La alergia al látex - Una cuestión de manejo correcto

Transcripción

1 La alergia al látex - Una cuestión de manejo correcto La prevalencia de la alergia al látex en la población general es baja. Sin embargo, existe un alto riesgo de desarrollar alergia al látex en personas con gran exposición al mismo, como son los profesionales sanitarios. Los niños sometidos a múltiples operaciones o tratamientos, sobre todo en los primeros años de vida, es decir, niños con espina bífida, corren también un gran riesgo de desarrollar alergia al látex. Afortunadamente, el contacto cutáneo con guantes de goma rara vez desemboca en la llamada alergia inmediata tipo I; en estos casos surge como reacción final urticaria de contacto o dermatitis de contacto a las proteínas. Pero esto no es todo. Como con cualquier reacción de tipo I, existe el riesgo de alergia al látex por inhalación que puede conducir a asma bronquial, rinitis, conjuntivitis, urticaria, edema angioneurótico o incluso choque anafiláctico potencialmente mortal. El polvo que contiene látex se halla principalmente en el entorno sanitario. Por ejemplo, los guantes de látex con polvo crean un ambiente de inhalación de partículas que contienen látex y, por este motivo, su uso ha sido prohibido en Alemania. En la alergia de contacto con látex no sólo las proteínas vegetales actúan como alérgenos, sino también principalmente antioxidantes, aceleradores de la vulcanización, aditivos colorantes y productos antienvejecimiento. La profesión médica se hace problemática cuando se ha desarrollado una sensibilización al látex tipo IV. Entonces, cualquier contacto con el látex durante el trabajo (y durante los momentos de ocio) provoca un eczema en la zona de contacto. Los profesionales de la medicina son el grupo de trabajadores afectados con mayor frecuencia por enfermedades de la piel. El eczema en las manos causado por alergias puede desencadenarse al llevar guantes de látex, ya se atribuya a sensibilización por productos químicos de la goma de los guantes o esté causado por las proteínas del látex natural. Sin embargo, a pesar de todas las precauciones, actualmente el 2%-17% de todas las personas que trabajan en la atención sanitaria en todo el mundo está sensibilizado frente al látex. En algunos casos la gravedad de la alergia obliga a la persona afectada a cambiar de trabajo. A partir de mediados de los 80 las alergias al látex se dispararon cuando el uso continuado de guantes protectores de uso único para la prevención del VIH se convirtió en una medida generalmente aceptada en la atención sanitaria. Gracias a sus excelentes características de rendimiento y a su bajo precio, los guantes de látex han sido los más utilizados. En 1998 el número de alergias notificadas alcanzó un máximo. Mediante campañas educativas en centros médicos y hospitales y en colaboración con los fabricantes, el BGW consiguió que se

2 extendiera el uso de guantes de látex sin polvo con bajo contenido en proteínas o de guantes fabricados con nitrilo. En 9 años, la cuota de notificación de alergias disminuyó en un 95 % Regulación Las enfermedades profesionales están cubiertas por el seguro obligatorio de accidentes. El Gobierno Federal de Alemania está autorizado para designar como enfermedades profesionales aquéllas que, según los conocimientos científicos médicos, están causadas por influencias particulares a las que están expuestos ciertos grupos de personas en mucha mayor medida que el resto de la población por su trabajo. Una característica especial de la ley sobre enfermedades profesionales es que exige medidas y servicios preventivos específicos previos antes de iniciar la contingencia del seguro. Alergias a los guantes de látex Desde hace muchos años se vienen observando alergias de contacto causadas por llevar guantes de goma. En la mayoría de los casos, la sensibilización frente a sustancias químicas añadidas durante el procesamiento resultó ser el desencadenante de reacciones eccematosas. Son sustancias químicas añadidas al látex durante la fabricación y el procesamiento (en particular aceleradores y antioxidantes). Constituyen un desencadenante muy potente de alergias de contacto.

