Sumario. Número 2 de Vol. 12 ISSN: ISSN Digital: Editorial

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1 Número 2 de 2013 Vol. 12 ISSN: ISSN Digital: Sumario 05 - Editorial 07 - Aplicación de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras un Ictus: Una revisión Bibliográfica. Application of virtual reality programs on motor rehabilitation of patients after the stroke: A literature review Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Limited shoulder mobility in patients undergoing surgery of the breast and lymph nodes and radiation therapy after breast cancer: A literature review Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. Assessment of quality of life and functionality in people with ankylosing spondylitis Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Description protocol chest physiotherapy to patients undergoing upper abdominal surgery.

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3 Fundación Universitaria San Antonio. Diplomatura de Fisioterapia Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual ISSN digital: D.L.: MU Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio de Murcia. La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las opiniones expresadas en la revista. Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogenizar el número.

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5 Editorial Es importante valorar al paciente? Estamos en un momento fascinante para la fisioterapia como disciplina clínico-científica. Hace unos años (no muchos), hemos empezado a cambiar la visión que teníamos sobre la valoración en fisioterapia, pasando de una limitada exploración de parámetros directos que pudieran estar influenciando en la aparición o perpetuación de la lesión, a unas técnicas de valoraciones más globales y holísticas. En este sentido, estrategias terapéuticas como la Osteopatía, la reeducación postural global (RPG), PNL, entre otras, contribuyeron de forma decisiva para ese cambio de perspectiva en la valoración del paciente. Actualmente, y de forma progresiva, los fisioterapeutas están invirtiendo mucho tiempo en profundizar sus conocimientos en anatomía y fisiología para poder entender mejor los signos que ofrece el cuerpo humano y poder detectar más fácilmente alteraciones físicas y funcionales. Parece que se está quedando en el pasado las valoraciones puramente analíticas y se está empezando a considerar el ser humano como un todo interrelacionado, en el que la modificación de uno de sus elementos puede dar como resultado un desequilibrio del resto de elementos, tal como ocurre al mover una sola carta en un castillo de naipes. Por este motivo es necesario insistir en que los fisioterapeutas deben dedicar el tiempo de consulta que sea necesario para realizar una valoración exhaustiva del paciente. En el área de la traumatología y ortopedia, la valoración postural, especialmente instrumentada (a través de fotogametria) juega un papel clave para la detección precoz de alteraciones del sistema neuro-musculo-esquelético. Es un método sencillo, fiable y de bajo coste, pudiendo ser asequible a cualquier fisioterapeuta. Esta valoración permite al fisioterapeuta tener una visión global, aunque estática, de la disposición de todos los segmentos corporales. Esta perspectiva, sumada a la información obtenida de pruebas funcionales complementarias, permite al fisioterapeuta detectar no sólo la causa de la lesión, sino también todos los elementos compensadores que intervienen para enmascarar la disfunción. La valoración es el punto de partida para diseñar un programa de tratamiento efectivo, de calidad y basado en el razonamiento clínico. Esa necesidad inminente de realizar exploraciones clínicas más minuciosas coincide con la propia evolución de la fisioterapia como ciencia. Es visiblemente notable la cantidad de fisioterapeutas que se están dedicando (o lo quieren) a la investigación. Los fisioterapeutas están dejando de ser simples consultores de artículos científicos y están pasando a ser productores de ciencia, con el objetivo de dotar a esta profesión de rigor científico, con técnicas basadas en el conocimiento profundo y global del cuerpo humano. Felicito a todos los compañeros fisioterapeutas que estáis trabajando tan duramente en hacer una fisioterapia de calidad y que continuamente os hacéis preguntas que no queréis dejar sin respuesta. Pensando en la frase que dijo la doctora en fisioterapia Shirley A. Sahrmann el ojo humano sólo puede ver aquello que la mente entiende, espero que en los próximos años seamos capaces de ver mucho más de lo que actualmente creemos estar viendo. Cristina Orts Ruiz Fisioterapeuta. Directora del Club de Campo de Elche. Profesora de la Universidad Cardenal Herrera (Elche). Máster en Neurorehabilitación. Doctoranda en Ciencias de la Salud por la UCAM. Página 05

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7 Aplicación de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras un Ictus: Una revisión Bibliográfica. Application of virtual reality programs on motor rehabilitation of patients after the stroke: A literature review. Ana Amparo Bonafé Monzó1, María Amparo Martínez Ibáñez2. 1. Fisioterapeuta, Unidad de daño cerebral de las hermanas hospitalarias del Carmen (Valencia). 2. Fisioterapeuta. Correspondencia: C/ Eugenia Viñes N. 156 CP: (Valencia). Teléfono: ana_bm88@hotmail.com. Recibido: 15/11/2012. Aceptado: 20/11/2013. RESUMEN Introducción: El uso de programas de realidad virtual (RV) en neuro-rehabilitación se está extendiendo cada vez más entre fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios. Esto puede deberse a su peculiar y atractiva característica de permitir simular una escena virtual en la que ofrece retroalimentación sensorial en tiempo real al paciente. Sin embargo, poco se conoce sobre los distintos tipos de dispositivos utilizados, así como las pautas terapéuticas adoptadas y los resultados clínicos encontrados con los distintos protocolos de tratamiento. Objetivo: Conocer y describir los efectos de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras el ictus. Material y métodos: Revisión bibliográfica de la literatura científica sobre el uso de dispositivos de realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras un ictus. Periodo de búsqueda: octubre 2010-enero Bases de datos: PubMed, Medline y Pedro. Se incluyeron ensayos clínicos y/o estudios de caso realizados tras el ictus para la rehabilitación de aspectos motores. Resultados: Se incluyeron y analizaron 29 estudios. La mayoría (n=24), aplicaron la realidad virtual para el tratamiento del miembro superior y en pacientes crónicos. Los resultados demuestran que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas y dispositivos empleados. Los resultados obtenidos son dispares, pero en general, se consigue mejoras en el control motor. Conclusiones: Los efectos clínicos del tratamiento rehabilitador tras el ictus mediante sistemas de RV son alentadores, pero es necesario seguir investigando para uniformizar criterios del tratamiento. Palabras clave: ictus, realidad virtual, rehabilitación, fisioterapia. ABSTRACT Introduction: The use of virtual reality programs (VR) on neuro-rehabilitation is spreading increasingly among physical therapists and other health professionals. This increasing popularity of the technique may be due to its unique and attractive feature of allowing simulating a virtual scene, which offers real-time sensory feedback to the patient. However, little is known about the different types of devices used for the application of the technique as well of therapeutic guidelines adopted in the treatment and the clinical results found with different treatment protocols. Objective: To know and describe the effects of VR on motor rehabilitation of patients after the stroke. Material and Methods: A literature review of scientific literature on the use of virtual reality devices in the rehabilitation of patients after stroke. Search period: October January Databases: PubMed, Medline and Pedro. Also clinical studies and/or case studies conducted in patients after stroke for the rehabilitation of motor aspects. Results: 29 studies were included and analyzed. The vast majority (n = 24), applied virtual reality to treat upper limb and chronic patients. The results show that there is heterogeneity regarding the treatment regimens and devices used in different studies. The results vary, but generally, improvements appear in motor control. Conclusions: The clinical effects of treatment in stroke rehabilitation using VR systems are encouraging, but further research is needed in this field to standardize criteria for treatment. Keywords: stroke, virtual reality, rehabilitation, physiotherapy. Página 07

8 Rev Fisioter (Guadalupe) INTRODUCCIÓN En el análisis de los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental (tras la cardiopatía isquémica y el cáncer), la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer1. Los ictus representan por tanto, la principal causa de discapacidad en los adultos de todo el mundo. Deficiencias tales como la debilidad muscular, la disminución del rango de movilidad, la pérdida de la funcionalidad de la mano, las alteraciones en la marcha y en el equilibrio, suponen un control motor deficitario que afecta a la capacidad de independencia de las personas que sobreviven al ictus. Esto conlleva unos altos costos para la sociedad por lo que es importante que se lleve a cabo una intervención terapéutica efectiva que reduzca al máximo las discapacidades funcionales de los pacientes que sufren este daño. En los últimos años se ha producido un desarrollo importante en lo que se refiere a las aplicaciones de realidad virtual (RV) en la rehabilitación de los distintos déficits resultantes de las lesiones del sistema nervioso. La RV es una de las herramientas más novedosas y de mayor proyección dentro del campo de la neuro-rehabilitación. Se han llevado a cabo estudios en pacientes con lesiones medulares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, en pacientes con un daño cerebral adquirido de causa traumática o incluso en algunos con desórdenes vestibulares. Pero una de las principales áreas donde más se ha investigado es en la rehabilitación de pacientes con enfermedad cerebrovascular o ictus. Una parte de los trabajos llevados a cabo para la rehabilitación de esta patología mediante RV tienen un enfoque cognitivo, aunque la mayoría de los estudios se basan en aplicaciones para la rehabilitación de las alteraciones motoras de los pacientes que las sufren. El uso de programas de realidad virtual (RV) en neuro-rehabilitación se está extendiendo cada vez más entre fisioterapeutas y otros profesionales sanitarios. Esta creciente popularidad de la técnica puede ser debida a su peculiar y atractiva característica de permitir simular una escena virtual en la que ofrece retroalimentación sensorial en tiempo real al paciente. Los tratamientos de rehabilitación basados en el uso de un entorno virtual parecen ser una alternativa prometedora para alcanzar la mejoría de los pacientes. Sin embargo, a pesar de la creciente popularidad de este tipo de estrategia terapéutica, poco se conoce sobre los efectos que se obtienen en las distintas alteraciones motoras derivadas del ictus y su efectividad, los distintos tipos de dispositivos utilizados para su aplicación, así como las pautas terapéuticas adoptadas y los resultados clínicos encontrados con los distintos protocolos de tratamiento. Por lo tanto, es necesario investigar en este campo y por ello se realizó la presente revisión. OBJETIVOS Conocer y describir los efectos de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras el ictus: - Conocer los dispositivos o sistemas de realidad virtual y las principales pautas de tratamiento utilizadas en la rehabilitación de pacientes con ictus. - Describir los resultados clínicos alcanzados, específicamente en los aspectos motores, con el uso de realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras un ictus. - Identificar el perfil del paciente con ictus (agudo, subagudo o crónico) que haya obtenido mayores beneficios terapéuticos mediante el uso de esta técnica. MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio: El presente estudio es una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre el uso de dispositivos de realidad virtual (RV) en la rehabilitación de pacientes tras un ictus. Estrategias de búsqueda: La búsqueda bibliográfica se realizó en el periodo de octubre de 2010 hasta enero de 2011, en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline y Pedro. Los términos empleados para la búsqueda fueron: stroke, virtual reality, rehabilitation y motor, combinados con el operador lógico AND. No se aplicaron límites de idioma, ni año de publicación en la estrategia de búsqueda. La búsqueda bibliográfica se complementó a través de la revisión de las listas de referencias de los artículos más relevantes. Selección de estudios: Los criterios establecidos para la selección de los artículos de esta revisión bibliográfica fueron: - Estudios con diseño de tipo ensayos clínicos y/o estudios de caso; - Estudios que incluyeran exclusivamente pacientes con diagnóstico de ictus; - Estudios que utilizasen la realidad virtual para rehabilitación motora. Fueron excluidos aquellos artículos en los que se utilizaron los sistemas de realidad virtual a través de telemetría para llevar a cabo el estudio. Página 08

9 Evidencia de los tratamientos fisioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográfica. El proceso de búsqueda y selección de los estudios aparece descrito en la [Figura 1]. Fig.1: Identificación de los estudios y proceso de selección. Página 09

10 Rev Fisioter (Guadalupe) RESULTADOS De los 29 artículos encontrados tras la búsqueda bibliográfica, 24 se centran en estudios realizados en pacientes post-ictus con el objetivo de rehabilitar el miembro superior (MS) mediante el uso de realidad virtual, 3 estudios para rehabilitación del miembro inferior (MI) y la marcha y 2 estudios para la rehabilitación del equilibrio. Por motivos didácticos, se presentan los resultados organizados según la parte del cuerpo tratada con el sistema de realidad virtual. Con respecto a los estudios que han utilizado la RV para la rehabilitación del MS, se ha observado que la mayoría se han llevado a cabo en pacientes crónicos [Tabla 1]. Algunos estudios se limitan únicamente a describir el grado de discapacidad de la hemiparesia que presentan los sujetos expuestos al estudio. En cuanto a las pautas terapéuticas adoptadas por los diferentes autores, encontramos que no hay una homogeneidad entre ellas. Aun así, se han intentado agrupar y clasificar según: el número de sesiones (8 de los estudios emplean entre 6-12 sesiones en total en el tratamiento, 9 más de 12 sesiones y 7 no lo especifican); la duración en semanas de la intervención citada en 15 de los artículos y donde la mayoría oscilan entre 3 y 6 semanas.; y el tiempo de la sesión (en 11 estudios la sesión duró entre 1 y 2 h. y en 8 estudios la sesión duró menos de 1h) [Tabla 1]. Se han clasificado también los resultados para la rehabilitación de la extremidad superior según el equipo empleado en cada estudio. Por un lado se observa en la [Tabla 1] los principales dispositivos utilizados. Destacan los PC, guantes de datos y los dispositivos hápticos. Por otro lado, el equipo se divide también según el tipo de RV empleada: 14 estudios utilizan sistemas inmersivos, 8 no inmersivos y 2 semi-inmersivos [Tabla 1]. En la [Tabla 1] aparecen descritas las variables analizadas en los estudios para la rehabilitación del MS mediante los dispositivos de realidad virtual. Destacan la velocidad, el alcance del MS, la trayectoria descrita en los movimientos y la fuerza. Pocos son los estudios de realidad virtual para la rehabilitación del MI y Marcha [Tabla 2]. Al igual que con el MS, no existe una homogeneidad en cuanto a las pautas de la intervención terapéutica, aunque los tres estudios analizados coinciden en el uso de sistemas de RV no inmersivos para abordar el tratamiento. Se puede observar en la [Tabla 2] que las principales variables analizadas fueron: ROM de rodilla y tobillo, parámetros espacio-temporales de la marcha y la velocidad. En los tres estudios se obtuvo mejora clínica. Por lo que respecta a los estudios de rehabilitación del equilibrio con sistemas de RV se muestran, en la [Tabla 3], los principales resultados. Se analizó tanto el equilibrio estático como el dinámico y en ambos estudios se obtuvo mejora clínica. DISCUSIÓN Al analizar los resultados, se puede decir que existe una gran heterogeneidad respecto a las pautas terapéuticas empleadas en cada uno de los estudios incluidos en esta revisión. El número de sesiones, duración y frecuencia de las terapias varía según el planteamiento de los diferentes estudios. Similarmente, existe una gran variedad de dispositivos empleados por los diversos autores. En la literatura se expone que los entornos virtuales y las intervenciones terapéuticas mediante RV se están utilizando para intentar mejorar las capacidades o habilidades de los pacientes post-ictus (31-33), como una terapia alternativa dentro de la rehabilitación neurológica. Por ello es importante que se demuestre la transferencia del aprendizaje adquirido mediante el uso de estas técnicas a la mejora de las capacidades y habilidades motoras de los pacientes. Al igual que en cualquier otra intervención terapéutica, uno de los desafíos que se plantea es el proporcionar un tratamiento eficaz pero a la vez motivador para que el paciente sea capaz de transferir los conocimientos y las habilidades adquiridas durante la terapia a su día a día. Estudios recientes demuestran que el hecho de realizar movimientos repetitivos con la extremidad afecta no es suficiente como para que se llegue a conseguir una reorganización cerebral productiva. Es necesario además, que las acciones estén relacionadas con un fin. La realidad virtual proporciona ese factor motivador al realizar una y otra vez las tareas requeridas para la neuro-rehabilitación enfocando las diferentes actividades que conforman la terapia como un videojuego, de forma que las sesiones de tratamiento son mucho más amenas y atractivas (34). Además al introducir a la terapia diferentes tipos de feedback (visual, auditivo y háptico), el aprendizaje del paciente también se ve reforzado. Según lo expuesto por Holden (32) en su revisión, los sistemas de realidad virtual cumplen los conceptos clave para que acontezca el aprendizaje motor y los cambios corticales. Estos son: la repetición, el feedback y la motivación. Página 10

