HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE S. MICROBIOLOGÍA

Transcripción

1 HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE S. MICROBIOLOGÍA REALIZADO POR: Dr. Mariano Andreu Dra. Adelina Gimeno Dra. Antonia Sánchez Dra. Inmaculada Vidal Dr. Alfredo Zorraquino APROBADO POR: Dr. Juan Carlos Rodríguez CONTENIDO: Cartera de servicios de la Sección de Microbiología FECHA REALIZACION: Febrero 2015 FECHA ULTIMA REVISIÓN:

2 DETERMINACIONES ANALITICAS REALIZADAS MEDIANTE ESTUDIO DE ANTICUERPOS

3 ANÁLISIS Detección de anticuerpos Virus Epstein Barr - VCA Ig G - VCA Ig M - Anticuerpos heterófilos Toxoplasma gondii - Ig M - Ig G - Avidez de IgG Sífilis - RPR - Ig G (ELISA) - IgM (ELISA) Micoplasma pneumoniae - Ig G - Ig M brucella - Rosa de Bengala - Inmunocaptura Salmonella Aglutinaciones: MUESTRA VALORES TIEMPO DE RESPUESTA LCR Infección aguda: IgM positiva Infección aguda: IgM positiva. Confirmación con positividad de IgA y baja avidez de IgG Confirmación de diagnóstico: Ig G positiva Menos de 24 horas. Cribado (IgG, IgM). Menos de 24 horas RPR e Ig G: Menos de 24 horas IgM: Menos de 7 días Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas Infección: Ambas pruebas positivas Prueba poco sensible y especifica Rosa Bengala: Menos de 24 horas Inmunocaptura: Menos de 7 días Menos de una semana Urgencia: Menos de 2 horas Si Ig M es positiva, se ampliará el estudio a Ig A y avidez de IgG Todo RPR positivo se confirmará automáticamente Urgencia: Rosa de Bengala en menos de 2 horas Se recomienda sustituir por cultivo Virus herpes 1 y 2 - Ig G - Ig M Citomegalovirus - Ig G - Ig M Legionella - Ig G - Ig M Hidatidosis - Ac totales Virus de la rubéola - Ig G - Ig M Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas No diferencia infección entre tipo 1 y 2 Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas Es poco útil para estudios de reactivación en inmunodeprimidos Infección aguda: Positividad de IgM Menos de 7 días Diagnóstico rápido: Detección de Ag en orina Confirmación: Cultivo en medios específicos Infección: Presencia de Ac Menos de 7 días Puede ampliar al estudio de subclases de IgG (centro de referencia) Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas Borrelia burgdorferi Sospecha de Infección: Menos de 7 días Si hay Ac, debe ampliarse el estudio en

4 - Ac totales LCR Presencia de Ac. Centro de Referencia Coxiella burnetti - Ig G frente a Ag de fase I - Ig M frente a Ag de fase I - Ig G frente a Ag de fase II -Ig M frente a Ag de fase II Leishmania - Ig G Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) IgG Virus hepatitis A - Ig G - Ig M Virus hepatitis B - HBsAg - Anti HBs - Anti HBc - Anti HBc (Ig M) - HBeAg - Anti HBe Virus hepatitis C - Ac totales - Confirmación Virus HIV - Prueba rápida - Ac totales - Western Blot Virus varicella - IgG - Ig M Virus sarampión - IgG - Ig M Virus parotiditis - IgG - Ig M Infección aguda: IgM de la Fase II positiva y/o seroconversión de la IgG de la fase II Infección crónica: Títulos altos de IgG de Fase I Menos de 7 días Sospecha de Infección: Menos de 7 días Se debe completar el diagnóstico con el Presencia de Ac. cultivo si es posible Infección : Presencia de IgG Menos de 24 horas En neonatos de madres con anticuerpos, se debe completar el diagnóstico con la visualización del parásito en sangre y la detección de DNA mediante PCR en Centro de Referencia Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas desde la recepción de la muestra Menos de 24 horas desde la recepción de la muestra Infección: Presencia de Ac y confirmación posterior Infección: Presencia de Ac y confirmación posterior Cribado en menos de 24 horas desde la recepción de la muestra Confirmación en menos de 7 días Cribado en menos de 24 horas Confirmación en menos de 7 días Urgencia: Menos de 2 horas durante jornada laboral HBsAg y Anti HBc de urgencia: Menos de 2 horas durante jornada laboral Se puede confirmar también por PCR Urgencia: Menos de 2 horas durante jornada laboral Se puede confirmar también por PCR Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas La IgM no diagnostica reactivación del virus (zoster) de forma adecuada; en estos casos se recomienda detección por PCR Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas Virus parvovirus B19 Infección aguda: IgM positiva Menos de 24 horas En pacientes inmunodeprimidos, se

