Por: Claudia Albarrán Antonia Cervantes Beatriz Duque Cándido Pérez. Enero 2010 EL ABORTO

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1 Por: Claudia Albarrán Antonia Cervantes Beatriz Duque Cándido Pérez Enero 2010 EL ABORTO Y SUS IMPLICACIONES PARA MÉXICO 2010

2 Índice TEMA PÁG. I. La despenalización del aborto no reduce la tasa de mortalidad materna La mortalidad materna en el aborto inducido vs. el parto a término Mortalidad materna en México Situación de la mortalidad materna en otros países del mundo II. La despenalización del aborto inducido no reduce su incidencia. 14 III. Panorama legal e incidencia del aborto inducido en Latinoamérica IV. Situación legislativa del aborto inducido en México...17 V. Tiempo de espera obligatorio y consejería para llevar a cabo el aborto inducido...18 VI. Aborto inducido por violación VII. La repetición del aborto inducido VIII. Riesgos físicos del aborto inducido...30 IX. Riesgos psicológicos del aborto inducido...32 X. Rol de la familia y la sociedad en el aborto inducido...37 Conclusiones

3 I. La despenalización del aborto no reduce las tasas de mortalidad materna Es un mito asumir que la despenalización del aborto es necesaria para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad materna en los países en desarrollo y que, de hecho, se asuma como un factor relevante para alcanzar este objetivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU) coinciden en señalar que el aspecto crucial para disminuir las tasas de mortalidad materna es la atención de la mujer embarazada por personal calificado antes, durante y después del parto, lo cual incluye también el acceso a medicamentos, equipos e infraestructura adecuados, un sistema eficiente de comunicación y remisión a otros establecimientos de salud, y adicionalmente, el transporte. 1 Como es bien sabido, en el año 2000 se trazaron una serie de Metas del Milenio en materia de salud entre las que figura la disminución de la mortalidad infantil y una mejora en la salud materna. Para alcanzar dichas metas, con respecto a la mortalidad materna, en el 2015 deberá registrarse una caída del índice de un 5.5% anual. 2 Desafortunadamente, de acuerdo con estos mismos organismos, cada año siguen muriendo unas 536,000 mujeres durante la etapa materna en todo el mundo. 3 Pese a la gran cantidad de esfuerzos y recursos invertidos, en la última década los avances en la disminución de la mortalidad materna no han sido los esperados. La tasa global de mortalidad materna ha permanecido estancada desde 1990 en 400 por cien mil nacidos vivos (Figura 1). 4 1 WHO. (2005). Maternal Mortality in Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Ginebra (Suiza): WHO. 2 UNFPA. (2009). Fifteen years after the International Conference on Population and Development: What have we achieved and how do we move forward?, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 106, WHO. (2005). Maternal Mortality in Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA, and The World Bank. Ginebra, Suiza): WHO. 4 Ibídem 3

4 Figura 1. Mortalidad materna de 1990 a 2005 África Oeste/ Centro África Subsar. África Sureste Asia Sur África Medio este/ Norte Asia Este/ Pacífico Latinoamérica y el Caribe Países en desarrollo Países menos desarrollados Mundial Fuentes: UNICEF (2008). Progress for Children: A Report Card on Maternal Mortality. No. 7. UNICEF. Una de las razones que puede explicar este fracaso en la política global para la reducción de la mortalidad materna, radica en que gran parte de los recursos se han destinado a las agencias de planificación familiar que promueven los "servicios de salud sexual y reproductiva", en los cuales el aborto juega un papel central, en lugar de ser destinados a mejorar el sistema de salud (inversión en la mejora de hospitales, equipos, cuidados de emergencia y medicinas) y otros aspectos básicos como acceso al agua potable, al saneamiento y a la mejora de la alimentación. De acuerdo con la OMS 5 el descenso más dramático en las tasas de mortalidad materna en el mundo desarrollado, que tuvo lugar entre 1941 y 1951 (mucho antes de que fuera despenalizado el aborto), coincidió con el desarrollo de técnicas obstétricas y mejoras en el estado general de salud de la mujer. La evidencia muestra que en los países en vías de desarrollo que han logrado una reducción en las tasas de mortalidad materna, el factor crucial ha sido la aplicación de estas políticas 6 y no la despenalización del aborto. 5 WHO. Maternal Mortality: a Global Factbook, Ginebra (Suiza): WHO; WHO. The World health report 2005: make every mother and child count. World Health Organization. Ginebra, Suiza: WHO;

5 Si se hace un análisis comparado de las legislaciones de los países relativas al aborto y las tasas de mortalidad materna se encuentra que no existe una correlación estadística ni bases científicas para afirmar que a mayor liberalización de la legislación con respecto al aborto exista una disminución de la mortalidad materna. Existen países donde el aborto es ilegal o muy restringido, y donde se presumen altos índices de abortos clandestinos, que tienen menores tasas de mortalidad materna que otros donde esta práctica es ampliamente permitida y donde es llevada a cabo en condiciones denominadas como "seguras" (Figura 2). Figura 2. Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos (2005) Fuente: OMS, FPNU y el Banco Mundial. (2007). Mortalidad Materna en Ginebra, Suiza: OMS. Más del 50% de las muertes maternas del mundo suceden en los países que tienen las leyes menos restrictivas. Ejemplo de ello es la India, donde desde 1972 existe una legislación que permite el aborto en casi todos los casos. Cada año se registran en este país alrededor de 117,000 casos de muertes maternas, equivalentes al 21.8% del total mundial (Figura 3). 5