11 Evidencia de los tratamientos fisioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográfica. Pero a la hora de aplicar la RV en la rehabilitación motora de pacientes tras un ictus es importante conocer si los movimientos realizados en entornos virtuales y reales son equivalentes, si mejoran las capacidades motoras de los pacientes y si es posible el transferir las nuevas habilidades adquiridas a entornos reales. En cuanto a la comparación entre los dos entornos y los movimientos realizados en cada uno de ellos, algunos de los autores nombrados en este estudio coinciden en que hay diferencias en cómo se realiza un movimiento en un entorno virtual en comparación a en uno real de las mismas dimensiones. Subramanian et al. (8,12) obtienen en los resultados de sus estudios que hay algunas diferencias en la velocidad, trayectoria y precisión de los movimientos. Cameirão et al. (11) en su estudio concluyen que la distancia y velocidad en el entorno virtual es menor que en el real. Viau et al. (6), por el contrario, han obtenido como resultados que aunque el grupo de pacientes con hemiparesia realiza los movimientos de forma más lenta y presenta trayectorias menos rectas, la tendencia en ambos grupos, sanos y hemiparéticos, es a usar estrategias de movimientos similares en los dos entornos. Esto último se expone también en la revisión llevada a cabo por Sveitrup et al. (35) donde sugieren que el entrenamiento de los movimientos del brazo en entornos de RV podría ser un enfoque válido para la rehabilitación de pacientes con trastornos motores. Para explicar las diferencias entre ambos entornos, los autores sugieren que dos son los factores que podrían intervenir: la falta de la percepción de profundidad en el entorno virtual cuando éste se presenta en 2D (en la mayoría de los estudios) y la necesidad de un feedback táctil al finalizar los movimientos en las distintas actividades para la rehabilitación del miembro superior (6). Para evitar estas diferencias sería interesante el incorporar al sistema de RV algún dispositivo háptico que le ayude al paciente a identificar el contacto con los objetos o a conocer el momento en el que llega al objetivo en las distintas simulaciones. Broeren et al. (5), Merians et al. (9) o Stewart et al. (13) son ejemplos de estudios en los que se han introducido este tipo de dispositivos. Otra forma de evitar las diferencias entre lo real y lo virtual sería el integrar objetos reales a los entornos de RV tal y como se ha hecho en los estudios de Holden et al. (3), Luo et al. (7), Takahashi et al. (16) o Mirelman et al. (28). En relación a los resultados clínicos, se han obtenido resultados satisfactorios en prácticamente todos los estudios analizados, que coinciden con los obtenidos en otras revisiones (32, 34, 35). Para conocer la efectividad de la terapia y si ésta mejora la capacidad motora de los pacientes, la mayoría de los estudios utilizan escalas y test para valorar la evolución del paciente tras la intervención llevada a cabo con los sistemas de RV (36). Otros utilizan las herramientas de evaluación que ofrecen los propios dispositivos para conocerla. Hay equipos que pueden obtener datos sobre la trayectoria, velocidad, distancia, precisión, de los movimientos de la mano y del brazo (2-9, 11, 12, 14, 17, 19, 21,23, 24). En los estudios analizados sobre la neuro-rehabilitación mediante RV para las alteraciones de la marcha realizan un análisis de la misma mediante captura de vídeo y plataformas de fuerza que les sirve para comparar los parámetros obtenidos de la cinética y cinemática o los aspectos espacio-temporales al inicio y final del tratamiento y poder compararlos con las bases de normalidad (27, 28). Atendiendo a la utilización de las escalas y test en los diferentes estudios para conocer el grado de recuperación del paciente, en la mayoría de ellos se utiliza la escala de Fugl-Meyer para determinar la discapacidad motora del paciente (2-4, 13, 15, 18, 20-22, 25, 27, 29), además de una gran variedad de escalas funcionales. Aun así el análisis de la evolución de los pacientes es ambigua en función de los test clínicos utilizados. Algunas de las escalas empleadas en los estudios de RV han sido diseñadas para evaluar la autonomía del paciente en las distintas actividades de la vida diaria (AVDs) como por ejemplo, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (14) o Functional Test for the Hemiparetic Upper Extremity (FTHUE) (13, 21), mientras que otras miden la habilidad de la mano (por ejemplo: The Jebsen Test of Hand Function (JTHF), the Wolf Motor Test (WMT), the Box and Blocks test, y el Test de las clavijas) (4,5,7,9,16,19,22). En estos últimos se observan mejoras significativas después del tratamiento, mientras que en los estudios donde se aplican las escalas funcionales, el efecto de la rehabilitación a través de un entorno virtual, es pequeño, insignificante o cuestionable. Estas mismas observaciones se describen en la revisión bibliográfica llevada a cabo por Lucca et al. (36) y en donde se sugiere que, el que no se observen efectos positivos en los estudios cuando se analizan los resultados según la funcionalidad, puede deberse a que los test funcionales se valoren desde el momento en el que se aplica el tratamiento con el miembro superior afecto y no con el sano, ya que el paciente puede empezar a utilizar la extremidad parética en las distintas AVDs. Sólo en uno de los estudios analizados se incluye en la evaluación una prueba de resonancia magnética funcional (RMf), en la que tras las sesiones de tratamiento, los resultados sugieren que se suceden cambios en la función de la corteza sensitivo-motora al practicar tareas de manera específica. Se produce una reorganización cerebral en la que hay una mayor activación en la corteza Página 11

12 Rev Fisioter (Guadalupe) sensitivo-motora primaria del lado de la lesión y esto se acompaña además de una mejora en las puntuaciones del Fugl-Meyer Scale y del Action Research Arm Test (ARAT) al finalizar el tratamiento (16). Es necesario el que se lleven a cabo más estudios en los que se incluyan pruebas de RMf para comprobar si el tratamiento mediante RV está siendo efectivo y si la práctica de determinadas actividades durante el proceso de rehabilitación provoca una adecuada reorganización cortical. En relación a si es posible transferir las habilidades adquiridas a entornos reales, algunos son los trabajos que han obtenido buenos resultados, pero pocas son las investigaciones realizadas en pacientes post-ictus. Holden (32), en su revisión bibliográfica, nombra cinco estudios en los que se han obtenido buenos resultados, pero los participantes de los estudios citados son sujetos sanos o pacientes con otras patologías. Sólo en uno de los estudios que cita, participan sujetos con hemiparesia en el tratamiento de la marcha a través de un sistema de RV en el que tienen que sortear obstáculos. Pero una cuestión a tener en cuenta es si estas mejoras en el rendimiento motor de los pacientes se mantienen con el paso del tiempo. Algunos son los estudios que contemplan en su protocolo de intervención el realizar una evaluación de seguimiento tras varios meses de tratamiento, en la mayoría a los tres meses, para comprobar si las habilidades adquiridas durante el periodo de tratamiento se han mantenido transcurrido un tiempo desde que finalizó la terapia (5, 9, 15, 16, 20, 21, 24, 25). Aunque de forma no muy sistemática, la evidencia apoya la aplicación de los sistemas de realidad virtual para el tratamiento rehabilitador de los pacientes tras un ictus (36). Posiblemente porque la tecnología es relativamente joven, gran parte de la investigación hasta la fecha sobre el uso de la realidad virtual como herramienta de evaluación o de tratamiento se limita a pequeños estudios dirigidos a comprobar su viabilidad y existe por tanto una escasez de estudios de grupos control en los que se compruebe la eficacia de esta técnica. En este trabajo, tres son los autores que exponen sus investigaciones con sistemas de RV aplicando grupos control que reciben otro tipo de terapia. Kim et al. (30), en un estudio sobre el equilibrio y marcha en 24 pacientes con hemiparesia crónica, concluye que el equilibrio general (estático y dinámico) y los parámetros de la marcha mejoraron significativamente en el grupo de RV en comparación con el grupo control que únicamente recibía tratamiento mediante terapia convencional. En este estudio, el grupo experimental recibía los dos tipos de tratamiento, el virtual y el convencional, por lo que no se pueden atribuir estas mejoras solamente al empleo de la terapia virtual. Se podría decir por tanto, que la realidad virtual tiene un efecto aditivo o de complemento positivo a las técnicas convencionales de neuro-rehabilitación. Housman et al. (21) en otro estudio controlado, en el que intervienen 34 pacientes en el estadio crónico de la lesión, aplica para el tratamiento con el grupo experimental, un sistema de realidad virtual que consiste en un exoesqueleto robótico para la rehabilitación del miembro superior. En este caso el grupo control recibe tratamiento mediante terapia convencional y el experimental solamente a través de la RV. Housman obtiene como resultados que existen mejoras significativas en el Test de Fugl-Meyer y en el ROM activo en el grupo experimental, manteniéndose estas mejoras a los seis meses tras la evaluación de seguimiento. Por otro lado no obtiene diferencias entre ambos grupos en cuanto a la funcionalidad del MS. El tercer estudio controlado es el llevado a cabo por Mirelman et al. (28), en el que se evalúa a 18 sujetos con ictus crónico tras una intervención terapéutica para la rehabilitación del miembro inferior y la marcha. Nueve de ellos reciben tratamiento con el sistema de RV y otros nueve sin este sistema. El autor concluye que el grupo de RV mostró un significativo aumento en la fuerza de despegue y en la velocidad de la marcha, además de cambios positivos en el ROM del tobillo en comparación con el grupo que no recibió tratamiento con el sistema virtual. Además hubo diferencias significativas en el ROM de la rodilla durante el apoyo y balanceo siendo éstas mayores también en el grupo de RV. Los cambios se mantuvieron además después de tres meses de haber finalizado el tratamiento. Estos dos últimos estudios apoyan por tanto la idea de que la RV es aplicable y efectiva para el tratamiento de las diferentes alteraciones que presentan los pacientes después de haber sufrido un ictus. En la literatura científica publicada la mayoría de los estudios de RV en pacientes con hemiparesia están dirigidos al tratamiento rehabilitador del miembro superior. Muy pocos son los trabajos que se centran en las alteraciones del miembro inferior, de la marcha y del equilibrio, por lo que es necesario que se investigue más en estos campos de la neuro-rehabilitación tras el ictus. Por otro lado, la fisioterapia convencional y la fisioterapia mediante RV no deben considerarse como terapias alternativas, sino como complementarias dentro del proceso de la neuro-rehabilitación de los pacientes tras el ictus. Además, los sistemas de realidad virtual son una potente herramienta de evaluación y control que permiten obtener datos objetivos y que a su vez, posibilitan el que se adapte la actividad según las características y necesidades del paciente modificando el grado de dificultad de las distintas simulaciones. Página 12

13 Evidencia de los tratamientos fisioterápicos utilizados en el Síndrome de Latigazo Cervical. Una revisión bibliográfica. Limitaciones del estudio Esta revisión bibliográfica presenta algunas limitaciones que son importantes resaltarlas. Por una parte, la búsqueda de los artículos podría haber sido más exhaustiva, con el uso de otras fuentes de datos y/o el uso de descriptores más amplios. Hemos limitado la búsqueda a las tres bases de datos citadas en material y métodos, por ser las tres bases científicas más importantes en ciencias de la salud y específicamente en Fisioterapia, pero se podría haber ampliado a otras bases (LILACS, CINAHL, EBSCO) de datos. Segundo, se podría haber seguido una metodología más rigurosa para la búsqueda y selección de los artículos, como la búsqueda mediante dos investigadores independientes. Sin embargo, este estudio es un estudio preliminar que puede culminar con una futura revisión sistemática y resultados más concluyentes sobre la eficacia de la realidad virtual en la rehabilitación de pacientes tras el ictus CONCLUSIONES Existe una gran variedad de dispositivos de realidad virtual aplicados en el tratamiento de pacientes tras un ictus. Sin embargo, los dispositivos más utilizados son los ordenadores y los equipos de tipo inmersivo. También, en el caso de los equipos empleados para el tratamiento del miembro superior, son muy utilizados los guantes de datos y los dispositivos hápticos. La mayoría de los estudios disponibles en la literatura son relativos al uso de sistemas de realidad virtual para el tratamiento del miembro superior. Hay muy pocos estudios que aplican la realidad virtual para tratamiento de miembro inferior. No existe un consenso respecto a las pautas de tratamiento utilizadas para aplicación de la realidad virtual en pacientes con ictus. Los parámetros de duración, frecuencia y número total de sesiones difieren bastante entre los autores. Los principales resultados clínicos descritos en la literatura con el uso de realidad virtual en la rehabilitación del miembro superior fueron: la mejora del rango de movilidad de hombro y mano y aumento de la velocidad de los movimientos y fraccionamiento de los dedos. En el tratamiento del miembro inferior la mejoría clínica se relaciona con el aumento de la velocidad y la fuerza de despegue del pie y mayores rangos de movimiento de cadera, rodilla y tobillo. También se relata mejora en el equilibrio estático y dinámico. En general, no se puede decir que hay un perfil definido de pacientes con ictus que se beneficien de la terapia con realidad virtual. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron tanto pacientes crónicos como pacientes subagudos, y ambos mejoraron con la aplicación de la realidad virtual. Sin embargo, los autores parecen tener predilección por utilizar y recomendar la aplicación de dispositivos de realidad virtual en pacientes crónicos. BIBLIOGRAFÍA 01. Ruíz-Giménez N, González P, Suárez C. Abordaje del accidente cerebrovascular. Inf Ter Sist Nac Salud. 2002; 26: Jack D, Boian R, Merians AS, Tremaine M, Burdea GC, Adamovich SV et al. Virtual Reality-Enhanced Stroke Rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2001; 9(3): Holden MK, Dettwiler A, Dyar T, Niemann G, Bizzi E. Retraining movement in patients with acquired brain injury using a virtual environment. Stud Health Technol Inform. 2001; 81: Merians AS, Jack D, Boian R, Tremaine M, Burdea GC, Adamovich SV et al. Virtual reality-augmented rehabilitation for patients following stroke. Phys Ther. 2002; 82(9): Broeren J, Rydmark M, Sunnerhagen KS. Virtual reality and haptics as a training device for movement rehabilitation after stroke: a single-case study. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85(8): Viau A, Feldman AG, McFadyen BJ, Levin MF. Reaching in reality and virtual reality: a comparison of movement kinematics in healthy subjects and in adults with hemiparesis. J Neuroeng Rehabil. 2004; 1(1): Luo X, Kline T, Fischer H, Stubblefield K, Kenyon R, Kamper D. Integration of augmented reality and assistive devices for post-stroke hand opening rehabilitation. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2005; 7: Subramanian S, Knaut LA, Beaudoin C, McFadyen BJ, Feldman AG,Levin MF. Virtual Reality Environments for Rehabilitation of the Upper Limbafter Stroke. IEEE J Neuroeng Rehab. 2006: Merians AS, Poizner H, Boian R, Burdea G, Adamovich S. Sensorimotor training in a virtual reality environment: does it improve functional recovery poststroke?. Neurorehabil Neural Repair. 2006; 20(2): Página 13

