. Se tomó como obstructivo al drenaje venoso pulmonar en presencia de una comunicación interauricular menor de 5 mm o la detección de un gradiente de presión mayor de 5 mmhg en cualquier punto del colector venoso pulmonar (debido a compresión extrínseca o intrínseca) o entre las aurículas a nivel mortalidad operatoria como la muerte ocurrida antes de los 30 días hubiese egresado o no el paciente, o mayor de 30 días si el paciente se encontraba hospitalizado (7). Para evaluar el comportamiento de los pacientes durante el seguimiento, se trazaron curvas de sobrevida actuarial para el grupo total y para cada uno de los tipos de conexión venosa pulmonar anómala total encontrados. También se trazó la curva actuarial de libertad de obstrucción del colector venoso pulmonar luego de la cirugía. Las cirugías fueron realizadas con bypass cardiopulmonar, en su mayoría con hipotermia (24 a 32 grados Celsius). Para lograr la parada cardíaca se utilizó en todos los casos cardioplegia hemática fría a 4 grados Celsius, en una proporción de 4 partes de sangre por una de solución cardioplégica. Dicha solución fue administrada en la raíz de la aorta con un módulo de bomba de rodillo de la máquina de circulación extracorpórea. A partir del año 2008, a la mayoría de los pacientes se les realizó un de haberse separado al paciente de la circulación extracorpórea. En los casos de conexión venosa pulmonar anómala total supracardíaca, el colector venoso o vena vertical, fue canulado con un aspirador de cavidades (vent) de 10 o 13 French de diámetro. Para ello se realizó una pequeña jareta con sutura de polipropileno 6-0 justo en el sitio donde luego se ligaría la misma con seda 2-0 luego de haberse completado la anastomosis del colector a la aurícula izquierda. Esta maniobra permitió en todos los casos evitar el arrestocirculatorio y la hipotermia profunda, manteniendo el campo exangüe durante la anastomosis. En los pacientes con conexiones venosas pulmonares anómalos totales cardíacas, ya hubiesen sido estos al seno coronario o a la aurícula derecha, aurícula izquierda en la mayoría de los pacientes con glutaraldehido al 0,6 % o con pericardio bovino. En los casos de conexión venosa pulmonar anómala total mixta, la corrección fue de acuerdo al tipo anatómico. En la mayoría de los pacientes se realizó una fenestración en el tabique interauricular o en el parche intracardíaco con el que se realizó la una vía de escape por si las cavidades izquierdas se tornasen restrictivas en el posoperatorio inmediato. Casi todos los pacientes fueron manejados hemodinámicamente con Milrinone a una dosis promedio de 0,5 mg/kg/min, y dopamina a dosis respuesta. En pacientes con hipertensión arterial sistémica en el posoperatorio inmediato, se usó el nitroprusiato de sodio como vasodilatador. Usualmente cuando la hemodinamia del paciente se estabilizaba, se iniciaba la furosemida como diurético. En los pacientes menores de 6 meses, se colocó de rutina un catéter de diálisis peritoneal intra-abdominal. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis estadístico se utilizó el Software SPSS Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana y desviación estándar), test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer, y para las variables continuas t de Student. Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para evaluar el comportamiento actuarial y en los casos en que se requirió el test de Mantel-Cox para comparar los grupos. Avances Cardiol 101

4 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD RESULTADOS En el período comprendido entre agosto 2006 y agosto 2011 (5 años), se intervino a 100 pacientes (54 masculinos y 46 femeninos) con diagnóstico de conexión venosa anómala pulmonar total, a los cuales les fue realizada corrección quirúrgica total. Este número de pacientes corresponde al 3,37 % del total de procedimientos realizados en el Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano en el mismo periodo (2963 cirugías cardíacas). El promedio y la mediana de la edad de los pacientes fue de 1,56 años (3 días a 16,82 años, desviación estándar de 2,89) y 0,56 años (6,81 meses), respectivamente. El promedio de peso y talla fue de 7,3098 kg (2,7 a 43 kg, Desviación Estándar 6,19481) y 60 cm (48 a 166 cm, Desviación Estándar 21,648) fue de 0,3658 cm/m 2 con una mediana de 0,302 cm/ m 2. Es importante destacar que el cincuenta por ciento de los pacientes incluidos en el estudio fue menor de 6,7 meses (0,56 años). De los 100 pacientes incluidos en el estudio, 48 presentaban CVPAT del tipo supracardíaco, 46 del tipo Cardiaco y 6 del tipo mixto. No hubo pacientes con CVPAT del tipo infracardíaco. La mortalidad operatoria para todo el grupo fue de 13,0.