HEMATOLOGIA II 2015 ONCOHEMATOLOGÍA LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS. Cátedra Hematología Dra. Margarita Bragós

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1 HEMATOLOGIA II 2015 ONCOHEMATOLOGÍA LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS Cátedra Hematología Dra. Margarita Bragós

2 LEUCEMIAS Leucemia Linfoblástica Aguda La leucemia linfoblástica aguda (LLA) (así como el linfoma linfoblástico) es una enfermedad neoplásica que resulta de una proliferación clonal de precursores linfoides (linfoblastos), que invade médula ósea, produce un grado variable de pancitopenia, puede comprometer diferentes órganos y/o sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección (SAH: La Leucemia Linfoblástica y el Linfoma Linfoblástico comparten la misma unidad biológica, por lo que en muchos pacientes la diferenciación entre ellos no se realiza, o se basa simplemente en el compromiso preferente de médula ósea (leucemia) o ganglios linfáticos (linfoma). Cuando al momento de la presentación el paciente presenta masa o blastos de menos del 20% en médula ósea, se prefiere el término de linfoma.

3 Incidencia: 1,6 casos/año/ hab. (USA) En Argentina (ROHA) se registran 370 casos/año en menores de 15 años (3 casos/ ) LLA (80%-85%) 1 a 9 años 10 % mayor incidencia en niños que en niñas (sobre todo en LLA T)

4 Epidemiología Representan el 15-25% de las LA del adulto (mayores de 15 años) y el % de las LA del niño. Es más frecuente en población blanca que negra con razón 10:6

5 Etiología Protooncogen oncogen Pérdida de gen supresor de tumores Factores genéticos Enfermedades congénitas Factores externos: radiación Factores químicos No se ha demostrado etiología viral

6 El daño genético está involucrado en: Aumento de la proliferación celular Reducción de apoptosis Bloqueo de la diferenciación celular Todos estos eventos causan acumulación de células hematopoyéticas tempranas (blastos)

7 Hallazgos clínicos *Signos -De insuficiencia medular: palidez, disnea (anemia), fiebre, infecciones (neutropenia), petequias, púrpuras, hematomas (plaquetopenia). -Infiltración por blastos en hígado (hepatomegalia), en bazo (esplenomegalia), en ganglios linfáticos generalmente cervicales (adenomegalias) (en el 50% de los casos). -Compromiso del SNC y testicular (LLA infantil) -Masa mediastinal(50 %) fenotipo T. *Síntomas Decaimiento, fatiga, cansancio, falta de la capacidad de juego, fiebre, infecciones, hemorragias cutáneas, dolor en extremidades y abdomen, cefaleas, etc.

8 LEUCEMIAS Leucemia Linfoblástica Aguda Hallazgos clínicos

9 Médula ósea El aspirado de médula ósea muestra más de 20% de blastos (OMS 2008), a menos que se encuentre alguna anomalía citogenética o molecular recurrente Médula ósea normal MO LLA

10 Anemia: Hb 8 g/dl. Leucemia LEUCEMIAS Linfoblástica Aguda Datos hematológicos Trombocitopenia: < 50x 10 9 /L en el 80% de los casos Glóbulos blancos (variable) - Aún el los casos con leucopenia se observan linfoblastos en sangre periférica. Hiatus leucémico -50% GB > 10 x 10 9 /L. -27 % GB < 5 x 10 9 /L. -10 % GB > 100 x 10 9 /L.

11 Clasificación morfológica y citoquímica Grupo Francés-Americano Americano-Británico

12 L1 Leucemia LEUCEMIAS Linfoblástica Aguda Clasificación morfológica Rasgos citológicos Tipo morfológico L1 Tamaño celular Cromatina Formas del núcleo Nucleolos Cantidad de citoplasma Predominio de células pequeñas Homogénea Regular Ocasionalmente hendido o con indentaciones No visibles o pequeños y atenuados Escasa Basofilia citoplásmica Ligera Vacuolización Variable (habitualmente ausente)

13 L2 Leucemia LEUCEMIAS Linfoblástica Aguda Clasificación morfológica Rasgos citológicos Tipo morfológico L2 Tamaño celular Cromatina Formas del núcleo Nucleolos Cantidad de citoplasma Basofilia citoplásmica Vacuolización Células grandes y heterogéneas Variable, heterogénea Irregular Generalmente hendido o con indentaciones Uno o más, a menudo prominentes Variable, moderadamente abundante Variable Variable (habitualmente ausente)

14 Clasificación morfológica L3: Leucemia/Linfoma de Burkitt Rasgos citológicos Tipo morfológico L 3 Tamaño celular Células grandes y homogéneas Cromatina Formas del núcleo Nucleolos Cantidad de citoplasma Basofilia citoplásmica Vacuolización Homogénea y en punteado fino Mitosis 5% Regular Oval o redondo Uno o más, prominentes Moderadamente abundante Muy intensa Prominente

15 Clasificación morfológica LLA T: En algunos casos la población predominante de blastos tiene núcleo convoluto; se pueden observar abundantes figuras mitóticas.