6 Figura 3. Porcentaje que representa la India del total mundial en el número de muertes maternas Fuente: WHO, 2007, Maternal Mortality in Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. En lo que respecta a América Latina y el Caribe, en el año 2005 murieron cerca de 15,000 mujeres durante los primeros y los últimos meses del embarazo según datos aportados por la UNICEF en el En toda la zona no existen evidencias de correlación entre la disminución de la mortalidad materna y la despenalización del aborto. Por el contrario se ubica Chile, con una de las legislaciones más restrictivas del mundo con respecto al aborto, hasta el año 2000 mantuvo una tasa de mortalidad materna baja (31 por 100,000 NV), posteriormente esta cifra sufrió un descenso considerable para el año 2005 (16 por 100,000 NV), tasa que se ha mantenido hasta el presente. 8 Por su parte, Cuba con una política sin restricciones al aborto, tuvo en el 2000 una tasa de 33 por 100,000 NV, la cual se vio incrementada a 38.5 por 100,000 NV en 2004 y continuó así para ubicarse en 45 por 100,000 NV en el Mientras la tasa de mortalidad materna de Chile y Barbados es una de las más bajas del mundo en desarrollo (16 por 100,000 NV), se puede ver el contraste de países como Haití en el que asciende a 670 por 100,000 NV; le siguen Bolivia y Guatemala con una tasa de 290 por 100,000 NV, Honduras, 280 por 100,000 NV y Perú con 240 por 100,000 NV UNICEF (2008). Progress for Children: A Report Card on Maternal Mortality. No. 7. UNICEF. 8 UNFPA. (2009). Fifteen years after the International Conference on Population and Development: What have we achieved and how do we move forward?, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 106, Sitio oficial del Fondo de as Naciones Unidas. Última consulta noviembre de 2009, disponible en línea en: 10 Sitio oficial de Panamerican Health Organization. Salud en las Américas Última consulta en línea noviembre de 2009, disponible en línea en 6

7 Es importante analizar el caso de Guyana donde el aborto es permitido sin restricciones. Este país, en el año 2000, tenía una tasa de por sí alta (170 por 100,000 NV) cinco años más tarde se incrementó a 470 por 100,000 NV manteniéndose en el 2007 y Las mayores tasas de mortalidad materna de Sudamérica las presentaban en este mismo año, Bolivia (420 por 100,000 NV) y Perú (410 por 100,000 NV), cuyas legislaciones permiten el aborto sólo en algunos casos. Sin embargo, ambos países redujeron considerablemente sus tasas de mortalidad materna para el 2005 (Bolivia a 290 por 100,000 NV y Perú a 240 por 100,000 NV), sin que alguno de éstos modificara las restricciones y penalizaciones al aborto (Figura 4). Figura 4. Mortalidad materna en América Latina y el Caribe En ninguno de los casos en la reducción ha respondido a políticas de despenalización del aborto sino más bien a mejoras integrales en su sistema de salud. Es evidente entonces, que la penalización y mucho menos, la despenalización del aborto no afecta las tasas de mortalidad materna. Lo que sí resulta determinante es el número de partos atendidos en condiciones de sanidad. En Haití, por ejemplo, que tiene la tasa de mortalidad materna más elevada de la región (670 por 100,000 NV, en el año 2007), el 76% de los partos no recibieron atención calificada; en Bolivia y Guatemala este número llegó a 290 (con 50% y 20% de casos no atendidos por personal calificado respectivamente), en Perú 240 (59% no atendidos) y Ecuador 210 (50% de casos no atendidos por profesionales de a salud). 12 En contraste, en los países donde la mayoría de los partos reciben atención calificada, las tasas de mortalidad materna son notablemente más bajas (Figura 5). 11 Ibidem. 12 Acorde al reporte de OMS, UNICEF y el Banco Mundial con fecha de octubre de

8 1. La mortalidad materna en el aborto inducido vs el parto Se han creado una serie de términos para clasificar el aborto inducido de una manera poco clara y sumamente ambigua. Términos como el de aborto seguro y aborto inseguro son a menudo confusos. Es un error creer que despenalizar el aborto, lo convierte en un aborto seguro. Ningún procedimiento de aborto es seguro para la mujer, ya que puede sufrir serios daños físicos (hemorragias, esterilidad), psicológicos (depresión, ansiedad), incluso, llegar a morir ya que cualquier procedimiento médico conlleva riesgos, aún practicado en las mejores condiciones sanitarias. Ejemplo de esto es EE.UU., país con una infraestructura sólida en temas de salud y seguridad social, donde en el 2003 se registraron 351 muertes de mujeres al practicarse abortos seguros" entre 1972 y De esta manera se puede observar el caso de la India en donde el aborto es legal pero ello no impide que se presente un alto nivel de lo que se catalogaría como abortos inseguros". Esto representa más de la mitad de las muertes maternas que ocurren en este país (alrededor del 56% en 2008) con un número de 3.6 millones de procedimientos de aborto inseguro. 14 Es decir, aborto despenalizado no es lo mismo que aborto seguro y desgraciadamente suelen utilizarse de forma indistinta. 13 Elam Evans, L. (2003). Abortion Surveillance: United States EE.UU: Centers for Disease Control. 14 Kohli, N. ( 2008). Most unsafe abortions in India. Hindustan Times, 9th August,

9 La condición necesaria para hablar de aborto en situación segura, además de tener un nivel cero de riesgo (el cual como se dijo, no existe en ningún país), es establecer que junto a la despenalización la práctica del aborto tendría que ser cubierta por las entidades de Salud Pública y/o por personas u organizaciones privadas manteniendo una rigurosa vigilancia para evitar la denominada clandestinidad. Evidentemente, a la mayoría de países incluidos todos los latinoamericanos, les es prácticamente imposible instaurar un sistema de vigilancia de tales características y evitar la clandestinidad. Mucho menos se concibe la posibilidad de que dichos sistemas de salud realicen abortos de manera indefinida y creciente pues, existen ya evidencias de países como España y Suecia donde la incidencia, después de muchos años de despenalizado el aborto, continúa en ascenso. 15 Asimismo, quienes afirman que el aborto, realizado en condiciones adecuadas y durante las primeras semanas de gestación, implica menos riesgos para la salud de la mujer que el parto, se basan en estudios que sólo tienen en cuenta las causas obstétricas, directas e indirectas, y las naturales relacionadas con el embarazo, mientras éste es llevado a cabo en los 42 días posteriores a su terminación, que son reportadas en los certificados de defunción. Sin embargo, cuando se hace un análisis más completo, que incluye, no sólo el tipo de causas mencionadas, sino que cruza la información del certificado de defunción con datos obtenidos de la historia clínica de la paciente, se encuentra que las mujeres que se han practicado un aborto tienen una tasa de mortalidad más alta que aquellas que han continuado con su embarazo hasta el final. El estudio más significativo al respecto fue publicado en la revista de medicina, American Journal of Obstetrics and Gynecology bajo la dirección de Mika Gissler, del Centro Nacional de Investigación y Desarrollo para el Bienestar y la Salud de Finlandia. 16 El estudio, que fue realizado entre 1987 y el año 2000, incluyó a toda la población de mujeres de Finlandia entre los 15 y los 49 años de edad. Los investigadores vincularon los registros de nacimientos y abortos a los certificados de defunción para determinar los riesgos relativos de mortalidad en los 12 meses después del término del embarazo y encontraron que la tasa de mortalidad materna por causa del aborto legal en Finlandia es 2.95 veces mayor que la del parto. Los investigadores concluyeron que el embarazo beneficia la salud de la mujer. Otra investigación reciente de los mismos investigadores 17 reveló que: el 94% de las muertes maternas relacionadas con el aborto no son identificables a partir de los datos del certificado de defunción. En un estudio similar publicado en el Southern Medical Journal 18 de Estados Unidos, vinculó los certificados de defunción con los pagos por concepto de partos y abortos de aproximadamente 173,000 mujeres de bajos ingresos en California. En 15 Sitio Official Statistics of Sweden, Statistics Health and Medical Care, Induced abortions Última consulta noviembre de 2009, disponible en línea en 16 Gissler M, Berg C, Bouvier Colle MH, Buekens P. Methods for identifying pregnancy Associated deaths: population based data from Finland Paediatr Perinat Epidemiol Nov;18(6): Ibídem. 9