%. El grupo de pacientes con CVPAT supracardíaca presentó una mortalidad de 17,39 % y en el grupo con CVPAT cardíaca la mortalidad fue de 10,41.%. No hubo muertes en el grupo de pacientes con CVPAT mixtas. Las características demográficas de los pacientes pueden observarse en la Tabla 1. Es de hacer notar, que no existieron diferencias pacientes estudiados. Dentro de las variables preoperatorias estudiadas, se pudo observar que los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo menores de 15 mm, estuvieron a mortalidad (P=0,017). Las presiones pulmonares mayores a 58 mmhg (percentil 75 de la muestra), no estuvieron relacionadas a mortalidad (P=0,978). Las variables intraoperatorias estudiadas incluyeron los tiempos de bypass cardiopulmonar y pinzamiento aórtico, y los valores de lactato justo antes de iniciar la circulación extracorpórea y luego de haber concluida esta. Dichos valores se pueden observar en la Tabla 2. Agosto 2006 Agosto 2011 Edad Peso SC Talla (años) (kilogramos) (m 2 ) (centímetros) Mediana 0,5644 5,25 0, Promedio 1,56 7,3098 0, ,34 Desviación estándar 2, ,1948 0, ,648 Mínimo 0,01 (4 DÍAS) 2,7 0,19 48 Máximo 16, , Tabla 2. Tiempos de by-pass cardiopulmonar, pinzamiento aórtico y valores de ácido láctico pre y pos by-pass Tiempo de by-pass Tiempo de pinza Láctico pre Láctico pos (minutos) (minutos) (milimoles/litro) (milimoles/litro) Mediana 84 51,5 1,1 2.2 Promedio 91,66 57,15 1,52 2,65 Desviación estándar 36,641 26,143 1,399 1,82 Mínimo ,4 0,8 Máximo , Vol. 33, Nº 2, junio 2013

5 Se estudió si los valores de lactato posoperatorio mayores a 4 estuvieron relacionados con mortalidad, observándose que con un 99 % de seguridad, (valor de X 2 obtenido de 1,02252, P=0,312). De igual forma no hubo diferencias estadísticamente cardíaca en relación con la mortalidad (valor de X 2 obtenido de 0,959, P=0,327). Tampoco hubo los tiempos de circulación bypass o pinzamiento aórtico y la mortalidad (Tabla 3). y pinzamiento aórtico con relación a la mortalidad operatoria ninguna de las variables estudiadas. Sin embargo, cuando se corporal de toda la muestra fue de 0,365), se observó que existía una relación estadísticamente de X 2 obtenido de 4,719, P=0,03). En un 85 % de los pacientes (85 pacientes) pudo realizarse el seguimiento posoperatorio (1.900 días, 5 años y 2 meses aproximadamente). La sobrevida actuarial para el grupo total fue de 81,4.%. Al observar la curva (Figura 1) se observa que la sobrevida se ha mantenido estable luego de los 780 días de seguimiento. Variable Promedio D.E. Valor de P (minutos) Tiempo de by-pass 91,66 36,641 0,106 Tiempo de pinza 57,15 26,143 0,469 En 99 pacientes de los 100 incluidos en el análisis, se pudo determinar si la CVPAT era o no, obstructiva. De acuerdo a los datos obtenidos, 30 pacientes presentaban CVPAT obstructivas, (obstrucción del colector venoso extrínseca o intrínseca con estrechamiento de la luz menor de 5 mm o comunicación interauricular menor de 5 mm) y 69 pacientes presentaron CVPAT no obstructivas. En 25 % de los pacientes con CVPAT obstructivas hubo mortalidad, a diferencia de un 9,52 % de mortalidad en las CVPAT no obstructivas. A pesar de la diferencia porcentual observada, no hubo de seguridad al realizar la prueba de Chi cuadrado (valor de X 2 obtenido de 2,51751, P=0,113). fueron sometidas a análisis para evaluar si existían diferencias en la medias de los pacientes fallecidos o vivos. Los resultados obtenidos en el análisis estadístico de comparación de medias mediante la prueba de t de Student, arrojaron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que fallecieron o sobrevivieron, en Figura 1. Sobrevida actuarial de pacientes