16 LEUCEMIAS Leucemia Linfoblástica Aguda Clasificación FAB

17 L1 y L2 L1: 80-85% en niños L2: 60-70% en adultos Se pueden confundir con M0 y M1 Reacción de PAS (ácido peryódico de Schiff) positiva en gruesos bloques (positividad en mazacotes) (glucógeno) en el 60-90% de los casos. Es negativo en la progenie linfoide normal

18 Leucemia/Linfoma de Burkitt -Constituye el 3-5% de las LA en los niños y adultos - PAS negativo -Reacción de Red Oil positiva - Presencia de Igs de superficie - Fenotipo B maduro MO coloreada con Red Oil muestra colecciones lipídicas prominentes en el citoplasma correspondientes a algunas vacuolas

19 Criterios citoquímicos de las LLA MPO ( ), Negro Sudán (lípidos de membrana de gránulos) ( ), Cloroacetatoesterasa( ) Variedad FAB Citoquímica L1 L2 L3 PAS +m +m Fosfatasa ácida + en T* ±en T* ANAE (alfa naftilacetato esterasa) ±en T* ±en T* Aceite Rojo (Red Oil) + * Positiva cuando más del 70% de los blastos tiene positividadfocal centrosómica; m: mazacotes FAC ANAE

20 Clasificación OMS 2008 Leucemia Linfoblástica Aguda/Linfoma Linfoblástico DE PRECURSORES DE CÉLULAS B (80-85%) DE PRECURSORES DE CÉLULAS T (15%) LEUCEMIA /LINFOMA DE BURKITT-NEOPLASIA DE CELULAS B MADURAS

21 OMS 2008 LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO B Leucemia / Linfoma Linfoblástico B, NOS (No especificado de otro modo) Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con anomalías citogenéticas recurrentes: Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con t(9;22)(q34;q11.2); BCR/ABL1 Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con t(v;11q23); con rearreglode MLL Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con t(12;21)(p13;q22); TEL/AML1 (críptica) Leucemia/ Linfoma Linfoblástico B con hiperdiploidía Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con hipodiploidía Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH Leucemia / Linfoma Linfoblástico B con t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

22 OMS 2008 LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLÁSTICO T Leucemia Aguda Indiferenciada HLA DR+CD34+CD38+TDT+ ningún otro marcador de línea LEUCEMIAS AGUDAS DE LINAJE AMBIGUO(Leucemias Híbridas) Leucemia Aguda con Fenotipo Mixtocon t(9;22)(q34;q11.2); BCR/ABL1 (Leucemias bifenotípicas) Linaje B y Mieloide más frecuente, T y mieloide (Leucemias bilineales) Leucemia Aguda con Fenotipo Mixto con t(v;11q23); con rearreglomll Leucemia Aguda con Fenotipo Mixto B/ Myeloid, NOS Leucemia Aguda con Fenotipo Mixto T/ Myeloid, NOS

23 Leucemia Linfoblástica Aguda Subtipos inmunológicos de LLA-B: TdT(deoxinucleotidiltransferasaterminal) (+), HLA-DR (+) Subtipos LLA pro-b (precursor temprano) LLA B común (intermedio) LLA pre-b (mas maduro) Marcadores inmunológicos CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 + CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 +, CD10 + CD79a + y/o CD22 + y/o CD19+, cadenas mu citoplásmica (cyt-µ) + LLA B madura CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 +, Igsup. + Pro B y común representan la mayoría de casos de leucemia (50-70%); 20-30% son preb.

24 Leucemia Linfoblástica Aguda Subtipos inmunológicos de LLA-T: la mayoría es TdT(+), HLA-DR (+); CD 34 (-) Subtipos LLA pro-t (precursor temprano) LLA pret LLA Tímicocomún (intermedio) LLA T madura Marcadores inmunológicos CD7 + CD2+ y/ocd5+ y/ocd8+ CD1a + CD3+ de membrana, CD1a(-)

25 Leucemia Linfoblástica Aguda LLA-B madura Es importante destacar que el diagnóstico de LLA-B madura se basa en: 1)Morfología: FAB L3, 2) Inmunofenotipo con Ig de superficie positivo 3)Citogenético con t(8;14), t(8;22) o t(2;8) y 4) Detección de c-myc por FISH o biología molecular

26 Leucemia Linfoblástica Aguda LLA-T 70% presenta características de pret (en adultos peor pronóstico) 30% presenta características de timocitos comunes CARACTERÍSTICAS: *Leucocitosis más elevadas *Mayor frecuencia de adenopatías y organomegalias *Masa mediastínica

27 Leucemia Linfoblástica Aguda Citogenética Citogenética tradicional (bandeo G): las 2/3 partes de las LLA presentan alteraciones cromosómicas Con técnicas de bandeo de alta resolución:se detectan alteraciones cromosómicas en el 80% de los casos

28 Leucemia Linfoblástica Aguda

29 Leucemia Linfoblástica Aguda MO < 5% Bl >20% Bl <