1er Consenso de las Neoplasias Mieloproliferativas BCR-ABL negativas

Transcripción

1 1er Consenso de las Neoplasias Mieloproliferativas BCR-ABL negativas 2014

2 Presentación La Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Anatomía Patológica tiene el gusto de presentarles a nuestro gremio, en conjunto con la Sociedad Venezolana de Hematología, el presente manual sobre las Neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas, el cual ha sido publicado bajo el auspicio de la compañía Novartis de Venezuela. El mismo ha sido redactado por un grupo de reconocidos hematólogos y hematopatólogos del país, con la intención de servir de guía para el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades tanto para el médico general como el especialista en el área. En el caso particular nuestro, los anatomopatólogos, nos alegra el haber podido compartir conocimientos con el gremio de los hematólogos, alimentando así la esperanza de estimular el tan deseado intercambio de información con los clínicos, hecho que redunda en la calidad del diagnóstico y por lo tanto en el bienestar del Paciente. En el presente manual, el patólogo hallará una descripción sucinta pero no carente de los detalles fundamentales, para efectuar el estudio morfológico de los cortes (?) convencionales de médula ósea así como su contraparte inmunohistoquímica. Esperamos que la correlación clínico-patológica que en este manual se hace, sirva de aliciente para que los patólogos jóvenes se animen a incursionar en el campo de la hematopatología. No queremos despedirnos sin agradecer a la compañía farmacéutica Novartis de Venezuela por el apoyo desinteresado que nos ha brindado, no solo con esta publicación, sino con la realización de cursos y eventos en otras áreas. Dr. Andrés E. Ruiz Presidente S.V.A.P.

3 Neoplasias Mieloproliferativas BCR-ABL negativas Manual para el diagnóstico y tratamiento Contenido Prólogo Presentación 1.- Generalidades y clasificación de las neoplasias mieloproliferativas. Dra. Maribel Meléndez, Dra. María Laure García 2.- Trombocitemia esencial. Dr. Joaquin Inaty, Dra. Mercedes Prieto 3.- Policitemia vera. Dra. Janet Valera, Dr. Víctor Freites. 4.- Neoplasias Mieloproliferativas BCR-ABL negativas. Mielofibrosis. Dra. Ciramar Navarro, Dr. Marcos Di Stefano 5.- Mastocitosis y Síndromes Hipereosinofílicos. Dra. Osiris da Costa, Dr. José Luis López 6.- Neoplasias Mielodisplásicas /Mieloproliferativas (SMD/ NMP). Dr. Juan Carlos Serrano Casas 7.- Utilidad de la Citometría de flujo en el diagnóstico de las Neoplasias Mieloproliferativas BCR/ABL(-). Lic. Patricia Rodríguez Domínguez Apéndices: Formato solicitud biopsia médula ósea Formato solicitud de estudio inmunofenotípico por la técnica de citometría de flujo Glosario

4 Colaboradores (Orden alfabético) Dra. Osiris Da Costa Médico hematológo, Banco Municipal de Sangre del Distrito Capital, Caracas Dr. Marcos Di Stefano Medico hematológo-oncólogo, Jefe de servicio Hematología y Banco de Sangre. Hospital Dr. Domingo Luciani IVSS y Hospital de Clínicas Caracas. Dr. Víctor Freites Médico hematólogo. Servicio de Hematología y Unidad de Trasplante de Medula Ósea Dr. Abraham Sumoza CHET- Valencia. Dra. Marie Laurie García Médico Patólogo, Especialista en Hematopatología. Instituto Anatomopatológico Dr. José Antonio O Daly. Universidad Central de Venezuela. Dra. Leticia Hamana Médico Patólogo, Sección de Hematopatología. Instituto Anatomopatológico Dr. José Antonio O Daly. Universidad Central De Venezuela. Dr. Joaquín Inaty Medico Hematólogo Dr. José Luis López Médico Hematológo, Banco Municipal de Sangre del Distrito Capital, Caracas Dra. Maribel Meléndez Medico Hematólogo, Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela Dra. Ciramar Navarro Medico Hematológo, Clínica Briceño Rossi

5 Dra. Mercedes Prieto Medico Hematológo, Escuela de Medicina José María Vargas. Universidad Central de Venezuela y Hospital José María Vargas Lic. Patricia Rodríguez Domínguez Lic. en Bionanálisis Coordinadora de las Unidades de Citometría de Flujo, Banco Municipal de Sangre del Distrito Capital, Caracas y del Laboratorio Clínico Blau, Caracas Dr. Andrés Ruiz Medico Patólogo, Instituto Anatomopatológico Dr. José Antonio O`Daly Universidad Central de Venezuela. Presidente Sociedad Venezolana de Anatomía Patológica. Clínica Piedra Azul, Caracas Dr. Juan Carlos Serrano Casas Médico Especialista en Medicina Interna y Hematología, Jefe Servicio de Medicina Interna, Hospital del IVSS Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz, San Cristóbal Edo Táchira Dra. Janet Varela Médico hematólogo. Servicio de Hematología y Unidad de Trasplante de Médula Ósea Dr. Abraham Sumoza CHET- Valencia. Conflictos de interés: Los autores manifiestan no tener conflictos de interés.