10 ese estudio, los investigadores descubrieron que las mujeres que se habían practicado abortos fueron casi el doble de propensas a morir en los siguientes 2 años comparadas con aquellas que habían dado a luz, y que esta tendencia persistía durante por lo menos 8 años. De igual modo, las mujeres que habían abortado tenían 154% más probabilidades de morir a causa del suicidio, 82% más por accidentes y 44% más por causas naturales. 2. La mortalidad materna en México Hablando del caso de México, para 1960 la tasa de mortalidad materna se ubicó en por 100,000 nacimientos, en el 2002, en 63.9 y continuó descendiendo. Sin embargo, las cifras variaban enormemente, es por esto que desde el 2003 el Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE) se ha dedicado a corregir las cifras de muertes maternas en el país utilizando la metodología RAMOS que consiste en una serie de criterios para registrar las causas de muerte clasificándolas a criterio de un comité que revisa cada caso por medio de registros médicos, comunitarios y resultados de la llamada autopsia verbal (entrevista de familiares, amigos y vecinos de la mujer fallecida) que corroboran la causa de muerte (Figura 7). 19 Figura 7. Tasa de Mortalidad Materna en México por estado para el año 2008 Fuente: Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE), Para 2008, la Secretaría de Salud del Distrito Federal calculó una mortalidad materna de 69 muertes maternas lo cual representa una tasa de 52.9 por cada 100 mil NV. Guerrero, Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Chihuahua, Puebla, Nayarit y el 18 Reardon DC, Ney PG, Scheuren FJ, Cougle JR, Coleman, PK, Strahan T. (2002). Deaths associated with pregnancy outcome: a record linkage study of low income women. Southern Medical Journal, Ago, 95(8): Torres L, Solíz P, Lara J, Santillan A, Vázquez S, Alanis R, Ortega E. (2009). Correcting misclassification of Maternal Mortalit., México: CEMECE. 10

11 Estado de México le siguen en cifras de mayor incidencia. La Secretaría de Salud informó que a nivel nacional en lo que va del año 2009 han muerto más de 300 mujeres embarazadas incluyendo algunas otras que murieron en los 42 días siguientes al alumbramiento en el país. 20 En el país se puede observar un descenso en las tasas de mortalidad materna y el Distrito Federal no ha sido la excepción. Independientemente de las discusiones que se han generado acerca del tema de la despenalización del aborto, la tendencia ha sido un claro descenso en los índices de mortalidad materna, es decir, ésta ha ido declinando por otras razones sin relación con los cambios en la legislación con respecto al aborto. Aunque en el 2008 se observó un descenso, no podría aseverarse que esto fue debido a la despenalización suscitada en el 2007 simplemente porque ya se habían dado descensos (ver Tabla 1) además, ha disminuido menos que en otros estados de la República donde continúa penalizado. Tabla 1. Mortalidad Materna en el Distrito Federal Entidad de residencia habitual RMM X 100,000 Nacidos vivos Total Nacional ,30 9 1,31 3 Defunciones Distrito Federal CIE10: O00-099, A34, D392, F53, M830, y embarazadas con B20-B24. Excluye muertes maternas tardías o por secuelas (O96 y O97) y por coriocarcinoma (C58X) Para el año 2007 Se excluye una extranjera con residencia y ocurrencia en EUA y defunciones extemporáneas (antes de 2006) para el cálculo de la RMM (Razón de Mortalidad Materna). Para 2008 se excluyen 2 defunciones con Entidad de residencia habitual en el extranjero y una defunción extemporánea. Para 2008 se incluyen una defunción materna de 2006 que fue registrada hasta , Fuente: INEGI y Dirección General de Información en Salud, Secretaría de Salud. Nacimientos estimados por CONAPO, Versión: Conteo Situación de la mortalidad materna en otros países del mundo La experiencia latinoamericana se manifiesta de manera similar en otros países en los que se puede observar la misma tendencia. Comparando las tasas de mortalidad materna de Rusia y Estados Unidos (ambas legislaciones no restrictivas para el aborto) e Irlanda y Polonia (donde el aborto es penalizado), y correlacionándolas con las tasas de mortalidad materna, se puede observar cómo manteniendo legislaciones restrictivas se puede conservar un reducido de muertes, de forma inversa en EE.UU. y Rusia donde el aborto, si bien está despenalizado, coincide con mayores índices de mortalidad materna (Figura 8). 20 Sitio de la Secretaría de Salud. Última consulta noviembre de 2009, disponible en línea en 11