14 Rev Fisioter (Guadalupe) 10. Eng K, Siekierka E, Pyk P, Chevrier E, Hauser Y, Cameirao M et al. Interactive visuo-motor therapy system for stroke rehabilitation. Med Biol Eng Comput. 2007; 45(9): Cameirão MS, Bermúdez i Badia S, Zimmerli L, Duarte Oller E, Verschure PFMJ. The Rehabilitation Gaming System: a Virtual Reality Based System for the Evaluation and Rehabilitation of Motor Deficits. IEEE. 2007; (Sept): Subramanian S, Knaut LA, Beaudoin C, McFadyen BJ, Feldman AG, Levin MF. Virtual reality environments for post-stroke arm rehabilitation. J Neuroeng Rehabil: 2007; 4: Stewart JC, Yeh SC, Jung Y, Yoon H, Whitford M, Chen SY et al. Intervention to enhance skilled arm and hand movements after stroke: A feasibility study using a new virtual reality system. J Neuroeng Rehabil. 2007; 4: Broeren J, Rydmark M, Björkdahl A, Sunnerhagen KS. Assessment and training in a 3-dimensional virtual environment with haptics: a report on 5 cases of motor rehabilitation in the chronic stage after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2007; 21(2): Flynn S, Palma P, Bender A. Feasibility of using the Sony PlayStation 2 gaming platform for an individual poststroke: a case report. J Neurol Phys Ther. 2007; 31(4): Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robot-based hand motor therapy after stroke. Brain. 2008; 131(Pt 2): Adamovich S, Fluet GG, Merians AS, Mathai A, Qiu Q. Recovery of hand function in virtual reality: Training hemiparetic hand and arm together or separately. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008; 2008: Casadio M, Giannoni P, Morasso P, Sanguineti V. A proof of concept study for the integration of robot therapy with physiotherapy in the treatment of stroke patients. Clin Rehabil. 2009; 23(3): Adamovich SV, Fluet GG, Mathai A, Qiu Q, Lewis J, Merians AS. Design of a complex virtual reality simulation to train finger motion for persons with hemiparesis: a proof of concept study. J Neuroeng Rehabil. 2009; 6: Rand D, Katz N, Weiss PL. Intervention using the VMall for improving motor and functional ability of the upper extremity in post stroke participants. Eur J Phys Rehabil Med. 2009; 45(1): Housman SJ, Scott KM, Reinkensmeyer DJ. A randomized controlled trial of gravity-supported, computer-enhanced arm exercise for individuals with severe hemiparesis. Neurorehabil Neural Repair. 2009; 23(5): King M, Hale L, Pekkari A, Persson M, Gregorsson M, Nilsson M. An affordable, computerised, table-based exercise system for stroke survivors. Disabil Rehabil Assist Technol. 2010; 5(4): Ziherl J, Novak D, Olenšek A, Mihelj M, Munih M. Evaluation of upper extremity robot-assistances in subacute and chronic stroke subjects. J Neuroeng Rehabil: 2010; 7: Burdea GC, Cioi D, Martin J, Fensterheim D, Holenski M. The Rutgers Arm II rehabilitation system--a feasibility study. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2010; 18(5): Godfrey SB, Schabowsky CN, Holley RJ, Lum PS. Hand function recovery in chronic stroke with HEXORR robotic training: A case series. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010; 2010: Park J, Ku J, Cho S, Kim D, Kim JJ, Kim IY et al. Development and Clinical Test of Virtual Reality Rehabilitation Training System for stiff-knee gait of stroke patients. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007; (Sept): Dunning K, Levine P, Schmitt L, Israel S, Fulk G. An ankle to computer virtual reality system for improving gait and function in a person 9 months poststroke. Top Stroke Rehabil. 2008; 15(6): Mirelman A, Patritti BL, Bonato P, Deutsch JE. Effects of virtual reality training on gait biomechanics of individuals post-stroke. Gait Posture. 2010; 31(4): Gil JA, Alcaniz M, Montesa J, Ferrer M, Chirivella J, Noe E et al. Low-cost Virtual Motor Rehabilitation System for Standing Exercises. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007; (Sept): Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of Virtual Reality to Enhance Balance and Ambulation in Chronic Stroke: A Double-Blind, Randomized Controlled Study. Am J Phys Med Rehabil. 2009; 88(9): Prashun P, Hadley G, Gatzidis C, Swain I. Investigating the Trend of Virtual Reality-based Stroke Rehabilitation Systems. IEEE. 2010; (July): Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation: review. Cyberpsychol Behav. 2005; 8(3): Bayón M. Martínez J. Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual. Rehabilitación. 2010; 44(3): Peñasco B, de los Reyes A, Gil A, Bernal A, Pérez B, de la Peña AI. Application of virtual reality in the motor aspects of neurorehabilitation. Rev Neurol. 2010; 51(8): Sveistrup. H. Motor rehabilitation using virtual reality. IEEE J Neuroeng Rehab. 2004; 1: 10. Luca LF. Virtual reality and motor rehabilitation of the upper limb after stroke: a generation of progress?. J Rehabil Med. 2009; 41(12): Página 14

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19 Tabla 1: Sumario de los estudios de rehabilitación del Miembro Superior (MS).

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21 2: Sumario de los estudios de rehabilitación del Equilibrio.

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23 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Limited shoulder mobility in patients undergoing surgery of the breast and lymph nodes and radiation therapy after breast cancer: A literature review. Beatriz Simón Sánchez1. 1. Fisioterapeuta, Asociación de mujeres afectadas de cáncer de mama de Elche y Comarca. AMACMEC. Correspondencia: Calle Olegario Domarco Seller N. 99. Elche (Alicante). beatricesimon@hotmail.com. Teléfono: Recibido: 20/11/2012. Aceptado: 20/11/2014. RESUMEN Introducción: Los tratamientos utilizados en las mujeres con cáncer de mama, principalmente, la cirugía de la mama y los ganglios y la radioterapia, provoca en las mujeres limitación de la movilidad del hombro, principalmente en los movimientos de abducción y flexión. Material y métodos: Se ha utilizado principalmente la base de datos Pubmed y se han tenido en cuenta los artículos que describen la morbilidad en el brazo con los tratamientos recibidos para el cáncer de mama como son mastectomía radical modificada, cirugía conservadora de la mama, biopsia del ganglio centinela, linfadenectomía axilar y radioterapia. Resultados: La postura compensatoria que adoptan las mujeres con el objetivo de suplir dicha limitación de la movilidad en el hombro, propicia la aparición dolor a nivel del cuello, hombro y brazo, pérdida de fuerza, y como consecuencia de ello, limitación en las actividades de la vida diaria, y un empeoramiento de la calidad de vida percibida por éstas. Para evitar que estas secuelas a corto plazo, desencadenen a largo plazo dolor crónico y limitación en la movilidad del hombro, es imprescindible tener un preoperatorio óptimo y comenzar ejercicios con el hombro en el postoperatorio inmediato. Conclusiones: A pesar de que parece que estos tratamientos son los causantes de la morbilidad en el hombro, todavía no hay acuerdo acerca de cual pudiera ser el principal detonante de las secuelas que padecen las mujeres. Así mismo, se hace necesario la realización de un protocolo de fisioterapia y de un programa de ejercicios definidos en cuanto al tipo, la intensidad y el tiempo de éstos, para la prevención de los síntomas en el brazo. Palabras clave: Arm mobility, breast cancer, breast cancer mastectomy, shoulder mobility, radical modified mastectomy, shoulder pain, arm morbidity y effects of physiotherapy in shoulder function in breast cancer.. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos. (OMS, Carga Mundial de Morbilidad, 2004). En el año 2008, la Asociación Española Contra El Cáncer (AECC) afirma que en España se diagnostican unos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican principalmente entre los 45 y los 65 años. La incidencia de nuevos casos va aumentando anualmente un 1-2 %, la causa de ello es el mayor envejecimiento de la población y al diagnóstico cada vez más precoz. En España el 78% de las mujeres afectadas de cáncer de mama sobrevive más de 5 años, este porcentaje se ha incrementado notablemente en la última década debido principalmente a la detección precoz de la enfermedad y al mejor resultado de los tratamientos. Es por ello, que se hace necesario establecer medidas de actuación para paliar las secuelas que provocan en las mujeres dichos tratamientos. El tratamiento para el cáncer de mama consiste principalmente en la cirugía conjunto al tratamiento adyuvante de radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal, la elección entre las diferentes opciones depende principalmente del estadio en el que se encuentra la enfermedad (1) Tras los métodos utilizados para el tratamiento del cáncer de mama, principalmente la cirugía, ya sea del seno o/y los ganglios, y la radioterapia se ha observado que parte de estas mujeres refieren síntomas en el brazo. La discapacidad del brazo en las mujeres viene dada, en general, por la pérdida de movilidad y fuerza de éste, la aparición de linfedema, disestesias en la piel, dolor, y como consecuencia de todo ello, limitación de ciertas actividades de la vida diaria, lo que influye en la percep- Página 23

24 Rev Fisioter (Guadalupe) ción de la calidad de vida postcirugía de las mujeres. La presencia o ausencia de metástasis en los ganglios axilares supone el factor pronóstico más importante en las mujeres con cáncer de mama (2), ello se confirma mediante la identificación y biopsia del ganglio centinela (BGC), la cual sustituye a la linfadenectomía axilar tradicional (LA), ya que la BGC causa una menor morbilidad en el miembro superior y mejora la valoración de la extensión ganglionar. En cuanto al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama aparecen dos modalidades: la cirugía conservadora, generalmente acompañada de irradiación y la mastectomía. El tratamiento conservador se lleva a cabo siempre y cuando la resección del tumor asegure una buena cosmética posterior de la mama, para ello éste no debe sobrepasar el 25% de la mama (3). La mastectomía consiste en la extirpación total de la mama, la cual en los casos en los que es posible se intenta preservar el complejo aureola-pezón, ésta se lleva a cabo cuando el tumor es demasiado grande o presenta multicentricidad (3). Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama van acompañadas de biopsia del ganglio centinela o de linfadenectomía axilar, distinguiéndose en esta última el nivel I, II y III de Berg, utilizados según la extensión ganglionar que esté afectada. El tratamiento radiante va necesariamente asociado a la utilización de técnicas conservadoras de la mama en los estadios benignos con el objetivo de reducir la tasa de recidiva local hasta equipararse con la mastectomía. La finalidad de utilizar ambos tratamientos combinados es que se produce un mejor resultado estético de la mama (1) y con lo cual un menor impacto psicológico en la mujer. S on muchos los estudios que evalúan la morbilidad en el brazo que causan la cirugía de la mama, la incisión axilar y la radioterapia en las mujeres, pero, en la actualidad, sigue habiendo discordancia entre ellos, ya que no hay conformidad acerca de cuál o cuáles son los principales factores causantes de que las mujeres continúen refiriendo síntomas en el brazo. Así mismo, en algunos estudios, en los que además de los tratamientos para el cáncer de mama, se analiza la inclusión de otros factores añadidos que pueden disminuir o aumentar la aparición de complicaciones en el brazo, éstas son principalmente las variables demográficas, las variables sociales (el índice de masa corporal (IMC) y el estatus social y civil), la edad y el lado afectado. 2- Establecer en qué medida dichos factores influyen en las secuelas del brazo 3- Determinar en qué medida la limitación de la movilidad en el brazo puede llegar a desencadenar patologías secundarias en el hombro de las mujeres. MATERIAL Y MÉTODOS La revisión bibliográfica se llevó a cabo en el período comprendido entre enero de 2012 y marzo de Los criterios de búsqueda se introdujeron en inglés y español, no poniendo objeción a la aparición de artículos en otros idiomas. Las fuentes consultadas fueron Pubmed, Cochrane Plus y Endnote, Elservier; y el operador lógico que se utilizó fue AND. Se tuvieron en cuenta los artículos que relacionaron la morbilidad en el brazo con: - mastectomía radical modificada - cirugía conservadora de la mama - mastectomía versus cirugía conservadora de la mama - biopsia del ganglio centinela - linfadenectomía axilar - biopsia del ganglio centinela versus linfadenectomía axilar - radioterapia Se incluyeron, también, los estudios que señalan los síntomas en el brazo en las mujeres a corto y largo plazo, entre ellos los que se centran en el dolor crónico, y la calidad de vida referida por las mujeres tras los tratamientos para el cáncer de mama. Finalmente, se hizo referencia a los artículos que señalan los ejercicios o el tratamiento fisioterápico para prevenir las secuelas en el brazo. Por otra parte, se descartaron los estudios que no señalan las deficiencias que producen en el brazo los tratamientos para el cáncer de mama, centrándose en otro tipo de secuelas, estudios biológicos o aquellos que hablan sobre la probabilidad de recaída con cada uno de los tratamientos. A continuación (tabla 1) se detallan las bases de datos utilizadas y los parámetros de búsqueda utilizados: OBJETIVO Los objetivos de la presente revisión bibliográfica son: 1- Evaluar los diferentes factores causantes de la morbilidad del brazo Página 24

25 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Tabla 1: Fuentes y criterios de búsqueda Fuentes Criterios de Número total Número de Número Criterios de exclusión consultadas búsqueda de registros registros de incluidos registros excluidos Cochrane Plus Arm morbidity and 18 inglés/ No se han encontrado artículos breast cancer español que se correspondan con los criterios de búsqueda Upper-body 2 español/1 0 0 No se han encontrado artículos function and breast inglés que se correspondan con los cancer criterios de búsqueda Endnote Breast cancer and -Library 0 0 -No se han encontrado artículos arm morbidity catalog at que se correspondan con los library of criterios de búsqueda congress-na 0 0 -No se han encontrado artículos -Library, que se correspondan con los information, science 4 17 criterios de búsqueda. technology abstracts at EBSCO-NA -Artículos que se centran en la eficacia de los tratamientos para -Pubmed-(21) el cáncer de mama, compara la efectividad de éstos y se centran en el aspecto biológico de la enfermedad. Elservier Movilidad de hombro y cáncer de mama No añaden datos relevantes a la revisión bibliográfica. Pubmed -Arm mobidity and Estudios epidemiológicos, breast cancer centrados en el linfedema o -Breast cancer and shoulder pain biológicos. -Estudios que hablan sobre los published in the síntomas generales tras el cáncer last 10 years de mama y cambios en el brazo -Breast mastectomy cancer and relacionados generalmente con la cirugía axilar. shoulder mobility - Relacionan la mastectomía con Página 25