5 - IgG - Ig M Chlamydia (cribado) - IgG - IgM Ricketssia conorii - IgG - IgM Ricketssia typhi - IgG - IgM Yersinia - Ac Y. pseudotuberculosis - Ac. Serotipo 03 - Ac serotipo 09 Leptospira - Ac totales Plasmodium -Ig G Virus del dengue Prueba rápida (IgG/IgM) Prueba confirmatoria (IFI) recomienda estudiar el virus por PCR aunque no se detecten anticuerpos Positivo: Presencia de IgM Menos de 7 días Si positivo, se amplia a automáticamente a estudio IgG e IgM de: C. trachomatis C. psittacci C. pneumoniae Infección aguda: Presencia de Menos de 7 días Puede haber reacciones cruzadas con otras IgM especies del género. Se puede hacer PCR de Infección aguda: Presencia de IgM Sospecha de infección: Positividad de algún marcador Menos de 7 días Menos de 7 días la lesión para identificar la especie Puede haber reacciones cruzadas con otras especies del género. Se puede hacer PCR de la lesión para identificar la especie Se debe confirmar la infección por cultivo Infección: Presencia de Ac Menos de 7 días Se debe confirmar la infección por PCR en sangre y orina Positivo: Contacto con el Menos de 7 días No sirve para el diagnóstico de un paludismo parásito Infección aguda: Presencia de IgM Prueba rápida: Menos de 2 horas Prueba confirmatoria: Menos de 48 horas La prueba confirmatoria se realizará si la prueba rápida es positiva (tanto IgG como IgM) y permite serotipificar la infección Virus Chikunkunya Prueba rápida (IgM) Prueba confirmatoria (IFI) Infección aguda: Presencia de IgM Prueba rápida: Menos de 2 horas Prueba confirmatoria: Menos de 48 horas La prueba confirmatoria se realizará si la prueba rápida es positiva Virus HTLV 1 y 2 - Ac totales Infección: Presencia de Ac Menos de 24 horas La prueba de confirmación se realiza en Centro de Referencia

