Normas Oficiales Mexicanas SSA2

Transcripción

1 Fuente : Diario Oficial de la Federación Fecha de Publicación: 08 de Enero de 2001 PROY-NOM-032-SSA PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o., fracción XV, 13 apartado A, fracción I, 133, fracción I de la Ley General de Salud; 38, fracción II, 40, fracciones III y XI, 41, 43, 44, 45, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28, 33, 60, fracción II y 61 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 7, fracciones V y XIX, y 38, fracción VI, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación del Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-032-SSA2-2000, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector. El presente proyecto de Norma Oficial Mexicana se publica a efecto de que los interesados, dentro de los siguientes 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación, presenten sus comentarios ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, sito en Lieja número 7, 1er. piso, colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, código postal 06696, México, D.F., teléfono y fax (5) , correo electrónico: normas_spce@mail.ssa.gob.mx. Durante el plazo mencionado, los análisis que sirvieron de base para la elaboración del proyecto de norma estarán a disposición del público, para su consulta en el domicilio del Comité. PREFACIO En la elaboración de este Proyecto de Norma Oficial Mexicana, participaron las unidades administrativas e instituciones siguientes: Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades Centro de Vigilancia Epidemiológica Dirección General Adjunta de Epidemiología Dirección General de Estadística e Informática Dirección General de Promoción de la Salud Dirección General de Comunicación Social Dirección General de Salud Ambiental Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos Dirección General de Regulación de Servicios de Salud Centro de Investigación de Paludismo Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas Coordinación General de los Institutos Nacionales de Salud Coordinación General de Hospitales Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de Salud Comunitaria Coordinación General del Programa IMSS- Solidaridad Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Jefatura de Servicios de Salud, de Regulación de Normas de Vigilancia Epidemiológica y Medicina Preventiva. Instituto de Salud del Distrito Federal Servicios de Salud Pública en el Distrito Federal Servicios Estatales de Salud en los Estados OTROS SECTORES Secretaría de Educación Pública Desarrollo Integral de la Familia Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural Dirección General de Política Agrícola Fiebre Aftosa y Enfermedades Exóticas Colegio de Posgraduados Secretaría de Comercio y Fomento Industrial Dirección General de Normas Secretaría de Medio Ambiente, Recursos Naturales y Pesca Secretaría de la Defensa Nacional Dirección General de Sanidad Militar Secretaría de Desarrollo Social Instituto Nacional de Ecología Secretaría de Marina Dirección General de Sanidad Naval Secretaría de Turismo Dirección General de Auxilio Turístico Petróleos Mexicanos Gerencia de Servicios Médicos Organización Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Representación en México Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Instituto de Investigaciones Biomédicas Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina Escuela Superior de Ciencias Biológicas INDICE 0. Introducción 1. Objetivo 2. Campo de aplicación PROY-NOM-032-SSA

2 3. Referencias 4. Definiciones, símbolos y abreviaturas 5. Codificación 6. Diagnóstico de las enfermedades 7. Sistemas especiales de vigilancia epidemiológica y evaluación 8. Medidas generales de prevención y control 9. Medidas específicas de prevención y control 10. Coordinación 11. Capacitación 12. Investigación 13. Información 14. Bibliografía 15. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 16. Observancia de la Norma 0. Introducción El Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-032-SSA2-2000, Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector (paludismo, dengue, oncocercosis, leishmaniosis, tripanosomosis y rickettsiosis): a) se justifica por la importancia que, para la Salud Pública, representan estas enfermedades en cuanto a su magnitud y trascendencia, tomando en consideración la existencia de áreas que reúnen condiciones geográficas, epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas, así como de marginación y pobreza de la población afectada, que favorecen su transmisión, se estima que cerca de 60% del territorio nacional presenta estas condiciones, donde residen más de 50 millones de personas y se localiza la mayor parte de los centros agrícolas, ganaderos, industriales, pesqueros, petroleros y turísticos importantes; b) se fundamenta en principios científicos, tecnologías y experiencias disponibles; c) comprende aspectos generales de la vigilancia, prevención y control, aplicables a los seis padecimientos enunciados y aspectos específicos para cada uno de ellos; d) coadyuva a integrar funcionalmente al Sistema Nacional de Salud, a las actividades que deben efectuarse en el marco de la descentralización y del Programa Nacional de Salud ; y e) en virtud de la generación constante de nuevos métodos y técnicas, considera la necesidad de efectuar investigación esencial, con particular atención en los factores de riesgo y las acciones operativas que, en su momento, deberán ser mejoradas e incorporadas, como procedimientos de vigilancia, prevención y control. f) por lo anterior se conformarán grupos nacionales de expertos en insecticidas, parasitología, virología, participación comunitaria, entomología médica y otros que sean necesarios, así como serán promovidas las evaluaciones por expertos internacionales periódicas con la participación de la Organización Panamericana de la Salud que, en lo futuro, deberán conformarse, organizar su plan de trabajo para emitir recomendaciones de carácter normativo a fin de mejorar los conceptos del presente Proyecto de Norma Oficial Mexicana. En el caso de que alguna otra enfermedad existente transmitida por vectores, o bien, alguna más que aparezca, incrementen su frecuencia y adquieran características de gravedad o peligro, los preceptos de este Proyecto de Norma Oficial Mexicana podrán ser adecuados y tendrán aplicación suplementaria sobre la materia. Todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud deberán observar y efectuar gratuitamente las actividades comprendidas en esta NOM. 1. Objetivo Esta Norma Oficial Mexicana establece los conceptos, estrategias básicas, actividades, procedimientos y técnicas operativas para disminuir el riesgo de infección, enfermedad, complicaciones o muerte por paludismo, dengue, oncocercosis, leishmaniosis, tripanosomosis y rickettsiosis, así como los criterios para orientar las estrategias programáticas de coordinación, regionalización, estratificación y modernización de las actividades para su vigilancia, prevención y control. 