intervenidos de drenaje venoso pulmonar anómalo total. Cuando se evaluó el comportamiento de la sobrevida actuarial por tipo de CVPAT (Figura 2), se observó que el grupo de las CVPAT mixtas (4 pacientes incluidos en el análisis) presentó una sobrevida de 100 % a los días aproximadamente de seguimiento. El grupo de CVPAT cardíaca (41 pacientes estudiados), presentó una sobrevida actuarial de 85,4 % en un período de días aproximadamente de seguimiento, mientras que el grupo de los pacientes con CVPAT supracardíaca (40 pacientes analizados) presentó una sobrevida actuarial de 75 %. A pesar de la diferencia porcentual claramente observada entre los grupos estudiados de CVPAT, de acuerdo a la prueba de Mantel-Cox, Avances Cardiol 103

6 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD DISCUSIÓN Figura 2. Curvas de sobrevida actuarial según tipo de conexión. entre estas curvas actuariales (P=0,375). Durante el seguimiento, solo tres pacientes fueron reintervenidos por obstrucciones del sitio anastomótico (Figura 3). Dos de los pacientes presentaban CVPAT cardíacas y uno supracardíaca. En dos de los casos (uno con CVPAT cardíaca y otro supracardíaca) se utilizó la técnica de corrección de estenosis de venas pulmonares sin realizar suturas (suture-lessrepair), utilizando el pericardio autólogo in-situ para marzupializar el drenaje de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. En el otro paciente, únicamente se amplió el parche con el pulmonares hacia la aurícula izquierda. Libertad de reoperación 1,00 0,95 0,90 0,85 pulmonares Días de seguimiento 96,5 % Figura 3. Libertad de reoperación por estenosis de venas pulmonares. La conexión venosa anómala total es una cardiopatía congénita rara, ya que ocurre en aproximadamente en 0,058 a 0,083 por cada nacidos vivos (4), y representa del 1 % al 5 % de todos las cardiopatías congénitas (5). La génesis de esta cardiopatía todavía no está esclarecida totalmente, sin embargo, se ha sugerido que la anomalía resulta por la de la falta de incorporación del seno venoso pulmonar al atrio izquierdo. Se ha sugerido que el mecanismo más frecuente que origina los sitios de CVPAT es la falta de crecimiento y desarrollo de la vena pulmonar común, lo que determina que puedan persistir cualquiera de los canales primitivos de la conexión venosa pulmonar primaria que drenan a los sistemas venosos cardinal derecho (vena cava superior derecha y cayado de la vena ácigos) e izquierdo (seno venoso coronario y venas cavas superior izquierda) y al sistema venoso esplácnico (porción suprahepática de la vena cava inferior, conducto venoso hepático, vena porta, venas esplénicas y mesentérica superior). Estos canales se transforman en los colectores respectivos del seno venoso pulmonar (3). A pesar que su tratamiento debe realizarse en los primeros meses de vida o en la edad neonatal cuando se presentan síntomas obstructivos, observamos que en nuestra serie, el promedio de edad de nuestros pacientes fue de un año y medio (1,56 años), con la mitad de los mismos menores de 7 meses aproximadamente. Esto sugiere que en ocasiones, y debido a múltiples causas, el diagnóstico y posterior referencia de los pacientes se hace en forma tardía. Quizás por esta misma razón, no hubo pacientes con CVPAT infracardíacas, ya que estas presentan mayor mortalidad de acuerdo a la literatura (4,5,8-13) falleciendo quizás antes de ser diagnosticadas. Por esta razón, es de vital importancia la sospecha de este tipo de cardiopatías en pacientes neonatos con falla cardíaca. En la base de datos de cardiopatías congénitas de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, hasta agosto 2012, se habían registrado procedimientos, de los cuales la corrección de la CVPAT ocupa el puesto 23 de los procedimientos 104 Vol. 33, Nº 2, junio 2013