6 Capítulo 1 Generalidades y clasificación de las neoplasias mieloproliferativas Dra. Maribel Meléndez Dra. María Laure García Resumen: La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye dentro de las Neoplasias Mieloproliferativas (NMP) la Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Esencial (ET) y la Mielofibrosis Primaria (PMF), son trastornos clonales de las células madre hematopoyéticas y constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por aumento de la proliferación y maduración de las series eritroide, mieloide o megacariocitica sin displasia significativa, presencia de hematopoyesis extramedular, mielofibrosis y transformación en diferentes tipos de leucemia aguda. Se caracterizan por la expresión de la mutación JAK2 (V617F) en pacientes BCR-ABL1 negativos. Palabras claves: Organización Mundial de la Salud, Neoplasias Mieloproliferativas, Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial,Mielofibrosis Primaria, mutación JAK2 Summary: The last classification of the World Health Organization (WHO) includes within the Myeloproliferative Neoplasm (NMP) the Polycythemia Vera (PV), Essential Thrombocythemia (ET) and the Primary Myelofibrosis (PMF). They are clonal hematopoietic stem cells disorders and constituted a heterogeneous group of diseases characterized by increased proliferation and maturation of erythroid, myeloid, megakaryocytic, without significant dysplasia series presence of extramedullary hematopoiesis, Myelofibrosis and transformations in different types of acute leukemia. They are characterized by expression of JAK2 mutation (V617F) in BCR-ABL1-negative patients. Key words: World Health Organization, Myeloproliferative neoplasm, Polycythemia Vera, Essential Thrombocythemia, Primary Myelofibrosis, JAK2 mutation Introducción La clasificación de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001, constituyó un paradigma en lo que respecta a la clasificación de las Neoplasias Mieloproliferativas (NMP), ya que por primera vez la información genética fue incorporada a los criterios diagnósticos de algunas entidades 1,2. La revisión actual de dicha clasificación (Tabla 1) resalta la importancia de los nuevos hallazgos en el campo de la biología molecular, en el entendimiento, categorización y manejo terapéutico de estas entidades. Las revisiones de tales criterios en el presente escenario han sido influenciadas por dos factores 1,2,3 : 1. El reciente descubrimiento de anormalidades citogenéticas que están comprometidas en la patogénesis de las NMP BCR/ABL1 negativas. 2. La conclusión de que ciertos hallazgos histológicos en la biopsia de la medula ósea (celularidad, estado de maduración y topografía de los elementos hematopoyéticos; morfología, estado de maduración y distribución de meg acariocitos; evaluación de fibras de reticulina, depósitos de colágeno y el contenido de hemosiderina, hallazgos inmuno-histoquímica e inmuno-fluorescencia, etc) se correlacionan con parámetros clínicos y pueden constituirse en criterios diagnósticos de diferentes subtipos de NPM.

7 Tabla 1. Clasificación de las Neoplasias Mieloides (OMS 2008) 3 Neoplasias Mieloproliferativas (NMP) Leucemia Mieloproliferativas Crónica BCR/ABL 1 Positivas Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Mielofibrosis Primaria Leucemia Neutrofílica Crónica Leucemia Eosinofílica Crónica Síndrome Hipereosinofílico Mastocitosis Neoplasias Mieloproliferativas inclasificables Síndromes Mielodisplásicos/Neoplasias Mieloproliferativas crónicas SMD/NMPc) Leucemia Mielomonocítica Crónica Leucemia Mielomonocítica Juvenil Leucemia Mieloide Crónica Atípica SMD/NMPc inclasificable Neoplasias Mieloides asociadas con eosinofilia y alteraciones de PDGFRA, PDGFRB o FGFR1 Neoplasias Mieloides asociadas con el reordenamiento de PDGFRA Neoplasias Mieloides asociadas con el reordenamiento de PDGFRB Neoplasias Mieloides asociadas con el reordenamiento de FGFR1 (Síndrome Mieloproliferativo 8p11) La primera entidad descrita, la Leucemia Mieloide Crónica (LMC) constituye el prototipo de la identificación y caracterización de las NMP, ya que se reconoce por sus características clínicas y morfológicas distintivas, así como su asociación con la presencia del gen de fusión BCR/ABL que resulta en la producción anormal de una tirosina-quinasa que desencadena la actividad enzimática generadora de la enfermedad, y que a su vez se constituye en blanco de un inhibidor proteína quinasa específico que ha permitido mejorar significativamente la expectativa de vida de miles de pacientes con esta enfermedad. Esta integración exitosa de los aspectos clínicos, morfológicos, fenotípicos, genéticos y moleculares para definir las entidades es lo que caracteriza la actual clasificación de las NMP de la OMS ,3,4. La LMC ha sido el tema de otro texto realizado previamente, con el aval de la Sociedad Venezolana de Hematología y en la presente revisión se estudiarán únicamente las NMP BCR/ABL negativas, así como las NMP/SMD. Las NMP son desórdenes clonales de la célula madre pluripotencial caracterizados por la proliferación de una o varias líneas mieloides. La enfermedad se caracteriza por hipercelularidad con hematopoyesis efectiva e incremento en el número de granulocitos, hematíes y/o megacariocitos en sangre periférica. La esplenomegalia es común y está dada por secuestro de células sanguíneas o por la proliferación anormal de células hematopoyéticas. A pesar de su inicio insidioso, habitualmente, las NMP tienen un potencial variable de devenir en falla medular por mielofibrosis con hematopoyesis inefectiva o progresar a una fase aguda o blástica (Leucemia Aguda) 5. Son primariamente patologías de adultos con un pico de incidencia entre la quinta y la séptima década de la vida aunque algunas entidades, tales como la LMC y la trombocitemia esencial (TE), han sido reportadas en niños. En nuestro país no se dispone de datos oficiales sobre incidencia de las diferentes patologías. En su mayoría, si no todas las NMP, están

8 asociadas con anormalidades clonales que comprometen genes que codifican receptores citoplasmáticos de proteína quinasas. Las anormalidades descritas a la fecha incluyen traslocaciones o mutaciones puntuales de genes resultantes en proteínas constitutivas anormales que activan vías de transducción, dando origen a la proliferación anormal 5,6. En algunos casos esas anormalidades genéticas como el gen BCR/ABL en la LMC están asociados con hallazgos clínicos, de laboratorio, morfológicos consistentes que permiten su establecimiento como criterios diagnósticos mayores, mientras que otros hallazgos constituyen prueba de que la proliferación mieloide es clonal y no de carácter reactivo. Se ha demostrado que las mutaciones somáticas adquiridas JAK2 en el cromosoma 9p24 juegan un papel crucial en la patogénesis de la mayoría de las NMP BCR/ABL negativas. El JAK2 es un miembro de la familia tirosina quinasas citoplasmáticas Janus, que incluye el JAK1, JAK3 y TYK2 6,7,8. La mutación es una sustitución de guanina por timidina, que resulta en la reemplazo de valina por fenilalanina en el codón 617 del JAK2 (JAK2 V617F). Como consecuencia, se pierde el control auto inhibitorio del JAK2 (Figura1) que se encuentra ahora en una etapa permanente de fosforilación, lo que conlleva un estado de señalización constante a través de la vía JAK-STAT con proliferación de la línea eritroide, independientemente del control ejercido por la eritropoyetina (EPO). La mutación JAK2 V617F se encuentra en el 95% de los pacientes con Policitemia Vera (PV) y en cerca del 50 a 60% de los pacientes con Mielofibrosis Primaria Figura 1 Mecanismo de activación de la kinasa Jak2 mediante mutación del JAK2 a b c JAK2V617F or JAK2 EX: ON12 MPLW515L/K JAK2 P Stat JAK2 P Stat JAK2 JAK2 P P Stat Stat? JAK2 P Stat P Stat JAK2? SOCS1 SOCS3 SOCS1 SOCS3 P13K Ras Raf Akt P P Stat P Stat MEK P mtor FoxO P ERK P ERK Activation of genes important in proliferation and survival Modificada de Levine R4