2. Campo de aplicación Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal de salud de los Servicios de Salud de los sectores público, social y privado que conforman el Sistema Nacional de Salud, así como por aquellas instancias oficiales o privadas que efectúen el control sobre uno o varios de los vectores que transmiten enfermedades objeto de esta Norma. 3. Referencias 3.1 Programa de Reforma del Sector Salud Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 2 PROY-NOM-032-SSA2-2000

3 3.4 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de atención primaria a la salud. 4. Definiciones, símbolos y abreviaturas 4.1. DEFINICIONES Para efectos de este Proyecto de Norma Oficial Mexicana, se entiende por: ácaro: al artrópodo del orden Acari o Acarida, con cuerpo dividido en prosoma y un epistosoma unido al abdomen; con cuatro pares de patas y partes bucales transformadas en gnastosoma acaricida: a cualquier sustancia química que se utilice para eliminar garrapatas y ácaros aedes: al género de la clase Insecta; del orden Diptera de la familia Culicidae, subfamilia Culicinae, tribu Aedini constituida por 41 subgéneros y 1019 especies mundiales. Las especies A. aegypti y A. albopictus, son transmisores del flavivirus dengue. Este género puede transmitir, también, otros Arbovirus agente infeccioso: al elemento patógeno biológico, que puede causar la enfermedad; los más importantes para la salud son: 1) virus, 2) rickettsias, 3) bacterias, 4) protozoarios, 5) hongos y 6) helmintos agua negra o servida: al agua que ha sido utilizada por el ser humano para lavado o aseo y que además contiene diversos tipos de desechos sólidos y líquidos, incluyendo las excretas del hombre y de los animales ambiente: al medio circundante en que nacen, crecen, se reproducen y mueren los seres vivos y en el que se relacionan con todos los elementos físicos, químicos, biológicos y sociales que lo constituyen albañal: al conducto generalmente cerrado, cuya finalidad es desfogar las aguas negras o servidas alcantarillado: al sistema de tubería, de diferentes tipos de material y diámetro, para captar y conducir hacia un destino final las aguas negras, pluviales o residuales aljibe o Cisterna: al depósito construido con diferentes materiales generalmente subterráneo para colectar, almacenar y distribuir el agua anopheles: al género de la clase Insecta, orden Diptera, de la familia Culicidae, subfamilia anophelinae, constituida por tres géneros y aproximadamente diez subgéneros y 532 especies en el mundo. Entre las especies más importantes en México por ser vectores del paludismo, se encuentran An. pseudopunctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis, An. cruzians y An. darlingi apirexia: sin fiebre asperjar: al rociar un líquido en gotas menudas brote: a la ocurrencia de dos o más casos asociados, epidemiológicamente entre sí, y en un número superior al esperado. En algunos padecimientos, la ocurrencia de un solo caso se considera brote cacharro: al artículo diverso en desuso, que puede contener agua, y convertirse en criadero de mosquitos Aedes aegypti o A. albopictus, vectores del dengue carga de Insecticida: a la cantidad de un preparado de insecticida, en polvo o líquido, necesaria para abastecer el depósito de una bomba aspersora clorados: al insecticida, cuya estructura química contiene cloro. Debido a su poder residual y persistencia en el ambiente, se ha restringido su uso exclusivamente para fines de salud pública control: a la aplicación de medidas para la disminución de la incidencia, en casos de enfermedad control biológico: al procedimiento que se basa en modelos ecológicos depredador-presa para la regulación y control de las poblaciones control físico: al procedimiento aplicado para disminuir o evitar el riesgo del contacto vector-humano, efectuando modificaciones en el medio ambiente para eliminar, reducir o modificar el hábitat de los transmisores, en forma temporal o definitiva control químico: al procedimiento aplicado contra los vectores, en sus estadios larvarios o inmaduros y de imagos o adultos, utilizando sustancias tóxicas con efecto insecticida comunicación educativa: al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicación social, que permite la producción y difusión de mensajes gráficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la población criadero: al lugar donde el vector hembra pone sus huevos desarrollándose posteriormente las fases de larvas, pupas y adulto criaderos controlables: aquéllos en los que se puede realizar una acción física para evitar que se infesten o retengan agua. Representan a todos aquellos que la comunidad no identifica como desechables y susceptibles de eliminar en una descacharrización. Su clasificación debe motivar un esfuerzo educativo permanente, a fin de que la comunidad sea capacitada para controlarlos criaderos controlados: aquellos en los que, no se desarrollan larvas del vector criaderos estacionales: aquellos que sólo en un periodo determinado del año contengan agua y puedan ser positivos a la presencia de larvas criaderos permanentes: aquellos que se encuentren durante todo el año con agua y frecuentemente con larvas chapear: a quitar la yerba. PROY-NOM-032-SSA

