INFORMACIÓN GENERAL/CONSENTIMIENTO

Transcripción

1 INFORMACIÓN GENERAL/CONSENTIMIENTO Nombre de Entrevistador/a Agencia EQUIPO PERSONAL VOLUNTARIO Fecha Tiempo Lugar JEFE DE FAMILIA 1 En qué idioma siente que se puede expresar mejor? Nombre Apellido Apodo Número de Seguro Social Qué edad tiene? Fecha de nacimiento? JEFE DE FAMILIA 2 (cuando sea aplicable) En qué idioma siente que se puede expresar mejor? Nombre Ha dado su permiso para participar? SÍ NO Apellido Apodo Número de Seguro Social Qué edad tiene? Fecha de nacimiento? Ha dado su permiso para participar? SÍ NO Si cualquiera de los jefes de familia tiene 60 años de edad o mayor, anote el 1. Page 1

2 NIÑOS Número total de niños y jóvenes menores de 18 años de edad que actualmente se encuentran con el jefe, la jefa o jefes de familia. Cuántos niños o jóvenes menores de 18 años de edad no se encuentran actualmente en su familia pero que cree que se mudarán con usted cuando tenga una vivienda donde vivir? Apellido Nombre Cuántos años tiene? Fecha de nacimiento Sólo haga la siguiente pregunta si hay por lo menos una mujer como jefa de familia y/o si hay por lo menos una adolescente 13 años de edad o mayor: Existe alguna mujer de la familia que se encuentre actualmente embarazada? Familia de padre o madre soltera: si hay dos o más niños o cualquier otro niño de 11 años de edad o mayor y/o si hay una mujer jefa de familia embarazada, anote 1. Sí NO Familia con padre y madre o de dos padres de familia: si hay tres o más niños o si hay un niño o niña de seis años de edad o menor o si hay una mujer jefa de familia que se encuentre embarazada, anote 1. SUBTOTAL DE INFORMACIÓN GENERAL Y DE INFORMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA PREVIA A LA EVALUACIÓN A. HISTORIAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA) Si por lo menos hay un jefe o jefa de familia Y por lo menos un niño ha pasado por la indigencia o falta de casa durante dos o más años acumulados de indigencia y/o 4 ó más temporadas de indigencia, anote el Cuál es el tiempo total que usted y su familia han vivido en las calles o en refugios para indigentes? 2. En los últimos tres años, cuántas veces usted y su familia ha vivido en casa para luego vivir en la calle de nuevo? SUBTOTAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA PREVIA A LA EVALUACIÓN Page 2

3 B. RIESGOS TEXTO O GUIÓN: Voy a hacerle algunas preguntas sobre sus interacciones con los servicios de salud y de emergencia. Si necesita de ayuda para determinar lo que pasó hace seis meses, sólo dígame. Si número total de interacciones en las preguntas 3, 4, 5, 6 y 7 es igual o mayor a 4, entonces anote el En los pasados seis meses, cuántas veces usted y/o familiares han estado en la sala/departamento de emergencias? 4. En los pasados seis meses, cuántas veces usted y/o familiares han tenido roces o altercados con la policía? 5. En los pasados seis meses, cuántas veces usted y/o familiares han sido llevados en una ambulancia al hospital? 6. En los pasados seis meses, cuántas veces usted y/o familiares han utilizado un servicio de emergencia o de crisis, incluyendo centros de angustia o una línea de prevención de suicidios? 7. En los pasados seis meses, cuántas veces usted y/o familiares han sido hospitalizados como pacientes internos, incluyendo las hospitalizaciones en un hospital de salud mental? Si contesta que SÍ a las preguntas 8 ó 9, entonces anote el 1. Sí NO 8. Cuántas veces usted o familiares han sido atacados o golpeados desde que comenzaron a vivir en las calles? 9. Cuántas veces usted o familiares han sido amenazados o han tratado de lastimarse ustedes mismos o a alguien más durante el último año? Si contesta que SÍ a las pregunta 10, entonces anote el 1. Sí NO 10. Usted o algún familiar se encuentra pasando por algo que tiene que ver con la ley que pudiera resultar en que se le encarcele o que tenga que pagar multas? Si contesta que SÍ a las preguntas 11 ó 12; ó si la persona dice ALGO MÁS que Refugio en la pregunta 13, entonces anote el 1. Sí NO Page 3