12 Figura 8. Tasas de Mortalidad Materna en cuatro países Fuente: United Nations (2005). Mortality Report Por tanto, no existe una correlación estadística que afirme que a mayor liberalización de la legislación con respecto al aborto, menor será la mortalidad materna. Existen países como Irlanda, Polonia y Chile, donde el aborto está muy restringido y por ende, se creería que presentan altos índices de abortos clandestinos. Sin embargo, tienen menores tasas de mortalidad materna que otros países como Rusia, India y otros muchos donde esta práctica está despenalizada. El caso de Polonia es paradigmático, después de décadas de permitir el aborto a libre demanda, en 1990 el nuevo gobierno decidió penalizarlo (salvo en casos de violación, problemas con el feto o riesgo para la salud de la madre). En 1993 esto se vio traducido en la promoción de una ley fortalecida que reiteró la penalización del aborto. Desde entonces, el número de abortos legales se redujo en un 99.8%, de 59,417 en el año de 1990, a 199 en el 2000 (Figura 9). A partir del 2004 el número de abortos se ha mantenido en cifras de rangos constantes. 12

13 Figura 9. Evolución del aborto y mortalidad materna en Polonia Un análisis serio de las estadísticas demuestra nuevamente que el factor crucial para la reducción de las tasas de mortalidad materna no es la legalización del aborto, sino el mejoramiento del sistema general de salud. En los países en lo que ya existe una tendencia a reducir la mortalidad materna, que generalmente viene de tiempo atrás, ésta se mantiene pese a los cambios en la legislación referente al aborto. 13

14 II. La despenalización del aborto no reduce su incidencia De manera contraria a lo que comúnmente se dice, la legalización del aborto no conduce a una disminución en sus tasas de incidencia. Stanley Henshaw, investigador del Guttmacher Institute ha admitido que "en muchos países es común que después de la legalización las tasas de aborto tengan un aumento sostenido por algunos años para luego se estabilizarse, no necesariamente decrecer". 21 En 1973 la Corte Suprema de los Estados Unidos despenalizó el aborto, anteriormente permitido sólo en algunos estados, en todo el país. Diez años después, la cifra de abortos había crecido en un 112%. Para 1990 era 2.3 veces mayor, alcanzando un pico de 1.5 millones de abortos anuales. Desde entonces este número ha ido en descenso manteniéndose en niveles altos (Figura 10). 22 entre 1973 y 2000 se llevaron a cabo cerca de 33 millones de abortos en EEUU. Es importante anotar que: Figura 10. Evolución del aborto legal en Estados Unidos Fuente: CDC (2008). Abortion Surveillance United States of America: CDC. En España, un informe del 2009 realizado por Instituto de Política Familiar 23 señala que el aborto es la primera causa de mortalidad en dicho país 24 por encima del cáncer y de los accidentes y se ha visto incrementado hasta llegar a ser el país 21 Sitio ACI Prensa, Nota de prensa electrónica Última consulta noviembre de 2009, diponible en línea en: press release, 16 de Junio de De acuerdo con un estudio de la Fundación Heritage (2004), uno de los aspectos más relevantes en la reducción de la tasa de aborto ha sido la implementación de leyes provida en muchos estados durante esta década. En: Heritage Foundation (2004). New Analyzing the Effects of State Legislation on the Incidence of Abortion during the 1990s. EE.UU: Heritage Foundation. 23 Instituto de Política Familiar IPF (2009). El aborto en Europa, Boletín monográfico N 4, septiembre de

15 con mayor incremento en la cantidad de abortos inducidos en la Unión Europea, tomando en cuenta 27 países. En el 2007 se produjeron cerca de 112,138 abortos, (Figura 11). En este año, en el 97% de los casos la causa para solicitar el aborto fue la "salud materna" que engloba tanto a causas físicas como psíquicas. En España uno de cada seis embarazos termina en aborto. A más de veinte años después de la despenalización, el número de abortos se ha incrementado en un 400%. En los últimos diez años, el porcentaje de abortos en menores de 18 años se ha duplicado. Para el 2009 la incidencia total de abortos se ha incrementado de tal manera que se encuentra alrededor de 120,000 abortos inducidos realizados al año. Figura 11. Radiografía del aborto en España Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008 En este mismo sentido, en Inglaterra y Gales se llevaron a cabo 185,415 abortos inducidos en el un 2.1% más que el año anterior. Desde su despenalización, en el Reino Unido el número de abortos se ha incrementado en un 272%. En el 2004, la tasa de aborto más alta se presentó entre las jóvenes de 18 a 24 años. Entre las adolescentes menores de 16 hubo un incremento del 6% con respecto al El 95% de los abortos se produjo argumentando problemas para la salud física o mental de la mujer. Cerca del 1% se llevaron a cabo por razones eugenésicas, de éstos, la tercera parte eran fetos con Síndrome de Down. 24 El informe señala que si las tasas de defunción por aborto fueran tenidas en cuenta en España, el aumento de éstas entre 1985 y 2003 no habría sido del 22% sino del 48.3%, es decir, más del doble. 25 Government Statistical Service. Abortion Statistics: England and Wales Statistical Bulletin 11/

16 En la última década este aumento ha sido del 17% (Figura 12). Figura 12. Evolución del aborto en Inglaterra y Gales Fuente: Government Statistical Service (2007). Abortion Statistics: England and Wales III. Panorama legal e incidencia del aborto en Latinoamérica En toda América Latina se ha analizado la situación del aborto bajo los mismos términos confusos de aborto despenalizado como sinónimo de aborto seguro (por ende, el aborto penado se convierte en aborto inseguro debido a su condición de clandestinidad). En toda la región (América Latina y el Caribe) se asume que cada año se llevan a cabo aproximadamente 4.6 millones de abortos, la gran mayoría de ellos considerados inseguros. Sin embargo, esta cifra parece muy distante de la realidad. En diversos países organismos locales manejan cifras de incidencia muy distintas a las que organismos u organizaciones internacionales calculan. Por ejemplo, en México el Consejo Nacional de Población (CONAPO) calculó que en el 2006 se realizaron 243,999 abortos inducidos, sin embargo para ese mismo año el Instituto Guttmacher y Population Council determinaron una cifra de 874,747 habiendo una diferencia muy significativa. Para el Distrito Federal, en 2006, CONAPO calculó 30,758 abortos inducidos mientras que los organismos internacionales ya mencionados calcularon 165,455. A partir del 2007, al ser despenalizado en el DF y ofrecido como servicio por la Salud Pública, el número de abortos en promedio, es cerca de 13 mil anuales Sitio INMUJERES, Última consulta noviembre de 2009, disponible en línea en 16