4 desinfestación: a la eliminación de seres pluricelulares parásitos a través de algún proceso físico o químico. Principalmente los artrópodos que se encuentran en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el ambiente o en animales domésticos (chinche, piojo, pulga, mosco, garrapata, entre otros). Al referirnos a insectos podemos hablar de desinsectación descacharrizar: a recolectar y retirar cacharros de los predios ecología: a la ciencia que estudia las relaciones de los organismos o grupos de organismos con su medio ecosistema: a la unidad estructural, funcional y de organización, consistente en organismos (incluido el hombre) y las variables ambientales (bióticas y abióticas) en un área determinada, actuando recíprocamente intercambiando materiales educación para la salud: al proceso de enseñanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propósito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva enfermedades transmitidas por vectores: a los padecimientos en cuya cadena de transmisión interviene un vector artrópodo, como elemento necesario para la transmisión del parásito. Para efectos de esta NOM se considera como enfermo o persona que porta al agente causal de las enfermedades transmitidas por vector, a toda aquella que, con o sin presentar sintomatología, es detectada por el sistema de vigilancia epidemiológica, incluyendo los hallazgos de laboratorio. En la presente Norma, se incluyen: paludismo, dengue, oncocercosis, leishmaniosis, tripanosomosis y rickettsiosis endemia: a la ocurrencia de una enfermedad que mantiene un nivel usual, incluyendo sus variaciones estacionales, en áreas limitadas ecológicamente epidemia: a la ocurrencia en una comunidad o región, de casos de una enfermedad, transmisible o no, aguda o crónica, que excede claramente lo esperado epidemiología: al estudio de la frecuencia y características de la distribución de enfermedades, así como de los factores que las determinan, condicionan o modifican siempre en relación con una población, en un área geográfica y en un periodo determinados. Proporciona información esencial, para la prevención y el control de enfermedades equipo de aspersión: a los aparatos, generalmente bombas, diseñados para rociar al aire o sobre una superficie, los insecticidas flavivirus: al género del Arbovirus de la familia Flaviviridae, del cual se conocen cuatro serotipos causantes del dengue: Den-1, Den-2, Den-3 y Den fomento de la salud: al proceso cuyo objetivo es lograr la autorresponsabilidad social para el cuidado de la salud fumigación: a la desinfección que se realiza mediante el uso de vapores o gases tóxicos, para el control y eventual eliminación de especies nocivas para la salud o que causan molestia sanitaria garrapata: al nombre común asignado a un ácaro de la familia Ixodidae y Argacidae, generalmente son ectoparásitos hematófagos principalmente de mamíferos hábitat: al área o espacio con todos sus componentes físicos, químicos, biológicos y sociales, en donde los seres vivos encuentran condiciones propicias para vivir y reproducirse hospedero: a la persona o animal vivo, que, en circunstancias naturales, permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso insecto: al artrópodo de la Superclase Hexápoda que como su nombre lo indica tiene tres pares de apéndices, su cuerpo está dividido en tres regiones bien diferenciales: cabeza, tórax y abdomen insecticida: a las sustancias químicas o biológicas que eliminan a los vectores o evitan el contacto con el humano, están dirigidos a cualesquiera de sus estadios de desarrollo (huevo, larva, pupa o imago) imago: al sinónimo de adulto; insecto que presenta los órganos sexuales desarrollados imagocida: al insecticida que mata imagos o adultos de insectos larva, pupa y ninfa: a los estados juveniles o de inmaduros de un insecto con desarrollo post embrionario de tipo holometábolo larvicida: al insecticida que mata larvas de los insectos lutzomyia: al género de la familia Psychodidae, entre las especies más importantes en México están: Lutzomyia olmeca, L. cruciata, L. longipalpis, L. shannoni y L. diabolica. La única especie en México confirmada como vector es L. olmeca malla; pabellón: a la red protectora con determinado número de orificios por pulgada cuadrada nebulización a ULV; volumen ultrarreducido: al procedimiento para la aplicación espacial de los insecticidas, a dosis muy pequeñas en grado técnico, o soluciones concentradas menores de 500 ml/ha, en gotas fraccionadas cuyo diámetro óptimo generalmente debe fluctuar entre 15 y 50 micras onchocerca volvulus: a la especie de la clase Nemátoda, que es el agente causal de la oncocercosis. 4 PROY-NOM-032-SSA2-2000

5 organofosforados: al insecticida donde el fósforo forma parte esencial de su estructura química, clasificado en el grupo de mediana toxicidad. Se utiliza en Salud Pública, por su característica de ser rápidamente biodegradado en el medio ovipostura: a la acción y efecto de la hembra de los insectos transmisores, al depositar sus huevecillos en el criadero participación social: al proceso que permite involucrar a la población, autoridades locales, instituciones públicas y a los sectores social y privado en la planeación, programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones de salud, con el propósito de lograr un mayor impacto y fortalecer un mejor Sistema Nacional de Salud parásito: al organismo vivo que crece y se desarrolla, dentro o sobre el hospedero, a sus expensas, causándole daño pediculicida: a las sustancias que se utilizan para eliminar piojos en todos sus estadios pediculosis: a la infestación de la cabeza, las partes vellosas del cuerpo y la ropa (especialmente a lo largo de las costuras interiores), por piojos adultos, larvas y liendres (huevos), que causan prurito intenso y excoriación del cuero cabelludo y del cuerpo por el rascado pediculus humanus humanus: a la especie del piojo del cuerpo del ser humano transferido por contacto directo e indirecto a través de ropas pediculus humanus capitis: a la especie del piojo de la cabeza del ser humano, que se transfiere por contacto directo, de persona a persona phtirius pubis: a la especie del piojo del pubis (ladilla) del ser humano, que se transfiere por contacto sexual piretroides: a los insecticidas clasificados en el grupo de baja toxicidad aguda, de origen sintético, desarrollados a partir de la investigación del piretro natural, irritantes ligeros piojo: al artrópodo del orden Anoplura; clase Insecta y del género Pediculus, que se alimentan con sangre del hombre y animales domésticos pulga: al insecto del orden Siphonaptera (parásitos chupadores, hematófagos), ectoparásitos obligados de mamíferos y aves; presentan el cuerpo comprimido lateralmente. Al parasitar a ratas, puede transmitir enfermedades como la peste al hombre promoción de la salud: al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables facilitando el logro y la conservación de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participación Social, Comunicación Educativa y Educación para la Salud prueba del torniquete: a la utilizada para evaluar la fragilidad capilar, consiste en la aplicación de presión en el manguito, hasta el nivel medio de la TA (Ejem: Si el paciente tiene la TA de 120/80 mm de Hg aplicar 100 mm de Hg, de presión, durante 5 minutos), siendo positiva 20 petequias o más por 2.5 centímetros cuadrados, debajo del área que cubre el brazalete recaída: a la reaparición del ciclo exo-eritrocítico como efecto de los hipnozoítos del P. vivax, con o sin sintomatología, que obedecen a una infección primaria anterior recipientes desechables: aquéllos susceptibles de eliminarse mediante una acción de limpieza o descacharrización. La comunidad debe identificarlos como eliminables reduviidae: a la familia de insectos, que incluye los géneros Triatoma y Rhodnius, chinches de trompa hocicona, que tiene capacidad para transmitir, de un reservorio animal o de uno a otro humano, los protozoarios Trypanosoma cruzi, agente causal de la Tripanosomiosis Americana o Enfermedad de Chagas rickettsia: al parásito intracelular obligado, gramnegativo, pequeño, en forma de cocobacilo, que se multiplica por división binaria y es causante de diversas enfermedades conocidas como Rickettsiosis rodenticida: a la sustancia química, que se utiliza para eliminar a los roedores, generalmente por ingestión rociado domiciliario: a la aplicación de un insecticida de efecto residual variable, en las superficies de las viviendas y de sus anexos simulium: al género de la familia Simulidae, del orden Díptera, de la clase Insecta, cuyas hembras infectadas con las microfilarias de O. volvulus, transmiten la oncocercosis de una persona a otra tamizaje: al examen, o prueba inicial, para diagnóstico presuntivo de alguna patología tipología de criaderos: a la clasificación de criaderos según su descripción específica como tambos, llantas, cubetas, recipientes pequeños o grandes, floreros; facilita el diseño operativo del trabajo y su evaluación. Es de utilidad en los esfuerzos para integrar a la población en programas de Promoción de la Salud y Participación Comunitaria, con lo cual se podrán establecer criterios más adecuados para diseñar, ejecutar y evaluar las actividades tratamiento profiláctico: al suministro de medicamentos, a grupos de población o individuos en riesgo de contraer una enfermedad, por residir en o trasladarse hacia áreas endémicas. Para fines de esta Norma, se considera tratamiento profiláctico antipalúdico y contra la oncocercosis. Estos tratamientos tienen la finalidad de evitar las PROY-NOM-032-SSA

6 infecciones o disminuir las manifestaciones clínicas de la enfermedad, si se adquiere y, además, eliminar la fuente de infección triatóminos: al insecto del orden Hemíptera, de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae, cuyas especies de los géneros Rhodnius, Panstrongylus y Triatoma, al estar infectadas y picar al hombre, depositan sus deyecciones sobre la piel, para transmitir al Trypanosoma cruzi, causante de la Tripanosomosis Americana o Enfermedad de Chagas vector: al transportador viviente y transmisor biológico del agente causal de enfermedad. Para efectos de esta NOM, se refiere al artrópodo que transmite el agente causal de una enfermedad, por picadura, mordedura, o por sus desechos vigilancia epidemiológica: al estudio permanente y dinámico del estado de salud, así como de sus condicionantes en la comunidad zoonosis: a la infección o enfermedad infecciosa transmisible en condiciones naturales, de animales vertebrados al hombre DEFINICIONES ESPECIALES PALUDISMO: a una enfermedad transmitida por mosquitos, que puede manifestarse clínicamente o cursar con infecciones asintomáticas; clínicamente se caracteriza por episodios paroxísticos de fiebre, escalofríos y sudoración, cuando no es tratado oportuna y adecuadamente puede cursar con anemia, esplenomegalia y tener evolución crónica. Es producida por una o simultáneamente por varias de las cuatro especies de Plasmodium: P. vivax (el más frecuente en México), P. falciparum (limitado principalmente a la frontera sur del país. Se detectan casos importados de los continentes Africano y Asiático resistentes a la cloroquina), P. malariae (poco frecuente) y P. ovale (ausente del país) ciclo de vida de los plasmodios: el que incluye dos fases: una fase asexuada en el hombre y otra sexuada en los mosquitos. La fase asexuada se inicia cuando el mosquito inocula esporozoítos en el organismo humano; que una vez en la sangre buscan infectar hepatocitos. Comprende una etapa hepática y otra en los eritrocitos P. vivax y el P. ovale: a los parásitos que desarrollan una fase aguda con desarrollo de un ciclo hepático y otro eritrocítico, después de un periodo de incubación aproximado de 10 días, así como recaídas varias semanas después producidas por las formas hepáticas latentes, denominadas hipnozoítos, hasta por 3 años posteriores a la infección primaria P. falciparum y el P. malariae: a los parásitos que desarrollan sólo una fase aguda, de un ciclo hepático y otro eritrocítico, por lo cual pueden producir recrudescencias, pero no recaídas. El paludismo por P. falciparum si no se trata oportunamente puede producir cuadros graves y la muerte; aunque existe resistencia a la cloroquina por este parásito, las cepas mexicanas responden adecuadamente al tratamiento indicado vectores del paludismo: a los mosquitos hembras, del género Anopheles que transmiten el padecimiento al hombre. En los mosquitos, se desarrolla la fase sexuada de los Plasmodia al ingerir sangre de seres humanos infectada con gametos, los cuales en el estómago de los mosquitos, se desarrollan y atraviesan la pared del estómago hasta alcanzar las glándulas salivales del mosquito, y son inoculados al hombre cuando se alimentan. Esta fase se desarrolla aproximadamente en un lapso de entre siete y doce días, que varía por la temperatura del ambiente. En el país son dos las especies más importantes: A. pseudopunctipennis y A. albimanus Criaderos preferenciales del A. Pseudopunctipennis: a los que se encuentran en ríos y arroyos en las estribaciones montañosas, asociados al crecimiento de algas filamentosas verdes. Las mayores densidades de adultos se registran en el estiaje y, los picos