HEMATOLOGIA II ONCOHEMATOLOGÍA LEUCEMIAS GENERALIDADES NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (NPMc) Cátedra Hematología Dra.

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1 HEMATOLOGIA II 2018 ONCOHEMATOLOGÍA LEUCEMIAS GENERALIDADES NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS (NPMc) Cátedra Hematología Dra. Margarita Bragós

2 LEUCEMIAS Leucemias Las leucemias son procesos malignos, genéticamente heterogéneos, de naturaleza clonal, adquiridos, que invaden médula ósea y sangre periférica, con posterior sistematización al resto de los órganos, fundamentalmente bazo e hígado. Se casifican en: -Crónicas (mielodies y linfoides) -Agudas (mielodies y linfoides)

3 Leucemias Conjunto heterogéneo de cuadros hematológicos producidos por alteraciones en las stem cells (sc) pluripotentes o comprometidas hemocitopoyéticas (clonal). La mayoría presenta alteraciones cariotípicas y/o moleculares (mutación del ADN). Cursan con alteraciones morfológicas de las distintas series hematopoyéticas.

4 Leucemias Los genes reguladores juegan un papel fundamental en el inicio y la progresión tumoral. En condiciones normales, estos genes participan en la regulación del ciclo vital de la célula y pueden realizar dos tipos de funciones: Protooncogenes: activan los procesos dirigidos hacia el crecimiento y la proliferación, contribuyen al inicio o a la progresión tumoral cuando sufren mutaciones que los activan (oncogenes) de forma permanente o constitutiva (ganancia de función); este tipo de mutación tiene un efecto dominante: basta que uno de los dos alelos de la célula esté mutado para que aparezca la actividad. Genes supresores de tumores: inhiben dichos procesos e intervienen en el proceso tumoral si sufren mutaciones que los inactivan (pérdida de función); este tipo de mutación tiene un efecto recesivo: para eliminar la actividad, tienen que estar mutados ambos alelos.

5 Leucemias Leucemias Mutaciones adquiridas: Pueden observarse en un estudio citogenético y/o en estudios moleculares. Las inversiones, translocaciones, deleciones pueden resultar en genes de fusión que codifican proteínas de fusión que son oncogénicas o en la sobreexpresión o subexpresión de genes que codifican moléculas críticas para el crecimiento celular, la apoptosis u otras vías de regulación.

6 Leucemias Leucemias Leucemogenesis Proceso de transformación: protooncogen en oncogen Las mutaciones de los factores de transcripción son la mayor causa de la desregulación que se producen en los procesos leucémicos. Estas anormalidades genéticas son también marcadores tumorales muy importantes que pueden ser usados para diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la enfermedad (Enfermedad Residual Mínima).

7 Leucemias Tipo de leucemia Frecuencia (%) Incidencia ( hab/año) Edad de Presentación LMC 20 1, años LLC años LA no L (LMA) 20 3,5 LLA 35 3 Más frecuente en adultos Más frecuente en niños y adolescentes

8 Leucemias Etiología -Radiaciones ionizantes -Tóxicos químicos -Citostáticos (LA secundarias) -Alteraciones cromosómicas congénitas: sindrome de Down -Virus

9 Leucemias Clasificación Clásica MIC (1985) FAB (1976) WHO (1999) Morfológica Morfológica Citoquímica Morfológica Inmunológica Citoquímica Morfológica Inmunológica Genética Clínica

10 Leucemias Clasificación FAB 1976: basada en morfología y citoquímica (% de blastos y maduración) FAB 1982: basada en morfología e inmunotipificación WHO 1999: basada en morfología, inmunotipificación, citogenética y presentación clínica WHO 2008: basada en morfología, inmunotipificación, citogenética, presentación clínica y biología molecular WHO 2016: revisión de 2008, enfocándose en el significado de los subgrupos citogenéticos y moleculares.