17 Aunque la cifra, como suele esperarse, es creciente. Sin embargo, como ya se ha estimado en otros países como Perú, y Argentina, la cifra de abortos proporcionada por organizaciones fue exagerada y totalmente fuera de contexto. En necesario decir que son estos organismos los que la Organización Mundial de la Salud toma, en muchos casos como referentes. En lo que respecta a la legislación en Latinoamérica, los países podrían dividirse en tres grupos; por un lado está Cuba, Guyana y Puerto Rico donde el acceso al aborto no se limita legalmente por razón alguna; conformando la mayoría de los países latinoamericanos, en el segundo grupo de análisis están los países en donde el aborto es permitido sólo bajo algunas circunstancias especiales que incluyen comúnmente poner en peligro la vida de la mujer y la violación sexual. En el tercer y último grupo se encuentran tres países donde se prohíbe el aborto, sin excepción alguna, estos son Chile, El Salvador y Honduras. No obstante, es importante recalcar que la mortalidad y su disminución no están relacionadas con la posición que haya tomado un país en particular al abrir el acceso al aborto. 27 IV. Situación legislativa del aborto en México En México, en abril de 2007 la Asamblea Legislativa del Distrito Federal (ALDF) aprobó reformas a la Ley de Salud y al Código Penal del DF para permitir a las mujeres abortar hasta las doce semanas de gestación. Sin embargo, las modificaciones a la ley fueron motivo en mayo de ese mismo año de un recurso de inconstitucionalidad ante la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN), promovido por el Ombudsman nacional José Luis Soberanes y por Eduardo Medina Mora, titular de la Procuraduría General de la República. La SCJN determinó que no hubo inconstitucionalidad en lo realizado por la ALDF por lo cual el Gobierno del Distrito Federal continúa realizando abortos. La decisión de la SCJN provocó que los Estados al interior de la república reaccionaran realizando reformas que impidan la réplica de modificaciones a la ley como las que realizó el DF. Dentro del país existen Estados con una tendencia clara para legislar en pro del aborto sin que estos hayan necesariamente realizado un esfuerzo por determinar si es esta una política pública adecuada y delimitar con claridad en qué aspectos de la vida repercute esta apertura. Es así como, por un lado el Distrito Federal aprueba el aborto sin restricciones durante los primeros tres meses del embarazo y, por otro lado, 17 Estados han legislado blindando sus constituciones y/o códigos para proteger la vida desde el momento de la concepción hasta la muerte natural (en la mayoría de ellos continúan vigente las excepciones ya establecidas). Hasta diciembre de 2009 estos Estados son: Jalisco, Colima, Yucatán, Guanajuato, Baja California, Puebla, Chihuahua, Sonora, Morelos, Durango, Nayarit, Quintana Roo, Campeche, San Luis Potosí, Querétaro, Veracruz y Chiapas. El panorama nacional se muestra de la siguiente manera: 27 OMS, UNICEF y FNUAP. (2004). Maternal mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, FNUAP. Última consulta octubre de 2009, disponible en línea en 17

18 Tabla 2: Condiciones bajo las cuales el aborto no es penalizado en las 32 entidades federativas de la República mexicana (31 Estados y 1 Distrito Federal) Motivo de aborto Número de Estados El embarazo es resultado de una violación 32 Imprudencial o accidental 29 Peligro de muerte para la mujer 27 Malformaciones congénitas severas en el producto 13 Grave daño a la salud de la mujer 9 Inseminación no consentida 8 Razones económicas 1 Sin condición hasta los primeros tres meses 1 Fuente: Grupo de Información sobre Reproducción Elegida (2000). Aspectos del aborto en México. México, DF: GIRE. Actualización propia, La despenalización del aborto no resuelve las causas de fondo que son las carencias y las fallas en el sistema de salud. Las mujeres que están en riesgo debido a la falta de acceso a hospitales, personal calificado y medicamentos antes de la despenalización, enfrentarán estas mismas circunstancias después de ésta, con el agravante de que una vez despenalizada esta práctica (con los riesgos para la salud que implica) la demanda se incrementa, con lo cual será mayor el número de mujeres compitiendo por los mismos servicios escasos y, en la mayoría de los casos, ineficientes. Este hecho, en lugar de reducir las tasas de mortalidad materna, podría contribuir a aumentarlas en el largo plazo. V. Tiempos de espera obligatorios y consejería para el aborto inducido En Estados Unidos, 24 estados incluyen en sus legislaciones locales consejería y un periodo de espera obligatorio que varía entre 24 y 48 horas tras la primera consulta para solicitar un aborto. Posterior a este periodo se otorga el aborto. Investigadores del Instituto Guttmacher (2009) 28 han revisado la literatura en Estados Unidos acerca de los periodos de espera y la consejería y su impacto en la mujer. Argumentan la carga negativa de ansiedad y costo que sufre la mujer ya que la mayoría no tiene facilidades económicas suficientes para viajar varias veces de su residencia a la clínica estatal. Agregan que esto aumenta la cantidad de abortos ilegales, no registrados, realizados en el segundo trimestre de embarazo. 28 Joyce, T., Henshaw, S., Dennis, A., Finer, L. y Blanchard, K. (2009). The impact of State Mandatory Counseling and Waiting Periods Laws on Abortion: A literature Review. EE.UU: Guttmacher Institute. 18