de actividad hematófaga, suelen ocurrir cuando ha oscurecido por completo; reposan durante el día, hacinados en refugios naturales, a salvo de la luz solar y del viento Criaderos preferenciales del A. Albimanus: a los cuerpos de agua lénticos, por lo que predominan en encharcamientos variables y esteros; toleran las aguas salobres. Los adultos abundan en las épocas de lluvia, sus picos de actividad hematófaga suelen ocurrir a los pocos minutos de que se oculta el sol, y reposan durante el día en forma dispersa DENGUE: a una enfermedad trasmitida por mosquitos y producida por arbovirus de la familia Flaviviridae, que tiene cuatro serotipos. Su trascendencia radica en que produce brotes explosivos de formas clásicas, con brotes simultáneos de formas hemorrágicas o de choque graves en menor cantidad cuadro clínico: a la infección por virus del dengue que es asintomática, o que evoluciona como fiebre indiferenciada, o presenta las variedades de dengue clásico o hemorrágico. Las formas clásicas cursan con un cuadro febril agudo caracterizado por cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias, así como erupción en la piel. Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas, como epistaxis o gingivorragia dengue hemorrágico: al que se desarrolla rápidamente entre el 3o. y el 14o. días después de iniciado un cuadro febril. Tiene una duración entre dos y tres días, y la recuperación es espontánea y rápida. Para clasificar un caso deben identificarse todos los signos siguientes: Fiebre o antecedentes inmediatos de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas, que incluyen por lo menos una de las siguientes: torniquete positivo, petequias, equimosis o púrpura, y hemorragias de mucosas del tracto gastrointestinal, de lugares de punción, u otros. 6 PROY-NOM-032-SSA2-2000

7 Trombocitopenia igual o inferior a 100,000/mm Extravasación de plasma, debida al aumento de permeabilidad capilar, que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: hematocrito aumentado en 20% o más, por encima del valor inicial o del correspondiente a edad, sexo y población; o el descenso del hematocrito en 20% durante el periodo de recuperación; así como signos de extravasación de plasma, como derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia Además puede presentarse síndrome de choque, manifestado por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20 mm de Hg o menos), o bien hipotensión de acuerdo con la edad, piel fría y húmeda, y alteración del estado de conciencia signos de alerta: a los signos que es posible identificar, antes de la instalación del choque, que no necesariamente se encuentran todos al mismo tiempo, por lo que basta con uno o dos de ellos y son los siguientes: Dolor abdominal continuo e intenso Vómitos persistentes Agitación o letargia Descenso súbito de la temperatura, asociado a transpiración profusa, taquicardia y desmayo Debilidad, hipotensión, estrechamiento de presión del pulso; o las tres condiciones gravedad del dengue hemorrágico: al que se clasifica y describe según la OMS, en cuatro grados. Cabe destacar que la presencia de trombocitopenia con hemoconcentración, diferencia el dengue hemorrágico de grados I y II, del dengue clásico transmisores del dengue: al mosquito Aedes aegypti. A finales de la década de los ochentas, se introdujo por el norte del país otra especie, el Aedes albopictus; aunque, no hay pruebas suficientes para incriminarlo como vector en el país ONCOCERCOSIS: a la una enfermedad infecciosa, crónica, de carácter degenerativo, no mortal, causada por un helminto de la superfamilia Filarioidea, y la especie de filaria Onchocerca volvulus. El periodo de incubación, que comprende desde la inoculación del parásito por los vectores hasta la aparición de los primeros signos, comúnmente tarda un año, o más. Forma nódulos fibrosos en el tejido subcutáneo, particularmente en cabeza, hombros y cintura pélvica. A menudo causan una erupción con prurito intenso, alteraciones de la pigmentación, edema y atrofia de la piel. Los cambios de pigmentación localizados principalmente en las extremidades inferiores producen un aspecto de piel de leopardo ; en tanto que la pérdida de elasticidad en la piel y la linfoadenitis, pueden causar lo que se conoce como ingle colgante cuadro clínico: a aquel que inicia con manifestaciones clínicas en piel en los sitios cercanos a la inoculación que hacen los vectores después de un periodo de incubación de un año. El signo cardinal es la aparición de nódulos subcutáneos en los que las macrofilarias anidan y se reproducen liberando microfilarias por un periodo de hasta 15 años. Las microfilarias migran a piel causando dermatitis crónica y frecuentemente, también al ojo, en donde producen queratitis punctata, queratitis esclerozante e iridociclitis. La gravedad de estas últimas lesiones puede conducir a la ceguera transmisores de la oncocercosis: a los dípteros del Género Simullium; en México se reconoce como vector principal a S. ochraceum y como vectores secundarios a S. callidum y S. metallicum. Las tres especies son consideradas como vectores poco eficientes debido a características estructurales de su aparato bucal; éste destruye una alta proporción de filarias al momento de alimentarse con sangre de pacientes infectados área endémica: a la que se limita a los estados de Oaxaca y Chiapas en regiones situadas entre los 500 y 1500 metros sobre el nivel del mar, fundamentalmente asociadas al cultivo del café. En esas áreas, atraviesan corrientes de agua con las condiciones necesarias para el desarrollo del vector LEISHMANIOSIS: a la enfermedad crónica, causada por un protozoario del género Leishmania, de las especies L. mexicana, L. brasiliensis y L. chagasi Formas clínicas de las leishmaniosis: Presentan cuatro formas clínicas que afectan piel, membranas mucosas, cartílagos y vísceras del hombre y de diversos reservorios mamíferos menores, como cánidos domésticos o roedores silvestres. Las formas clínicas se clasifican como: leishmaniosis visceral (LV); Kala-azar: que produce cuadros graves; afecta vísceras, particularmente bazo leishmaniosis cutánea difusa (LCD): semejante, a veces, a la lepra lepromatosa leishmaniosis cutánea americana; localizada (LCA o LCL): se le conoce como Ulcera del Chiclero y es la más frecuente en nuestro país Leishmaniosis mucocutánea (LMC); Espundia: Nunca cura espontáneamente, resiste mucho a la terapéutica convencional, y las infecciones bacterianas secundarias son la principal causa de muerte transmisores de las leishmaniosis: a las mosquitas hembra del género Lutzomyia que por su mordedura transmiten al hombre la enfermedad; en México, la única especie que ha sido confirmada como vector es L. olmeca y se incrimina a L. cruciata, L. diabolica y L. longipalpis ENFERMEDAD DE CHAGAS; TRIPANOSOMOSIS: a la enfermedad causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, transmitido entre animales y humanos por triatóminos o chinches besuconas; el periodo de incubación va de PROY-NOM-032-SSA