26 Rev Fisioter (Guadalupe) RESULTADOS 4.1. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA (BGC) EN COMPARA- CIÓN CON LA LINFADENECTOMÍA AXILAR (LA) Son varios los estudios que analizan la morbilidad que causa en el brazo la biopsia del ganglio centinela y la linfadenectomía axilar. Sin embargo, se observa discordancia entre ellos, ya que unos mantienen que a las mujeres a las que se les ha practicado la BGC refieren menor número de síntomas en el brazo que a las que se les ha llevado a cabo la LA (2, 4, 6, 18, 22), y por el contrario, otros describen una morbilidad similar en el brazo entre la BGC y la LA (5, 11, 17). Por lo tanto, y de acuerdo con Kootstra, JJ et al 2010 (16); y con la revisión sistemática llevada a cabo por Liu, C et al 2009 (21); se concluye que, a pesar de su calidad, muchos de estos estudios son inconsistentes. El motivo de esta discrepancia se basa en que muchos de ellos son estudios retrospectivos, en los que no se tiene en cuenta la medida del linfedema, los tratamientos adyuvantes (11, 22), en muchos de ellos no se efectúan mediciones objetivas del rango de movilidad del hombro y la fuerza del brazo( 5, 18), sino que éstas se valoran en base a un cuestionario y sin tenerse en cuenta en el preoperatorio (2, 6, 18) y, así mismo, se observa la necesidad de determinar un único rango que sirva de referencia en todos los artículos a la hora de considerar la limitación de la movilidad del hombro. En los casos en los que el ganglio centinela está libre de metástasis se lleva a cabo la BGC (2, 18), sin embargo en los casos en los que el ganglio centinela es positivo, no detectable o no se sabe con exactitud su ubicación, seguido a la BGC se realiza una LA, este tratamiento dual aumenta el riesgo de padecer linfedema (16) y limitación de la movilidad en el brazo, por encima incluso de las que reciben únicamente LA (6). La biopsia del ganglio centinela (BGC) se presenta como una técnica menos invasiva que la linfadenectomía axilar (LA), por lo que la recuperación en las mujeres sometidas a la BGC es más rápida (22) debido a la menor extensión axilar que ésta supone. Las pacientes que reciben LA presentan mayor limitación de la movilidad y pérdida de fuerza en el hombro y brazo, aumenta el riesgo de desarrollar un linfedema (16) y sobre todo, refieren mayor disestesias en el brazo (21). En cuanto a la limitación de la movilidad, en el postoperatorio inmediato (dos semanas) se observa una restricción de los movimientos del hombro en la LA y en menor medida en la BGC, producida por el Axillary Web Syndrome (AWS) o adherencia cicatricial, dolor o tirantez de la cicatriz, el músculo pectoral o la herida (22). Pasado un período de tiempo mayor (2 años) tras la cirugía, las mujeres con AL mantienen una limitación del hombro en los movimientos de rotación externa, abducción, flexión y abducción asociada con rotación externa, mientras que las que son sometidas a BGC mantienen la limitación únicamente en los dos últimos movimientos, es decir, en la flexión y abducción asociada a rotación externa. (16). Cabe destacar que, aunque se prediga un mejor pronóstico en el tratamiento de las deficiencias en el brazo en mujeres sometidas a la técnica del ganglio centinela, continúa apareciendo un grupo de mujeres que presentan deficiencias en la movilidad del brazo (4). Hay estudios que hacen referencia a una resolución espontánea de la limitación de movimiento en el brazo (22) y la fuerza (16) con el paso del tiempo, y por el contrario, otros describen sensaciones percibidas en el brazo hasta 24 meses después de dicha cirugía (12) y disminución de la función de la extremidad superior en las mujeres de 6 a 18 meses postcirugía (27). También hay que destacar la importancia de que la biopsia del gangliol centinela (BGC) o la linfadenectomía axilar (LA), vayan asociadas a la terapia conservadora de la mama o a la mastectomía y al tratamiento adyuvante de radioterapia, siendo de mejor pronóstico, como se verá más adelante, las mujeres sometidas a la cirugía conservadora de la mama y aquellas que no han recibido radioterapia. Por lo tanto, las mujeres sometidas a mastectomía asociada a LA en comparación con la BGC tienen mayor probabilidad de padecer limitación de la movilidad del brazo, producen mayor cantidad de drenaje en la herida, mayor probabilidad de formación de seroma y corren el riesgo de un aumento de la incidencia del linfedema (37) TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA (TCM) EN COMPARACIÓN CON LA MASTECTOMÍA Como se ha señalado anteriormente, las mujeres sometidas a mastectomía tienen mayor riesgo de padecer morbilidad en el brazo que aquellas que son sometidas a TCM (6, 7, 13, 21, 28, 40). Se afirma que las mujeres con mastectomía son seis veces más factibles de experimentar restricción en la movilidad del hombro que las que se someten al TCM (7). La asimetría de la movilidad del tejido blando y la distribución de la masa a través de la pared torácica que surge tras la mastectomía puede afectar al movimiento del miembro superior y contribuir a la aparición de síntomas en el tronco o en el brazo (7). Página 26

27 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Hay que tener en cuenta que en la mastectomía se elimina la fascia del músculo pectoral mayor, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca una adherencia del tejido subcutáneo al músculo, inhibiendo de esta forma el libre deslizamiento entre ambos durante los movimientos del hombro, produciéndose como consecuencia de ello un acortamiento del pectoral mayor, lo que conlleva a una restricción de la movilidad del hombro. Con la realización del tratamiento conservador de mama (TCM) la fascia muscular se conserva o se extirpa parte de ésta, preservándose en mayor medida la función del pectoral mayor (10, 40). En la disección axilar la adhesión entre el tejido subcutáneo y el músculo se puede producir en la zona de la axila y la pared torácica. Por lo que, ante el mismo tratamiento radioterápico adyuvante y la misma cirugía axilar, disminuye el riesgo de padecer discapacidad en el hombro en el TCM que en la mastectomía (40). Según Nesvold, IL et al 2008 (8); en el estudio realizado con 264 mujeres a las cuales se les había practicado una linfadenectomía axilar y divididas en dos grupos según hubiesen sido sometidas a una mastectomía (n=186) o cirugía conservadora de la mama (n=77), tras 47 meses de estudio se observa que las mujeres con mastectomía presentan una limitación del movimiento de flexión y abducción del brazo, mayor o igual a 25º, en el 43 % y 38 % respectivamente, frente al 7% y 18% a las que se les realiza un TCM. A pesar de todo ello, según Lauridsen, MC et al 2008 (10); los principales síntomas que refieren las mujeres tras la cirugía son dolor de cuello, hombro y brazo, en un 31%, y limitación de la fuerza y movilidad, únicamente en un 9%. Ello es debido a que la reducción de la movilidad del hombro desencadena movimientos compensatorios del cuello y esfuerzos en el hombro que alteran como consecuencia la postura de la parte superior del cuerpo lo cual provoca que las mujeres refieran estos síntomas (10). Shamley, D et al 2007 (24); en mujeres mastectomizadas o con tratamiento conservador de mama (TCM) sometidas a radioterapia se les mide el nivel de actividad muscular del hombro mediante electromiografía (EMG) y el tamaño de la musculatura a través de la imagen por resonancia magnética (IRM). Tras esto se observó un acortamiento de los músculos pectoral menor, lo que produce una inclinación de la escápula hacia delante, y del pectoral mayor, generando una limitación de la elevación del brazo, ya que el acortamiento de éste evita el desenganche de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea, y debilidad del serrato anterior, lo que produce un aleteo sobre el borde medio de la escápula. Sin embargo, cabe señalar, que también observaron una disminución de la actividad en el trapecio superior y los romboides, los cuales se encuentran fuera de la cirugía y del campo de radiación. Los cambios en estos dos músculos persisten con el tiempo y se asocian al dolor funcional que remiten las mujeres (24). La posición de descenso y de rotación medial de la escápula provocada por la debilidad del trapecio superior y el serrato anterior genera, como compensación de éstos, un aumento de la inclinación posterior de la escápula (23). La disminución de dicha actividad muscular en el hombro se asocia con los síndromes del hombro caído, de impingement y la inestabilidad glenohumeral que presentan las mujeres (24). Al igual que ocurre con la articulación del hombro, Malicka, I et al 2008 (25); hallan en las mujeres mastectomizadas una función reducida de los flexores y extensores del codo, principalmente de estos últimos, por lo que los parámetros de fuerza y velocidad en los extensores del codo respecto a los flexores, en el lado afectado, están disminuidos, siendo más notable cuando se trata del lado no dominante. Una contractura o una cicatriz producida en el bíceps y el coracobraquial pueden generar una limitación del movimiento de extensión del codo. En el informe de investigación elaborado por Crosbie, J et al 2010 (7); en las mujeres mastectomizadas, sobre todo en las que la mastectomía es del lado no dominante, se observa un aumento de la rotación externa cuando hombro sobrepasa los 60º de abducción (figura 1) y un aumento de la rotación superior de la escápula cuando el brazo sobrepasa los 90º de flexión (figura 2). Estos movimientos de la escápula son mayores en el lado afectado que en el no afectado (7). El aumento de esta rotación está asociado con un aumento de la extensión de la región torácica inferior. Estos cambios de la cinemática escapular pueden ser debidos a patrones motores adaptativos y aprendidos en las mujeres tras la mastectomía con el objetivo de compensar la restricción de la elevación del brazo, ya que, cabe destacar, que las mujeres incluidas en el estudio no referían dolor ni limitación de la movilidad del hombro (7). Página 27

28 Rev Fisioter (Guadalupe) de estos estudios (14) realizan la evaluación de la movilidad del brazo a través de un cuestionario sin haber tomado medidas objetivas del rango de movimiento del brazo y sin hacer referencia al lado afectado. FIGURA 1. ABDUCCIÓN DE HOMBRO (autoría propia) Figura 1. Abducción de hombro. Durante la abducción de 90º se produce un aumento de la rotación externa de la escápula del lado afectado (en este caso el izquierdo), en comparación con el no afectado (derecho). FIGURA 2. FLEXIÓN DE HOMBRO (Autoría propia) Figura 2. Flexión de hombro. Al sobrepasar los 90º de flexión, en este caso se ha ilustrado una flexión de hombro de 165º, se produce un aumento de la rotación superior de la escápula del lado afectado (izquierdo) en comparación con el no afectado (derecho) EFECTO DE LA RADIOTERAPIA Al igual que ocurre con las publicaciones que hacen referencia a la biopsia del ganglio centinela frente (BGC) a la linfadenectomía axilar (LA), entre los estudios que han valorado los efectos producidos por la radioterapia, se observa que unos sugieren que la radioterapia, como tratamiento adyuvante, genera mayor morbilidad en el brazo en las mujeres que lo han recibido que aquellas que no han sido sometidas a la radioterapia (7-9, 29). Sin embargo, hay otros estudios que apuntan que la morbilidad es similar en las mujeres radiadas y las no radiadas (4, 13, 14). Hay que tener en cuenta que algunos Dependiendo del tipo de cirugía practicado en la mama y la extensión afectada de ganglios la radioterapia puede afectar a la zona del pecho, la pared torácica, la fosa clavicular, los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria mamaria interna o la axila, todas ellas del lado afectado (8). El hecho de que los ganglios se encuentren dentro de la zona de radiación puede explicar la asociación que existe entre la radioterapia y la probabilidad de padecer mayor hinchazón en el brazo (linfedema) (15, 20). La probabilidad de padecer mayor morbilidad en el brazo en las mujeres radiadas, frente a las que no lo están aumenta un 18,5% (7, 9). El efecto de fibrosis local inducido por la radioterapia puede influir en el deterioro de la movilidad del brazo (7, 8), actuando como factor añadido en la limitación del hombro, significativamente mayor en los movimientos de abducción y rotación externa, observados en las mujeres radiadas. (9) También, se ha observado que después de un período de tiempo largo (10-17años) tras la radioterapia las mujeres radiadas tienen mayor probabilidad de percibir sensación de dolor y trastorno de sensibilidad en la piel. Este aumento de dolor puede ser debido a que la toxicidad tardía de la radioterapia favorece la aparición de dolor en el pecho, pudiendo persistir éste hasta 17 años después de la radioterapia (14). En el estudio realizado por Lee, TS et al 2007 (13); con un grupo de 61 mujeres radiadas en la mama o la pared torácica a las cuales se les midió el rango de movilidad y fuerza en el brazo al inicio, finalización y 7 meses después de la radioterapia, se observó que no habían cambios significativos entre las medidas previas y posteriores a la radioterapia. Así mismo, el riesgo de padecer contracturas a los 7 meses después de la radioterapia es mínimo, concluyendo que la radioterapia no es la causante de la contractura muscular ni de la pérdida en el rango de movimiento en el brazo. Sin embargo, aunque ni la movilidad ni la fuerza se hallaran alteradas, al realizar los cuestionarios sobre la calidad de vida referida por las mujeres radiadas, éstas describen síntomas en el brazo, los cuales sí pueden ser producidos por los efectos de la radioterapia. Igualmente, aunque a los 7 meses después de la radioterapia no se haya encontrado limitación alguna en el brazo, es posible que ese período de tiempo no sea suficiente para predecir la morbilidad que puede causar la radioterapia debido a los efectos a Página 28