3 La reacción de hipersensibilidad al látex inducida por proteínas que se hallan en el látex natural puede presentar síntomas que van desde la urticaria de contacto hasta la anafilaxis. Estas deben considerarse por separado de las alergias de contacto. Tipo I: hipersensibilidad inmediata mediada por IgE La manifestación inmediata de la reacción alérgica es característica de la reacción de hipersensibilidad tipo I. Los síntomas clínicos aparecen al cabo de pocos minutos y como máximo al cabo de una hora de la exposición a los alérgenos. Los síntomas clínicos van desde urticaria, angioedema, rinoconjuntivitis, asma bronquial exógeno alérgico, vómitos y diarrea hasta choque anafiláctico sistémico potencialmente mortal. Activación de los mastocitos (1) a través el puenteo de dos moléculas IgE adyacentes (2) y un antígeno libera (3) histamina (4) y otros mediadores inflamatorios. Cada mastocito liga varios miles de moléculas IgE a su superficie celular mediante receptores de alta afinidad. Como resultado de puenteo de dos anticuerpos IgE adyacentes en la superficie del mastocito por el correspondiente alérgeno, se liberan mediadores preformados almacenados en el mastocito así como mediadores recién sintetizados a través de las rutas energéticas y de reacción dependiente del calcio. Liberación de mediadores inflamatorios El principal mediador preformado y desencadenante de una reacción inflamatoria temprana es la histamina. La histamina tiene efecto vasodilatador y aumenta la permeabilidad de los vasos. Siendo probablemente la sustancia mediadora investigada con más profundidad, la histamina incrementa la extravasación del plasma sanguíneo hacia el espacio intercelular y acelera la diapédesis de los leucocitos en el lugar de la reacción antígeno-anticuerpo. Por tanto, la histamina es capaz de provocar los síntomas clásicos de una reacción alérgica inmediata: aparecen enrojecimiento, hinchazón, picor y rinorrea con estornudos respectivamente en piel, ojos y nariz. Pueden surgir espasmos bronquiales y cólico en la musculatura lisa del pulmón y los intestinos.

4 Aparte de las histaminas, están los leucotrienos y las prostaglandinas. Los leucotrienos incrementan la permeabilidad capilar, inducen espasmos bronquiales en el pulmón y aumentan la producción mucosa. Los leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4, antes resumidos como sustancias de reacción lenta de la anafilaxis (SRS-A), actúan de modo similar a la histamina. Las prostaglandinas tienen efectos biológicos diversos y, en alguna medida, antagonistas. El mediador PGD2 proinflamatorio aumenta la permeabilidad de los vasos en la piel de manera similar a la histamina y conduce a constricción bronquial. Tipo IV: hipersensibilidad de tipo retardado Las reacciones inmunitarias retardadas están provocadas por diversos mecanismos. El espectro de síndromes relacionados con reacciones tipo IV es, por tanto, amplio. Incluye: hipersensibilidad de contacto, es decir: dermatitis alérgica de contacto, reacción a la prueba de tuberculina y rechazo de implantes o exantemas farmacógenos. Aproximadamente 8 horas después del contacto con hapteno, las células de Langerhans empiezan a abandonar la epidermis y empiezan a infiltrarse linfocitos dérmicos de los vasos sanguíneos en la epidermis. Estos linfocitos se detectan en la epidermis en forma de agregados al cabo de 24 horas. Tras 48 horas se pueden identificar macrófagos en todas las capas de la piel incluida la epidermis; en esta fase la epidermis se hincha. La infiltración máxima celular y, por tanto, la máxima intensidad de la alergia de contacto se alcanzan al cabo de horas. Mecanismos inmunológicos de la dermatitis alérgica de contacto La hipersensibilidad de contacto es una respuesta inflamatoria de la piel ante un antígeno. Los diminutos antígenos parciales que causan una alergia de contacto no son capaces de actuar por sí mismos como antígenos. Cuando estas sustancias penetran en la piel y se conjugan con la proteína tisular, entonces actúan como antígeno. La potencia de sensibilización de las alergias de contacto varía en gran medida y depende de la concentración del alérgeno y de la duración de la acción sobre la piel. La alergia de contacto es principalmente una reacción de la zona limítrofe de la epidermis; las células que contienen el antígeno durante la sensibilización de contacto son las células de Langerhans. Son células dendríticas de la epidermis suprabasal. Su función es presentar el antígeno a los linfocitos T del nodo linfático regional. Para ello, la célula de Langerhans ingiere el antígeno, lo fragmenta dentro de la célula y lo devuelve a la superficie de la célula de Langerhans más tarde. Entretanto, las células de Langerhans salen de la epidermis a través de los tractos linfáticos hasta los nodos linfáticos. El antígeno se presenta a los linfocitos T residentes, donde es identificado y fijado a los linfocitos T. Después de presentar el antígeno, se forman células de memoria que circulan hacia la piel. Con el contacto repetido con el alérgeno, estas células lo identifican por medio de sus lugares