9 (MFP) y Trombocitemia Esencial (TE), siendo una mutación somática adquirida y localizada en el compartimiento hematopoyético 7,8. Igualmente se ha descrito en algunos casos de NMP/SMD, más raramente en leucemia mieloide aguda (LMA) y en combinación con otras anormalidades genéticas bien definidas tales como BCR/ABL, incluso puede verse en células B y T, lo que sugiere que debe ocurrir en la célula madre hematopoyética. De la misma forma, varios estudios han reportado su presencia en sujetos sanos 9. Otra mutación recurrente en las NMP es la mutación somática en el codón 515 del gen que codifica el receptor de la trombopoyetina (MPL) y provoca ganancia de función (favoreciendo el desarrollo de la línea megacariocitica). Se encuentra en 5 % de los pacientes con MFP y 9-15% de los pacientes con TE- JAK2 negativos 6,8,10,11. El análisis de la mutaciones en el exón 10 MPL es útil en el diagnóstico de pacientes con TE y MFP que tienen JAK2 negativo, lo que pudiera tener significación pronostica en ambas entidades 6,12. Así mismo, la Mastocitosis Sistémica (MS), que tiene muchas características en común con otras NMP y casi siempre se asocia a la mutación D816V en el gen kit que codifica el receptor de la proteína quinasa13. Sin embargo, la patogénesis molecular en todos los casos de Leucemia Neutrofílica Crónica (LNC), cerca de la mitad de los de TE y MFP y un número de neoplasias mieloides asociados a eosinofília siguen, siendo desconocidos. Finalmente, los cambios principales realizados en la actual clasificación de la OMS son los siguientes 2,3, 5,11,15 : 1. La nomenclatura enfermedad mieloproliferativa ha sido cambiada a Neoplasia Mieloproliferativa. 2. La Mastocitosis Sistémica se incluyó en esta categoría. 3. Algunos casos conocidos previamente como Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC) pueden ser categorizados como neoplasias mieloides o linfoides con eosinofilia y anormalidades en el PDGFRA, PDGFRB o FGFR1; sí ninguno de estos rearreglos está presente y no existe gen de fusión BCR/ABL, serán etiquetados como Leucemia Eosinofilíca Crónica no especificada (LEC-NOS). 4. El algoritmo diagnóstico para PV, TE y MFP ha sido cambiado para incluir información relacionada con la mutación del JAK2 o mutaciones similares, así como hallazgos histológicos de la biopsia de médula ósea (MO) como criterios diagnósticos. 5. La cifra de plaquetas en sangre periférica (SP) para el diagnóstico de TE es igual o mayor a 450x10 9 /L. Las NMP/SMD son neoplasias mieloides que al momento de la presentación tienen algunos hallazgos clínicos o morfológicos de SMD y otros más consistentes con NMP, que abarcan la Leucemia Mielomonocítica Crónica (LMMC), la Leucemia Mielomonocítica Crónica Juvenil (LMMCJ), y la Leucemia Mieloide Crónica Atípica (LMCA). Usualmente se caracterizan por hipercelularidad así como proliferación de uno o más linajes mieloides. Simultáneamente, uno o más de los otros linajes pueden mostrar proliferación inefectiva por lo que conduciría a la posibilidad de citopenias. El porcentaje de blastos debe ser menor al 20%. Los hallazgos clínicos y de laboratorio varían entre hallazgos propios del SMD y otros típicos de las NMP 16. Es así como en la actual clasificación de las NMP/SMD: 1. Algunos casos de leucemia mielomonocítica crónica con eosinofília son ubicados en la categoría de neoplasias mieloides con rearreglo del PDGFRB. 2. La categoría de LMC atípica ha sido redefinida como LMC atípica BCR/ABL negativa, para enfatizar que la enfermedad no es meramente una variante de LMC. 3. La Anemia Refractaria con Sideroblastos en Anillo y Trombocitosis (ARSA-T) se considera una entidad provisional incluida dentro de las NMP/ SMD no clasificables hasta que datos suficientes clarifiquen su apropiada designación. Los criterios para su diagnóstico han sido modificados: el valor de plaquetas igual o mayor de 450x10 9 /L y megacariocitos con morfología similar a los observados en la TE o MFP deben estar presentes.

10 En resumen, la clasificación de la OMS de las NMP y NMP/SMD requiere la correlación entre los datos clínicos, morfológicos, genéticos y moleculares para su adecuada utilización. Los avances en materia de alteraciones moleculares identificadas en estas neoplasias permitirán que futuras clasificaciones incorporen más datos moleculares que definan mejor las neoplasias así como posibles terapias dirigidas (Figura 2). Figura 2 Clasificación y patogénesis molecular de las NMP 4 Modificada de Levine y colaboradores 4