19 Sin embargo, otros estudios como el de Klick en el han documentado el efecto positivo del periodo de espera; por un lado decrece el número de abortos tras una decisión precipitada y por otro lado, la investigación encontró que en términos de salud mental, las mujeres que se sometieron a un periodo de espera redujeron 10% los índices de suicidio. En Europa, quince países pertenecientes a la Unión Europea (UE15) requieren un periodo de reflexión de alrededor de una semana. Así, en Bélgica, Francia, Luxemburgo, Italia, Holanda, Alemania, Grecia y Portugal se necesita un periodo de reflexión de entre 5 y 7 días. 30 Los detalles de algunos países que consideran este tipo de tiempos de espera obligatorios se revisan en la Tabla 3. Tabla 3. Revisión de detalles en los periodos de espera obligatoria en países europeos seleccionados PAÍS PERIODO DE ESPERA TEXTO ORIGINAL (traducido) Alemania Por lo menos 3 días (obligatorios), más una consejería. Se suman los días que tarde la mujer en decidir una vez recibida la información. La consejería es obligatoria excepto cuando se trate de abortos inducidos por necesidades médicas o porque el embarazo es producto de un delito (violación). Es libre de cargo en los centros autorizados (llamados Beratungsstelle) como el Centro Alemán de Planeación Familiar, Educación y consejería Sexual y Servicios de Consejería (Pro Familia) o en el centro eclesiástico cercano. El consejero y la mujer embarazada deben discutir su situación y buscar posibles soluciones. En este punto la consejería es anónima, no se da ningún nombre ni se registra a la mujer. Si la mujer decide tener un aborto inducido, recibirá un certificado de consejería que incluye su nombre y la fecha. Este no contiene detalles de la plática de consejería, es obligatorio tenerlo para continuar el proceso de llevar a cabo el aborto legal. Hungría 3 días después de la primera visita, más los días que tarde en recibir dos consejerías. Se establece una última visita que es cuando, de insistir, se le da fecha para abortar legalmente. Tras ser diagnosticado el embarazo por un medico certificado, la mujer embarazada debe llenar personalmente una solicitud escrita (excepto en casos en que el aborto es necesario por motivos de salud de la mujer). Hay un periodo de espera obligatorio de tres días tras la segunda visita a la clínica certificada para realizar el aborto inducido. Se debe asistir dos veces 29 Klick, J. (2005). Mandatory Waiting Periods and Female Mental Health, en Social Science Research Network, 16, Instituto de Política Familiar, El aborto en Europa, boletín monográfico. 19

20 separadas a dicha clínica. Si la paciente tras esta espera insiste en realizarse un aborto, tras la segunda consejería en la clínica, se calendariza la fecha de la intervención y se determina la cuota del mismo. Holanda 5 días más consejería. En caso de que se desee realizar tras 15 días de la concepción no es necesario el periodo de espera. La mujer que desee un aborto inducido debe buscar un médico con quien discutirá alternativas de solución. Si tras esta plática mantiene la decisión de abortar, existe un periodo obligatorio de espera de 5 días entre la visita al medico, la consejería de éste y el procedimiento, en el cual se espera que reflexione acerca de su decisión. Para abortos solicitados tras 15 días de ausencia de la menstruación. El médico que realizará el procedimiento debe acordar el mismo con la mujer previamente, advirtiéndole de las diferentes opciones disponibles en su caso y los riesgos médicos de los mismos. Las menores de edad (menor a 18 años) requieren del consentimiento parental. Bélgica 6 días más consejería. Entre la consejería y la realización del aborto deben pasar 6 días. Con esta espera se pretende que la mujer reflexione teniendo una mayor cantidad de información y opciones. Francia 7 días más consejería. Tras asistir a una visita con un doctor y con un trabajador social. De insistir debe hacer una petición escrita, salvo que exceda las doce semanas permitidas para abortar. La mujer debe consultar a un medico certificado, las menores de edad (menor de 18 años) deben consultar a un trabajador social además de al médico. Si la mujer aún desea terminar el embarazo debe renovar su solicitud por escrito, no antes de una semana tras la primera solicitud. El periodo de espera de una semana no debe influir en el permiso de doce semanas para abortar, por lo cual el doctor debe dar una respuesta a los dos días de la solicitud inicial. Fuente: Instituto de Política Familiar (2009). El aborto en Europa, boletín monográfico, International Planned Parenthood Federation. Abortion Legislation in Europe, documento en línea, consulta 2 de noviembre de

21 VI. Aborto inducido por violación Dentro de las razones incluidas en legislaciones de numerosos países para solicitar un aborto figura la petición de éste cuando el embarazo fue resultado de una violación, sin embargo, el interés que se ha dedicado al tema en términos de legislación no es proporcional a los índices máximos de delitos de violación, ya que estos se encuentran alrededor del 1%, no obstante se ha incluido como un asunto de suma relevancia. En España, en el año 2007, el Ministerio de Salud publicó los resultados de incidencia así como los datos relativos a las razones de aborto notificadas al llevar a cabo el procedimiento. 31 Los resultados revelaron que la tasa de mujeres que atribuyeron la motivación de su aborto a razones como la de riesgo para la salud de la madre fue de un 96,93%, el riesgo fetal es la segunda razón para buscar un aborto en España. El informe declara que la tasa de las mujeres que atribuyeron sus abortos a una violación nunca fue más de un 0.28%, cifra máxima reportada en el Se trataba de un reactivo multirespuesta, es decir, las mujeres podían elegir varios motivos por los cuales habían solicitado un aborto, aún así la violación apareció siempre como una causa escasamente frecuente. En el extremo opuesto se encuentra Estados Unidos, en donde la violación es un serio problema, aproximadamente 140 mil casos fueron declarados en los últimos años ( ). 32 Sin embargo, el embarazo a raíz de una violación es una excepción incluida legislativamente y un tema de enorme impacto social, a pesar de que los embarazos registrados a raíz de una violación no son una cifra predominante (cerca del 10% de las violaciones terminan en embarazo). Una estadística difundida por el Hospital San Pablo de Minneapolis reporta que en 10 años hubo una incidencia de 3,500 violaciones y hubo un solo caso de embarazo. 33 Esto se debe a varias razones; la tasa de disfunciones sexuales es extremadamente alta en los violadores; en diferentes estudios se constató que las mujeres víctimas de la violación no habían quedado expuestas al esperma durante el acto, y muchas otras simplemente no correspondió a la posibilidad de fertilización dentro de su ciclo menstrual. Es decir, incluso en un país en el que la violación es un delito frecuente, los embarazos debidos a este son poco frecuentes. En la mayoría de las naciones de América Latina no se han realizado estudios con muestras representativas, es por esto que se desconoce la cifra real de violaciones sexuales a mujeres y tampoco se sabe cuántas de ellas resultaron embarazadas en total, cuántas abortaron o cual fue el desenlace de su historia. En un estudio realizado en un hospital de la Ciudad de México, se diagnosticó embarazo en el 10% de las adolescentes atendidas por violación durante 1995, porcentaje confirmado por el Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas de Abuso Sexual 31 Ministerio de Sanidad y Consumo (2009), Interrupción Voluntaria del Embarazo, Datos definitivos correspondientes al año Página en línea de Centers for Disease Control and Prevention, última consulta octubre de Página en línea del Colegio de Bioética de Nuevo León, última consulta octubre de

