Qué documentos se deben entregar en caso de un siniestro? Pago de Suma Asegurada en caso de fallecimiento

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1 Vida 2.1 Qué documentos se deben entregar en caso de un siniestro? Pago de Suma Asegurada en caso de fallecimiento Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de AXA Seguros, así como adjuntar la documentación aquí mencionada para la atención correcta a su reclamación Para el llenado de los formatos necesarios de reclamación le recomendamos revisar la guía anexa Cobertura Afectada (s) Documentos a entregar Fallecimiento Muerte accidental Anticipo por enfermedad terminal Anticipo por fallecimiento Original formato de solicitud de reclamación de siniestros vida beneficiarios personas físicas (si el beneficiario es un menor de edad, el formato deberá venir firmado por el tutor legal indicando que firmo por minoría de edad del beneficiario) Original o copia certificada de acta de defunción del asegurado (original o copia certificada) Original o copia certificada de acta de nacimiento del asegurado Original o copia certificada de acta de nacimiento de los beneficiarios del seguro Copia de identificación oficial del asegurado y beneficiarios con fotografía y firma (copia de cédula profesional, pasaporte o credencial de elector), si la credencial para votar es 03, a partir del 1 de Enero de 2011 no será aceptada como identificación oficial. En caso de ser menor de edad acta de nacimiento y credencial escolar (copia) Copia de comprobante de domicilio: Luz, Agua,, Predial o estado de cuenta bancario siempre y cuando tengan la dirección donde reside el asegurado y a su nombre Copia de estado de cuenta bancario con CLABE interbancaria por cada uno de los beneficiarios del seguro: Esta cuenta es donde se realizará la transferencia del pago. Si la cuenta para la transferencia no es nacional, favor de indicar en el formato de reembolso de siniestros los datos como: *mbre del banco *ABA (Clave utilizada para cuentas de USA/numérica) *SWIFT (Clave utilizada para cuentas del resto del mundo/alfanumérica) En caso de fallecimiento de algún beneficiario, anexar acta de defunción (original o copia certificada) En caso de muerte accidental, se requiere presentar: Original o copia certificada de actuaciones ministeriales completas (averiguaciones previas, identificación del cuerpo, autopsia o dispensa, parte de transito en caso de accidente automovilístico y conclusiones) Original carta por parte del beneficiario solicitando y aceptando el anticipo por fallecimiento Carta dirigida a AXA de los Beneficiarios notificando por escrito su aceptación y conocimiento para que el Asegurado haga uso del anticipo por enfermedad terminal Copia del último certificado vigente de cobertura de la póliza de seguro plan de vida 2.1 Diagnóstico médico definitivo por escrito con fecha y firma del médico especialista en la materia que deberá constar la enfermedad terminal Toda la documentación deberá de ser entregada en la dirección siguiente: Bosque de Radiatas 26 piso 2 Bosques de las Lomas, Miguel Hidalgo CP México D.F. El horario de atención de lunes a jueves de 8 am a 7 pm y viernes de 8 am a 5 pm Si requiere tiene cualquier duda respecto a los documentos aquí mencionados, comuníquese con nosotros: Siniestros American Express Unidad especializada en Seguros Cd. De México: el interior: AMEX (2639) Horario: Lunes a Viernes de 8:00 a 20:00 hrs

2 Datos de la Póliza NNNNNN XXXX JOSE RODRIGUEZ MENDEZ Vida y Ahorro Solicitud de Reclamación de Siniestros Vida Beneficiarios Personas Físicas Datos del Asegurado JOSE RODRIGUEZ MENDEZ XOLA 2224 DEL VALLE BENITO JUAREZ MEXICO DF DF MEXICO R O M J F T 9 ROMJ HDF L L 4 5 D CONSULTOR CONSULTOR Datos del(de los) Beneficiario(s) del pago y/o representante legal (Persona física) MARIA LUISA GONZÁLEZ PÉREZ ESPOSA ADMINISTRADORA INDUSTRIA FINANCIERA XOLA DEL VALLE BENITO JUAREZ MEXICO DF DF G O P M R 3 3 GOPM HDF L L ERV Opción de pago SANTANDER SAN JERONIMO SAN JERONIMO ta: mbre y firma Lugar y fecha IMPORTANTE: mbre y firma del beneficiario MEXICO DF, 1 ENERO 2011 En caso de ser más de un Beneficiario llenar el formato Otros Beneficiarios para poder tramitar la reclamación para cada uno.