11 Referencias 1. Tefferi A, Vardiman JW. The diagnostic interface between morphology and molecular test in the myeloproliferative disorders. Curr Opin Hematol 2007;14(2): Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009;114(5): Chauffaille MLLF. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev Bras Hematol. Hemoter. 2010; 32(4): Vardiman JW, Hyjek E. Diagnosis and Management of Myeloproliferative Neoplasm Variants: World Health Organization Classification, Evaluation, and Genetics of the Myeloproliferative Neoplasm Variants. Hematology 2011;2011: Levine RL, Pardanani A, Tefferi A, Gilliland DG. Role of JAK2 in the pathogenesis and therapy of myeloproliferative disorders. Nat Rev 2007;7: Tefferi A, Lasho TL, Finke CM, Knudson RA, Ketterling R, Hanson CH et al. CALR VS other mutations in myelofibrosis. Leukemia 2014;28: Tefferi A. Novel mutations and their functional and clinical relevance in myeloproliferative neoplasms. JAK2, MPL, TET2, ASXL1, IDH and IKZF1. Leukemia 2010;6: Hexner EO. JAK2 V617F: implications for thrombosis in myeloproliferative diseases. Curr Opin Hematol. 2007;14(5): Passamonti F, Rumi E, Pietra D, Lazzarino M, Cazzola M. JAK2 (V617F) mutation in healthy individuals. Br J Heamatol 2007;136: Vainchenker W, Delhommeau F, Constantinescu SN, Bernard OA. New mutations and pathogenesis of myeloproliferative neoplasms. Blood 2011;118: Barosi G, Mesa RA, Thiele J, Cervantes F, Campbell PJ, Verstovsek S, et al; International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment (IWG-MRT). Proposed criteria for the diagnosis of postpolycythemia vera and post-essential thrombocythemia myelofibrosis: a consensus statement from the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Leukemia. 2008;22(2): Palandri F, Latagliata R, Polverelli N, Tieghi A, Crugnola M, Martino B et al. Mutations and longterm outcome of 217 young patients with essential thrombocythemia or early primary myelofibrosis. Leukemia 2015;29: Van Daele PL, Beukenkamp BS, Geertsma-Kleinekoort WM, Van Laar JA, Van Hagen PM et al. Immunophenotyping of mast cells: a sensitive and specific diagnostic tool for systemic mastocytosis. Neth J Med 2009;67(4): Quintas-Cardama A, Vaddi K, Liu P, Manshouri T, Li J, Scherle PA et al. Preclinical characterization of the selective JAK1/2 inhibitor INCB018424: therapeutic implications for the treatment of myeloproliferative neoplasms. Blood. 2010;115 (15): Swierczek S, Yoon D, Bellanné-Chantelot C, Kim S, Saint-Martin C, Delhommeau F et al. Extent of hematopoietic involvement by TET2 mutations in JAK2V617F polycythemia vera. Haematologica 2011:9; Cazzola M, Malcovati L, Invernizzi R. Myelodysplastic/Myeloproliferative Neoplasms. Hematology 2011: ASH education-2011.

12 Capítulo 2 Trombocitemia esencial Dr. Joaquin Inaty, Dra. Mercedes Prieto Resumen La Trombocitemia Esencial (TE) es una Neoplasia Mieloproliferativa (NMP), que ocurre con más frecuencia en el adulto mayor, presentándose con aumento de plaquetas y tendencia a desarrollar complicaciones vasculares. Las mutaciones en el gen JAK2 se presentan en >50% de los casos y su determinación forma parte de los criterios actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico. La estratificación en categorías de riesgo es fundamental para establecer el pronóstico y el momento de inicio de tratamiento. Los antiagregantes plaquetarios y agentes citoreductores son las drogas más ampliamente utilizadas, aunque el interferón alfa tiene indicación en el caso de pacientes con TE y embarazo. Palabras claves: Trombocitemia Esencial (TE), Neoplasia Mieloproliferativa (NMP). Mutación gen JAK2 Summary. Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative neoplasm (MPN), which occurs more often in the elderly, appearing with increased tendency to develop platelets and vascular complications. Mutations in the JAK2 gene occur in > 50% of cases and determination is part of the current World Health Organization (WHO) criteria for diagnosis. The categories of risk stratification is essential for establishing the prognosis and treatment start time. Cytotoxic agents and antiplatelet are the most widely used drugs, although the alpha interferon is indicated for patients with ET and pregnancy. Key words: Essential Thrombocythemia (ET). Myeloproliferative Neoplams. (MPN). JAK2 gene mutation. Introducción La Trombocitemia Esencial (TE) es una Neoplasia Mieloproliferativa (NMP) que se caracteriza por trombocitosis con hiperplasia megacariocítica en la médula ósea (MO) y tendencia a desarrollar complicaciones vasculares tales como trombosis, hemorragia y alteraciones de la microvasculatura 1,2. El principal descubrimiento para entender la patogénesis de las NMP fue la identificación de la mutación JAK2 V617F, descrita en el 50 a 60% de los pacientes con TE 2,3. Menos frecuente, en un 3 a 5%, se presentan mutaciones en el gen del receptor de trombopoyetina o en el 5 al 10% en el gen MPL W515L/K 4. Los pacientes con mutaciones en el gen MPL desarrollan, con más frecuencia: trombocitosis, leucocitosis, esplenomegalia y fibrosis en médula ósea pero no eritrocitosis 5. Criterios diagnóstico de TE Según la OMS, incluyen 6 : 1. Recuento sostenido de plaquetas 450 x 10 9 /L. 2. Biopsia de medula ósea con incremento del número de megacariocitos, sin aumento significativo de granulopoyesis ni eritropoyesis. 3. Sin criterios OMS para Policitemia rubra Vera (PV), Mielofibrosis Primaria (MFP), Leucemia Mieloide Crónica (LMC), Síndrome Mielodisplásico (SMD) u otra neoplasia mieloide. 4. Demostración de la mutación JAK2 V617F o MPL 515L/K u otro marcador clonal; si están ausentes, no debe haber evidencia de deficiencia de hierro u otra causa para considerar trombocitosis reactiva. Es necesario considerar el diagnóstico diferencial entre TE y la fase prefibrótica de la mielofibrosis. En esta última, hay trombocitosis pero sin anemia, esplenomegalia, leucoeritroblastosis en sangre periférica y megacariocitos atípicos 7. Si durante su evolución no desarrolla una clara clínica de mielofibrosis, será tratada como una TE 1. La TE es la NMP más común, y ocurre en pacientes

13 con una media de edad de 60 años, predominando el sexo femenino. Menos frecuentemente puede aparecer en más jóvenes con edades entre 5 y 40 años, en estos casos con una mediana de 35 años 8. Muchos pacientes se mantienen asintomáticos y la trombocitosis es un hallazgo de laboratorio al momento del diagnóstico 9. Los eventos vasculares son las manifestaciones clínicas más relevantes 9,10,11, afectando más la calidad de vida que la supervivencia. La frecuencia de complicaciones trombóticas, al momento de la presentación, varía desde el 31 al 83%, con alteraciones de la microcirculación en 41%, de las cuales 24% involucra las extremidades y 17% el cerebro. Las complicaciones trombóticas arteriales se observan hasta en un 20% 10. La eritromelalgia, es más frecuente en mujeres, principalmente en extremidades inferiores, luego las superiores y menos frecuente en cara. Es un síntoma episódico que resulta en severa debilidad que disminuye con el frio y se incrementa con el calor 12,13 y puede verse en otras NMP. Los factores asociados con riesgo de trombosis Tabla 1 Factores asociados al riesgo de trombosis Relacionados al huésped Edad avanzada Historia de trombosis previa Factores de riesgo cardiovascular Trombofilia Factores específicos de la TE Trombocitosis Anormalidades bioquímicas y funcionales de las plaquetas Activación de la coagulación y del endotelio Contaje elevado de leucocitos (>10 x 109/L) Interacción leucocito-plaqueta Mutación JAK2V617F y mayor carga alélica