8 una a dos semanas. Otros mecanismos de transmisión son la transfusión sanguínea, trasplante de órganos parasitados, accidentes de laboratorio, ingestión de bebidas y alimentos infectados, desollamiento de animales silvestres, ingestión de carne semicruda de animales parasitados, o infección congénita. En estos casos, el periodo de incubación puede prolongarse etapas de la enfermedad de Chagas: a tres etapas: aguda, crónica e indeterminada. Afectan en diversos grados, principalmente a corazón, esófago, colon y eventualmente, sistema nervioso central. Un número no bien definido de muertes súbitas corresponden a cardiopatías Chagásicas no diagnosticadas oportunamente. La fase aguda se da generalmente en niños, mientras que las manifestaciones crónicas irreversibles por lo común aparecen en las etapas medias o finales de la vida. La fase indeterminada es particularmente importante en pacientes menores de 15 años en quienes el tratamiento puede prevenir cardiopatías crónicas y muertes súbitas transmisores de la enfermedad de Chagas: a las especies de chinches de mayor importancia epidemiológica: Triatoma dimidiata, T. barberi, T. longipennis, Rhodnius prolixus, D. maxima y el complejo T. phyllosoma, aunque todas las chinches hematófagas pueden transmitir los T. cruzi. Los triatóminos se distribuyen ampliamente en el territorio nacional lo que favorece el riesgo de transmisión; especialmente en la Costa Pacífico y del Golfo de México. Los reservorios son el hombre y más de ciento cincuenta especies de animales domésticos y salvajes RICKETTSIOSIS: las rickettsiosis engloban una amplia gama de padecimientos transmitidos por diferentes tipos de vectores transmisores de las rickettsiosis: a las siguientes especies. En México, las rickettsiosis más importantes son el tifus epidémico o exantemático y tienen por vector al piojo (Pediculus humanus humanus o corporis); el tifus murino o endémico, transmitido por pulgas (Xenopsylla cheopis); y la fiebre maculosa o manchada cuyos vectores principales son las garrapatas (Rhipicephalus sanguineus, Amblyomma cajennense y Dermacentor variabilis) área endémica: a la distribución de estas enfermedades en México. Es amplia, sin embargo, el tifo exantemático causado por la Rickettsia prowasekii, ha afectado principalmente al Estado de México y los Altos de Chiapas, en los cuales existe el riesgo de su reaparición; el tifo murino, generado por la infección con Rickettsia typhi o Rickettsia mooseri todo el país y recientemente se focaliza a Nuevo León y Veracruz; en tanto la fiebre manchada tiene en la Comarca Lagunera el principal nicho de transmisión de la Rickettsia rickettsii y causa brotes aislados en Chiapas y Yucatán Formas clínicas de las rickettsiosis Tifo epidémico o exantemático. Puede provocar gangrena en las extremidades y en casos fatales, llegar al colapso circulatorio. La muerte puede ocurrir entre el noveno y decimoctavo días. La letalidad, en casos no tratados, puede ser superior al 40% Enfermedad de Brill Zinsser. Es una reactivación del tifo exantemático que se presenta años después del ataque primario. En caso de recrudecimiento, el cuadro clínico es similar, pero más leve, y tiene una menor letalidad. Puede producir un brote de tifus exantemático si se presenta coincidentemente con infestaciones altas de los vectores Tifo murino. Cuadro clínico semejante al tifo epidémico pero de menor severidad ABREVIATURAS ºC: a los grados Celsius o centígrados CICLOPLAFEST: a la Comisión Intersecretarial para el Control del Proceso y Uso de Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Tóxicas cm: a los centímetros COMP.: a los comprimidos CVE: a la Coordinación de Vigilancia Epidemiológica DDT: al dicloro difenil tricloroetano D.O.: al Diario Oficial de la Federación ELISA: al ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas g: a los gramos g/ha: a los gramos por hectárea ha: a las hectáreas HAI: a la hemaglutinación indirecta ICP: al índice de casas positivas IFI: a la inmunofluorescencia indirecta IgG: a la inmunoglobulina clase G IgM: a la inmunoglobulina clase M INDRE: al Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos kg: kilogramos m2: a los metros cuadrados mg: a los miligramos 8 PROY-NOM-032-SSA2-2000

9 ml: a los mililitros ml/ ha: a los mililitros por hectárea mm3: a los milímetros cúbicos mm de Hg: a los milímetros de mercurio No.: al número NOM: a la Norma Oficial Mexicana NT: a las nebulizaciones térmicas OMS: a la Organización Mundial de la Salud OPS: a la Organización Panamericana de la Salud RCP: a la Reacción en cadena de polimerasa RNA: al ácido ribonucleico RT-PCR: a la transcripción inverasa - reacción en cadena de la polimerasa SISPA: al Sistema de Información en Salud para Población Abierta TA: a la tensión arterial TCR: al tratamiento de cura radical para paludismo TDU: al tratamiento en dosis única para paludismo ULV: al Volumen ultrabajo VUR: al Volumen Ultra Reducido 5. Codificación De acuerdo con la X Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades transmitidas por vector se codifican de la manera indicada en la Tabla 1. Tabla 1 Clasificación internacional de enfermedades transmitidas por vectores Clave de Codificación Padecimiento Dengue A90 A91 Paludismo B50 B50.0 B50.8 B50.9 B51 B51.0 B51.8 B51.9 B52 B52.0 B52.8 B52.9 B53 B53.0 B53.1 B53.8 B54 Leishmaniosis B55 B55.0 B55.1 B55.2 B55.9 Oncocercosis B73 Fiebre del Dengue (Dengue Clásico) Fiebre del Dengue (Dengue Hemorrágico) Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium falciparum Paludismo debido a Plasmodium falciparum con complicaciones cerebrales Otro paludismo grave y complicado, debido a Plasmodium falciparum Paludismo debido a Plasmodium falciparum, sin otras