3 mbre completo del testigo 1 mbre completo del testigo 2 Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros IMPORTANTE: mbre y firma del beneficiario

4 Vida y Ahorro Otros Beneficiarios Personas Físicas Datos del Beneficiario RODRÍGUEZ MÉNDEZ JOSÉ XXXXXXXXXXXX JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ GÓNZALEZ HIJO ESTUDIANTE Mes C.U.R.P R O G O E D Y R O G O H D F L L U R XOLA 7687 DEL VALLE BENITO JUAREZ MEXICO DF DF Opción de pago SANTANDER SANTA FE SANTA FE ta: mbre y firma Lugar y fecha IMPORTANTE: mbre y firma del beneficiario MEXICO DF 1 ENERO 2011 mbre completo del testigo 1 mbre completo del testigo 2

5 Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros IMPORTANTE: mbre y firma del beneficiario

6 Datos de la Póliza Número de Póliza(s) Número de certificado(s) Vida y Ahorro Solicitud de Reclamación de Siniestros Vida Beneficiarios Personas Físicas mbre del contratante(s) Fecha de solicitud Día Mes Año Origen de la reclamación Fallecimiento Anticipo por Fallecimiento Anticipo por Enfermedad Terminal Invalidez Total y Permanente Pérdida Orgánica Otras causas Fecha de siniestro Especifique La causa del siniestro se debió a Accidente Enfermedad Causas naturales Otras causas Datos del Asegurado mbre(s), apellido paterno, apellido materno Nacionalidad Fecha de nacimiento Día Mes Mexicana Extranjera. Colonia Ciudad Estado País 01 R.F.C. C.U.R.P. Actividad o giro del negocio Día Mes Año Año Ocupación/profesión del Asegurado a la fecha del siniestro Datos del(de los) Beneficiario(s) del pago y/o representante legal (Persona física) Para el caso en el que se reclama el Fallecimiento, Anticipo por Fallecimiento, Gastos Funerarios o Apoyo Económico Adicional por Gastos Funerarios firman los Beneficiarios. Para el caso de que se reclame Invalidez Total y Permanente, Enfermedad, Pérdida Orgánica o Anticipo por Enfermedad Terminal firma el Asegurado. mbre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco con el Asegurado Ocupación o profesión Fecha de nacimiento Día Mes Año Colonia Actividad o giro del negocio 01 Ciudad Nacionalidad Mexicana Estado Extranjera. R.F.C. C.U.R.P Correo electrónico Llenar estos datos en caso de ser extranjero Ciudad Opción de pago Transferencia electrónica Orden de pago Número de cuenta. Colonia Estado País 01 Banco Plaza Sucursal Clabe interbancaria (Utilizada para cuentas en México/18 dígitos numéricos) ABA (Clave utilizada para cuentas de USA/numérica) SWIFT (Clave utilizada para cuentas del resto del mundo/alfanumérica) El Asegurado declara, bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra a su nombre, lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad a esta Compañía por los pagos/depósitos, que a favor de dichas cuentas ésta efectúe. ta: La institución de seguros procederá al(los) pago(s) que se encuentre(n) cubierto(s) en el seguro celebrado, por lo cual no queda obligada por este documento a la procedencia de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Póliza de seguros. Queda expresamente convenido que al recibir el abono como indemnización por el medio indicado, el beneficiario del seguro otorga a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., el más amplio finiquito que en derecho proceda no reservando acción o derecho que ejercer en contra de la aseguradora, sea de naturaleza civil, penal o de cualquier otra índole, con motivo del siniestro que fue materia de la reclamación presentada bajo el amparo de la Póliza de seguros contratada. En caso de que se encuentre procedente la reclamación y se haya elegido la forma de pago por transferencia electrónica, el interesado está de acuerdo en que el pago de la reclamación se llevará a cabo mediante la transferencia electrónica a la cuenta bancaria proporcionado en el estado de cuenta bancario o la consulta de clabe interbancaria, correspondiente al beneficiario del pago y anexo a este formato, incluyendo los datos del correo electrónico, teléfono, sucursal y plaza en caso de que no sea visible en la consulta de la clabe interbancaria. En caso de reclamación por Fallecimiento, Anticipo por Fallecimiento, Gastos Funerarios o Apoyo Económico adicional por Gastos Funerarios, firma el beneficiario. En caso de reclamación por Invalidez Total y Permanente, Enfermedad Terminal, Anticipo por Enfermedad Terminal o Pérdida Orgánica firma el asegurado. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. mbre y firma Lugar y fecha SV-036 AGOSTO 2011 En caso de ser más de un Beneficiario llenar el formato Otros Beneficiarios para poder tramitar la reclamación para cada uno. AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels

7 En caso de que el beneficiario, Asegurado o a quien se ceda el derecho de la Póliza y que reclame el pago del seguro no sepa o no pueda firmar, deberá expresarse esta circunstancia e imprimir la huella digítal de sus dedos pulgar e índice derechos, y en su caso, que dos personas firmen a su ruego como testigos. Anexar de los testigos, copia simple de su credencial de elector o de su pasaporte o de su cédula profesional por ambos lados. Hacemos constar que en nuestra presencia imprimió su huella digital en virtud de no saber o no poder firmar y después de haber sido enterado del contenido de la solicitud de reclamación, manifestó expresamente su conformidad con ella y a su ruego firmo. mbre completo del testigo 1 mbre completo del testigo 2 Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros 1. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos políticos. En caso afirmativo, describa el puesto Parentesco o vínculo 2. Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con alguna sociedad o asociación? Especifique: 3. Actúa en nombre y cuenta propia? En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o representación Parentesco o vínculo con usted 4. Es accionista o socio de alguna sociedad o asociación? mbre y porcentaje de participación SV-036 AGOSTO 2011 AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels

8 Vida y Ahorro Otros Beneficiarios Personas Físicas Datos del Beneficiario Este formato debe ser llenado en caso de que exista más de un beneficiario, no es necesario presentar todos los documentos si ya se ingresaron con la solicitud de pago por Fallecimiento. mbre del Asegurado afectado (apellido paterno, apellido materno) Póliza(s) mbre(s), apellido paterno, apellido materno Parentesco con el Asegurado. de Siniestro Actividad o giro del negocio Fecha de nacimiento Día Mes Año R.F.C. Ocupación o profesión C.U.R.P Nacionalidad Mexicana Extranjera 01 Colonia. Ciudad Estado Correo electrónico Llenar estos datos en caso de ser extranjero Ciudad. Estado Colonia País Opción de pago Transferencia electrónica Número de cuenta Orden de pago Banco Plaza Sucursal Clabe interbancaria (Utilizada para cuentas en México/18 dígitos numéricos) ABA (Clave utilizada para cuentas de USA/numérica) SWIFT (Clave utilizada para cuentas del resto del mundo/alfanumérica) El Asegurado declara, bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aquí proporcionada se encuentra a su nombre, lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad a esta Compañía por los pagos/depósitos, que a favor de dichas cuentas ésta efectúe. ta: La institución de seguros procederá procederá al(los) pago(s) que se encuentre(n) cubierto(s) en el seguro celebrado, por lo cual no queda obligada por este documento a la procedencia de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Póliza de seguros. Queda expresamente convenido que al recibir el abono como indemnización por el medio indicado, el beneficiario del seguro otorga a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., el más amplio finiquito que en derecho proceda no reservando acción o derecho que ejercer en contra de la aseguradora, sea de naturaleza civil, penal o de cualquier otra índole, con motivo del siniestro que fue materia de la reclamación presentada bajo el amparo de la Póliza de seguros contratada. En caso de que se encuentre procedente la reclamación y se haya elegido la forma de pago por transferencia electrónica, el interesado está de acuerdo en que el pago de la reclamación se llevará a cabo mediante la transferencia electrónica a la cuenta bancaria proporcionado en el estado de cuenta bancario o la consulta de clabe interbancaria, correspondiente al beneficiario del pago y anexo a este formato, incluyendo los datos del correo electrónico, teléfono, sucursal y plaza en caso de que no sea visible en la consulta de la clabe interbancaria. Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro. mbre y firma Lugar y fecha En caso de que el beneficiario, Asegurado o a quien se ceda el derecho de la Póliza y que reclame el pago del seguro no sepa o no pueda firmar, deberá expresarse esta circunstancia e imprimir la huella digítal de sus dedos pulgar e índice derechos, y en su caso, que dos personas firmen a su ruego como testigos. Anexar de los testigos, copia simple de su credencial de elector o de su pasaporte o de su cédula profesional por ambos lados. Hacemos constar que en nuestra presencia imprimió su huella digital en virtud de no saber o no poder firmar y después de haber sido enterado del contenido de la solicitud de reclamación, manifestó expresamente su conformidad con ella y a su ruego firmo. mbre completo del testigo 1 mbre completo del testigo 2 SV-037 JULIO 2011 AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels

9 Artículo 140 Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros 1. Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempeñan funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos políticos. En caso afirmativo, describa el puesto Parentesco o vínculo 2. Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con alguna sociedad o asociación? Especifique: 3. Actúa en nombre y cuenta propia? En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual actúa Acto jurídico a través del cual obtuvo el mandato o representación Parentesco o vínculo con usted 4. Es accionista o socio de alguna sociedad o asociación? mbre y porcentaje de participación SV-037 JULIO 2011 AXA Seguros, S.A. de C.V. Tels

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