14 en pacientes con TE en diferentes estudios se listan en la tabla 1 1. La supervivencia no parece diferir de la población general 14, aunque se ha reportado reducción después de la primera década 15. La evolución a mielofibrosis se observa entre 3,9 a 8,3% de los pacientes a los 10 años y en más del 15% a los 15 años 16. La estratificación de riesgo en TE recomendada por el European LeukemiaNet (ELN) se resume en la tabla Tabla 2 Categorías de riesgo según European LeukemiaNet 17 Riesgo bajo Riesgo alto No historia de trombosis Plaquetas < 1500 x 10 9 /L Historia de trombosis Anatomía Patológica La anormalidad morfológica característica de la trombocitemia esencial es la proliferación megacariocítica con trombocitosis. La biopsia de médula ósea muestra celularidad normal o incrementada. El hallazgo más importante es la proliferación de los megacariocitos, los cuales son en su mayoría gigantes con abundante citoplasma y núcleo polilobulado. Los megacariocitos a menudo están dispersos en la médula ósea, pero pueden tener tendencia a la agrupación. No hay atipia megacariocítica y si esta es evidente, debe cuestionarse el diagnóstico de mielofibrosis. Es posible la proliferación de precursores eritroides en algunos casos, pero no se observa proliferación de granulocitos. No ocurre incremento de mieloblastos ni cambios displásicos. La coloración de reticulina suele ser negativa o con mínimo incremento de fibras de reticulina y el hallazgo de fibrosis reticular y/o colágena marcada descarta el diagnóstico de trombocitemia esencial. Tratamiento El tratamiento va dirigido a evitar los eventos trombóticos, por lo que deben corregirse los factores de riesgo cardiovascular. Las opciones terapéuticas van desde el tratamiento conservador (observación o dosis baja de aspirina) hasta el uso de interferón (INT) y agentes citorreductores. Las evidencias han demostrado que lo adecuado es utilizar una estrategia adaptada al riesgo. Más recientemente se ha relacionado el aumento del contaje leucocitario con mayor riesgo trombótico 10. La figura 1 muestra el algoritmo modificado de tratamiento para TE según el riesgo 1. Antiagregantes plaquetarios: Para los pacientes de riesgo bajo, una revisión retrospectiva mostró el beneficio de dosis baja de aspirina para reducir las trombosis venosas en aquellos casos positivos para mutaciones del JAK2, así como para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. En el mismo estudio, se evidenció un aumento en el riesgo de sangrado en los pacientes con plaquetas >1000x10 9 /L 18. En estos pacientes, se deben evaluar los riesgos y beneficios de la administración de aspirina 19, aunque, al extrapolar los datos de los ensayos a largo plazo de PV, el uso de dosis baja de aspirina resulta beneficioso en prevenir episodios

15 Figura 1 Algoritmo del tratamiento de la Trombocitemia Esencial 1 Trombocitemia Esencial Bajo Riesgo Alto Riesgo Plaquetas > 1000 x 10 9 /L o ASA Contraindicada Todos los demás pacientes Plaquetas < 1500 x 10 9 /L Y ASA NO Contraindicada Plaquetas < 1500 x 10 9 /L o ASA Contraindicada Edad < 40 años Embarazo Observación Baja dosis aspirina Hidroxiurea + Aspirina Intolerancia o Resistencia Hidroxiurea Intolerancia Anagrelide o Hidroxiurea Bajo Riesgo ASA y en puerperio HBPM Alto Riesgo Anagrelide trombóticos cardiovasculares. Sin embargo, aún faltan datos concluyentes provenientes de estudios o ensayos clínicos 20, por lo que la recomendación es utilizar dosis baja de aspirina en los pacientes con TE de riesgo bajo, excepto en aquellos que tengan alguna contraindicación o plaquetas >1000x10 9 /L 1,18. Adicionalmente, la dosis baja de aspirina es efectiva en el tratamiento de la eritromelalgia y de eventos isquémicos transitorios 21. Otros fármacos antiplaquetarios no han demostrado beneficio sobre la aspirina 22. Hidroxiurea. En aquellos casos definidos como de riesgo alto debe iniciarse tratamiento de citorreducción. La dosis inicial de hidroxiurea es de mg/kg/día hasta obtener respuesta, con controles hematológicos cada 2 semanas los primeros dos meses, luego hematologías cada mes hasta estabilizar la respuesta y seguir el control cada tres meses. Hay buena tolerancia y los efectos secundarios son escasos, de índole gastrointestinal y hematológico, produciendo citopenias. Un beneficio adicional sobre otras drogas, es que disminuye el valor de los leucocitos 1. No hay evidencia de aumento de riesgo leucemogénico en pacientes que reciben hidroxiurea a largo plazo, aunque se prefiere evitar su utilización en el tratamiento inicial de pacientes jóvenes. Para la Sociedad Italiana de Hematología y sus grupos de trabajo, el objetivo del tratamiento es mantener la cuenta de plaquetas <400x10 9 /L 11, 25. L-Interferon. Es el tratamiento de elección en pacientes gestantes con TE de alto riesgo y en el paciente joven 1,26,27. La dosis inicial es 3 MU hasta lograr respuesta y luego ajuste de dosis semanal. Debe evitarse en pacientes con alteración de la función tiroidea y con trastornos mentales. Anagrelide. En la actualidad se considera una droga de segunda línea. Produce descenso plaquetario a través de la inhibición de la diferenciación del megacariocito, además de tener un efecto antiagregante plaquetario. La dosis inicial es de 0,5 mg cada 12 horas por 7 días y luego incrementar 0,5 mg diarios cada semana hasta obtener respuesta. No se recomiendan dosis mayores a 3,5 mg a 4 mg diarios. Los efectos secundarios son anemia, cefalea, retención de líquidos, taquicardia, arritmias e insuficiencia cardíaca. Debe usarse con cautela en el paciente mayor y está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular

16 severa 1,18. Es similar a la hidroxiurea en cuanto a efectividad 28. El estudio PT-1 se realizó con 809 pacientes comparando anagrelide + aspirina contra hidroxiurea + aspirina. La hidroxiurea mostró superioridad en prevenir complicaciones vasculares de cualquier tipo y desarrollo de mielofibrosis, pero con anagrelide ocurrieron menos trombosis venosas 24. Embarazo y TE Aunque no es frecuente, algunos pacientes en edad reproductiva pueden lograr un embarazo. Un hallazgo común en pacientes, tanto JAK2 positivo como negativo, es la caída del recuento plaquetario durante el embarazo 17. Sin embargo, la TE está asociada con aumento del riesgo de abortos, preeclampsia en 9%, desprendimiento de placenta, complicaciones fetales hasta en un 40% (óbito fetal, retardo del crecimiento intrauterino) y trombosis venosa post parto 17,26. Basado en los factores de riesgo, historia de trombosis, sangrado relacionado con TE o complicaciones en embarazos previos, los embarazos de riesgo bajo se pueden manejar con dosis menor de aspirina y luego heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el puerperio hasta 6 semanas después del parto. Con los embarazos de alto riesgo hay que ser más agresivo y estaría indicado tratamiento con dosis baja de aspirina, interferón y HBPM a lo largo de todo el embarazo y hasta 6 semanas después del parto1. En un pequeño grupo de pacientes con TE en Argentina, se administró interferón alfa y aspirina durante el embarazo, y profilaxis con HBPM tipo enoxaparina en el puerperio, logrando recién nacidos vivos; solo en un caso se presentó desprendimiento prematuro placentario 27. La aspirina debe suspenderse durante las 3 últimas semanas, manteniendo la HBPM 29. La citorreducción con hidroxiurea está contraindicada en la mujer gestante, particularmente en el primer trimestre, debido a teratogenicidad. Cirugía y TE Para pacientes con TE que deben ir a cirugía se recomienda omitir la aspirina de 7 a 10 días previos al procedimiento. En cirugías electivas usar agentes citorreductores para disminuir el recuento de plaquetas. Para todos los pacientes está indicado el uso de HBPM como profilaxis en el post operatorio Cervantes F. Management of Essencial Thrombocythemia. Hematology Am Soc Hematol

17 Referencias Educ Program. 2011;2011: Kralovies R. Passamonti F, Buser AS, Soon-Siong T, Tiedt R, Passweg J et al. Gain of function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352: Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Werning G, Huntle BJ et al. Activating mutation in the thyrosine Kinasa JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7: Pardanani A, Levine LR, Lasho T, Pikman Y, Mesa R, Wadleigh M et al. MPL mutations in myelproliferative and other myeloid disorders: a study of 182 patients. Blood 2006;108: Moliterno AR, Willliams DM, Rogers O, Spivak JL. Molecular Mimicry in the chronic myeloproliferative disorders; reciprocity between quantitative JAK2 V617F and Mpl expression. Blood 2006; 108: Tefferi A, Thiele J, Orazi A, Kvasnicka H, Barbui T, Hanson C et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycytemia vera, essential thrombocytemia and primary myelofibrosis: Recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110: Wilkins BS, Erber WN, Barefor D, Buck G, Wheatley K, East CL et al. Bone marrow pathology in essential thrombocytemia: inter-observer reliability and utility for identifying disease subtypes. Blood 2008;111: Alvarez-Larran A, Cervantes F, Bellosillo B, Giralt M, Julià A, Hernandez-Nieto L et al. Essential Thrombocytemia in young individuals: frequency and risk factors for vascular events and evolution to myelofibrosis in 126 patients. Leukemia 2007;21: Girodon F, Bonicelli G, Pereira A, Maryane M, Serge C, Lafon I et al. Significant increase in the apparent incidence of essential thrombocytemia related in new WHO diagnostic criteria: a population-based study. Haematologica 2009;94: Besses C, Cervantes F, Pereira A, Florenso L, Sole F, Hernandez-Boluda JC. Major vascular complications in essential thrombocytemia: a study of the predictive factors in a series of 148 patients. Leukemia 1999; 13: Carobbio A, Finazzi G, Antonioli E, Vannucchi AM, Barosi G, Ruggeri M et al. Hydroxiurea in essential thrombocytemia: rate and clinical relevance of response by European Leukemia Net criteria. Blood 2010;116: Gaur S, Koroscil T. Late-onset erythromelalgia in a previously healthy young women: a case report a review of the literature. J Med Case Rep 2009:3: Van Genderen PJ, Michils JJ. Erythromelalgia a pathognomonic microvascular thrombotic complication in essential thrombocytemia an polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 1997;23: Cervantes F, Passamonti F, Barosi G. Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABL negative myeloproliferative disorders. Leukemia 2008;22: Wolanskyj AP. Schwagner SM, McClure RF, Larson DR, Tefferi A. Essential Thrombocytemia beyond the first decade life expectancy, long-term complications rates and prognostic factors. Mayo Clin Proc 2006;81: Cervantes F, Alvarez-Larran, Talarn C, Gomez M, Monserrat E. Myelofibrosis with mieloid metaplasia following essential thrombocytemia: actuarial probability, presenting characteristics and evolution in a series of 195 patients. Br J Haematol 2002;118:

18 17.- Barbui T, Barosi G, Birgegard, Cervantes F, Finazzi G, Griesshammer M et al. Philadelphia-negative classical myeloproliferative neoplasms: Critical concept and management recommendations from European Leukemia Net. J Clin Oncol 2011;29: Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 2010: 116 (8): Harrison C, Barbui T. Aspirin in low-risk essential thrombocythemia, not so simple after all? Leuk Res 2011:35 (3): Finazzi G: How to manage essential thrombocythemia. Leukemia 2012: 26 (5): Griesshammer M, Bangerter M, van Vliet HH, Michiels JJ. Aspirin in essential thrombocythemia: status quo and quo vadis. Semin Thromb Hemost.1997;23: Ruggeri M, Castaman G, Rodeghiero F. Is ticlopidin a safe alternative to aspirin for management of myeloproliferative disorders? Haematologica.1993;78(suppl 2): Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, Vestri O, Galli M, Rodeghiero F, Barbui T. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995;332: Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D et al; United Kingdom Medical Research Council Primary Thrombocythemia 1 Study. Hydroxiurea compared with anagrelide in high risk essential thrombocythemia. N Engl J Med. 2005;353: Barbui T, Barosi G, Grossi A, Gugliotta L, Liberato L, Marchetti M et al. Practice Guidelines for the therapy of Essencial Thrombocytemia. A statement from The Italian Experimental Hematology and The Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2004;89: Passamonti F, Randi ML, Rumi E, Punagolino E, Elena C, Pietra D et al. Increased risk of pregnancy complications in patients with essential thrombocytemia carrying the JAK2 (617V>F) mutation. Blood 2007;110: Barreyro P, Bengio R. Síndromes mieloproliferativos crónicos y embarazo: revisión de casos de pacientes del Departamento de Clínica Hematológica. Bol Acad Nac Med B Aires 2009:87(2): Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, Penka M, Thiele J, Kvasnicka HM, Kralovics R, Petrides PE; ANAHYDRET Study Group. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Blood 2013: 121 (10): Ruggeri Z, Cannata M, Stella N, Corrado F. Pregnancy in essential thrombocytemia during aspirin treatment. Arch Ginecol Obstet 2003;268: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