especificaciones Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium vivax Paludismo debido a Plasmodium vivax, con ruptura esplénica Paludismo debido a Plasmodium vivax, con otras complicaciones Paludismo debido a Plasmodium vivax sin, complicaciones Paludismo (Malaria) debido a Plasmodium malariae Paludismo debido a Plasmodium malariae, con nefropatía Paludismo debido a Plasmodium malariae, con otras complicaciones Paludismo debido a Plasmodium malariae, con o sin complicaciones Otro paludismo (Malaria) confirmado parasitoscópicamente. Paludismo debido a Plasmodium ovale Paludismo debido a plasmodia(os) de los simios Otro paludismo, confirmado parasitológicamente, no clasificado en otra parte Paludismo (Malaria) no especificado Leishmaniosis Leishmaniosis visceral Kala-azar Leishmaniosis dérmica post Kala-azar Leishmaniosis cutánea Leishmaniosis mucocutánea Leishmaniosis no especificada Oncocercosis Ceguera de los ríos Infección debida a Onchocerca volvulus Oncocerciasis PROY-NOM-032-SSA

10 Enfermedad de Chagas B57 B57.0 B57.1 B57.2 B57.3 B57.4 B57.5 Rickettsiosis A75 A75.0 A75.1 A75.2 A75.3 A75.9 A77 A77.0 A77.1 A77.2 A77.3 A77.8 A77.9 Enfermedad de Chagas Enfermedad de Chagas, aguda, que afecta al corazón Enfermedad de Chagas, aguda, que no afecta al corazón Enfermedad de Chagas (crónica), que afecta al corazón Enfermedad de Chagas (crónica), que afecta al sistema digestivo Enfermedad de Chagas (crónica), que afecta al sistema nervioso Enfermedad de Chagas (crónica), que afecta a otros órganos Tifus Excluye: Rickettsiosis debida a Ehrlichia sennetzu o szovetsu (A79.8) Tifus Epidémico, debido a Rickettsia prowazekii, transmitido por piojo Tifus clásico (fiebre) Tifus epidémico (transmitido por piojo) Tifus recrudescente (enfermedad de Brill-Zinsser) Tifus debido a Rickettsia typhi Tifus murino (transmitido por pulgas) Tifus debido a Rickettsia tsutsugamushi Tifus (transmitido por ácaros) de las malezas Fiebre de Tsutsugamushi Tifus no especificado Tifus SAI Fiebre maculosa (Rickettsiosis transmitida por garrapatas) Fiebre maculosa debida a Rickettsia rickettsii Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas Fiebre de San Paolo Fiebre maculosa debida a Rickettsia coronni Fiebre maculosa debida a Rickettsia siberica Fiebre maculosa debida a Rickettsia australis Otras fiebres maculosas Fiebre maculosa no especificada Tifus transmitido por garrapatas SAI 6. Diagnóstico de las enfermedades Las definiciones operacionales epidemiológicas para cada padecimiento son la base clínica para detectar estas enfermedades, a través del sistema de vigilancia epidemiológica y deben ser descritas en los manuales correspondientes para cada una de ellas. Por tanto, el cuadro clínico, la procedencia de áreas endémicas o con brotes epidémicos de los casos detectados, así como los procedimientos de laboratorio deben ser la base para reconocer a los enfermos. 6.1 DIAGNOSTICO DEL PALUDISMO. El diagnóstico debe realizarse por examen microscópico de gota gruesa de sangre, o por otras técnicas, que en su momento, apruebe y recomiende en forma expresa el Programa Nacional. Todo caso en que se sospeche de paludismo o que sea contacto de otro caso, debe confirmarse por microscopia. Por lo anterior, en el país se notifican sólo casos confirmados Criterios en la toma de muestra de gota gruesa para examen microscópico Sujeto de la toma. La toma deberá realizarse en todo paciente sospechoso de padecer paludismo y a sus contactos Sitios donde se toma de muestra. En puestos de notificación de voluntarios capacitados y unidades médicas, se tomará como parte integral del sistema de vigilancia epidemiológica para este padecimiento, sobre todo en áreas endémicas Momento de la toma. Deberá hacerse antes de iniciar la administración de cualquier medicamento antipalúdico Manejo de la muestra. La lectura de la muestra, y su resultado estarán bajo la responsabilidad de los laboratorios oficiales debidamente reconocidos. En el caso de localidades que no cuentan con este servicio, la toma y remisión de la muestra al laboratorio más cercano, estará bajo la responsabilidad de personal debidamente capacitado de la red de notificación, sea voluntaria o institucional. 6.2 DIAGNOSTICO DEL DENGUE. Se basa en: Manifestaciones clínicas de la enfermedad; antecedentes de residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad o con infestación del mosquito Aedes aegypti o Aedes albopictus y pruebas serológicas positivas, o taxonomía de serotipo del virus de dengue. 10 PROY-NOM-032-SSA2-2000

11 6.2.1 Técnicas de diagnóstico por laboratorio, utilizadas en México. El diagnóstico por laboratorio para dengue tiene utilidad, primero, para realizar la vigilancia epidemiológica y, segundo, confirmar los casos de dengue hemorrágico. A estos últimos y a los de síndrome de choque, se les deberá efectuar diagnóstico por laboratorio en todos los casos, excepto aquéllos en los que ocurra el fallecimiento y no lograran obtenerse muestras de suero o de autopsia Técnica de ELISA: la de mayor uso para el diagnóstico, con determinación de anticuerpos IgM e IgG antidengue Técnica de Aislamiento Viral: usada para la taxonomía de los tipos de virus del dengue Técnica de RCP: usada también para la taxonomía de los tipos de virus del dengue Técnicas rápidas de inmunodiagnóstico: Prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG. Debe utilizarse para estudios epidemiológicos o en casos graves; en las clínicas de febriles de unidades médicas centinelas y en localidades sin infraestructura de laboratorio, es un recurso útil para el diagnóstico epidemiológico, principalmente cuando se sospeche de casos de dengue hemorrágico Procedimiento para confirmación etiológica del dengue. Para el diagnóstico del dengue y dengue hemorrágico por laboratorio se seguirán las indicaciones referidas en la Tabla 2 : Tabla 2 Procedimientos para la confirmación etiológica de laboratorio de casos probables de dengue clásico y dengue hemorrágico Método Tipo de muestras recomendadas Condiciones de envío Detección de Anticuerpos IgM por ELISA Suero obtenido a partir del 8o. día de iniciada la fiebre y hasta 30 días después. En refrigeración. Sin hemólisis, ni contaminación. Arribo al laboratorio en término máximo de una semana. Cultivo de virus Suero obtenido de 0 a 5 días de iniciada la fiebre (preferentemente en los primeros tres días) En refrigeración, Sin hemólisis, ni contaminación. Arribo al laboratorio en el término máximo de una semana. Identificación de RNA viral por transcripción inverasa - reacción en cadena de la polimerasa (RT- PCR) Suero colectado entre el 1o. y 10o. día de iniciada la fiebre. Sangre heparinizada conservada en refrigeración y enviada inmediatamente al laboratorio. Porción de tejido (hígado, bazo y cerebro) en solución estéril sin fenol. En refrigeración. Suero sin hemólisis, ni contaminación. Sangre no hemolizada. Tejidos en recipientes con solución estéril. Arribo en el laboratorio en el término máximo de tres días. Tiempo de procesamiento 4 días 15 días 2 a 5 días 7 días Detección de anticuerpos IgG por ELISA o por inhibición de la hemaglutinación. Sueros pares colectados en fase aguda y en convalecencia (dos semanas de diferencia entre ambos). En refrigeración. Sin hemólisis, ni contaminación. Arribo al laboratorio en el término máximo de una semana. PROY-NOM-032-SSA