4 B. RIESGOS Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio 11. Hay alguien que le fuerza o le engaña a usted o algún familiar para que haga cosas que no quiere hacer? 12. Usted o un familiar alguna vez hace cosas que pueden considerarse riesgosas como el intercambiar sexo por dinero, vender drogas para alguien, el tener sexo sin protección con alguien a quien verdaderamente no conoce, compartir una jeringa o algo así? 13. Voy a leer algunos lugares donde la gente duerme. Por favor dígame dónde usted o sus familiares duermen más frecuentemente. (Marque sólo uno). Refugio La calle, banqueta o portal o entrada casa Carro, vagoneta o vehículo recreativo Autobús o transporte subterráneo Playa, banco de río o parque Otro (ESPECIFIQUE): SUBTOTAL DE LOS RIESGOS PREVIA A LA EVALUACIÓN Page 4

5 C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS Si contesta que SÍ a la pregunta 14 ó NO a las preguntas 15 ó 16, anote el 1. Sí NO 14. Existe alguien que cree que usted o un familiar suyo le debe dinero? 15. Gana dinero o ingresos la familia que le llegan regularmente, por ejemplo prestaciones o beneficios del Gobierno o trabajos donde le pagan por debajo de la mesa, botes de basura o juntando botellas, trabajo sexual, trabajos ocasionales, jornalero, o algo parecido? 16. Tiene el suficiente dinero la familia para pagar sus gastos mensuales? Si dice NO a la pregunta 17, anote el 1. Sí NO 17. Tiene usted y cada uno de sus familiares actividades planeadas todos los días, más allá de la simple supervivencia, que le traerán felicidad y con las que se sienten satisfechos? Si dice que SÍ a la pregunta 18 ó 19, anote el 1. Sí NO 18. usted o alguien en su familia tiene amigos, familiares u otras personas en su vida, ya sea por necesidad o conveniencia, pero no les gusta la compañía de ellos? 19. Tiene amigos, familiares u otras personas en su vida o la vida de sus familiares que alguna vez les quitan el dinero, piden cigarros, consumen drogas, se toman su alcohol o le hacer cosas que realmente usted no quiere hacer? SÓLO OBSERVE. NO PREGUNTE! Si dicen que Sí, anote el 1. Sí NO 20. Encuestador/a, detecta señales de poca higiene o cuidado de su vida diaria en cualquiera de los familiares? SUBTOTAL DE SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS PREVIA A LA EVALUACIÓN Page 5

6 D. BIENESTAR Si no busca atención médica, anote el Regularmente, a dónde va usted y sus familiares para recibir atención médica o cuando no se sienten bien? Hospital Clínica Local de Asuntos de Veteranos Otro (especifique) No busca atención médica Por cada respuesta POSITIVA (SÍ) en las preguntas de la 22 a la 25 (Enfermedades), anote el 1. Usted o alguno de sus familiares tiene actualmente o alguna vez la ha tenido o un proveedor de salud le dijo que usted ha tenido alguna de las enfermedades Sí NO siguientes: 22. Enfermedad renal/enfermedad renal terminal o diálisis. 23. Historial de quemaduras por frío (congelación), hipotermia o pie de inmersión (espasmo carpopedal). 24. Enfermedad hepática, cirrosis, enfermedad hepática terminal. 25. VIH positivo/ SIDA Si contesta que SÍ a cualquiera de las enfermedades de la pregunta 26 a la 34, anote Sí NO con una X en la columna Otros Padecimientos. 26. Historial de insolación/hipertermia. 27. Enfermedad cardiaca, arritmia o latido irregular del corazón. 28. Enfisema 29. Diabetes 30. Asma 31. Cáncer 32. Hepatitis C 33. Tuberculosis SÓLO OBSERVE NO PREGUNTE: 34. Encuestador/a, observa usted señales o síntomas de condiciones o padecimientos serios de salud Enfermedades o padecimientos Otras enfermedades Page 6