29 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. largo plazo que ella conlleva. Así mismo, y como señala la autora, estas medidas estarían evaluadas más a fondo mediante la realización del cuestionario del dolor McGill pain OTROS FACTORES INFLUYENTES Afectación del lado no dominante Hay estudios que describen que en las mujeres a las cuales se les ha practicado la cirugía, ya sea mastectomía o tratamiento conservador de mama (TCM), asociada al tratamiento radiante en el lado no dominante (por lo general el izquierdo), refieren mayor nivel de disfunción del hombro (27, 28) y mayor dolor (23). Este aumento de la percepción del dolor puede estar asociado a la necesidad de utilización del lado dominante en comparación con el no dominante, al instinto de protección, a la estimulación de los nociceptores musculares o a que el hemisferio izquierdo presenta un umbral de dolor menor que el derecho (23). que la enfermedad esté más avanzada, el bajo nivel educativo, padecer una infección postoperatoria, el número de ganglios que se hayan extirpado y el estatus social, las pacientes sin pareja refieren mayor dolor. (6, 32) Contrariamente, otros estudios no encuentran correlación entre el nivel de dolor y el estado civil, el nivel educativo y el IMC. (26) Por lo que, la influencia que ejercen estas variables sobre la discapacidad del hombro, por el momento, resulta inconclusa. A continuación se exponen (tabla 2) todos los factores relacionados con las secuelas en el hombro y el grado en el que éstos influyen sobre ésta: Índice de masa corporal (IMC) Las mujeres con un IMC (índice de masa corporal) alto tienen mayor riesgo de padecer mayor morbilidad en el brazo (6, 22) y mayor probabilidad de padecer dolor crónico en el cuello y hombro (28) Edad Hay artículos que coinciden en que las mujeres de edad joven (15, 21, 26, 27) tienen más riesgo de padecer síntomas en el hombro y brazo, dolor (32) y mayor alteración de la sensibilidad (30), por el contrario, hay otros estudios que aseguran que las mujeres jóvenes tienen mejor pronóstico que las mujeres de mayor edad (13). Otros no encuentran ninguna correlación entre la edad y la morbilidad en el brazo (10) ni entre la edad y el linfedema (6) Quimioterapia No se han encontrado evidencias sobre como el efecto de la quimioterapia puede influir en la morbilidad del brazo y/o en la recuperación de las secuelas de éste Otros factores Hack, T et al 2010 (6); señala que ciertas variables exacerban la morbilidad en el brazo, como es el hecho de Página 28

30 Rev Fisioter (Guadalupe) Tabla 2. Factores influyentes en la limitación del hombro y grado de relación Grado de influencia sobre las secuelas del hombro Alta Media Baja No concluye -Mastectomía -Tratamiento -Edad joven -Quimioterapia -Radioterapia conservador de mama -Estatus social Factores -Linfadenectomía axilar -Estadio -Biopsia del ganglio centinela -Estado civil -Nivel educativo enfermedad -Afectación -Inicio tardío de los lado no ejercicios dominante -Índice de masa corporal -Infección postoperatoria Página 29

31 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. DISCUSIÓN El dolor y la alteración de la sensibilidad, son síntomas muy comunes que prevalecen, incluso a largo plazo, en un número elevado de mujeres tras haber recibido los tratamientos para el cáncer de mama (30) lo cual, supone un problema clínico importante (31). Por consiguiente, en torno a un 58% de las mujeres refieren alteraciones de la sensibilidad en la axila, el brazo, la zona de la mama y la pared torácica (30). Así mismo, alrededor de un 47% de las mujeres refieren dolor, variando la prevalencia del dolor crónico desde el % hasta el 60-70% (30), este dolor se presenta en la zona de la mama, el brazo, la axila y la pared torácica (30). Hay varios estudios que ponen de manifiesto que niveles más altos de ansiedad preoperatorio están relacionados con mayor dolor postoperatorio (23, 24, 32). Sin embargo, otros estudios reportan que únicamente las variables clínicas y el dolor agudo, sin tener en cuenta la angustia psicosocial, influyen sobre el dolor crónico, por lo que un mejor manejo del dolor agudo puede reducir el dolor crónico (30, 33). El hecho de que las pacientes refieran dolor agudo puede favorecer que éstas adopten posturas de protección (hombro caído), dando lugar al uso reducido del brazo y por lo tanto a cambios a largo plazo en la longitud y actividad muscular (24). Como se ha mencionado, la intensidad de dolor tiene un impacto significativo sobre la restricción de la movilidad que se produce en el brazo del lado afectado, el bienestar emocional y por lo tanto, sobre la percepción de la calidad de vida y el nivel de discapacidad (34). Estas disfunciones en el brazo limitan a las mujeres a la hora de realizar las actividades de la vida diaria, aunque por lo general, éstas continúan realizando las tareas domésticas, de trabajo o de ocio, siendo las principales actividades comprometidas, las de transporte de cargas pesadas y el levantamiento de objetos (28). Sin embargo, la morbilidad en el brazo influye en que las mujeres pidan constantes bajas o la jubilación anticipada, (28) y por lo tanto, cabe destacar la fuerte influencia que ésta ejerce sobre la calidad de vida (9, 28, 35). Son varios los estudios que ponen de manifiesto la importancia de realizar ejercicios con el objetivo de evitar el deterioro de la amplitud del movimiento del hombro sin que su realización afecte la incidencia de éste (36-38), así mismo Kilbreath, SL et al 2012 (43); en su estudio tampoco señalan la aparición ni el aumento del linfedema tras la realización de un entrenamiento con resistencia en el brazo. Sin embargo, y aunque no se hayan encontrado diferencias en la medidas tomadas del diámetro del brazo en las mujeres que realizan actividad física frente a las que no lo practican en los estudios consultados, la contracción muscular que se produce durante el ejercicio impulsa el flujo linfático y evita la acumulación de linfa, por lo que éste puede favorecer la reabsorción del linfedema (36), con la realización de ejercicios aeróbicos las mujeres controlan mejor la ganancia de peso, por lo que su IMC se mantiene constante, favoreciendo a que el linfedema del brazo no aumente (36). Sin embargo, y aunque parece evidente que la realización de ejercicios precozmente en el hombro mejoran la movilidad del brazo, sobre todo en los movimientos de flexión y abducción, no queda determinado si resulta más beneficioso la práctica de los ejercicios bajo la supervisión de un fisioterapeuta o bien que éstos sean ejecutados por los pacientes en casa con la ayuda de folletos o videos explicativos (37). Así mismo, no se observa un acuerdo acerca del momento óptimo para iniciar la actividad física, ni la duración y la frecuencia que deben tener los programas y los tipos de ejercicios que se convienen emplear (36). La realización de ejercicios en el postoperatorio inmediato, puede ayudar a evitar la aparición de una capsulitis adhesiva o un síndrome del hombro congelado, ya que se impide el espasmo de la musculatura que rodea a la articulación del hombro, la atrofia muscular, el endurecimiento de la cápsula, la disminución a corto y largo plazo de la movilidad lo que conlleva a la inmovilidad y la aparición de dolor crónico (37). Ello es viable, siempre y cuando no se produzca un aumento de drenaje en la herida, lo que provocaría un retraso en el inicio de los ejercicios de una semana tras el postoperatorio (38). Se señala que los ejercicios dirigidos al hombro, complementados con actividades aeróbicas y estiramientos para el resto del cuerpo, incluso durante todo el tratamiento radioterápico, mejora la capacidad cardiopulmonar, la sensación de fatiga y la calidad de vida. Ello es provocado por los efectos psíquicos y físicos beneficiosos que reporta la actividad física a las mujeres (39). Según Lauridsen, MC et al 2005 (40); el tratamiento de fisioterapia durante el postoperatorio inmediato guía a los pacientes en cuanto a las actividades que pueden realizar con el brazo. A las dos semanas tras la cirugía se observa la presencia de bandas miotensivas que van desde la pared torácica a través de la axila hasta Página 31

32 Rev Fisioter (Guadalupe) el codo o la muñeca, las cuales son muy dolorosas y hacen que el movimiento también resulte doloroso. La presencia de estas cadenas musculares persisten durante meses y son las causantes de la limitación en los movimientos de abducción y flexión del hombro, que por lo general las pacientes tienden a aceptar compensando con la utilización del otro brazo y adaptando sus procedimientos de trabajo o de la vida diaria a sus limitaciones. El tratamiento fisioterápico durante la radioterapia y posterior a ésta, incita a las pacientes a utilizar el hombro en su totalidad, a perder el miedo que tienen a superar el endurecimiento de las fibras musculares, a evitar que se produzca una adherencia entre el tejido subcutáneo y la musculatura adyacente y a reducir el acortamiento muscular, mejorando de esta forma la movilidad en el brazo. Sin embargo y a pesar de todos los estudios consultados, sigue sin quedar claro cuál es la causa de que las mujeres refieran dolor y limitación de la movilidad en el brazo y hombro, pasado un período de tiempo largo tras la cirugía y los tratamientos. Por lo que, y de acuerdo con Shamley, D et al 2007 (24); la pregunta continúa siendo porqué unas mujeres refieren dolor y discapacidad y otras no. Aparece otra duda a la hora de identificar la procedencia del dolor, ya que éste y la limitación muscular podrían no provenir de ninguna patología estructural patente, sin embargo se han observado que cambios vasculares y de fibrosis en el músculo dan lugar a los fenómenos de debilidad y fatiga (24) Como se ha descrito anteriormente, en las mujeres mastectomizadas se ha observado una alteración en la posición de la escápula pero todavía está por determinar cómo esta alteración escapular puede influir sobre una posterior discapacidad del hombro y dolor (7). Así mismo la alteración en la posición de la cabeza humeral provoca los síndromes de hombro caído, de impingement e inestabilidad glenohumeral, pero, todavía está por determinar de qué forma éstos podrían influir en los síntomas referidos por las mujeres en el hombro y brazo a largo plazo, y si como consecuencia de ellos, podrían derivar otras patologías en el hombro. Parece ser que un programa de ejercicios en el hombro dirigidos a corregir la disfunción de la escápula, mejora la discapacidad del brazo en mayor medida que con la realización de ejercicios generales (42). Por todo ello, es preciso la realización de más estudios en los que se tengan en cuenta los tratamientos adyuvantes de quimioterapia y radioterapia y las distintas mediciones objetivas del brazo, tanto de la movilidad como de la actividad muscular y relacionando éstos con el nivel de dolor percibido por las mujeres. Para evitar la limitación de la movilidad del brazo y la aparición de dolor, se destaca la necesidad de formalizar un programa de ejercicios, definidos en cuanto al tipo, el tiempo y la intensidad de éstos, realizados precozmente tras la cirugía, en el que se controle a corto y largo plazo la evolución de la paciente y donde se refleje si aparece la formación de seroma, linfedema, dolor o drenaje en la herida (38). Para poder solucionar las secuelas derivadas en el hombro en las mujeres tras la cirugía, se debe hacer un cribado para diferenciar las mujeres que no refieren síntomas en el brazo o éstos son leves, de aquellas en los que éstos son graves, ya que para las primeras pudiera bastar con un suministro de información acerca de los ejercicios en el brazo que deben ejecutar, y por el contrario, para el segundo grupo es necesario la aplicación de un programa de rehabilitación supervisado (43). Por lo tanto, parece que la realización de ejercicios en las mujeres tras el postoperatorio inmediato de la mama y durante y al finalizar la radioterapia, disminuye las secuelas que dichos tratamientos provocan en el brazo y el hombro. Por ello, se hace necesario la realización de un estudio personalizado en base a las necesidades específicas de cada mujer y tras el cual se decidirá el tratamiento rehabilitador, así mismo surge la necesidad de unificar una tabla de ejercicios con el objetivo que ésta se pueda realizar de forma independiente por las mujeres sometidas a los tratamientos para el cáncer de mama. CONCLUSIONES Finalizada la presente revisión bibliográfica se concluye que: 1- La disección axilar, la cirugía de la mama y la radioterapia generan limitación de la movilidad del hombro, principalmente en la abducción y la flexión y síntomas referidos en el brazo, en mujeres afectadas de cáncer de mama. 2- Las mujeres sometidas a una linfadenectomía axilar (LA) asociada con una mastectomía y posteriormente tratamiento radioterápico adyuvante tienen mayor probabilidad de padecer limitación de la movilidad del hombro, alteración de la sensibilidad, linfedema, dolor y acortamientos musculares. Otro factor de riesgo que incrementa la limitación de la movilidad del hombro es el inicio tardío de la actividad en el brazo. Página 32

33 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Por el contrario, aquellas mujeres sometidas a la técnica de ganglio centinela (BGC), tratamiento conservador de mama (TCM) y sin radioterapia tienen menor riesgo de sufrir dichas secuelas. Otros factores que acentúan la incapacidad en el brazo, aunque en menor medida que los anteriores, son un elevado índice de masa corporal (IMC), el hecho de que el lado afectado sea el no dominante y la edad joven. También, parece ser que, mujeres solteras, con un nivel educativo y un estatus social bajo refieren mayores molestias en el brazo. 3- El dolor y la limitación de la movilidad del hombro generan, como consecuencia, compensaciones en la región del tórax, cuello, escápula y codo, si dichos cambios adaptativos perduran, a la larga puede instaurarse el dolor crónico y posteriores patologías asociadas al hombro. Por lo tanto, se puede afirmar que, si tras los tratamientos que actualmente se utilizan para el cáncer de mama no se inicia una rehabilitación precoz del hombro en el postoperatorio inmediato, con el paso del tiempo, ello puede derivar en problemas en el hombro y las zonas corporales contiguas. BIBLIOGRAFIA 1. Elías S, Contreras A, Llanque C. Cáncer o carcinoma de mama. Rev Paceña Med Fam. 2008; 5 (7): Fougo JL, Dinis-Ribeiro M, Araújo C, Dias T, Reis P, Giesteira L, Castro F et al. Impacto de la linfadenectomía axilar sobre la recurrencia axilar y la morbilidad del miembro superior en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela negativo. Estudio prospectivo aleatorizado. Cir Esp. 2011;89(5): Hammer CD, Fanning A, Crowe J. Overview of breast cancer staging and surgical treatment options. Cleveland Clinic. 2008; 75(1) 4. Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM, Herbert RD, Beith JM. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008; 110: Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goyal A, Newcombe RG, Dixon JM et al. Randomized Multicenter Trial of Sentinel Node Biopsy Versus Standard Axillary Treatment in Operable Breast Cancer: The ALMANAC trial. Journal of the National Cancer Institute. 2006; 98 (9). 6. Hack TF, Kwan WB, Thomas-MacLean RL, Towers A, Miedema B, Tilley A et al. Predictors of arm morbidity following breast cancer surgery. Psycho-Oncology. 2010;19: Crosbie J, Kilbreath SL, Dylke E, Refshauge KM, Nicholson LL, Beith JM et al. Effects of mastectomy on shoulder and spinal kinematics during bilateral upper-limb movement. Physical Therapy. 2010; 90 (5). 8. Nesvold IL, Dahl AA, LØkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta oncologica. 2008;47: Kwan W, Jackson J, Weir ML, Dingee C, McGregor G, Olivotto IA. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment: prevalence and impact on quality of life. Journal of clinical ongology.2002; 20 (20). 10. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J, Hessov IB, Cristiansen P. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta oncologica. 2008; 47: Rietman JS, Dijkstra PU, Geertzen JHB, Baas P, Vries J, Dolsma W et al. Short-term morbidity of the upper limb after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast carcinoma. Cancer.2003; 98 (4). 12. Baron RH, Fey JV, Borgen PI, Van Zee KJ. Eighteen sensations after breast cancer surgery: a two-year comparison of sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection. Oncol Nurs Forum. 2004;31 (4): Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM, Pendlebury SC, Beith JM, Lee MJ. Pectoral stretching program for women undergoing radiotherapy for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2007;102: Lundstedt D, Gustafsson M, Malmström P, Johansson KA, Alsadius D, Sundberg A et al. Symptoms after breast cancer radiotherapy data from the randomised SWEBCG91-RT trial. Radiotherapy and Oncology. 2010; 97: Yap KPL, McCready DR, Narod S, Manchul LA, Trudeau M, Fyles A. Factors influencing arm and axillary symptoms after treatment for node negative breast carcinoma. Cancer. 2003; 97 (6). 16. Kootstra JJ, Hoekstra-Weebers J, Rietman JS, Vries J, Baas PC, Geertzen J et al. A longitudinal comparison of arm morbidity in stage I-II breast cancer patients treated with sentinel lymph node biopsy, sentinel lymph node biopsy followed by completion lymph node dissection, or axillary lymph node dissection. Ann Surg Oncol : Rönkä R, Smitten K, Tasmuth T, Leidenius M. One-year morbidity after sentinel node biopsy and breast surgery. The breast.2005; 14: Leidenius M, Leivonen M, Vironen J, Von Smitten K. Página 33