11 Leucemias Métodos diagnósticos Morfología SP y MO: tinción de May Grünwald Giemsa. Diferenciación de blastos, maduración celular y reconocimiento de signos displásicos. Citoquímica: define linaje de los blastos; Mieloperoxidasa, PAS, Sudan Black, Esterasas, Fosfatasa ácida, TRAP (fosfatasa ácida tartrato-resistente), etc. Citogenética: detecta anormalidades cromosómicas en el tejido afectado (importancia diagnóstica y pronóstica). CTG molecular: FISH Inmunofenotipo (citómetro de flujo): define linaje de los blastos (mieloide, linfoide, bifenotípico, marcadores aberrantes, etc). Biología molecular: identifica genes de fusión, mutaciones, etc (importancia diagnóstica, pronóstica y seguimiento de ERM).

12 Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMPc) Dameshek Sindromes Mieloproliferativos Crónicos (SMPc) Grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizaban por la proliferación autónoma de una, dos o tres líneas celulares.

13 2008-WHO Sindromes Mieloproliferativos Crónicos (SMPc) Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMPc) En esta clasificación el término mieloide incluye todas las células granulocíticas (neutrófilos, eosinófilos y basófilos), monocito / macrófago, eritroides, megacariocíticas y mastocitos

14 2008-WHO Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMPc) Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Filadelfia positivo [t(9.22)(q34,q11), BCR/ABL] Leucemia Neutrofílica Crónica (LNC) Policitemia Vera (PV) Mielofibrosis Primaria (MFP/MM) Trombocitemia Esencial (TE) Leucemia Eosinófila Crónica (LEC)/Sme hipereosinofílico Enfermedad Sistémica de Mastocitos (ESM) Otras NMPc no clasificables

15 2016-WHO Myeloproliferative neoplasms (MPN) Chronic myeloid leukemia (CML), BCR-ABL1 positivo Chronic neutrophilic leukemia (CNL) Polycythemia vera (PV) Primary myelofibrosis (PMF) PMF, prefibrotic/early stage PMF, overt fibrotic stage Essential thrombocythemia (ET) Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified (NOS) MPN, unclassifiable Mastocytosis Myeloid/lymphoid neoplasms with eosinophilia and rearrangement of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1, or with PCM1-JAK2 Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRA rearrangement Myeloid/lymphoid neoplasms with PDGFRB rearrangement Myeloid/lymphoid neoplasms with FGFR1 rearrangement Provisional entity: Myeloid/lymphoid neoplasms with PCM1-JAK2 Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) Atypical chronic myeloid leukemia (acml), BCR-ABL1 negativo Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) MDS/MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis (MDS/MPN-RS-T) MDS/MPN, unclassifiable

16 Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMPc) Caracterísiticas comunes Naturaleza clonal. Mutación de un progenitor pluripotente Aumento de precursores mieloides Esplenomegalia Fibrosis medular Tendencia a LA

17 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Es la NMPc de mayor importancia por su frecuencia. Hiperplasia medular de la progenie granulocítica en distintos estadíos con similar expresión en sangre periférica (vuelco armónico). Aumento de la progenie megacariocítica e inhibición de la eritrocítica.

18 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Médula ósea Sangre periférica

19 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Epidemiología Es la más frecuente de las NMPc Representa el % del total de las leucemias Incidencia: 1,4 / hab./año Edad de presentación: años Afecta a hombres y mujeres en una relación 3:2

20 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Evolución (era pre-imatinib)

21 Clínico Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) * Síntomas debidos al hipermetabolismo: astenia, pérdida de peso, febrícula, sudoración nocturna. Prurito. * Relacionados al aumento de tamaño del bazo (esplenomegalia) (90 % de los casos): pesadez posterior a una comida, saciedad precoz, pérdida de peso o fenómenos compresivos abdominales. * Relacionados a la hepatomegalia (50 %). * Relacionados a la hiperviscosidad por leucostasis (acumulación anormal de GB en los capilares): cefaleas, obnubilación.