7 más frecuentemente reportados con un 1,1657 % en relación al total y una mortalidad operatoria reportada de 10,29 % ( org). En nuestro estudio, la corrección de la CVPAT corresponde al 3,37 % de todos los pacientes intervenidos en el HCIL-GRO durante el mismo período (2 963 procedimientos realizados) con una mortalidad global de 13 %. Estos valores destacan el carácter de centro de referencia de nuestra institución, como eje central de la Red de Centros Cardiovasculares Infantiles Regionales de Venezuela. En nuestro estudio no se observó mortalidad en el grupo de las CVPAT mixtas y la mortalidad para los grupos supracardíacos y cardíacos fue de 17,39.% y 10,41 %, respectivamente. La mortalidad para estos tipos de procedimiento varía ampliamente de acuerdo al centro y al período evaluado, con valores que van desde 5 % al 30,1 % de mortalidad (4,5,8-13). En un artículo publicado por St. Louis y col. (12), se estudiaron de forma retrospectiva a pacientes con CVPAT procedentes de múltiples instituciones entre 1982 y 2007, de los cuales el 61 % correspondía al género masculino y un 6,8 % reportado como prematuro. En este estudio la mortalidad global fue del 13 % en el período estudiado. Sin embargo, cuando se evaluó la mortalidad por períodos, se observó que la misma fue disminuyendo de 20 % entre 1982 a 1989, a 16 % de 1990 a 1999 y a 8 % de 2000 a En ese mismo estudio se observó que en los pacientes con CVPAT obstructivas, la mortalidad era porcentualmente mayor (26 %). En nuestro estudio, la mortalidad en pacientes con drenaje obstructivo fue efectivamente porcentualmente mayor (25,0 % en los pacientes con CVPAT obstructiva versus 9,52 % en los pacientes con CVPAT no obstructivas), pero sin embargo no existió relacionada con mortalidad operatoria (P=0,03). Esto puede estar relacionado no solo a la edad de los pacientes, sino también relacionada con retraso en el desarrollo pondo-estatural, presencia referencia tardía al hospital. Ninguna de las variables operatorias (Tiempos de bypass y pinzamiento aórtico, y valores de lactato pre y pos bypass) estuvieron relacionadas con mortalidad. Sin embargo, a pesar de que en nuestro estudio no fue evaluado, la sobrevida actuarial a días aproximadamente en el seguimiento (5,2 años), fue de 81,4 %. Michelon y col. (5) del hospital BambinoGesu, en Roma, Italia, reportaron en el año 2002 un estudio retrospectivo donde incluyeron a 89 pacientes con CVPAT operadas entre 1983 y En dicho estudio la mortalidad operatoria global reportada por los investigadores fue de 7,86 %, con una sobrevida global a 18 años de seguimiento de 87,3 %. Cuando evaluaron si existía diferencia estadística en la sobrevida actuarial de acuerdo al tipo de CVPAT, observaron que a pesar de que la sobrevida actuarial de los pacientes con CVPAT infracardíacas fue menor (cerca del 72 %), no Karamlou (13) en un artículo publicado en 2007, expone los resultados de un estudio donde se incluyeron a 377 pacientes con CVPAT ingresados al Hospital para Niños Enfermos de Toronto, Canadá. Del total, fueron intervenidos 327 pacientes, de los cuales fallecieron 103 (31,49 %). La sobrevida actuarial global fue de 65 % a los 14 años de seguimiento. Sin embargo, cuando estudiaron el grupo de pacientes operados luego del año 2000 la sobrevida a cinco años fue mayor (97 %). Fu y col. (14), publicaron en 2012 su experiencia en el tratamiento quirúrgico de 75 pacientes con CVPAT en un período de 1995 a La mortalidad reportada por los autores fue del 9 %. Llama la atención, que un 41 % de los pacientes desarrollaron reestenosis en las venas pulmonares, la mitad de los cuales requirieron reintervención o fallecieron. La sobrevida actuarial a los 5 años de seguimiento fue de 74,2 %. Uno de los factores de riesgo asociados a mortalidad operatoria encontrados en nuestra investigación, fue el tamaño de la cavidad ventricular izquierda tomando como referencia el diámetro al mediante ecocardiografía. Cuando este valor era de 15 milímetros o menos, se observó una relación Avances Cardiol 105