22 en mujeres en edad reproductiva atendidas en ese mismo año. En 1997 en la República Mexicana se denunciaron un total de 11,664 violaciones, en 2008 esta cifra ascendió a 13,911 según las cifras preliminares publicadas por el Sistema Nacional de Seguridad Pública y CONAPO (2009), de estas es difícil saber quiénes se embarazaron y además, cuántas buscaron obtener un aborto por violación, ya que las cifras sólo llegan a un nivel de aproximación. Sin embargo, cabe aclarar que dado que muchas de estas violaciones son realizadas por familiares y conocidos no serán denunciadas y por lo tanto quedan sin registro alguno. Se sabe, por la información de otros países que siete de cada diez mujeres embarazadas producto de una violación sexual rechazan abortar. Dos estudios en el mundo se han aproximado a las consecuencias que rodean al aborto por violación. La doctora Sandra Mahkorn, especialista en el asesoramiento de mujeres violadas, realizó el primer estudio sobre aborto y violación en en el que de un total de 33 mujeres violadas que resultaron embarazadas, sólo cinco solicitaron y llevaron a cabo un aborto legal y 28 decidieron continuar el embarazo. En el mismo estudio, Mahkorn encontró que el 19% de las víctimas embarazadas a raíz de la violación hacían énfasis en la necesidad de hacer frente a los sentimientos que el embarazo les suscitaba, incluidos los de resentimiento y hostilidad hacia el no nacido. La principal dificultad que experimentaban todas ellas ante ese embarazo forzado era la presión de la familia y los amigos. Registró también que, entre el grupo que quiso seguir adelante con el embarazo, la mayoría mejoraba su actitud hacia el niño a lo largo del proceso, los sentimientos de rechazo no se vieron aumentados. Nacido el bebé, ninguna de las mujeres reportó sentimientos de arrepentimiento por no haber abortado. El aborto, por lo tanto, inhibió la capacidad de recuperación de las víctimas y refuerza el arraigo de actitudes negativas. El segundo estudio fue realizado por el Elliot Institute y Fortress International sobre una base de 192 mujeres estadounidenses durante la década de los noventa. Reardon, Makimaa y Sobie 35 analizaron los testimonios reunidos durante nueve años por estos dos institutos. Encontraron que las razones que estas mujeres reportan para no abortar son varias, algunas pensaban que el aborto era otro acto de violencia (sumado al de la violación que habían sufrido), porque era inmoral u homicida, quitar la vida al bebé sólo causaría nuevos motivos de ansiedad, entre otros. En segundo lugar, algunas veían un significado en ese hijo, mencionaron algún tipo de sentido oculto tras ese acontecimiento; ya que aunque no eran responsables de su concepción, ésta había sucedido por alguna razón y lo afrontarían. La vasta mayoría de las mujeres participantes (y sus hijos) manifestaron su apreciación de que el aborto no es una buena solución a los embarazos por violación, y que éste conduce a más trauma físico y emocional para la mujer. 34 Mahkorn, S. (1979) Pregnancy and Sexual Assault, in The Psychological Aspects of Abortion, University Publications of America, 1979, Reardon,D, Makimaa, J. y Sobie, A. (2000). Victims and Victors: Speaking Out About their Pregnancies, Abortions and Children Conceived in Sexual Assault. E.U.A: Acorn Books. 22

23 Al abortar deja de atacarse la verdadera causa del problema. Estadísticas del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) 36 revelan que el 47% de las niñas y las adolescentes explotadas sexualmente fueron víctimas de abuso y violaciones en sus hogares, y que sus madres a su vez han sido víctimas de maltrato físico, sexual o psicológico. De igual modo, datos de América Latina y El Caribe apuntan que el 70% de las manifestaciones de violencia sexual contra la mujer se producen en el hogar, tres cuartas partes de estos actos son realizados por familiares. 37 El aborto no resuelve la situación de abuso sexual, abortar puede aumentar los riesgos de consecuencias físicas y psicológicas, así como agravar las repeticiones subsecuentes de procedimientos de aborto. La despenalización del aborto durante las 12 primeras semanas de embarazo puede agravar este círculo perverso pues evita que la acción judicial tome parte. Ocurriendo el delito de violación, como mayormente sucede, en el entorno del hogar resulta fácilmente predecible que el propio victimario obligue a la mujer a abortar evitando así la denuncia y por lo tanto una averiguación. Por otra parte, se han detectado casos donde los abortos se realizan por razones no relacionadas con la violación, de manera tal que se ha recurrido a la rara excepción para amparar todos los otros casos. Donovan (1996) 38 menciona que en Estados Unidos un grupo de mujeres comenzó a intentar abortar alegando haber sido violadas. Se detectaron 617 denuncias de abuso sexual a menores o coerción por parte de un adulto para tener relaciones sexuales con menores, de estos en 293 casos se confirmó y condenó a los agresores. Los embarazos de muchas de ellas se debieron a un inicio temprano de la vida sexual (antes de los catorce años), el ser obligadas a mantener de manera coercitiva y no denunciada relaciones sexuales con familiares, amigos o conocidos, y otras habían establecido relaciones sexuales con adultos mucho mayores que ellas (entre 26 y 28 años), motivo por el cual la pareja no podía revelar ni continuar su embarazo. A raíz de la enorme cantidad de información faltante para determinar casos de violación, las autoridades americanas optaron por endurecer las leyes para acceder al aborto inducido por cualquier razón, incluyendo la violación, uno de los castigos más temidos fue la introducción de un apartado en el que se establecía que los casos que resultaran ser mentiras para ocultar la relación lícita entre adultos y menores de edad se harían públicos y ampliamente difundidos. Se esperaba que la incidencia de solicitudes de aborto por violación se mantuviera intacta si se trataba de casos fidedignos, sin embargo el resultado fue sorprendente para los investigadores, ya que disminuyó la cantidad de embarazos inesperados y con ello las solicitudes de aborto por violación (se infiere que muchas de las solicitudes no se trataban de casos reales y por ende no podrían superar el interrogatorio y la serie de pruebas a presentar para finalmente acceder al aborto legal por violación). 36 UNICEF (2009). Estado mundial de la infancia, UNICEF. 37 Pinheiro, P. (2006). Estudio sobre la violencia contra la niñez. UNICEF 38 Donovan, P. (1996). Statutory Rape Laws and Adolescent Pregnancy, Family Planning Perspectives, special reprt,29(1), January/February. 23

