La prestación de servicios la hacen a través de:

Transcripción

1

2 La prestación de servicios la hacen a través de: 1. Recursos propios 2. Mediante terceros 3. Combinación de ambos. 4. La distribución geográfica es acorde a la oferta 5. Informa a las autoridades de la Comisión y la Secretaría de Salud. 6. Los recursos materiales y humanos, propios o contratados tiene una proyección a tres años suficiente para cumplir con los planes ofrecidos. 7. Cuenta Programa de Control de la Utilización de los Servicios Médicos 8. Cumple con el programa de control de la utilización de los servicios médicos 9. Cuenta con los manuales de organización respectivos. 10. Cuenta con los manuales de procedimientos respectivos. 11. Cuenta con mecanismos para comunicar los cambios en la infraestructura. CUÁLES? 12. Garantiza en sus recursos propios y contratados el cumplimiento de la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia. 13. Los profesionales de la salud cuentan con cédula profesional que acredite sus conocimientos técnico-médicos. 14. Que porcentaje de médicos especialistas que prestan servicios cuentan con certificación del consejo de especialidad y certificación vigente. % 15. Que porcentaje de la infraestructura hospitalaria, propia o contratada para la prestación de servicios cuenta con la certificación vigente del Consejo de Salubridad General. % 16. Cuenta con mecanismos de información a sus asegurados sobre los derechos y obligaciones que preservan su libertad de elección. CUÁLES? 2

3 17. Cuenta con manuales de organización y procedimientos de los servicios de salud que ofrece 18. Cuenta con un mecanismo interno para llevar a cabo la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones de sus asegurados. CUÁL? 19. Verifica el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana sobre el expediente clínico, tanto en recursos propios como en prestados por terceros. CÓMO? 20. La ISES cuenta con un Programa para el Control de la Utilización de los Servicios Médicos a su cargo e incluye mecanismos para detectar y corregir problemas en los servicios como: 21. Acceso 22. Idoneidad 23. Eficiencia 24. Subutilización 25. Sobreutilización 26. mal uso de los mismos. 27. Los contratos celebrados incentivan la subutilización o sobreutilización de recursos. 28. Cuenta con el Programa de Mejora Continua en la Prestación de los Servicios, donde se: a) Considera la elevación en la calidad de la atención b) Fomenta la enseñanza y la investigación médica c) Desarrolla indicadores que permitan evaluar su avance y desempeño d) Elabora minutas y documentos de las sesiones de seguimiento y cumplimiento de actividades. e) Los indicadores son congruentes con el sistema estadístico establecido. 29. Informa a los asegurados por escrito los cambios en la red hospitalaria CÓMO? 3

4 30. El contralor vigila que los funcionarios y empleados de la ISES cumplan con la normatividad externa e interna en la materia. 31. La ISES facilita al Contralor Médico los recursos que requiera para el buen desempeño de las funciones a su cargo. 32. Está ratificado por la Secretaría de Salud, a través del Comité Interno. El Contralor Médico realiza las siguientes funciones 33. Vigila la integración de la red de prestadores de atención médica. 34. Vigila el funcionamiento correcto de la red de servicios médicos. 35. Vigilar que la cobertura sea apropiada y oportuna. 36. Valida los aspectos médicos de los contratos con los prestadores de servicios. 37. Vigila el cumplimiento del programa de control de la utilización de los servicios médicos 38. Vigila la integración de guías clínicas y protocolos médicos 39. Vigila la prestación de los servicios médicos. 40. Vigila el cumplimiento de las políticas y procedimientos de los planes y servicios ofrecidos. 41. Vigila la capacidad de los prestadores. 42. Vigila la capacidad de la infraestructura. 43. Vigila la instrumentación del Programa de Mejoramiento Continuo. 44. Conoce los informes del comisario, los dictámenes de los auditores externos y los dictámenes de la Secretaría de Salud. 45. Vigila el cumplimiento por parte de la ISES de las Reglas de Operación en materia de salud. 46. Asiste a las sesiones del consejo de administración de la ISES. 47. Formula recomendaciones para la corrección de desviaciones en materia de la prestación de servicios de salud. 48. Especifica los plazos para su corrección. 49. Especifica plazos para la corrección de desviaciones. 50. Vigila la recepción, seguimiento y resolución, de las controversias médicas. 51. Vigila que el juicio clínico del médico se salvaguarde en todo momento durante su práctica. 4