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35 Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográfica. Cancer 2007; 7: Lee SA, Kang JY, Kim YD, An RA, Kim YS, Lim JY. Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors: a randomized controlled pilot trial. Clinical Rehabilitation 2010:24: Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Lee M, Simpson JM et al. Upper limb progressive resistance training and stretching exercises following surgery for early breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 2012; 29. Página 35

36 Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. Assessment of quality of life and functionality in people with ankylosing spondylitis. Ana Mª Martín-Nogueras1, Elisa Sancho Sánchez2. 1. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Salamanca. Profesora Titular de Escuela Universitaria. Área de Fisioterapia. Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica. Universidad de Salamanca (España). 2. Fisioterapeuta. Becaria del Área de Fisioterapia de la Universidad de Salamanca. Correspondencia: E.U. de Enfermería y Fisioterapia. Campus Miguel de Unamuno. Avda. del Campo Charro, s/n Salamanca. anamar@usal.es Recibido: 27/06/2013. Aceptado: 21/11/2014. RESUMEN Introducción: La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria de evolución crónica que afecta de forma predominante a la columna vertebral, la pelvis y el tórax. Tiene importantes repercusiones funcionales y condiciona la Calidad de Vida (CV) de las personas afectadas. Objetivos: valorar la CV y la funcionalidad en personas afectadas de EA. Material y método: estudio descriptivo transversal con una muestra por conveniencia. Participan en el estudio 20 personas diagnosticadas de EA, mayores de edad, de ambos sexos, de raza blanca, pertenecientes a la Asociación Salmantina de EA. Se ha utilizado la versión española del cuestionario SF-36 para medir la CV y la versión española del cuestionario BASFI para la funcionalidad. Resultados: Se registra un importante deterioro en la CV y en la funcionalidad de los sujetos. Se obtienen correlaciones estadísticamente significativas (ES) entre la CV y la funcionalidad con la edad actual, la edad de diagnóstico y el retraso en el mismo. No se han encontrado diferencias ES entre la CV y el sexo, el número de brotes sufridos o la presencia o no del antígeno HLA-B27. Conclusión: la EA afecta y condiciona la CV y la funcionalidad de las personas que la padecen. Se precisan abordajes terapéuticos que contemplen las distintas dimensiones de la CV para minimizar el impacto que la enfermedad tiene sobre estos pacientes, sus familiares y la sociedad. ABSTRACT Background: Ankylosing Spondylitis (AS) is a chronic inflammatory rheumatic disease the spine, pelvis and chest are affected into evolution. Important functional implications and the quality of life (QoL) are affected. Aim: Evaluate the QoL and functional capacity (FC) in people with AS. Material and method: cross sectional study was performed with 20 patients over 18 years, both genders and white race, were recruited from the AS Salamanca Association for a cross-sectional study. The Spanish version of the SF-36 was used for analyze the QoL and the Spanish version of the BASFI was utilized for analyzed the functionality. Results: A significant decrease in QoL and functionality were observed. Significant correlations between QoL and functionality with current age, diagnosis age and evidential diagnosis retardation were observed. No significant differences between QoL, gender, number of exacerbations and HLA-B27 presence were found. Conclusion: The QoL and functional capacity in people who suffer Ankylosing Spondylitis were affected. Further studies in therapeutic treatments are needed in order to improve the QoL and FC with a view to decrease the impact of this disease both patients, relatives and society. KEY WORDS: Ankylosing Spondylitis, Quality of Life, Functional Capacity, Physical Therapy Speciality. PALABRAS CLAVE: Espondilitis Anquilosante, Calidad de Vida, Funcionalidad, Fisioterapia. Página 36

37 Rev Fisioter (Guadalupe) INTRODUCCIÓN La Espondilitis Anquilosante (EA) pertenece al grupo de las espondiloartropatías seronegativas, su término deriva del griego spondylos (vértebra) y ankylos (rigidez o fusión), es de etiología desconocida y se caracteriza por ser una enfermedad reumática inflamatoria de evolución crónica que afecta de forma predominante a la columna vertebral, la pelvis y el tórax (1). La prevalencia de la EA se sitúa entre el 0,1% y el 1,4 % mostrando diversidad en función de la raza, el sexo y el área geográfica (2-10). La edad de inicio de la enfermedad se estima en 26 ± 6 años, siendo más frecuente en hombres que en mujeres, con un ratio hombre-mujer de aproximadamente 2-3:1. (1,6-10). La EA tiene importantes repercusiones funcionales por la pérdida de movilidad, especialmente en el esqueleto axial y la caja torácica. El dolor y las lesiones estructurales en los tejidos blandos, que desencadenan en retracciones músculo-esqueléticas y trastornos posturales (11), junto a la fatiga, los trastornos el sueño, la depresión, la ansiedad y el estrés, condicionan la funcionalidad y la calidad de vida (CV) de estas personas (11-14). Aunque actualmente existe literatura suficiente que no cuestiona el deterioro de la CV en sujetos con EA, las diferencias geográficas en las características de la enfermedad (15-21), los diferentes niveles educativos (19), la desigualdad en el acceso a recursos terapéuticos entre poblaciones e incluso las expectativas socioculturales de una determinada población, justifican la necesidad de conocer la CV de estos pacientes sobre distintas poblaciones o regiones geográficas. El estudio de la CV y la funcionalidad en sujetos con EA es imprescindible para adecuar selectivamente los recursos y estrategias terapéuticas, disponibles en cada uno de los casos. Aunque son muchas las disciplinas que aportan evidencia en el abordaje terapéutico y preventivo de la EA, en el caso de la fisioterapia, el estudio de la funcionalidad y de la CV permitirá establecer y escoger de forma individualizada entre distintas actuaciones terapéuticas con eficacia demostrada, tales como tratamientos convencionales en grupos (22-24), tratamiento individual (25), tratamiento en el domicilio (26-27), balneoterapia (28), natación terapeútica (22), pilates (24), reeducación postural global (23), educación en la enfermedad incluyendo consejos sobre actividades (22), ergonomía o ayudas técnicas (29). Un diagnóstico temprano junto con un buen abordaje terapéutico permiten minimizar los importantes costes socio-económicos que acarrea la enfermedad (20, 30-32), y que en España Kolbelt et al.(33), se situaba ya en el 2008 en una media de euros al año por enfermo. Con el fin de poder concretar en un futuro qué actuación fisioterápica resultaría más oportuna según las características clínico-funcionales de los sujetos, se plantea un estudio con el objetivo de conocer la CV y la funcionalidad de una muestra de enfermos de EA, pertenecientes a una asociación provincial de Enfermos de Espondilitis Anquilosante, así como la relación entre ellos y las distintas características clínico-funcionales y sociodemográficas. MATERIAL Y MÉTODO Diseño Se diseña un estudio descriptivo transversal con una muestra por conveniencia con el fin de conocer la CV en un grupo de personas con EA. Muestra Participan en el estudio personas con diagnóstico de EA según los criterios de New York (34-35), mayores de edad, de ambos sexos y de raza blanca, reclutadas a través de una asociación provincial de enfermos de Espondilitis Anquilosante y que una vez explicados los objetivos del estudio deciden voluntariamente participar en el mismo, previa firma de un consentimiento informado. Los sujetos conocían la posibilidad de participar posteriormente en otro estudio que incluiría distintas técnicas de fisioterapia. Este estudio cumple con todos los requisitos éticos de la declaración de Helsinki y la Ley de protección de datos 15/1999. Instrumentos Para la evaluación de la funcionalidad se ha utilizado el Índice de Funcionalidad para la Espondilitis Anquilosante (BASFI) (36) en su versión española, mientras que para la CV se ha utilizado la versión española del cuestionario de Salud SF-36 (37). Página 37

38 Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. Los cuestionarios fueron autoadministrados, estando disponibles los evaluadores para las dudas que surgieran durante la cumplimentación. El cuestionario de salud SF-36, consta de 36 preguntas y proporciona un perfil del estado de salud que es aplicable tanto a pacientes como a población sana. El cuestionario cubre 8 dimensiones, que representan los conceptos de salud empleados con mayor frecuencia cuando se mide CV, así como aspectos relacionados con la enfermedad y su tratamiento. Las dimensiones evaluadas son funcionamiento físico, limitación por problemas físicos, dolor corporal, percepción de la salud general, vitalidad, funcionamiento social, limitación por problemas emocionales y salud mental. Adicionalmente, el SF-36 incluye una pregunta de transición sobre el cambio en el estado de salud general con respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de las 8 dimensiones principales. Las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 están ordenadas de forma que a mayor valor, mejor es el estado de salud. Para cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala con un rango de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud). El SF-36 está dirigido a personas de 14 o más años de edad. Las propiedades psicométricas están bien caracterizadas, teniendo una fiabilidad muy alta y una buena validez, consistencia y sensibilidad a los cambios, en varias poblaciones de pacientes incluyendo condiciones reumatológicas (38). El índice de Funcionalidad para la Espondilitis Anquilosante (BASFI) consta de 10 escalas EVA que valoran la limitación en el desarrollo de las distintas actividades diarias. Los valores se sitúan entre 0 (fácil) y 10 (imposible). La puntuación en el BASFI total se obtiene con la puntación media de cada una de las preguntas, una vez medidas las EVA con una regla calibrada en milímetros. Es un índice válido, reproducible y sensible al cambio. El BASFI ha obtenido buena fiabilidad inter-examinador y buen criterio de validez interna. El BASFI ha mostrado ser fiable en población española con EA (39). Análisis estadístico de los datos Para el análisis de los datos se ha utilizado el paquete estadístico IBM SPSS versión 20. Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos junto con un análisis inferencial. La presentación del análisis descriptivo de las variables cualitativas incluye recuento y porcentajes, mientras que el de las variables cuantitativas; la media, desviación típica (DT), máximo y mínimo. Dada la falta de normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov) en algunas de las variables cuantitativas se decidió utilizar pruebas no paramétricas en el análisis inferencial entre grupos. Se ha utilizado la Correlación de Spearman para estudiar la relación entre la CV y la edad actual, la edad del diagnóstico y el retraso en el mismo. Para estudiar la relación entre la CV y las variables cualitativas (la presencia o no del antígeno HLA-B27, el número de brotes sufridos o el sexo) se han utilizado pruebas no paramétricas para muestras independientes (U de Mann Whitney). Se ha establecido un nivel de significación α=0,05. RESULTADOS Participaron en el estudio 20 sujetos diagnosticados de EA, 7 hombres y 13 mujeres, con edades comprendidas entre los 28 y 78 años, todos de raza blanca. La edad media del total fue de 53,13 años (DT 12,65), siendo la edad media de los hombres 54,72 años (DT 14,65) y 52,27 años (DT 11,99) la de las mujeres. La edad media de diagnóstico de la enfermedad fue 36,90 años (DT 7,38), con un máximo de 50 años y un mínimo de 27. La edad media del retraso en el diagnóstico fue de 8,10 años (DT 7,64), siendo el valor máximo de retraso diagnóstico de 30 años y el mínimo de 1 año (Tabla 1). Con respecto a las características sociodemográficas y clínicas de la muestra, cabe destacar que el 55,0% estaban casados, el 35,0% presentaba una situación laboral activa, el 60,0% declaró presentar el antígeno HLA-B7 y el 40,0% había sufrido menos de 5 brotes en el transcurso de su enfermedad. (Tabla 1) El estudio de la CV a través del SF-36 evidencia una importante pérdida de calidad de vida en los sujetos. Las dimensiones más afectadas fueron la Salud General, el Dolor Corporal y la Vitalidad. Aunque no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la CV entre sexos ni con el SF-36, llama la atención que las medias en casi todas las dimensiones han sido mayores en las mujeres que en los hombres, excepto en las dimensiones Problemas Emocionales y Dolor Corporal donde, aunque estadísticamente no significativas (prueba no paramétrica para muestras independientes, p>0,05), las diferencias de las medias fueron superiores en los hombres, concretamente 25,64 puntos superior en la dimensión Problemas Emocionales y 1,61 puntos superior en la dimensión Dolor Corporal (Tabla 2). Se quiere Página 38