6 DETERMINACIONES ANALITICAS REALIZADAS MEDIANTE ESTUDIO DE ANTIGENOS

7 ANÁLISIS Detección de antígenos Legionella pneumophila - Inmunocromatografía Virus respiratorio sincitial - Inmunocromatografía Streptococcus pneumoniae - Inmunocromatografía Pneumocystis jirovecii - Inmunofluorescencia directa Cryptococo - Aglutinación cuantitativa Clostridium difficile (Antígeno) Rotavirus y adenovirus - Inmunocromatografía Giardia y Cryptosporidium - Inmunocromatografía Plasmodium falciparum y otras especies - Inmunocromatografía Helicobacter pylori - Inmunocromatografía MUESTRA Orina Aspirado nasofaringeo Orina Lavado broncoalveolar LCR Heces VALORES DE Infección aguda: Presencia de Ag Infección aguda: Presencia de Ag Infección aguda: Presencia de Ag Infección aguda: Presencia de Ag Infección aguda: Presencia de Ag Infección aguda: Presencia de Ag TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 6 horas Menos de 6 horas Menos de 6 horas Menos de 24 horas Menos de 6 horas Menos de 6 horas La concentración de la orina exige un procesamiento de 3 horas y requiere un mínimo de 10 ml de muestra Si Ag es positivo, hay que enviar muestra respiratoria para aislar la cepa con fines epidemiológicos En temporada de gripe, puede detectarse simultáneamente ambos virus por PCR La PCR sirve para confirmar la infección en casos seleccionados La concentración de la orina exige un procesamiento de 3 horas y requiere un mínimo de 10 ml de muestra Excepcionalmente puede hacerse en esputo inducido pero con mucha menor rentabilidad diagnóstica Resultado cuantitativo No se realiza en heces formes La presencia de toxina se estudiará por PCR No se debe utilizar la técnica como control de tratamiento En pacientes pediátricos. En adultos, previa Heces Infección aguda: Presencia de Menos de 6 horas Ag solicitud Heces Infección: Presencia de Ag Menos de 6 horas Se hace a todos los inmunodeprimidos por protocolo Todo resultado positivo debe confirmarse con visualización al microscopio en otras muestras Sangre (EDTA) Infección aguda: Presencia de Ag de P. falcíparum o de las otras especies Menos de 6 horas Heces Infección: Presencia de Ag Menos de 6 horas Se estudiará también por tinción de Giemsa para confirmar la especie y el grado de parasitación

8 DETERMINACIONES ANALITICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCIONES POR BACTERIAS

9 ANÁLISIS Microorganismos del tracto gastrointestinal MUESTRA VALORES DE Coprocultivo y antibiograma Heces Aislamiento de Salmonella, Shigella, Yersinia, Aeromonas, Campylobacter ANÁLISIS Microorganismos del tracto genital MUESTRA VALORES DE Cultivo y antibiograma Ex. vaginal Aislamiento de Streptococcus agalactiae (grupo B) y Candida Portadoras de grupo B Ex vaginal y ex. Identificación de Streptococcus Rectal agalactiae (grupo B) y Identificación de micoplasmas genitales Enfermedades de transmisión sexual ANÁLISIS Microorganismos en tracto urinario Ex. Vaginal Levaduras, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas, Chlamydia trachomatis, micoplasmas MUESTRA sensibilidad a macrólidos Identificación de Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum Mujeres: Dos torundas vaginales y otra en medio especial de Chlamydias Hombres: Dos torundas uretrales y otra en medio especial de Chlamydias. Si no es posible, 5 ml de orina (primera micción) VALORES DE TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 72 horas TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 72 horas Menos de 72 horas Menos de 72 horas TIEMPO DE RESPUESTA Se requiere la solicitud expresa de Vibrio cholerae y Eschericia coli O127, H7 si hay sospecha clínica Se debe solicitar expresamente en el volante N. gonorroheae y C. trachomatis pueden detectarse además por PCR Cribado de orinas Orina Sospecha de Infección Menos de 6 horas Sólo se realiza a determinados colectivos y los resultados son siempre confirmados por cultivo En otros grupos de pacientes (trasplantados, niños, etc), se hace directamente cultivo Urocultivo y antibiograma Orina Infección: Presencia de más de UFC/ml Resultado negativo en menos de 24 horas. ANÁLISIS MUESTRA VALORES DE TIEMPO DE El número de UFC/ml necesario para diagnosticar infección de orina puede ser menor en determinados casos (en función del paciente y del microorganismo) La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas

10 Microorganismos del tracto respiratorio superior e inferior Tinción de Gram Cultivo y antibiograma de bacterias habituales en esputo y aspirados traqueales - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Bacilos Gram Negativos - Streptococcus pyogenes Cultivo y antibiograma de bacterias habituales en lavados broncoalveolares - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Bacilos Gram Negativos - Streptococcus pyogenes Cultivo y antibiograma de bacterias habituales en cepillados bronquiales - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Staphylococcus aureus - Bacilos Gram Negativos - Streptococcus pyogenes Microorganismos especiales - Legionella - Nocardia - Rhodococcus ANÁLISIS Microorganismos que se encuentran en sangre Muestras del tracto respiratorio inferior Esputo de buena calidad o aspirado traqueal de paciente intubado Lavado broncoalveolar Cepillo bronquial resuspendido en 1 ml de suero fisiológico estéril Esputo, BAS, BAL, cepillado MUESTRA Cultivo de bacterias y levaduras Sangre en frasco de hemocultivos Presencia de leucocitos y flora predominante Aislamiento y semicuantificación de bacterias patógenas RESPUESTA Menos de 2 horas en caso de muestra urgente Menos del 72 horas Aislamiento y Menos de 72 horas cuantificación de bacterias patógenas Aislamiento y Menos de 72 horas cuantificación de bacterias patógenas Aislamiento de este patógeno VALORES DE Aislamiento de bacterias patógenas En función del microorganismo TIEMPO DE RESPUESTA Menor de 5 días Indicar en el volante si es urgente La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas Un recuento superior a UFC/ml es sugerente de infección pero recuentos inferiores deben valorarse según la clínica del paciente ES IMPORTANTE el transporte rápido de la muestra para no alterar el proceso de cuantificación La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas Un recuento superior a 1000 UFC/ml es sugerente de infección pero recuentos inferiores deben valorarse según la clínica del paciente ES IMPORTANTE el transporte rápido de la muestra para no alterar el proceso de cuantificación La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas Indicar sospecha clínica en el volante para aplicar protocolos especiales Extraer medios aerobios y anaerobios (3 parejas) En niños extraer un frasco aerobio y si el volumen de sangre es muy

11 Bacteriemia asociada a catéter ANÁLISIS Microorganismos que se encuentran en exudados, líquidos y tejidos Examen directo de las muestras - Tinción de Gram Cultivo de bacterias habituales Cultivo bacterias especiales - Brucella sp. - Actinomyces sp - Nocardia sp. - Eikenella corrodens Sangre de vía periférica y de cada una de las luces del catéter MUESTRA Exudados Liquidos Biopsias Exudados Líquidos Biopsias Exudados Líquidos Biopsias y levaduras Diferencia de más de 120 minutos entre la sangre periférica y catéter se asocia a infección del mismo VALORES DE Visualización de bacterias Aislamiento de bacterias patógenas Aislamiento de bacterias patógenas Mínimo: 1 día TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 2 horas pequeño, inocular en frascos especiales La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas En casos graves, se puede identificar la presencia de S. aureus resistente a meticilina por PCR en menos de 2 horas. Hay que contactar con Microbiología Se requiere volante especial y ES IMPRESCINDIBLE el transporte rápido al laboratorio Indicar en el volante si es urgente Menos de 72 horas La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas Menos de 7 días Indicar sospecha clínica en el volante para aplicar protocolos especiales

12 ANÁLISIS Microorganismos que se encuentran en catéteres Cultivo de bacterias habituales ANÁLISIS Detección de colonizaciones por microorganismos multirresistentes Staphylococcus aureus meticilinresistentes BGN productores de betalactamasas de espectro extendido Microorganismos multirresistentes - S. aureus - BLEES - Resistencia a carbapenems - Pseudomonas MUESTRA Parte distal del catéter en un tubo seco y estéril MUESTRA Frotis nasales Frotis rectales Frotis rectal VALORES DE Aislamiento de bacterias patógenas VALORES DE TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 72 horas La identificación de la especie en pacientes ingresados, se realizará por MALDI-TOF en menos de 6 horas TIEMPO DE RESPUESTA Presencia del Menos de 72 horas patógeno Presencia de los Menos de 73 horas enzimas asociados a la resistencia Presencia de Menos de 72 horas microorganismos multirresistentes