5 receptores específicos y luego reaccionan con él como células efectoras. Esto conduce a la activación de los leucocitos y a la liberación de diversas sustancias mensajeras que actúan sobre diferentes poblaciones de células. Las células inflamatorias se acumulan en el punto de contacto con el alérgeno y aparece el edema epidérmico, clínicamente identificable como dermatitis de contacto. Dermatitis alérgica de contacto Desarrollar una dermatitis alérgica de contacto sólo es posible si la piel está previamente sensibilizada por un contacto previo con el alérgeno. Como reacción, la piel comienza a hincharse y a formar ampollas y las células inflamatorias se infiltran en la piel. La fase de sensibilización requiere como mínimo 5-7 días. La sensibilización inicial a un alérgeno de contacto dura mucho tiempo (a menudo toda la vida). En este caso, se necesita una cantidad mínima de alérgeno de contacto sobre la piel para provocar la reacción alérgica. Esta reacción no se produce inmediatamente después de la exposición, sino que tarda horas. Imagen izquierda: fase crónica: Dermatitis alérgica crónica (dermatitis de contacto por cromo) caracterizada por liquen de la piel. Imagen derecha: fase aguda: Dermatitis alérgica de contacto durante la sensibilización a un producto tópico caracterizado por enrojecimiento, pápulas y ampollas. Alergia de contacto a sustancias químicas de goma (reacción de tipo IV) La alergia a los guantes de goma representa aproximadamente el 2% de todos los tipos de dermatitis alérgica de contacto. Las personas que trabajan en medios médico/sanitarios, trabajos caseros, gastronomía y limpieza profesional son especialmente propensas a desarrollar alergia a los guantes de goma debido a la prolongada exposición de su piel a irritantes y, en particular, al contacto frecuente con guantes. Una barrera de permeabilidad dañada por cualquier causa aumenta el riesgo de contraer alergia a los guantes. La alergia a los guantes presenta el cuadro clínico típico de una dermatitis alérgica de contacto.