5 52. Vigila que el juicio clínico del médico se base en los avances científicos, en la medicina basada en evidencias y en la ética médica. 53. Informa cuatrimestralmente a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y a la Secretaría de Salud. 54. Informa en los términos establecidos el cumplimiento de las obligaciones a su cargo. 55. El Contralor Médico tiene conocimiento previo a la celebración de contratos la existencia de posibles conflictos de interés. 56. Vigila que las decisiones que se tomen en los niveles directivos se apeguen a la normatividad externa e interna en materia médica y a las sanas prácticas en la materia. 57. Cuando el Contralor Médico tiene conocimiento de irregularidades las notifica e informa a la autoridad competente. CÓMO? 58. El paciente puede conocer la identidad y grado de preparación del equipo que lo atiende y de su responsable. (De que forma) 59. Es informado sobre su padecimiento, los métodos diagnósticos y sus riesgos, beneficios y alternativas, las medidas terapéuticas y el pronóstico de su padecimiento. Cómo? 60. El enfermo se mantiene en comunicación continua con sus familiares. 61. Es informado en forma comprensible para él sobre los procedimientos a realizarle. 62. El enfermo otorga su consentimiento previo a ser sometido a algún procedimiento diagnóstico o terapéutico. 63. Participa en las decisiones relacionadas con el tratamiento y diagnóstico de su padecimiento. 64. El paciente puede solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo estipulado en el contrato. 65. El paciente puede no aceptar las propuestas de tratamiento. 66. El paciente puede seleccionar al médico y hospital para su atención y cambiar cuando lo considere pertinente. 67. La ISES cuando presta servicios a través de terceros establece la obligación de contar con mecanismos para preservar los derechos de los pacientes. 5

6 Cuáles y como se aplica? 68. El asegurado puede solicitar a la ISES la transferencia de un resumen clínico a la institución o prestador que él indique, guardando la confidencialidad del caso. 69. La ISES entrega al contratante un folleto explicativo junto con la póliza de seguros. El folleto explica 70. El plan de seguros contratado. 71. Formas de acceder a los servicios médicos y demás beneficios contratados 72. Coberturas 73. Limitaciones 74. Excepciones y Exclusiones 75. Periodos de espera 76. Prescripciones 77. Detalla la política y mecanismo interno de recepción y seguimiento de consultas y reclamaciones. 78. Cuenta con suplemento que incluya todas las clínicas y hospitales para la atención. 79. Señala si cuentan con la certificación del Consejo de Salubridad General 80. Cuenta con suplemento con los nombres, direcciones y teléfonos de los médicos autorizados. 81. Cuenta con suplemento de otros prestadores que podrán ser utilizados. 82. Especifica la unidad especializada en atención de consultas y reclamaciones. 83. El suplemento establece el mecanismo para obtener información actualizada al respecto. Cuáles mecanismos? En la elaboración de sus coberturas y planes de seguros incorporan criterios de integralidad que contemplen acciones de: 84. Fomento a la salud 85. Prevención 6

7 86. Terapéuticas 87. Rehabilitación 88. Los planes y servicios están dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado 89. Los contratos o convenios realizados con terceros para la prestación de servicios garantizan una oferta adecuada en cuanto a: a. Calidad b. Suficiencia c. Nivel de resolución d. Cobertura geográfica 90. En los planes prevalece el juicio clínico del médico responsable. 91. El juicio clínico está fundado en la práctica médica basada en evidencias, avances científicos y en la ética médica. 92. Los planes incentivan servicios de promoción a la salud 93. Los planes incentivan servicios de atención preventiva. 94. Cuentan con mecanismos de información sobre los derechos y obligaciones que preservan la libertad de elección. 95. Garantizan los derechos de los pacientes en los términos siguientes: 1. Seguridad durante su atención para él sus acompañantes y pertenencias 2. Acceso 3. Respeto 4. Dignidad 5. Privacidad 6. Confidencialidad 7. Confidencialidad de la información. 96. Se asegura la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones. 97. Incluye en sus contratos una cláusula que obligue al reembolso del costo de los servicios médicos que haya necesitado el asegurado en casos de urgencia médicas 98. Los planes señalan que el beneficiario puede elegir médicos distintos a la red 99. En el caso anterior informa del pago diferencial que resulte entre el tabulador 7

8 100. La ISES cumple con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o restaurar la salud a consecuencia de que se produzca la eventualidad prevista 101. Los contratos de seguro establecen que la obligación termina al presentarse alguna de las situaciones siguientes: a. Al certificarse la curación del padecimiento o a través del alta médica b. Al agotarse el límite de responsabilidad convenido por las partes c. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años contados a partir de la fecha en que termine la vigencia del contrato La ISES ofrece planes bajo la denominación de "plan mínimo" o "plan integral". Observaciones y recomendaciones:. En cumplimiento de lo previsto en la fracción IV del artículo 401 de la Ley General de Salud, se le hace saber al visitado su prerrogativa para manifestar lo que a su derecho convenga expresando: 8

9 ATENDIO LA VITA MBRE Y FIRMA LIC. GERARDO VELAZQUEZ BERNACHI SUBDIRECTOR DE CONTROL DE OPERACIONES SUPERVISOR DE LA SECRETARÍA DE SALUD MBRE Y FIRMA TESTIGO MBRE Y FIRMA TESTIGO MBRE Y FIRMA DR. RICARDO SELIM NÁDER SUBDIRECCIÓN DE CONTROL DE OPERACIONES TESTIGO DE LA SECRETARÍA DE SALUD MBRE Y FIRMA 9