22 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Laboratorio (hemograma) Hemoglobina moderadamente disminuida: :9-10 g/dl y en muchos casos normales Indices hematimétricos normales Morfología de serie roja: normocítica normocrómica Aumento de plaquetas (generalmente) Leucocitosis: GB/mm 3 Maduración granulocítica completa (no hiatus) Generalmente basofilia, eosinofilia, trombocitosis El nº de mieloblastos y promielocitos no supera el 10%

23 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea Hiperplasia mieloide a expensas de todos los estadíos de evolución. No existe hiatus leucémico Predominio de mielocitos y metamielocitos. Megacariocitos aumentados. Eritropoyesis disminuida Indice leucoeritroblástico hasta 10:1

24 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea o sangre periférica: fosfatasa alcalina leucocitaria VN a 37ºC: 95±20 GRADO 0 GRADO 2 GRADO 3 LMC: score muy bajo o nulo Otra NMPc GRADO 4

25 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea (con heparina): citogenética -1960: se asocia la LMC con una alteración cromosómica -1973: Janet Rowley demostró que el cromosoma Philadelphia GRADO 2 era en realidad GRADO el resultado 3 de una translocación recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22; t(9;22)(q34;q11). La proteína de fusión BCR-ABL1 se localiza en la superficie citoplasmática de la membrana celular y adquiere una función nueva transmitiendo señales regulatorias de crecimiento hacia el núcleo vía RAS/MAPK, phosphatidylinositide 3 -kinase (PI3K)/AKT y Janus kinase (JAK).

26 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea (con heparina): citogenética En LMC al momento del diagnóstico todas las células de la médula ósea son Ph + Bcr/Abl: gen quimérico, proteína GRADO 2 de fusión con GRADO actividad 3 tirosín quinasa, permanentemente activada (desregulada), aumenta la adhesión al estroma celular, aumenta la actividad proliferativa, disminuye la apoptosis.

27 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea (con heparina): citogenética La translocación Ph se observa en: -el 100% de los pacientes con LMC (casi siempre p210) -el GRADO 35% 2 de LLA del adulto (p190) GRADO 3 -el 5% de LLA del niño (p190) -el 3% de LMA

28 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Médula ósea o sangre periférica (con EDTA) Biología molecular para gen de fusión Bcr/Abl (RT-PCR) GRADO 2 GRADO 3 La presencia del transcripto de fusión bcr-abl permite el diagnóstico y monitoreo de ERM. Inicialmente fue hecha usando PCR cualitativa para detectar la presencia o ausencia del transcripto. Ahora, el monitoreo es cuantitativo, midiendo los niveles de Bcr-Abl por real time PCR (Q-RT-PCR).

29 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico (fase crónica) Otras alteraciones Hiperuricemia Aumento de LDH Aumento de Histamina Aumento de TC I GRADO 2 GRADO 3

30 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Diagnóstico diferencial Con otras NMPc Reacciones leucemoides: infecciones bacterianas y neoplasias diseminadas GRADO 2 GRADO 3

31 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Tratamiento -Transplante alogénico de médula ósea -Inhibidores de tirosin quinasa (Imatinib, Nilotinib, Dasatinib) GRADO 3

32 Leucemia Mieloide Crónica (LMC) Seguimiento GB: menor de 10 x10 3 mm 3 Respuesta hematológica Respuesta citogenética mayor Respuesta citogenética completa Respuesta molecular mayor Respuesta molecular completa Pq: menor de mm 3. Desaparecen las células inmaduras Sin síntomas clínicos de la leucemia (incluidos la esplenomegalia) Menos del 35% de cél Ph + en MO Ph negativo en MO Relación BCR-ABL/ABL entre % BCR-ABL indetectable (menor a 0.01 %)