13 INFECCIONES CAUSADAS POR HONGOS

14 ANÁLISIS Diagnóstico de infecciones causadas por hongos Detección directa - Blanco de calcofluor Cultivo Detección de antígeno - Galactomanano MUESTRA Muestras adecuadas para hongos Varias. Si hay sospecha de infección fúngica Lavado broncoalveolar VALORES DE Visualización de elementos fúngicos Aislamiento de hongos patógenos Presencia de Ag TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 2 horas Sensibilidad de levaduras Levaduras de muestras clínicas Normas CLSI 2013 Menos de 24 horas Indicar en el volante si es urgente Levaduras: Menos de 72 horas Indicar en el volante si hay sospecha de Hongos filamentosos: Menos de 15 días hongos endémicos por bioseguridad Se realiza dos veces en semana: martes y jueves Sospecha de infección invasora por Aspergillus si positivo (>0,5) Todo resultado positivo debe confirmarse en una segunda muestra y valorar junto con la clínica del paciente

15 CONTROLES AMBIENTALES

16 ANÁLISIS MUESTRA VALORES DE Aire aspirado de diferentes Se informa el nº de zonas: zona alta, zona de UFC/m 3 entrada del aire y zona baja Volumen de aire: 1 m 3 Diagnóstico de la contaminación ambiental: control del aire en quirófanos y zonas de alto riesgo: cultivo de hongos filamentosos Descontaminación de broncoscopios: bacterias, hongos, micobacterias Legionelosis en agua potable hospitalaria Estudios de esterilidad de autoclaves fisiológico tras contacto con el aparato Muestras de agua de diferentes localizaciones del hospital Esporas Si cultivo positivo, fallo en la esterilización TIEMPO DE RESPUESTA Primer avance: 2 días Definitivo: 5 días Bacterias y hongos: 48 h Micobacterias: 60 días Presencia del patógeno 15 días Si cultivo positivo, fallo en la esterilización Menos de 72 horas Se hace en quirófanos y zonas en las que hay pacientes en riesgo Se debe hacer una vez al mes o en caso de sospecha de contaminación

17 INFECCIONES CAUSADAS POR PARASITOS

18 ANÁLISIS Diagnóstico de infecciones causadas por parásitos Parásitos gastrointestinales - Estudio en fresco - Concentración - Tinción con lugol - Tinción de Ziehl (Cryptosporidium y Cyclospora) - Técnica de Graham Paludismo y otros parásitos hemáticos - Tinción de Giemsa en frotis y gota gruesa Helmintos - Técnica de Harada Mori - Siembra en agar Leishmania - Tinción de Giemsa en frotis y gota gruesa. - Cultivo de aspirados en medio NNN Parásitos urinarios - Concentración y visualización Parásitos del tracto genital - Fresco - Cultivo Trichomonas MUESTRA Heces Aspirado duodenal Tubo ( EDTA) Heces Médula ósea Biopsia cutánea Orina (un mínimo de 100 ml u orina de 24 horas) Muestras del tracto genital VALORES DE Visualización de los parásitos Visualización de los parásitos Visualización de los parásitos Aislamiento o visualización del parásito Visualización del parásito Aislamiento o visualización del parásito TIEMPO DE RESPUESTA Menos de 48 horas Menos de 24 horas Menos de 7 días Tinción: Menos de 24 horas Cultivo: Menos de 30 días Menos de 24 horas Menos de 48 horas Indicar sospecha clínica en el volante si hay situaciones especiales (estancia en el trópico, diarrea sanguinolenta, presencia de gusanos en heces, infección por HIV, etc) Debe interpretarse los resultados juntos con la detección de antígenos Indicar sospecha clínica en el volante Se debe complementar el estudio con detección del parásito por PCR (Centro de referencia) Se recomienda el transporte rápido de la muestra -