19 Capítulo 3 Policitemia vera. Dr. Víctor Freites, Dra. Janet Valera Resumen La Policitemia Vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa BCR/ABL negativa, caracterizada por proliferación clonal de progenitores hemopoyéticos pluripotenciales en la médula ósea, que conduce a hiperplasia de las tres series hemopoyéticas, con predominio de la eritroide. En la mayoría de los casos se vincula a la mutación V617F del gen JAK2 que activa, en forma constitutiva la vía de transducción de señal JAKSTAT, se describen los aspectos clínicos y de laboratorio, anatomía patológica, las alteraciones moleculares y genéticas; su diagnóstico, la clasificación por riesgo; el índice pronóstico y el tratamiento. Palabras claves: Policitemia vera. Neoplasiass mieloproliferativas crónicas. Mutación del gen JAK2. Summary: Polycythemia vera (PV) is a BCR/ABL negative myeloproliferative neoplasm, characterized by bone marrow stem cell clonal proliferation leading to bone marrow trilineage myeloproliferation, with predominance of the erythroid hyperplasia. In the majority of cases, PV is driven by oncogenic mutations that constitutively activate the JAKSTAT signal transduction pathway, such as JAK2 V617F. We discuss clinical presentation, laboratory, pathology, molecular and genetic alterations, diagnosis, risk factors for disease stratification; prognostic factors and therapy of PV. Key words: Polycythemia vera. Myeloproliferative neoplasm. JAK2 mutation. Introducción La Policitemia Vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa BCR/ABL negativa, que se caracteriza por proliferación clonal de células progenitoras pluripotenciales en la médula ósea, que conduce a hiperplasia de las tres series hemopoyéticas, con predominio de la eritroide. En la mayoría de los casos se identifica la mutación V617F del gen JAK2 1,2. Epidemiología. Tiene una incidencia de 1-3 por habitantes por año y se diagnostica con más frecuencia entre los 60 y 70 años; un tercio de los pacientes es menor de 50 años y ligero predominio en el sexo masculino (relación 1.2:1) 3,4. Manifestaciones clínicas. Algunos pacientes pueden estar asintomáticos y ser referidos por hallazgo de aumento de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hto). Los síntomas y signos son causados por incremento de la masa eritroide que lleva a incremento de la viscosidad sanguínea y enlentecimiento de su flujo. Se presentan habitualmente en sujetos de mediana edad, que pueden tener antecedentes de trombosis y tienen de forma característica enrojecimiento cianótico en cara, que es más notable en labios, punta de la nariz y pabellones auriculares, así como, en porciones distales de los miembros. Comunmente la sintomatología se refiere a cefalea, algunas veces migraña, tinitus, mareos, dificultad para la concentración, parestesias y eritromelalgia; prurito acuagénico (posterior al baño con agua caliente o tibia), sudoración, pérdida de peso, epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiv y equimosis; además, complicaciones hemorrágicas posteriores a heridas o cirugía y molestias como saciedad precoz, aumento de volumen abdominal, dolor en hipocondrio izquierdo o estreñimiento. La elevación de la presión arterial sistólica es común y puede ocurrir descompensación de Hipertensión Arterial (HTA) preexistente; así como el agravamiento de la gota. La mayoría de los pacientes tiene esplenomegalia de grado variable al diagnóstico o durante la evolución. La ocurrencia de trombosis en cualquier territorio venoso o arterial es frecuente; pero las del área esplácnica se vinculan en una elevada proporción con PV; por lo que ésta última debería ser descartada siempre 5,6,7.

20 Criterios diagnósticos. El diagnóstico de PV se fundamenta en la elevación de los niveles de la hemoglobina junto con la presencia de mutaciones activadoras del gen JAK2. Los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se muestran en la Tabla 1. Para el diagnóstico se requieren los criterios mayores A y uno menor B o la presencia del primer criterio A y dos de los menores B. Laboratorio. Además, de la elevación de los valores de hemoglobina y hematocrito, entre el 20 y 40% de los pacientes pueden presentar leucocitosis y/o trombocitosis; en el frotis de sangre periférica (FSP) con o sin microcitosis, hipocromía, policromasia; neutrofilia, ocasionalmente con formas inmaduras; basofilia, eosinofilia 2. Morfología en el aspirado de la médula ósea: La médula ósea de pacientes con PV muestra panhiperplasia y por tanto hipercelularidad, siempre hay proliferación y frecuentemente desviación a la izquierda en la serie mieloide y particularmente de la eritroide; no hay alteraciones relevantes en serie megacariocítica 5,6. Anatomía patológica, criterios de la OMS 8 Los hallazgos morfológicos en la biopsia de médula ósea deben siempre ser correlacionados con otros parámetros de laboratorio para establecer el diagnóstico: a. Fase pre-policitémica y policitémica: El hallazgo característico es la panmielosis. La celularidad de la médula ósea varia de % con una celularidad media de 80%. En todo caso la médula ósea es hipercelular para la edad del paciente y, frecuentemente se observa hipercelularidad en la médula ósea subcortical, la cual suele ser hipocelular. El incremento en la celularidad es más llamativo en las series eritroide y megacariocítica. Con relación a la morfología de los diferentes elementos (series hemopoyéticas), la eritropoyesis es normoblástica y la granulopoyesis es morfológicamente normal. Los megacariocitos se encuentran incrementados en número y pueden tener alteraciones morfológicas como núcleo hiperlobulado, pero son claramente distinguibles de