24 VII. La repetición del aborto Con la despenalización del aborto comienzan otros problemas. En Estados Unidos alrededor del tiempo en que fue llevado a cabo el fallo Roe (1973) los niveles de mujeres que abortaban más de una vez se habían incrementado de entre el 1% y el 5% en 1970 hasta llegar al 23% en Los investigadores empezaron a detectar esta tendencia e intentaron realizar modelos estadísticos que sirvieran para predecir los patrones, tendencias, fertilidad y uso de anticonceptivos de las mujeres en quienes se presentaba este fenómeno de repetición de la experiencia de aborto por segunda vez o subsecuentes. 39 Uno de los primeros descubrimientos importantes fue que el aborto repetido ocurría incluso en las mujeres que se encontraban bajo tratamiento anticonceptivo, sobre todo de tipo hormonal, es decir, el uso de anticonceptivos no era una variable que diferenciaba a las mujeres que abortaban por primera vez, de aquellas que abortaban dos ó más veces. Un factor determinante fue la edad, ya que a mayor edad había más tiempo de exposición a resultar embarazada (el grupo de treinta años o más mostraba una mayor propensión a tener un mayor número de abortos) y se incrementaba la probabilidad si además tenía un hijo o más. 40 Dichos investigadores han intentado rastrear los factores que diferenciaban a las mujeres que abortaban una vez de aquellas que lo hacían repetidamente. Esto ha sido una labor difícil ya que sólo un porcentaje pequeño reporta el total de abortos que ha llevado a cabo, se requiere de un contexto apropiado que los registre en el que se le pida a la mujer algún dato fidedigno que la identifique. Entre los factores a discutir en la recopilación que realizaron Jones et al. 41 fue que con los años el número de abortos se incrementó un número más allá del límite que se pensaba que alcanzaría antes de declinar. Los estados que tenían altos índices de abortos también tenían una alta incidencia de repeticiones, tenían mayor acceso a clínicas del aborto y por ende un mayor uso de sus servicios. Algo que Jones et al. (2006) encontraron como diferencia importante entre las mujeres que abortaban por primera vez y las que lo hacían por segunda vez o más fue la edad. Las mujeres mayores están expuestas a un mayor número de abortos ya que llevan más tiempo teniendo relaciones sexuales. Asimismo, presentaban más enfermedades de transmisión sexual (ETS), mayor riesgo a un embarazo inesperado (32% contra 18% de las menores de 30 años). 39 Jones, R, Singh, S, Finer, L y Frohwirth, L. (2006). Repeat abortion in the US. Occasional Report, Ibídem 41 Jones, R, Singh, S, Finer, L, Frohwirth, L. (2006). Repeat Abortion in the United States. USA: Guttmacher Institute 24

25 Otras características a destacar son: tener por lo menos un hijo anterior al aborto (70% de las mujeres estudiadas ya eran madres), era más común que pertenecieran a la raza negra y menos común que tuvieran estudios universitarios, sin embargo no se diferenciaban según su estatus de pobreza, aunque era común que estuvieran bajo el cuidado de Medicaid, 42 y finalmente, los abortos se realizaban cercanos en el tiempo (cuatro de las mujeres tuvieron tres abortos en cinco años), es más frecuente que las mujeres presentaran embarazos no intencionados y solicitudes de un segundo aborto inducido tras un año de haber realizado el primero. En este estudio de Jones et al (2006), no se encontró una relación entre repetición y coerción sexual, salud precaria, o abuso de sustancias. Sin embargo los resultados difieren de otras investigaciones que rastrearon específicamente estos factores y en los cuales se encontró una correlación positiva. En lo que respecta a la creencia de que una mujer que aborta una vez comienza a usar anticonceptivos de una manera más cuidadosa a diferencia de aquellas mujeres que ven el aborto como una manera de evitar ser madres, se constató que esto no es lo que las diferencia, la distinción va más allá, hay mujeres expuestas al embarazo no intencional que son más fértiles que otras, la violencia intrafamiliar, la coerción y el de deseo de la pareja de continuar con el embarazo son importantes factores, y los que han sido sobrevalorados son el uso de anticonceptivos (tema que se abordará en el siguiente apartado); el nivel socioeconómico (cuya relación con el aborto repetido no es concluyente) y la cohabitación, aunque es un hecho que una mayor frecuencia en la actividad sexual conlleva un mayor riesgo de embarazarse sin intención, además el haber realizado un aborto acerca a la mujer a repetir la experiencia pues aporta información de a dónde acudir, qué proceso se seguirá y qué puede esperar, por lo cual se limitan las barreras que impiden que una mujer aborte. 43 En un inicio, en Estados Unidos la proporción de mujeres que repetían la experiencia de un procedimiento de aborto se incrementó rápidamente tras su despenalización (aproximadamente del 15% al 32% de repeticiones), y continuó elevándose gradualmente año con año. Entre el 2000 y el 2001, la repetición de aborto presentó por primera vez una ligera disminución en su porcentaje histórico, al año siguiente comenzó a elevarse nuevamente, acorde a la información recabada por Jones, Singh, Finer y Frohwirth (2006) que se puede apreciar gráficamente en la (Figura 13). 42 Medicaid es un seguro médico disponible para ciertas personas y familias con ingresos y recursos limitados. 43 Jones, R, Singh, S, Finer, L y Frohwirth, L. (2006). Repeat abortion in the US. Occasional Report,