6 Durante la primera fase, se ven afectadas las zonas alrededor de los nudillos y los extensores de los dedos. En la última fase, se produce un eccema circular en las muñecas y en la zona distal del antebrazo alrededor del borde del guante. Los alérgenos más frecuentes son los aceleradores utilizados en el proceso de vulcanización durante la fabricación de los guantes de látex (tiuramos, ditiocarbamatos, benzotiazoles, tiocarbamidas). Se utilizan además otros aditivos alérgenos de la goma para aumentar la resistencia a influencias atmosféricas. Estas pueden ser aminas aromáticas o fenoles y agentes antioxidantes (p. ej., p- fenilediamina). En casos poco frecuentes se puede provocar una dermatitis de contacto mediada por IgE (denominada dermatitis de contacto a proteínas) por exposición dérmica al látex. Clínicamente, esta reacción es difícil de distinguir de la reacción de dermatitis alérgica de contacto antes mencionada, más frecuente, a los componentes de la goma citados. A diferencia de la dermatitis de contacto mediada por linfocitos T, la dermatitis de contacto mediada por IgE está causada por la unión de proteínas del látex a receptores IgE en las células de Langerhans agravado por una reacción de inflamación celular secundaria. Alergias tipo IV Cuadro clínico Dermatitis alérgica de contacto Desencadenantes Acelerantes (tiuramos, tiocarbamatos, benzotiazoles, tiocarbamidas), antioxidantes, vulcanizantes, aditivos colorantes, productos antioxidantes Alergias tipo I Cuadro clínico Síndrome de urticaria de contacto, alergia por inhalación de látex, dermatitis de contacto mediada por IgE (dermatitis de contacto a proteínas) Desencadenante Proteínas del látex Alergia inmediata al látex (reacción de tipo I) Las reacciones inmediatas (p. ej., urticaria de contacto) causada por productos de látex (desencadenante: proteínas naturales del látex) deben diferenciarse de las alergias de contacto a los guantes de látex descritas. Estas alergias tipo I mediadas por anticuerpos IgE y mediadores de los mastocitos han cobrado mayor importancia desde que se han observado cada vez con mayor frecuencia reacciones de la piel y afectación de las membranas mucosas, pero también reacciones de choque anafiláctico mortal. Conforme a las pruebas de cribado, la prevalencia de la alergia al látex en los años noventa fue del 2,3% en la población total y de hasta el 17% en las profesiones médicas. En un estudio publicado en 1998, una de cada cinco enfermedades cutáneas en el medio sanitario era atribuible al látex. En los años noventa la incidencia de las alergias al látex aumentó mucho, sobre todo entre el personal sanitario. El motivo fue que había proliferado el uso de guantes de látex con polvo para evitar infecciones (VIH, hepatitis). A partir de 1999 se ha observado una disminución de las

7 notificaciones de sospecha de alergias al látex porque los hospitales y la práctica médica están utilizados principalmente guantes protectores bajos en alérgenos y sin polvo. Alérgenos inductivos El látex natural contiene aproximadamente 240 proteínas diferentes incluidas varias proteínas hidrosolubles del látex de diverso peso molecular que son los desencadenantes de la respuesta alérgica inmediata. En los últimos años se han identificado 16 alérgenos del látex, que se han denominado de acuerdo con la nomenclatura de alérgenos IUIS Hev b1 a Hev b13 (Hev b se deriva de Hevea brasiliensis). Estas proteínas tienen un peso molecular de 4,7 kd a 60 kd. Formas de alergia al látex La alergia al látex se manifiesta de distintos modos según las vías de absorción del alérgeno. El síndrome de urticaria de contacto surge como resultado de la absorción dérmica del alérgeno mediante contacto directo con la piel con objetos que contienen látex (p. ej., llevar guantes de látex) y por contacto con la mucosa (p. ej., durante operaciones quirúrgicas). La alergia por inhalación de látex se produce exclusivamente inhalando proteínas del látex que están ligadas a las partículas de polvo del guante y que se liberan al ambiente. Otra posibilidad de absorber alérgenos es la vía parenteral cuando el alérgeno llega al torrente sanguíneo directamente durante el uso de sistemas de infusión que contienen látex. Síndrome de la urticaria de contacto (dérmico) La absorción dérmica de alérgenos tras el contacto con la piel con guantes de látex produce el síndrome de la urticaria de contacto, que se clasifica en 4 fases. La urticaria de contacto aparece aproximadamente minutos después del contacto con el alérgeno en forma de eritema con habones y afecta principalmente a nudillos y muñecas. Según la definición, la fase I y la fase II se reducen a síntomas de la piel. En las fases III y IV las membranas mucosas se ven afectadas y pueden aparecer reacciones de choque anafiláctico. Síndrome de urticaria de contacto (Fase II según Maibach) Síndrome de urticaria de contacto (Fase clasificadas conforme a Krogh y Maibach) Fase I Urticaria de contacto localizada (en la zona de contacto) Fase II Urticaria generalizada (incluido edema angioneurótico)