8 FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD Díaz de la Vega (15), publicó en 1989 un artículo de 10 niños con CVPAT no operados, entre 2 semanas a 4 meses, donde se compararon los datos clínicos, cateterismo cardíaco. En dicho estudio se observó izquierdo menores a 12,8 mm presentaban bajo gasto cardíaco (P<0,01) y la tasa de muerte era semanas de vida (80 %). Una medida para mejorar la sobrevida de los pacientes con ventrículos izquierdos pequeños, con diámetros diastólicos menores de 15 mm, podría ser la realización de atrioseptostomía ventrículo izquierdo en el preoperatorio, aunado al uso de agresivo de vasodilatadores sistémicos. Otra opción sería la de tratar a estos enfermos como Solamente hubo tres pacientes a quienes fue necesaria una reoperación por estenosis de venas pulmonares, lo cual equivale a una libertad de reoperación de 96,5 %. Dos de los tres pacientes, se re-intervinieron mediante la técnica sin sutura y Caldarone (16), esta técnica de reparación de estenosis de venas pulmonares sin sutura es la que presenta mejor comportamiento a largo plazo. Es importante hacer notar que en la reestenosis del sitio anastomótico se presenta elevación de los gradientes trans-anastomóticos mucho antes de que el paciente presente sintomatología clínica. Las muertes tardías observadas durante el seguimiento pudiesen haber estado relacionadas a muchos factores, entre ellos la reestenosis y la falla cardíaca. Por ello es fundamental el seguimiento clínico y este último. REFERENCIAS 1. Herlong JR, Jaggers JJ, Ungerleider RM. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Pulmonary venous anomalies. Ann Thorac Surg. 2000;69(Suppl): Wilson J. A description of a very unusual formation of the human heart. Philos Trans R Soc Lond. 1978;88: Muñoz Castellanos L, Kuri Nivón M, Sánchez Vargas CA, Espínola Zavaleta N. [Anomalous pulmonary venous connection]. Arch Cardiol Mex. 2008;78: Basso ML, Pacheco GC, Netto OS, Abuchaim JS, Ferreira WS, Sallum FS, et al. [Total anomalous pulmonary venous drainage: 29 years of experience in a single institution]. Arq Bras Cardiol. 2010;94: Michielon G, Di Donato RM, Pasquini L, Giannico S, Brancaccio G, Mazzera E, et al. Total anomalous pulmonary venous connection: Long-term appraisal with evolving technical solutions. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22: Ductus. BASE DE DATOS DE CIRUGÍA DE CARDIOPATIAS CONGÉNITAS. Autor: Igor Donís Gómez. Ministerio de la producción y el comercio. Servicio Autónomo de la propiedad intelectual. Dirección Nacional del Derecho de Autor. Registro de la producción intelectual. Registrada bajo el número 4507, el 11 de abril de Jacobs JP, Mavroudis C, Jacobs ML, Maruszewski B, Tchervenkov CI, Lacour-Gayet FG, et al. What is operative report of the STS Congenital Database Taskforce and the Joint EACTS-STS Congenital Database Committee. Ann Thorac Surg. 2006;81: Binotto MA, Gimenez S, Atik E, Barbero Marcial M, Ebaid M. [Total anomalous pulmonary venous connection. Experience with 70 cases]. Arq Bras Cardiol. 1996;66: Naranjo-Ugalde AM, González-Gillén A, Marcano-Sans L, Selman-Housein-Sosa E. Drenaje anómalo total de venas pulmonares. Nuestra experiencia. Rev Cubana Pediatr. 2002;74: Choudhary SK, Bhan A, Sharma R, Mathur A, Airan B, Saxena A, et al. Repair of total anomalous pulmonary venous connection in infancy: Experience from a developing country. Ann Thorac Surg. 1999;68: Chowdhury UK, Airan B, Malhotra A, Bisoi AK, Saxena A, Kothari SS, et al. Mixed total anomalous pulmonary venous connection: Anatomic variations, surgical approach, techniques, and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135: St Louis JD, Harvey BA, Menk JS, Raghuveer G, O Brien JE Jr, Bryant R 3rd, et al. Repair of simple total anomalous pulmonary venous connection: A review from the Pediatric Cardiac Care Consortium. Ann Thorac Surg. 2012;94: Karamlou T, Gurofsky R, Al Sukhni E, Coles JG, Williams WG, Caldarone CA, et al. Factors associated with mortality and reoperation in 377 children with total anomalous pulmonary venous connection. Circulation. 2007;115: Vol. 33, Nº 2, junio 2013

9 14. Fu CM, Wang JK, Lu CW, Chiu SN, Lin MT, Chen CA, et al. Total anomalous pulmonary venous connection: 15 years experience of a tertiary care center in Taiwan. Pediatr Neonatol. 2012;53: Díaz de la Vega C, Esquivel Avila JG, Vicente Vera T, Bañares del Val MC. [Hemodynamic and prognostic evaluation of total anomalous pulmonary venous return by means of echocardiographic measurement of the heart cavities]. Arch Inst Cardiol Mex. 1989;59: Hickey EJ, Caldarone CA. Surgical management of postrepair pulmonary vein stenosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2011;14: Avances Cardiol 107