39 Rev Fisioter (Guadalupe) resaltar la diferencia media entre hombres y mujeres, aunque tampoco estadísticamente significativa, en la dimensión Problemas Físicos, donde la puntuación en las mujeres fue 19,78 puntos más alta que en los hombres. El estudio de la funcionalidad a través del BASFI evidenció igualmente un importante deterioro funcional de los sujetos, prácticamente idéntico en hombres que en mujeres (Tabla 2). Para estudiar la relación entre la CV y la funcionalidad con la edad actual, la edad de diagnóstico y el retraso en el mismo se realizó un análisis de correlación, a través del coeficiente de Spearman (Tabla 3). La edad actual correlacionó significativamente con la CV, en las dimensiones Salud General y Problemas Emocionales del cuestionario SF-36. La edad de diagnóstico presentó correlaciones significativas con la CV, en la dimensión Dolor Corporal del cuestionario SF-36 y con la funcionalidad medida a través del BASFI. Se obtuvieron correlaciones significativas entre la CV y el retraso en el diagnóstico en las dimensiones Problemas Físicos y Salud General del SF-36, así mismo también resultó significativa la relación entre la funcionalidad y el retraso en el diagnóstico (Tabla 3). No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas que relacionen la CV de los pacientes de la muestra con el número de brotes sufridos desde el inicio de la enfermedad. Sin embargo, cabe destacar que el grupo de pacientes que sufrió entre 11 y 20 brotes, registró los valores medios más bajos en el SF-36, a excepción de la dimensión Vitalidad, donde el valor medio más bajo lo obtuvo el grupo de pacientes con más de 21 brotes. Las puntuaciones medias más altas en el SF-36 se han obtenido en los grupos de pacientes que han sufrido entre 6 y 10 brotes y menos de 5, a excepción de la dimensión Salud Mental, donde el mayor valor medio lo ha alcanzado el grupo de pacientes con más de 21 brotes. En el estudio de la funcionalidad, la mayor puntuación del BASFI, estadísticamente no significativa, ha sido de 6,54 puntos (DT 3,07) correspondiente al grupo de pacientes que había padecido entre 11 y 20 brotes, frente a la menor puntuación, 4,07 puntos (DT 1,57) obtenida por el grupo de pacientes con menos de 5 brotes en el transcurso de su enfermedad (Tabla 4). Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas que relacionen la CV o la funcionalidad con la presencia o no del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Comparando los resultados del grupo de pacientes que declaró presentar el antígeno frente al grupo que manifestó no presentarlo, merece la pena destacar que el primer grupo ha obtenido la puntuación media más alta en todas las dimensiones del cuestionario SF-36. Sin embargo, el mayor valor del BASFI lo ha conseguido el grupo que reveló no presentar el antígeno, si bien la diferencia fue de tan sólo 0,23 puntos (Tabla 5). DISCUSIÓN Los datos de este estudio ponen de manifiesto el importante deterioro en la CV y la funcionalidad que sufren los sujetos diagnosticados de EA, al igual que ya habíamos encontrado referenciado en otras poblaciones analizadas recientemente por otros autores (12-14,19). Al igual que Bodur et al. (21) las puntuaciones más bajas las hemos registrado en la Salud General y el Dolor Corporal. No hemos encontrado diferencia alguna entre los valores de nuestro estudio respecto a la CV y el estudio llevado a cabo por Salaffi et al. (12) en Italia. Sin embargo, si encontramos diferencias en las dimensiones del SF-36: Función Física, Salud Mental y Función Social con el estudio de Ibn et al. (18) llevado a cabo en Turquía y donde los valores de las dimensiones resultaron ser inferiores a los de nuestra muestra, pese a que la edad de los sujetos era inferior y los años de enfermedad también. Este estudio contrasta con el realizado, también en Turquía por Bodur et al. (21), quienes con una población de 962 sujetos obtuvieron valores más altos que los de Ibn et al. (18) en todas las dimensiones, y mucho más parecidos a los de nuestra muestra, pese a que la edad de los sujetos y el tiempo desde el diagnóstico eran similares a los de sus colegas Ibn et al. (18). No hemos encontrado diferencias significativas entre sexos, resultado similar al de Ibn et al. (18), si bien ellos sí que reportaron una diferencia significativa en la Funciones Física y Social. Pese a la reducida muestra con la que contábamos, la edad de la misma resulta similar a la del estudio sobre la CV de Salaffi et al. (12), llevado a cabo en Italia, y ligeramente inferior a la de Ibn et al. (18) y Bodur et al. (21), ambos realizados en Turquía. La prevalencia del HLAB-27 registrada en la muestra (60%) es menor a la referenciada por Benegas et al. (15), quienes contemplaban valores del 83% en la población Europea, o los de Skare et al. (16) que asociaban la presencia del antígeno a la raza blanca. Además del tamaño reducido de la muestra, la otra limitación del estudio fue que el número de mujeres fuese mayor que el de hombres, pese a que la prevalen- Página 39

40 Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. cia de la enfermedad señala una mayor incidencia en ellos (18). Esto puede ser debido al mayor interés de las mujeres en colaborar en los estudios, o a la mayor necesidad de acceder a otros tratamientos. La diferencias entre poblaciones respecto a la frecuencia de brotes, el consumo de fármacos o el acceso a diferentes tratamientos (15) puede justificar diferencias en la CV y la funcionalidad, incluso dentro de una misma población (18, 21). La correlación entre la edad de diagnóstico de la enfermedad y el retraso en el mismo evidencian la necesidad de establecer estrategias de diagnóstico precoz, para establecer así tratamientos multidisciplinares que puedan disminuir las repercusiones socioeconómicas de la EA (13). CONCLUSIÓN La EA afecta y condiciona la CV y la funcionalidad de las personas que la padecen. Conocer el grado de deterioro de la CV, sobre todo las dimensiones más afectadas, y el grado perdido de funcionalidad de los sujetos afectados de EA permitirá elegir los abordajes de tratamiento más eficaces en ese grupo de pacientes, disminuyendo de este modo el coste medio en gastos socio-sanitarios que supone la enfermedad. La Fisioterapia dispone de un amplio el abanico de técnicas para el tratamiento de estos pacientes, contribuyendo a la mejora de su CV y de su funcionalidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Collantes-Estévez E. Espondiloartropatías inflamatorias. Concepto y clasificación. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A et al. (edit). Manual SER de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; p Koko V, Ndrepepa A, Skënderaj S, Ploumis A, Backa T, Tafaj A. An epidemiological study on ankylosing spondylitis in southern Albania. Mater Sociomed 2014; 26(1): Gran JT, Husby G. The epidemiology of Ankylosing Spondylitis Semin Arthritis Rheum 1993; 22: Silman A, Hochberg MC. Ankylosing spondylitis and spondyloarthropathies. En: Silman A, Hochberg MC (eds) Epidemiology of the rheumatic diseases. Nueva York: Oxford University Press; 2001, p Braun J, Listing J, Sieper J. Reply to the editor. Arthritis Rheum 2005; 52: Ortega R, Font P, Castro MC, Calvo J, Muñoz E, Zarco P et al. Different clinical expression of patients with ankylosing spondylitis according to gender in relation to time since onset of disease. Data from REGISPON- SER. Reumatol Clin 2013; 9(4): Bakland G, Nossent HC, Gran JT. Incidence and prevalence of Ankylosing Spondylitis in Northern Norway. Arthritis Rheum 2005; 53: De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol 2007; 36: Onen F, Akar S, Birlik M, Sari I, Khan MA, Gurler O et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey. J Rheumatol 2008; 35: YJ, Dai SM. Prevalence of rheumatic diseases and disability in China. Rheumatol Int 2009; 29: Mustur D, Vesovic-Potic V, Stanisavljevic D, Ille T, Ille M. Assessment of functional disability and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Srp Arh Celok Lek 2009; 137(9-10): Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, Intorcia M, Grassi W. The health-related quality of life in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: a comparison with a selected sample of healthy people. Health Qual Life Outcomes 2009; 7: Younes M, Jalled A, Aydi Z, Younes K, Jguirim M, Zrour S et al. Quality of life in ankylosing spondylitis. Tunis Med 2011; 89(4): Kotsis K, Voulgari PV, Drosos AA, Carvalho AF, Hyphantis T. Health-related quality of life in patients with ankylosing spondylitis: a comprehensive review. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2014; 5: Benegas M, Muñoz-Gomariz E, Font P, Burgos-Vargas R, Chaves J, Palleiro D et al. Comparison of the clinical expression of patients with ankylosing spondylitis from Europe and Latin America. J Rheumatol 2012; 39(12): Skare TL, Bortoluzzo AB, Gonçalves CR, Braga da Silva JA, Ximenes AC, Bértolo MB et al. Ethnic influence in clinical and functional measures of Brazilian patients with spondyloarthritis. J Rheumatol 2012; 39(1): Hakkou J, Rostom S, Aissaoui N, Berrada KR, Abouqal R, Bahiri R et al. Psychological status in Moroccan patients with ankylosing spondylitis and its relationships with disease parameters and quality of life. J Clin Rheumatol 2011; 17(8): Ibn Y, Amine B, Laatiris A, Abouqal R, Hajjaj-Hassouni N. Health-related quality of life in Moroccan patients with ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2011; 30(5): Hermann J. Spondyloarthritis und Lebensqualität. Z Página 40

41 Rev Fisioter (Guadalupe) Rheumatol 2010; 69(3): Healey EL, Haywood KL, Jordan KP, Garratt A, Packham JC. Impact of ankylosing spondylitis on work in patients across the UK. Scand J Rheumatol 2011; 40(1): Bodur H, Ataman S, Rezvani A, Bugdayci DS, Cevik R; Birtane M et al. Quality of life and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Res 2011; 20(4): Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal US, Subasi V, Kavuncu V et al. Effect of aquatic exercise on ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int; 2014 Mar Silva EM, Andrade SC, Vilar MJ. Evaluation of the effects of Global Postural Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2012; 32(7): Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2012; 32(7): Gyurcsik ZN, András A, Bodnár N, Szekanecz Z, Szántó S. Improvement in pain intensity, spine stiffness, and mobility during a controlled individualized physiotherapy program in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2012; 32(12): Aytekin E, Caglar NS, Ozgonenel L, Tutun S, Demiryontar DY, Demir SE. Home-based exercise therapy in patients with ankylosing spondylitis: effects on pain, mobility, disease activity, quality of life, and respiratory functions. Clin Rheumatol 2012; 31(1): Rodríguez-Lozano C, Juanola X, Cruz-Martínez J, Peña-Arrébola A, Mulero J, Gratacós J et al. Outcome of an education and home-based exercise programme for patients with ankylosing spondylitis: a nationwide randomized study. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(5): Aydemir K, Tok F, Peker F, Safaz I, Taskaynatan MA, Ozgul A. The effects of balneotherapy on disease activity, functional status, pulmonary function and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Acta Reumatol Port 2010; 35(5): Feldtkeller E, Hammel L, Brenneis C, Song IH, Rudwaleit M. Advice for patients diagnosed with ankylosing spondylitis: results of a representative patient survey in Germany. Z Rheumatol 2011; 70(5): Palla I, Trieste L, Tani C, Talarico R, Cortesi PA, Mosca M et al. A systematic literature review of the economic impact of ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2012; 30(4 Suppl 73):S Younes M, Jalled A, Aydi Z, Zrour S, Korbaa W, Ben Salah Z et al. Socioeconomic impact of ankylosing spondylitis in Tunisia. Joint Bone Spine 2010; 77(1): Tu L, Rai JC, Cao S, Lin Z, Hu Z, Gu J. Costs and work limitation of patients with ankylosing spondylitis in China. Clin Exp Rheumatol 2014; 32(5): Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, Gratacos J, Pocovi A, Collantes-Estevez E. The burden of ankylosing spondylitis in Spain. Value Health 2008; 11(3): Goie The HS, Steven MM, van der Linden SM, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a comparison of the Rome, New York and modified New York criteria in patients with a positive clinical history screening test for ankylosing spondylitis. Br J Rheumatol 1985; 24: Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for the modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: Ariza-Ariza R, Hernández-Cruz B, Navarro-Sarabia F. La versión española del BASDAI es fiable y se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Rev Esp Reumatol 2004; 31: Alonso J, Prieto L, Anto JM. La versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, Cardiel MH, Londoño JD, Gutiérrez E, Pacheco-Tena C, Vázquez-Mellado J, Burgos-Vargas R. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and the Dougados Functional Index (DFI) in a Spanish speaking population with spondyloarthropathies. Clin Exp Rheumatol 2003; 21(4): Página 41

42 Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. TABLA 1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS. Variables cuantitativas Media DT Máximo Mínimo Edad Actual 53,13 12,65 78,83 28,27 Edad de diagnóstico 36,90 7, Retraso en diagnóstico (en años) 8,10 7, Nº de hijos 1,10 1, Variables cualitativas Número Porcentaje Sexo Hombres 7 35,0 Mujeres 13 65,0 Estado civil Soltero 7 35,0 Casado 11 55,0 Separado/Divorciado 1 5,0 Viudo 1 5,0 Situación laboral Activo 7 35,0 Parado 4 20,0 Jubilado 4 20,0 Incapacitado 4 20,0 Ama de casa 1 5,0 Nº de brotes Menos de ,0 Entre 6 y ,0 Entre 11 y ,0 Más de ,0 Presencia del antígeno HLA- B27 No 5 25,0 Sí 12 60,0 NS/NC 3 15,0 DT: Desviación típica. Página 42

43 Rev Fisioter (Guadalupe) TABLA 2. ESTADÍSTICOS DE LA CALIDAD DE VIDA (SF-36) Y LA FUNCIONALIDAD (BASFI) EN LA MUESTRA TOTAL Y EN CADA UNO DE LOS SEXOS. CALIDAD DE VIDA SEXO TOTAL Hombres Mujeres Media DT Media DT Media DT p* sexo SF-36 Función física 51,50 22,60 50,00 23,45 52,31 23,06 0,834 Problemas físicos 45,00 47,02 32,14 47,25 51,92 47,28 0,384 Dolor corporal 43,10 19,43 44,71 16,81 42,23 21,31 0,793 Salud general 36,35 18,20 32,43 13,65 38,46 20,43 0,494 Vitalidad 43,50 15,90 40,00 14,14 45,38 17,01 0,485 Función Social 58,75 25,68 55,36 21,48 60,58 28,34 0,677 Problemas emocionales 50,00 46,52 66,67 47,14 41,03 45,45 0,250 Salud mental 62,00 18,05 60,00 18,48 63,08 18,49 0,727 BASFI 5,22 2,28 5,23 1,98 5,21 2,51 0,986 DT: Desviación Típica *Prueba paramétrica. TABLA 3. CORRELACIONES ENTRE LA CALIDAD DE VIDA Y LA FUNCIONALIDAD CON LA EDAD, LA EDAD DE DIAGNÓSTICO Y EL RETRASO EN EL MISMO. CALIDAD DE VIDA Edad Actual Edad diagnóstico Retraso diagnóstico Función Física -0,151-0,398-0,611** Problemas Físicos 0,321 0,010-0,431 Dolor Corporal 0,325-0,450* -0,400 SF-36 Salud General 0,458* -0,217-0,521* Vitalidad 0,351 0,050-0,408 Función Social 0,366-0,283-0,374 Problemas Emocionales 0,452* -0,429-0,173 Salud Mental 0,434-0,190-0,302 BASFI 0,069 0,516* 0,570** *La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral) **La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral) Página 43

44 Valoración de la Calidad de Vida y la Funcionalidad en personas con Espondilitis Anquilosante. TABLA 4. ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LA CALIDAD DE VIDA SEGÚN EL NÚMERO DE BROTES. NÚMERO DE BROTES CALIDAD DE VIDA Menos de 5 Entre 6 y 10 Entre 11 y 20 Más de 21 Media DT Media DT Media DT Media DT p* Función física 64,38 18,02 72,50 10,61 36,00 19,81 38,00 18,91 0,052 Problemas físicos 59,38 49,89 100,00 0,00 15,00 33,54 30,00 41,08 0,107 Dolor corporal 46,50 14,35 62,50 16,26 31,60 28,82 41,40 12,46 0,293 SF-36 Salud general 37,62 11,96 43,50 12,02 32,40 20,10 35,40 28,87 0,524 Vitalidad 47,50 19,09 45,00 21,21 42,00 7,58 38,00 17,89 0,764 Función Social 65,63 25,66 62,50 0,00 45,00 24,37 60,00 32,36 0,559 Problemas emocionales 41,67 42,73 83,33 23,57 40,00 54,77 60,00 54,77 0,688 Salud mental 63,50 12,18 60,00 11,31 57,60 16,15 64,80 30,91 0,946 BASFI 4,07 1,57 4,31 0,14 6,54 3,07 6,10 2,20 0,207 DT: Desviación típica. *Prueba no paramétrica. TABLA 5. ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LA CALIDAD DE VIDA SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE HLA-B27. PRESENCIA DEL ANTÍGENO HLA-B27 CALIDAD DE VIDA NO SI NS/NC p* Media DT Media DT Media DT Función física 53,00 25,15 54,17 23,24 38,33 17,56 0,928 Problemas físicos 40,00 54,77 43,75 46,62 58,33 52,04 0,887 Dolor corporal 35,00 21,11 45,92 20,19 45,33 15,28 0,332 Salud general 28,00 4,47 36,08 17,23 51,33 31,01 0,154 SF-36 Vitalidad 34,00 12,94 46,67 14,82 46,67 23,63 0,118 Función Social 42,50 18,96 61,46 21,62 75,00 43,30 0,110 Problemas emocionales 20,00 29,81 50,00 48,20 100,00 0,00 0,145 Salud mental 56,80 4,38 57,00 16,19 90,67 12,86 0,969 BASFI 5,27 2,32 5,04 2,25 5,83 3,20 0,853 DT: Desviación Típica *Prueba no paramétrica. Página 44