8 Fase III Urticaria con síntomas mucósicos (rinoconjuntivitis, asma bronquial, síntomas gastrointestinales) Fase IV Urticaria con choque anafiláctico Alergia por inhalación de látex En la alergia por inhalación de látex el alérgeno del látex llega a las membranas mucosas del ojo, de la nariz y de los bronquios por el aire. Se inhalan proteínas del látex ligadas al polvo de los guantes, normalmente partículas de almidón de maíz, y surgen síntomas clínicos sin que hayan sido precedidos por la absorción de alérgenos como en el contacto inmediato con la piel. Manifestaciones de la alergia por inhalación de látex Urticaria, especialmente en la cara y el cuello, y también en parte edema angioneurótico Conjuntivitis Rinitis Asma Choque anafiláctico Los síntomas mucósicos ( moqueo, picor de ojos ) en el personal sanitario sólo durante las horas de trabajo es característico de la alergia por inhalación de látex. Comienza, por ejemplo, poco después de entrar en el hospital o cuando trabajan cerca de colegas que llevan guantes de látex, sin que haya habido contacto previo con el látex. Desde 1997 el uso de guantes de látex natural con polvo está prohibido en Alemania según la Normas Técnicas sobre Sustancias Peligrosas (TRHS 540). Esto evita la contaminación del aire ambiental con las proteínas del látex y, por tanto, los síntomas antes mencionados en personas sensibilizadas. Grupos de riesgo Las personas más vulnerables a la alergia al látex son: trabajadores de la industria del látex, pacientes atópicos y personal sanitario. Otros grupos de riesgo son pacientes con deformidades urológicas, niños que han sido sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas a edad temprana y niños cateterizados. Grupos de riesgo para desarrollar alergia al látex Trabajadores de la industria del látex Personal sanitario (principalmente personal de quirófano) Pacientes cateterizados y pacientes que han sido operados varias veces (principalmente niños) Pacientes atópicos (pacientes propensos a la hipersensibilidad tipo I y a eccemas) Los pacientes atópicos tienen una disposición genéticamente determinada a desarrollar un tipo inmediato de hipersensibilidad, rinoconjuntivitis, asma alérgico o eccema de la piel). Se considera que un daño preexistente en la piel, por ejemplo un eccema atópico en las manos, es responsable de la mayor incidencia de la hipersensibilidad. El personal sanitario y los pacientes con varias operaciones son vulnerables debido a su frecuente exposición.

9 Hasta la fecha no se ha demostrado si los pacientes con alergia a la fruta son más propensos a desarrollar alergia al látex. No obstante, el consumo frecuente de frutas exóticas se ha relacionado con una mayor incidencia de alergias al látex. Los ataques de asma durante una operación están causados por alérgenos en el sistema de ventilación (proteínas liberadas por las máscaras y tubos respiratorios y los tubos endotraqueales). Reacciones cruzadas entre alimentos y látex Los pacientes con alergia al látex presentan un mayor riesgo de reacciones anafilácticas a los alimentos (principalmente frutas). Se han observado reacciones cruzadas entre el látex y determinadas frutas crudas, botánicamente no relacionadas. Las frutas en cuestión son: piña, aguacate, banana, higo, kiwi, mango, castaña, melón, melocotón y posiblemente patatas y tomates. Los anticuerpos IgE específicos del látex pueden reaccionar con los antígenos de plantas de diversas especies. Frutas con posible reacción cruzada con el látex El tratamiento de la causa subyacente a la alergia al látex es evitar el alérgeno. Los pacientes con síndrome de urticaria de contacto (absorción del alérgeno por contacto con la piel) deben evitar el contacto directo con productos que contengan látex, por ejemplo, el personal sanitario llevando guantes sin látex en lugar de guantes con látex. En Alemania está estipulado desde 1997 por las Normas Técnicas sobre Sustancias Peligrosas (TRHS 540) que los guantes protectores no deben llevar polvo y deben ser bajos en alérgenos. Si se cumple esta normativa, las personas con alergia por inhalación de látex natural no corren riesgo en el lugar de trabajo. Los artículos que contienen látex natural en la casa o en el trabajo que constituyen un peligro por el contacto con la piel o por las partículas de polvo de los guantes deben ser sustituidos por productos libres de látex natural. Los pacientes sensibilizados o los pacientes de alto riesgo (malformaciones hereditarias, operaciones múltiples, enfermedades atópicas graves) deben ser atendidos con productos libres de látex natural. Por ejemplo, sólo debería realizarse una intervención quirúrgica en un quirófano libre de látex natural con equipo libre de látex natural (guantes quirúrgicos, sistemas de infusión, tubos, tubos de ventilación, catéteres urinarios etc.). Para evitar reacciones inmediatas alérgicas durante las operaciones se recomienda un tratamiento previo con antihistaminas y glucocorticoesteroides En el área clínica, debería proporcionarse en la