7 Si su respuesta es SÍ en las pregunta de la 35 a la 42, anote 1 en la columna de Sí NO Consumo de Drogas. 35. Alguna vez usted o algún familiar ha tenido problemas con el consumo drogas o alcohol, drogadicción o alcoholismo o se le ha dicho que lo tiene? 36. Usted o algún familiar ha consumido alcohol y/o otras drogas casi todos los días durante el último mes? 37. Usted o algún familiar se ha inyectado drogas durante los últimos seis meses? 38. Usted o un familiar ha sido tratado por problemas de drogas o alcohol y ha vuelto a tomar y a consumir drogas de nuevo? 39. Usted o un familiar alguna vez ha tomado productos con alcohol como jarabe para la tos, enjuague bucal, alcohol etílico o desinfectante, vino de cocina o productos como esos durante los últimos seis meses? 40. Usted o un familiar alguna vez se ha desmayado debido alcohol o drogas durante el último mes? 41. Usted o un familiar que es menor de edad para tomar ha consumido alcohol cuatro o más veces en el último mes o ha consumido drogas en cualquier momento durante el último mes incluyendo el fumar marihuana o consumir píldoras con prescripción médica para sentirse drogado? SÓLO OBSERVE NO PREGUNTE: 42. Encuestador/a, ve señales o síntomas de drogadicción o alcoholismo? Si la respuesta es SÍ en las preguntas de la 43 a la 49, anote el 1 en la columna de Salud Mental. 43. Alguna vez a usted o a algún familiar se le ha llevado a un hospital en contra de su voluntad por razones de salud mental? 44. Alguna vez a usted o a algún familiar ha ido a la sala de emergencia debido a que no se sentía 100% bien emocionalmente o debido a su estado nervioso? 45. Usted o algún familiar ha hablado con un psiquiatra, psicólogo u otro profesional de la salud mental durante los últimos seis meses debido a su estado de salud mental ya sea de manera voluntaria o porque alguien insistió que lo hiciera? 46. Usted o algún familiar ha tenido una lesión cerebral grave o un trauma cerebral? 47. Usted o algún familiar le han dicho que tiene una discapacidad del aprendizaje o de desarrollo? 48. Usted o algún familiar tiene problemas para concentrarse y/o para recordar las cosas? SÓLO OBSERVE NO PREGUNTE: 49. Encuestador/a, ve señales o síntomas de enfermedades mentales graves, persistentes o se ve severamente afectado el funcionamiento cognitivo? Sí NO Si la anotación en el Consumo de Drogas es 1 y la anotación en Salud Mental es 1 y la anotación en la Enfermedad es por lo menos 1 ó una X, Y SI SE RELACIONAN CON LA MISMA PERSONA, entonces la anotación es 1, un punto adicional por morbilidad triple. HAGA LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO CUANDO SE LE ANOTÓ 1 en Consumo de Drogas y 1 en Salud Mental y por lo menos 1 en Enfermedades o una X. 50. Usted ha dicho en sus respuestas que existe una enfermedad, experimentado con los servicios de salud mental y consumo de drogas. Ha sucedido esto con el mismo familiar en todos estos casos? Consumo de drogas Salud Mental Morbilidad triple Page 7

8 i contesta que SÍ a la pregunta 51, anote el 1. SÍ NO 51. Usted o algún familiar ha tenido en sus manos medicinas prescritas por un médico que nunca se tomaron, se vendieron, se robaron, se extraviaron o las medicinas nunca se adquirieron? Si contestó que SÍ a la pregunta 52, anote el 1. Sí NO 52. Usted o algún familiar ha experimentado abuso emocional, físico, psicológico, sexual o de otro tipo o trauma en su vida por el cual no ha buscado ayuda y/o que ha causado su estado de indigencia? Sí o No SUBTOTAL DE BIENESTAR PREVIA A LA EVALUACIÓN E. UNIDAD FAMILIAR Si dijo que SÍ a las preguntas 53 ó 54, anote el 1. Sí NO 53. Alguno de sus hijos pasa dos o más horas del día y usted no sabe donde se encuentran? 54. En la mayoría de los días, alguno de sus hijos hace tareas que los adultos normalmente harían como en el caso de preparar los alimentos o comidas, el alistar a otros niños para dormir, ir de compras, limpiar la casa o departamento o cosas por el estilo? Si la 55 o la 56 suman 3 o más 3, anote el Cuál es el número de veces que los adultos en la familia han cambiado en la familia durante el último año debido a que se tienen nuevas relaciones o en el rompimiento de las relaciones, prisión, trabajo o participación en el Ejército o algo por el estilo? 56. Durante el último año, cuál es el número de veces que los niños han sido separados de la familia o regresado a ella? Si la 57 o la 58 suman 3 o más, anote el 1. SÍ NO 57. No están los niños en edad escolar inscritos en la escuela o no asisten más días de los que si asisten? 58. Actualmente o en algún momento durante los últimos seis meses han separado a alguno de sus hijos de usted para vivir con un familiar o amigo o amiga? Page 8