45 Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Description protocol chest physiotherapy to patients undergoing upper abdominal surgery. Beatriz Curiel Balsera1, Lucía Martos Sánchez2, Óscar García Gómez3, Noelia Guerrero Moyano4, Pablo Davó Cabra5, Rafael García- López6. 1. Fisioterapeuta Agencia Sanitaria Hospital Costa del Sol 2. Medicina Física y Rehabilitación en la A.S.H.C.S 3. R.U. Rehabilitación A.S. H.C.S. 4. Coordinadora Fisioterapia A.S. H.C.S. 5. Fisioterapeuta A.S.H.C.S 6. Anestesista A.S.H.C.S Correspondencia: Beatriz Curiel Balsera. Calle Río Retortillo, 13. 1ºC Mijas Costa. (Málaga). TF: E- mail: beatrizcurielbalsera@gmail.com Recibido: 08/04/2014 Aceptado: 30/06/2015 RESUMEN Objetivo: Describir los resultados de la puesta en marcha de un protocolo de fisioterapia respiratoria en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Material: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes sometidos a cirugía abdominal alta en los que se realizó fisioterapia respiratoria en fase prequirúrgica, postquirúrgica o en ambas, tras la instauración de un nuevo protocolo hospitalario, desde Enero de 2012 hasta Diciembre Se tomaron los resultados de pacientes sometidos a cirugía abdominal alta que realizaron sesiones de fisioterapia respiratoria incluyendo ejercicios de reexpansión pulmonar, drenaje de secreciones, inspirómetro incentivado, tonificación de la musculatura, movilización y deambulación precoz. Se analizan las complicaciones respiratorias, las cirugías a las que se han sometido, la duración de la estancia hospitalaria, las sesiones recibidas y la fase en la que se realiza. Resultados: Un 19.6% de los pacientes sufrieron complicaciones respiratorias (CRP), entre ellas atelectasias, derrames pleurales e insuficiencia respiratoria. La estancia en la unidad de reanimación y/o U.C.I. es mayor en aquellos que han sufrido CRP. Los pacientes con CRP son los que más sesiones de Fisioterapia Respiratoria han necesitado, a expensas de las postquirúrgicas hasta la mejoría de sus síntomas. La edad y el sexo de estos pacientes no han influido en el desarrollo de complicaciones respiratorias. Conclusiones: Las CRP aumentan los días de estancia en Reanimación y/o U.C.I. Las más frecuentes entre nuestros pacientes han sido derrame pleural y atelectasias. Son más los pacientes que han recibido sesiones prequirúrgicas que postquirúrgicas. Palabras clave: complicaciones postoperatorias; cirugía abdominal alta; fisioterapia respiratoria; ejercicios respiratorios. ABSTRACT Objective: To describe the implementation of a respiratory physiotherapy protocol in patients undergoing upper abdominal surgery. Method: A retrospective observational study of patients undergoing upper abdominal surgery who received pre-surgical, post-surgical or both respiratory physiotherapy, after the establishment of a new hospital protocol, from January 2012 until December The results of patients undergoing upper abdominal surgery who had received respiratory physiotherapy sessions including lung re-expansion exercises, secretion drainage, incentive spirometer, toning muscles and early mobilization and ambulation were taken into account. Respiratory complications (PRC), surgeries undergone, the length of the hospitalization, the (physiotherapy) sessions received and the phase in which they were taken were analyzed. Results: 19.6% of patients suffered PRC, including atelectasis, pleural effusion and respiratory insufficiency/failure. The stay in the recovery room and/or intensive care unit ICU is longer in those patients who have suffered PRC. Patients with PRC are the ones who have need more respiratory physiotherapy sessions, most of them postsurgical until they improve their sympthons. The age and sex of these patients have no influence on the development of respiratory complications. Conclusions: The PRC increase the length of the stay in the Recovery Room and/or ICU. The most frequent among our patients were pleural effusion and atelectasis. The percentage of patients who received preoperative sessions is higher than the one who received postoperative sessions. Keywords: postoperative complications; upper abdominal surgery; respiratory physiotherapy, breathing exercises. Página 45

46 Rev Fisioter (Guadalupe) INTRODUCCIÓN Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP) son causa importante de morbilidad perioperatoria (1). Con frecuencia la cirugía abdominal alta está asociada a una alta mortalidad y morbilidad de origen respiratorio (2), esto contribuye a prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costes sanitarios (3). Las CRP se definen como trastornos pulmonares que producen disfunciones identificables y clínicamente significativas que tienen efectos adversos en el curso clínico de la enfermedad (4,5). La frecuencia varía entre un 17% y un 88% (6). Algunas de estas complicaciones pulmonares son atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria e infección traqueobronquial. Las complicaciones más frecuentes son la atelectasia pulmonar, hipoxemia y neumonía, siendo esta última la causa principal de mortalidad (4,7). Algunas de las causas por las que se producen estas complicaciones son: disminución de la actividad diafragmática, depresión del S.N.C., cambios en la relación ventilación/perfusión, modificación de los mecanismos de defensa, tos ineficaz, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución de los volúmenes y capacidades pulmonares (8-10). La aparición de estas CRP está vinculada a la aparición de factores de riesgo que pueden ser factores relacionados con el procedimiento (duración de la intervención, tipo de incisión, duración de la ventilación mecánica) y factores relacionados con el paciente (desnutrición, alteraciones metabólicas, edad, tabaquismo y enfermedad respiratoria previa) (11). La fisioterapia respiratoria pre y post quirúrgica tiene como objetivo prevenir y/o tratar estas complicaciones (12), mediante ejercicios respiratorios, tos dirigida, movilización precoz y analgesia eficaz con o sin inspirómetro incentivado (13). El objetivo de este trabajo es describir el perfil de los pacientes sometidos a cirugía abdominal alta, tales como características clínico-epidemiológicas (sexo, edad, riesgo de CRP y tipo de complicación y estancia hospitalaria), y analizar la relación entre algunas de estas variables y el número de sesiones de fisioterapia respiratoria recibidas. MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron los resultados de los pacientes derivados por los servicios de Anestesiología y/o Cirugía sometidos a cirugía abdominal alta, programadas o no, a lo largo de 2 años durante el periodo comprendido de enero de 2012 a diciembre del Las cirugías indicadas en el protocolo fueron: cirugía gástrica, cirugía esofágica, cirugía hepática mayor, cirugía pancreática y otras cirugías peridiafragmáticas que se consideren de alto riesgo de sufrir complicaciones respiratorias (cirugía bariátrica, esplenectomía, nefrectomía...). Estos pacientes fueron sometidos a unas sesiones de fisioterapia respiratoria tanto en fase pre como postquirúrgica dependiendo del momento de la derivación a nuestro servicio. Desde que el paciente fue derivado al servicio de Rehabilitación y hasta su alta hospitalaria hemos recogido los siguientes datos: Valoración del paciente: se registran datos clínicos y epidemiológicos relativos al paciente como edad, sexo, tabaquismo, enfermedad respiratoria previa e índice de masa corporal. Valoración del tipo de cirugía: se registra su duración, si es mayor a 3 horas y el tipo de cirugía a la que va a ser sometido. Valoración del procedimiento: se registran datos relativos a la duración de la estancia hospitalaria (en U.C.I., Unidad de Reanimación y en Hospitalización) y sesiones de fisioterapia respiratorias recibidas, tanto en fase prequirúrgica como postquirúrgica. Valoración de las complicaciones respiratorias: aquellas diagnosticadas tras la intervención, entre ellas atelectasias, derrame pleural o neumonía. Se procedió a realizar una clasificación de los mismos según los factores de riesgo de sufrir CRP que presentara: edad a partir de 65 años (1 punto), IMC >30 (1 punto), intervención de cirugía abdominal alta (1 punto), previsión de la intervención > 3 horas (1 punto), fumador (1 punto), presencia de tos y expectoración. (1 punto), patología respiratoria crónica previa (2 puntos). Según los factores de riesgo que tengan hemos clasificado los pacientes según el riesgo previsto de sufrir CRP: riesgo bajo (0-3 puntos), riesgo medio (4-6 puntos) y riesgo alto (7-8 puntos). Sin embargo en la puesta en marcha de este protocolo se optó por incluir a todos los pacientes derivados por los distintos servicios independientemente del riesgo de sufrir complicaciones respiratorias. Página 46

47 Descripción de un protocolo de fisioterapia respiratoria a pacientes sometidos a cirugía abdominal alta. Una vez valorado por el médico rehabilitador, el fisioterapeuta inició el tratamiento. Las sesiones de fisioterapia respiratoria que recibieron en la fase prequirúrgica tuvieron como objetivo valorar al paciente y evaluar los factores de riesgo, enseñar las técnicas, mantener la permeabilidad de la vía aérea y la correcta movilidad de los 4 miembros; tuvieron una duración aproximada de unos 20 minutos y consistieron en: técnicas de reexpansión pulmonar como ventilación dirigida abdomino-diafragmática, costal superior e inferior, inspirómetro incentivado volumétrico, técnicas de permeabilización de la vía aérea (espiración forzada y tos asistida simulando la protección de la herida), ejercicios de tonificación de los miembros superiores e inferiores y medidas higiénico- posturales. El fisioterapeuta enseñó en una primera fase las técnicas descritas anteriormente y en una segunda fase ha supervisado la correcta realización de las mismas. El número máximo de sesiones establecidas en común acuerdo con el médico rehabilitador fue de 4-5 sesiones aproximadamente. La fase postquirúrgica tuvo como objetivo principal prevenir complicaciones postquirúrgicas y como objetivos específicos favorecer la reexpansión pulmonar, disminuir el dolor, disminuir el trabajo respiratorio, mantener permeable la vía aérea y favorecer la movilización y la deambulación precoz. Las técnicas utilizadas en esta fase han sido: técnicas de reexpansión pulmonar como ventilación dirigida abdómino- diafragmática, costal superior e inferior y EDIC, técnicas de permeabilización de la vía aérea (tos asistida con protección de la herida quirúrgica, ELTGOL y espiración lenta prolongada), reeducación postural, medidas de contención de la herida quirúrgica, cinesiterapia activa y activo asistida de miembros superiores e inferiores, movilización y deambulación precoz y ejercicios con el inspirómetro incentivado. Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresan como número absoluto y porcentaje, mientras que las cuantitativas se expresan como media y desviación típica o mediana y rango intercuartílico para las variables asimétricas. Se ha utilizado el Test Exacto de Fischer y la U de Mann Whitney según necesidad con un error alfa máximo del 5%. Se procedió a analizar las siguientes variables: sexo, edad, hábito tabáquico, IMC y enfermedad respiratoria previa. También se analizó los tipos de cirugía abdominal a la que fue sometido, la estratificación del riesgo, las complicaciones respiratorias que desarrollaron y las sesiones de fisioterapia respiratoria recibidas. Así mismo se procedió a analizar la posible relación entre los factores de riesgo, edad y sexo con el desarrollo de complicaciones respiratorias. RESULTADOS Se han analizado 61 pacientes durante el periodo de estudio, siendo 67,29% hombres y 32.8% mujeres. La mediana de los días que estuvieron ingresados en Reanimación/U.C.I fue de 1(RIQ 1-2), y la de los días ingresados en otras unidades de hospitalización (cirugía, medicina interna, etcétera) fue de 12 (RIQ 8-19). En la tabla 1 se muestran algunas variables clínico-epidemiológicas de la serie. Tabla 1: Datos clínico-epidemiológicos Variables % / Media (DE) Edad 63.62± años Sexo (hombres) 67.2% Tabaquismo 19.6% Enfermedad respiratoria previa - Asma - EPOC - Fibrosis 22.9% 3.2% 18% 1.6% IMC > % Respecto al tipo de cirugía, la mayor parte de los pacientes se sometieron a una cirugía de estómago (37,7%), mientras un pequeño número de pacientes se sometieron a cirugía bariátrica (3,3%). En la tabla 2 se incluyen los datos relativos al tipo de cirugía. Tabla 2: Tipo de cirugía Tipo de Cirugía n % Estómago % Hígado % Páncreas % Colon % Esófago 3 4.9% Riñón 3 4.9% Otros (cirugía exploradora) 3 4.9% Intestino 2 3.3% C. Bariátrica 2 3.3% Página 47

48 Rev Fisioter (Guadalupe) Un total de 42 pacientes (68.9%) fueron clasificados como riesgo bajo de sufrir complicaciones respiratorias, y ninguno como riesgo alto (Tabla 3). Tabla 3. Estratificación del riesgo Tipo de riesgo n % Bajo Medio Alto 0 0 Al analizar la relación entre el tipo de riesgo (Alto, medio o bajo) y el desarrollo o no de complicaciones postoperatorias no encontramos relación estadísticamente significativa. (p=0.73) (Tabla 4). Tabla 4. Relación entre factores de riesgo y complicaciones respiratorias Tipo de riesgo No complicaciones Sí complicaciones Total Bajo Medio Alto La mayoría de los pacientes no sufrieron ninguna complicación respiratoria (80,3%). Sin embrago, un 19,7% de los pacientes sufrieron al menos una complicación (algunos pacientes presentaron más de una complicación). Entre las complicaciones respiratorias más frecuentes destacan: derrame pleural (58.3%), atelectasias (50%) e insuficiencia respiratoria moderada-severa (16.6%) (Tabla 5). No encontramos diferencias en el desarrollo de complicaciones en función del sexo (p=0,96) ni la edad (p=0,24) (Figura 1 y 2). Figura 2. Edad/ complicaciones respiratorias Tabla 5. Tipos de complicaciones respiratorias Complicación n % Derrame pleural Atelectasias Empiema Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica Del total de pacientes incluidos en este estudio, 44 han recibido sesiones de fisioterapia en fase prequirúrgica, 28 en fase post quirúrgica y 10 han participado en las dos fases. La mediana de sesiones en fase prequirúrgica recibida ha sido de 1 (RIQ 0-2) y de 0 sesiones postquirúrgicas (0-3) (Tabla 6). Tabla 6. Número de pacientes que recibieron fisioterapia respiratoria Fase quirúrgica n % Fase Prequirúrgica! Sí! No Fase Postquirúrgica! Sí! No Figura 1. Sexo/complicaciones Página 48