10 planta a los médicos con pacientes alérgicos al látex un carrito de emergencia equipado con productos libres de látex natural. Tratamiento y prevención de la alergia al látex Al tratar alergias al látex debe hacerse una distinción entre medidas causales y tratamiento sintomático de la reacción aguda. El tratamiento causal para pacientes con alergia al látex es evitar el contacto con el alérgeno. Las personas con urticaria de contacto pueden recuperarse de los síntomas llevando guantes libres de látex y sustituyendo el material que contiene látex por material libre de látex. En Alemania se evita la incidencia de alergia por inhalación de látex cumpliendo las Normas Técnicas sobre Sustancias Peligrosas (TRGS 540), que estipula desde 1997 el uso de guantes protectores sin polvo y bajos en alérgenos, porque el polvo de los guantes sirve a los alérgenos del látex como vehículo. Entre otras medidas preventivas importantes está atender a los pacientes de alto riesgo con material libre de látex natural para evitar la sensibilización. Los productos libres de látex natural (guantes, material de curas, bolsas respiratorias, etc.) llevan la marca correspondiente de los fabricantes. A fin de permitir que los pacientes que sufren alergia por inhalación de látex sigan trabajando en su puesto de trabajo, no deben utilizarse guantes con polvo en toda el área de trabajo porque el alérgeno responsable de la alergia se difunde a través del polvo de los guantes al ambiente. Reducción de antígenos Aunque el ámbito sanitario lleva beneficiándose considerablemente varios años de la implantación gradual de medidas preventivas, el látex natural sigue estando muy difundido en general. Hasta ahora no es obligatorio declarar que es látex natural. Como son numerosos los artículos de uso cotidiano como globos, condones, colchones o artículos de vestir que contienen cantidades considerables de látex natural, existe riesgo de sensibilización sobre todo en personas con predisposición atópica sin exposición profesional intensiva. Los guantes de látex en el ámbito sanitario están sujetos a la Ley alemana sobre Productos Sanitarios (MPG) y constituyen sustancias peligrosas de acuerdo con el Decreto sobre Sustancias Peligrosas y con las Normas Técnicas para Sustancias Peligrosas (TRHS) asociadas a él. En cuanto al látex, es importante TRHS 540 Sustancias Sensibilizantes. Según el Decreto sobre Sustancias Peligrosas, los empresarios y los médicos de la empresa en Alemania están obligados a tomar medidas técnicas y organizativas para evitar el contacto con sustancias sensibilizantes). Por lo que se refiere al látex, esto significa que, aparte de su idoneidad para un determinado tipo de trabajo, los guantes protectores deben estar libres de polvo y ser bajos en alérgenos. Bajos en alérgenos significa que el contenido de alérgeno del látex debe ser inferior a 30 μg/g del material del guante de goma y que el aire del lugar de trabajo no debe contener más de 0,5 ng de alérgeno/m 3.

11 La clasificación del látex natural en TRHS 540 (Sustancias Sensibilizantes) y TRHS 907 (Lista de Sustancias Sensibilizantes en el Lugar de Trabajo) por el Ministerio Federal Alemán de Empleo en diciembre de 1997 creó una base legal vinculante para esta directriz. En cuanto a los alérgenos tipo IV, también se exige la ausencia de tiuramos y el menor contenido posible de carbamatos.