19 INFECCIONES CAUSADAS POR MICOBACTERIAS

20 ANÁLISIS Diagnóstico de infecciones causadas por micobacterias Detección directa - Tinción Cultivo - Medios sólidos - Medios líquidos Estudio genotípico de resistencias a: - Isoniacida y rifampicina - Ab de 2ª línea Antibiograma en medio líquido - Isoniacida - Rifampicina - Etambutol - Estreptomicina - Pirazinamida MUESTRA Muestras para micobacterias Muestras para micobacterias VALORES DE Visualización de los microorganismos Aislamiento de los microorganismos Muestras con tinción positiva Detección de mutaciones de resistencia Cepas aisladas en muestras clínicas TIEMPO DE RESPUESTA Rápida: Menos de 2 horas Habitual: Menos de 24 horas Menos de 60 días Menos de 5 días Normas CLSI 2013 Menos de 20 días Indicar en el volante si es urgente El diagnóstico rápido puede hacerse también por PCR Si se detecta a presencia del genoma de M. tuberculosis en la muestra, el estudio de la resistencia genotípica puede realizarse en pocos días; sin esperar al cultivo (varias semanas)

21 DETERMINACIONES ANALITICAS REALIZADAS MEDIANTE TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

22 ANÁLISIS MUESTRA VALORES DE TIEMPO DE RESPUESTA Cuantificación del virus HCV Plasma Límite de detección: 15 UI/ml. Por Menos de 48 horas - PCR a tiempo real debajo de esta cantidad, no es posible la cuantificación, pero sí la detección Genotipos de HCV - LIPA - Secuenciación En caso de urgencia, se puede hacer en menos de 6 horas Por la inestabilidad del RNA, se recomienda transporte rápido a Microbiología Plasma Patrones internacionales Menos de 15 días En la misma muestra que se utiliza para la carga viral Detección de mutación Q80 Plasma Presencia de mutación Menos de 15 días En genotipo 1a Cuantificación del virus HIV Plasma Límite de detección: 40 c/ml. Por Menos de 48 horas -PCR a tiempo real debajo de esta cantidad, no es posible Cuantificación virus de la hepatitis B - PCR a tiempo real Detección de herpesvirus 1 y 2 - PCR a tiempo real Detección de varicela - PCR a tiempo real Detección de enterovirus - PCR a tiempo real Detección de virus influenza estacional y nueva variante H1N1 - PCR a tiempo real Detección de: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae PCR a tiempo real Detección de CMV - PCR a tiempo real Plasma LCR Muestras genitales LCR Muestras piel LCR Líquidos Plasma Aspirados nasofaríngeos Muestras respiratorias invasivas Muestras genitales, orina Sangre, LCR, m. respiratorias, biopsias, LCR la cuantificación, pero sí la detección Límite de detección: 12 c/ml. Por debajo de esta cantidad, no es posible la cuantificación, pero sí la detección Menos de 48 horas Presencia de ácidos nucleicos Menos de 24 horas Presencia de ácidos nucleicos Menos de 48 horas Presencia de ácidos nucleicos Menos de 6 horas Presencia de ácidos nucleicos Menos de 6 horas Por la inestabilidad del RNA, se recomienda transporte rápido a Microbiología Presencia de ácidos nucleicos Menos de 5 días Toma de muestras en sistemas específicos Presencia de ácidos nucleicos Menos de 48 horas Cuantificación virus Epstein Barr Plasma Resultados cuantitativos Menos de 48 horas Detección de Bordetella - PCR a tiempo real Aspirados nasofaringeos Muestras Presencia de ácidos nucleicos Menos de 24 horas Detecta B. pertussis y B. pàrapertussis

23 respiratorias invasivas Detección de SARM Hemocultivos positivos Presencia de los genes asociados a S. aureus y a la resistencia a meticilina Menos de 2 horas Contactar con Microbiología Detección del genoma de Aspergill Diferentes muestras con elevada sospecha de infección fúngica invasora Presencia del genoma del hongo Menos de 24 horas Contactar con Microbiología Toxina de Clostridium difficile Heces diarreicas Presencia del gen de la toxina y Menos de 4 horas Se hace en muestras con Ag positivo detección de cepas hipervirulentas Detección de M. tuberculosis LCR, muestras Presencia de ácidos nucleicos Menos de 48 horas En casos de sospecha clínica con tinción - PCR a tiempo real respiratorias, negativa o en muestras con especial biopsias, líquidos relevancia clínica estériles Contactar con Microbiología