33 Policitemia Vera NMPc de origen clonal Hiperplasia de las tres progenies medulares (especialmente eritrocítica) en MO Eritrocitosis en sangre periférica, acompañada de leucocitosis y trombocitosis. No afecta LB ni LT Médula ósea

34 Policitemia Vera Mutación V617F en el gen Janus Kinasa 2 JAK2 (V617F) Valina Fenilalanina En 2005 se describió una mutación adquirida situada en el exon 14 del gen de la quinasa JAK2 (tirosín quinasa) ubicada en el cromosoma 9. La mutación del gen JAK2 (V617F) se ha encontrado en la mayoría (~95%) de los pacientes con PV y en la mitad (50-60%) de los pacientes con TE y MFP.

35 Trombocitemia Esencial NMPc caracterizada por una trombocitosis mantenida en sangre periférica ( /mm 3 ) y una hiperplasia de megacariocitos maduros en médula ósea, y que clínicamente se manifiesta por una tendencia a complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas. La incorporación de recuentos con contadores permitió el diagnóstico precoz. 2-3 casos c/ habitantes por año. 5 to 10% tienen una mutación activante en el gen del receptor de la trombopoyetina (MPL). Sangre periférica Médula ósea

36 Mielofibrosis Primaria(MFP) Enfermedad clonal de la célula madre progenitora hematopoyética caracterizada por fibrosis progresiva de la MO y el desarrollo de hematopoyesis extramedular Caracterizada por: esplenomegalia, anemia, eritroblastosis periférica y fibrosis de médula ósea Pronóstico: de las NMPc, la MFP es la de peor pronóstico con una expectativa de vida estimada entre 5 7 años. 5 to 10% tienen una mutación activante en el gen del receptor de la trombopoyetina (MPL). Médula ósea

37 osis Mielofibrosis Primaria/ Metapalsia Primaria(MFP) Mieloide Sangre periférica - Anemia, trombocitosis o trombocitopenia, leucocitosis o leucopenia - Morfología leucoeritroblástica - Poiquilocitosis (hematíes en lágrima o dacriocitos) - Hipogranulación, hiposegmentación

38 Trombocitemia osis Primaria/ Esencial Metapalsia / Mielofibrosis Mieloide Primaria La mayoría de los pacientes con TE (67%) o MFP (88%) que son JAK2 y MPL negativos, tiene una mutación somática en el exon 9 de CALR (en el brazo corto del cromosoma 19, gen que codifica calreticulina). El curso clínico en estos pacientes es más indolente que en aquellos pacientes con la mutación Jak2 V617F. Estas mutaciones en CALR están ausentes en PV. N Engl J Med 2013;369:

39 Diagnóstico diferencial NMPc LMC: hiperplasia granulocítica y megacariocítica. Disminución de la eritrocítica. Cromosoma Philadelphia positivo. FAL: nula o muy baja PV: hiperplasia de todas progenies, especialmente eritrocítica. Cromosoma Philadelphia negativo. FAL: normal o aumentada. Jak2 positivo (90-95%) MFP/MM: mielofibrosis. Eritropoyesis ineficaz. Cuadro leucoeritroblástico. Cromosoma Philadelphia negativo. FAL: normal o aumentada. Jak2 positivo (~50%) TE: Hiperplasia megacariocítca Microtrombocitos. Cromosoma Philadelphia negativo. FAL: normal o aumentada. Jak2 positivo (~50%) La clasificación de los SMPc se realiza por sus características clínicas, morfológicas, citogenéticas y moleculares: La demostración del BCR/ABL por la translocación entre los cromosomas 9 y 22 diagnostica a la LMC. La demostración de un aumento de la masa eritrocitaria de forma clonal define a la PV. La presencia de fibrosis en la BMO no asociada a LMC o síndrome mielodisplástico (SMD) sugiere la MF. La TE representa una trombocitosis crónica, no reactiva, que no está relacionada con la LMC, SMD, PV y MFP.