21 los megacariocitos observados en la trombocitemia esencial, los cuales típicamente tienden a formar grupos poco definidos y ubicarse cerca de la trabécula ósea y frecuentemente muestran un grado significativo de pleomorfismo con variabilidad en su tamaño, sin atipia manifiesta. La coloración de reticulina en esta fase muestra un patrón normal en el 80% de los casos, pero puede haber un grupo de pacientes con incremento en el número de fibras reticulínicas e incluso con depósito de colágeno. También, se aprecia cúmulos linfoides reactivos en 20% de los pacientes. No se detectan depósitos de hierro en los pacientes en esta fase de la enfermedad. b. Fase post-policitémica: Durante esta fase la eritropoyesis decrece progresivamente con lo que la masa roja desciende, se normaliza y luego se reduce a su vez que lo hace el incremento del tamaño del bazo. Simultáneamente se observa en la médula ósea la existencia de mielofibrosis con metaplasia mieloide que se caracteriza por la presencia clínicamente de leucoeritroblastosis y de hematopoyesis extramedular, por lo que el hallazgo característico de esta fase es la fibrosis reticular y colágena. La celularidad medular es variable pero es común la panhipoplasia medular. Llama la atención la presencia de grupos de megacariocitos con núcleos hipercromáticos y dismórficos. Asi mismo, puede observarse en esta fase la presencia de hematopoyesis intrasinusoidal y osteoesclerosis. Además, puede apreciarse un incremento en el número de células inmaduras, pero en un número de blastos mayor al 10% o la existencia de mielodisplasia significativa es poco frecuente en esta fase de la enfermedad. Probablemente estos hallazgos representen signos de transformación en una fase acelerada o de un síndrome mielodisplásico. La detección de más del 20% de blastos se considera como leucemia mieloide aguda. Alteraciones moleculares y genéticas La identificación de cambios genéticos moleculares en neoplasias mieloproliferativas (NMP) son importantes para confirmar el diagnóstico, dirigir el tratamiento y mejorar nuestro entendimiento de la biología de la enfermedad. En PV sólo 10 a 30% de los pacientes presentan alteraciones cromosómicas no específicas, pero con la progresión de la enfermedad, la tasa de anormalidades citogenéticas, puede afectar al 80% de los pacientes, particularmente en la fase postpolicitémica o en la transformación a leucemia aguda 5. La PV se produce a partir de la mutación de un solo progenitor hematopoyético. El evento mutacional afecta la célula progenitoria (Stem Cell) pluripotente, que lleva al anormal crecimiento de células progenitoras, que llegan a ser capaces de formar colonias eritroides in vitro y en ausencia de eritropoyetina exógena (EPO). Este fenómeno es característico de PV y se ha desarrollado una prueba diagnóstica en cultivos de sangre periférica que es usada para confirmar la naturaleza primaria de la policitemia. Se ha demostrado que los progenitores eritroides son también hipersensibles al factor-1 de crecimiento similar a la insulina y a otras citocinas (IL-3, FEC-GM y SCF), lo cual indica un defecto bioquímico en la señalización intracelular, que incrementa la respuesta proliferativa de células de PV a la estimulación de las citocinas, parecida a la vía de la cinasa de la tirosina. Otras observaciones que vienen de estudios familiares, de unos pocos casos de PV, sugieren que la pérdida de estado heterocigótico (LOH), puede jugar un papel en la patogenia de la enfermedad. El hallazgo del 9pLOH, presente en más del 30% de pacientes con PV, le da relevancia a la región 9p de los cromosomas que codifica los genes p16 y Janus Cinasa 2 (JAK2) 6. La presencia de la mutación JAK2V617F fue incorporada por la OMS en ,8 como criterio diagnóstico mayor en PV y se detecta en el % de los pacientes. Otras anormalidades genéticas se han encontrado también en el exón 12 del JAK2, y en

22 el codón 515 del MPL, gen que codifica para el receptor de la trombopoyetina. No está claro si esta mutación actúa en concordancia con otros cambios somáticos, llevando a alteraciones hematopoyéticas múltiples. Se han descrito estas mutaciones del exón 12 de JAK2, en casos de PV y en eritrocitosis idiopáticas negativas para JAK2V617F. Su frecuencia se estima en 2-3% del total de pacientes con PV. Estas mutaciones consisten en cambios puntuales, delecciones o inserciones que afectan a la zona de unión entre los dominios SH2 y JH2, y producen un efecto similar al de la mutación V617F. Estas alteraciones se asocian a un fenotipo más eritroide, con un curso clínico similar al de los pacientes con JAK2V617F, y no se han descrito en casos de trombocitopenia esencial (TE) o de mielofibrosis (MFP). Tampoco se han observado mutaciones del exón 12 de JAK2 en casos de PV que presentan la mutación JAK2V617F 5,7,9,10. Se ha estudiado el papel de la mutación en el gen supresor de tumor TET2 (2 miembro de la familia de oncogenes T 11,12, en la progresión de las NMP. Una publicación reciente plantea que el orden de aparición de las mutaciones JAK2V617F y del TET2, sería determinante en el pronóstico y evolución de las mismas. Este estudio sugiere la PV ocurriría a menor edad en los pacientes con mutación inicial de JAK2 y que ellos tendrían más riesgo de eventos trombóticos, en contraste con los de la mutación inicial TET2. Así mismo, se reporta que in vitro, las células con mutación inicial de JAK2 son más sensibles a ruxolitinib 13,14. Clasificación por riesgo Los factores relevantes para definir el alto riesgo son la edad superior a 66 años, el antecedente de trombosis previas al diagnóstico y el contaje leucocitario. La mortalidad por causas cardiovasculares corresponde al 45% de todas las muertes y está en relación con eventos vasculares trombóticos o hemorrágicos, el 13% se deben a transformación hematológica 9. De allí la racionalidad de estratificar los pacientes de acuerdo al riesgo trombótico y de sangrado 15. Con independencia de la clasificación de riesgo los paciente pueden estar muy sintomáticos, aún los de riesgo bajo; se ha reportado hasta 50% con síntomas moderados a severos y hay evidencias que soportan el papel de los síntomas en la disminución de la calidad de vida y en la expectativa de la misma. Para evaluar la carga sintomática, luego de estudios sucesivos se estableció el Puntaje Total de Síntomas para Neoplasias Mieloproliferativas mediante un formulario de evaluación (MPN-SAF-TSS) calculado como la sumatoria promedio de 10 ítems: fatiga, concentración, saciedad precoz, inactividad, sudoración nocturna, prurito, dolor óseo, disconfort abdominal, pérdida de peso y fiebre, a través de un cuestionario realizado a los pacientes; a cada uno de los ítems los pacientes asignaron puntajes comprendidos entre 0 puntos: ausencia del síntoma y