9 Si contesta SÍ a cualquiera de las preguntas 59 ó 60, anote el 1. SÍ NO 59. Durante los últimos seis meses, ha habido alguna implicación entre un familiar y los servicios de protección infantil sin importar que se haya resuelto el problema? 60. Durante los últimos seis meses, ha tenido algo que hacer en el tribunal o corte de problemas familiares o algo que está siendo tratado en corte de problemas familiares? SUBTOTAL DE LA UNIDAD FAMILIAR PREVIA A LA EVALUACIÓN Page 9

10 RESUMEN DE ANOTACIONES DOMINIO SUBTOTAL INFORMACIÓN GENERAL A. HISTORIA DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA) B. RIESGOS C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS D. BIENESTAR E. UNIDAD FAMILIAR TOTAL EN EVALUACIÓN PREVIA Si el Total de la Evaluación Previa es igual o mayor de 12, se recomienda a la familia obtener Vivienda Permanente y de Apoyo/Evaluación Primaria de Vivienda. Si el Total de Evaluación Previa es 5, 6, 7, 8, 9, 10 ó 11, se recomienda a la familia una Evaluación Rápida de Vivienda. Si el Total de la Evaluación Previa es 0, 1, 2, 3, 4 ó 5, no se recomienda a la familia, por lo pronto, a una Evaluación de Apoyo y Vivienda. Page 10

11 Finalmente me gustaría hacer algunas preguntas para entender mejor la indigencia y mejorar los servicios de vivienda y de apoyo. Ha sido usted o algún familiar parte de las Fuerzas Armadas Sí No Se niega a decir de los EEUU? Guerra en Corea (junio de 1950-enero de 1955) Periodo de Vietnam (agosto de 1964-abril de 1975) Post Vietnam (mayo de 1975-julio de 1991) Golfo Pérsico (agosto de presente) Si dice que sí, en qué guerra/periodo de guerra participó? Afganistán (2001-presente) Irak (2003-presente) Otro (especifique) Se niega a decir Honorable Otro que no es honorable Mala Si contesta que sí, cuál fue la razón al darse de baja? conducta Deshonroso Se niega a decir Ciudadano Residente legal Indocumentado Cuál es su estado legal o de ciudadanía? Se niega a decir En esta ciudad En esta región A dónde vivió antes de quedarse sin casa? En otra parte del estado En otro lugar (especifique) Alguna vez ha estado en adopción o ha sido adoptado/a? Sí No Se niega a decir Ha estado alguna vez en la cárcel? Sí No Se niega a decir Ha estado alguna vez en prisión? Sí No Se niega a decir Tiene usted o algún familiar una discapacidad física permanente que limita su movilidad? [por ejemplo, silla de Sí No Se niega a decir ruedas, amputación, incapaz de subir escaleras]? Qué tipo de seguro médico tiene, si tiene alguno? (anote todos los que apliquen) Medicaid Medicare Asuntos de Veteranos Seguro privado Ninguno Otro (especifique): En un día regular, en dónde se le puede localizar y a qué hora del día es más fácil localizarle? Hay un número telefónico y/o dirección electrónica donde podamos localizarle o dejar un mensaje? Bueno, ahora me gustaría tomarle una foto. Puedo hacerlo? Sí No Se niega a aceptar Page 11