12 Interpretación de resultados Recomendaciones ante un resultado negativo en un caso sospechoso Desventajas Positivo: Corresponde a infección o reinfección por dengue virus. Los títulos IgM en reinfección son menos elevados. Negativo: No se demuestra infección reciente por dengue virus. Enviar una segunda muestra 20 días después de la primera toma para investigar anticuerpos IgG y aumento de anticuerpos IgM. No identifica el serotipo responsable. Sólo es positivo hasta 45 días. Positivo: corresponde a infección reciente por el serotipo aislado. Negativo: No excluye la posibilidad de infección por dengue virus. Enviar segunda muestra de suero 20 días después de la primera toma para la determinación de anticuerpos IgM e IgG. Su costo es elevado ya que requiere de cultivo. Positivo: Indica la presencia de genes virales en la muestra y por lo tanto de infección reciente. Negativo: No se demuestra infección reciente por dengue virus. Enviar una segunda muestra de suero 20 días después de la primera toma para la determinación de anticuerpos IgM e IgG. Requiere infraestructura de laboratorio muy costosa y de personal altamente calificado. Sólo se realiza en el INDRE Positivo: Cuando hay seroconversión o el título de anticuerpos se incrementa cuatro veces más entre ambas muestras. Negativo: Cuando no hay seroconversión o el título se mantiene similar en ambas muestras. Investigar otros posibles diagnósticos. No se identifica el serotipo responsable. Es difícil obtención de una segunda muestra Sólo se realiza en el INDRE Hallazgos de laboratorio clínico en el dengue hemorrágico. Se deben realizar estudios, al menos uno diario, para demostrar la trombocitopenia y la hemoconcentración, que son hallazgos constantes en el dengue hemorrágico. De 3 a 8 días después del inicio de la enfermedad, el recuento de las plaquetas es inferior a 100,000/mm3. La hemoconcentración indica extravasación de plasma, con una elevación del hematocrito igual o mayor a 20%, o su disminución en la misma proporción en la convalecencia Diagnóstico diferencial. Abarca un espectro muy amplio de infecciones por virus, bacterias y protozoarios. En México debe establecerse un diagnóstico diferencial con la leptospirosis, por su frecuencia y debido a que el curso clínico de la leptospirosis con manifestaciones hemorrágicas tiende a ser fatal, se deberá instalar de inmediato un tratamiento preventivo, con antibióticos, para evitar el agravamiento y la muerte del paciente mientras se realiza su diagnóstico. 6.3 DIAGNOSTICO DE LA ONCOCERCOSIS. El diagnóstico se basa en: Cuadro clínico y antecedentes: de residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad Demostración de las microfilarias. Por medio de examen microscópico de material fresco de biopsia de piel superficial, por identificación de filarias y microfilarias al extirpar nódulos o bien por observación de microfilarias en la córnea y cámara anterior del ojo RCP e hibridación por southern blot. A partir de biopsisas o nódulos. 6.4 DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIOSIS. El diagnóstico se basa en: Cuadro clínico y antecedentes: de residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad y demostración del protozoario del género Leishmania, por medio de: Estudio microscópico de frotis Impronta de lesiones cutáneas Biopsias de tejidos. En la forma LCL, LCD y LMC y órganos lesionados en LV Intradermorreacción o reacción de Montenegro. Positiva, en casos de LCL y LMC Serología. Positiva en casos de LV, LCD y LMC, por las técnicas de aglutinación e inmunoenzimáticas Cultivo e inoculación. En animales de laboratorio, para todas las formas clínicas. 12 PROY-NOM-032-SSA2-2000

13 RCP e hibridación con sondas específicas para complejo y especies. 6.5 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS O TRIPANOSOMOSIS AMERICANA. Se basa: Cuadro clínico. Asociado a las fases aguda y crónica del padecimiento Antecedentes. De residencia en áreas endémicas de la enfermedad Fase aguda. Se confirma al demostrar la presencia del Trypanosoma cruzi o serología positiva en la sangre, por estudio directo o por la técnica de concentración de Stroud, cultivo o xenodiagnóstico, serología positiva (HAI, IFI, ELISA y aglutinación de partículas) Fase indeterminada. Serología positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas) y xenodiagnóstico Fase crónica. El xenodiagnóstico y el cultivo en sangre en medios bifásicos pueden dar resultados positivos, y serología positiva (HAI, IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas) Confirmación del diagnóstico por laboratorio. Se establece únicamente con dos pruebas serológicas diferentes positivas. Los servicios de salud instalados en áreas endémicas, donde la población está en riesgo de contraer la parasitosis, deben tener conocimiento, para establecer el diagnóstico clínico, parasitológico y serológico. Los criterios de laboratorio para la clasificación de casos clínicos se hará según se indica en la Tabla 3. Tabla 3 Criterios para la clasificación de casos de Tripanosomosis americana Parásitos cualquier método Serología dos Pruebas Sintomatología Criterio Diagnóstico de Caso Agudo Agudo Agudo Indeterminado Indeterminado Crónico No caso Control de calidad del diagnóstico parasitoscópico y serológico. Estará a cargo del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), por lo que toda preparación en la que se haya detectado T. Cruzi, deberá ser enviada al Departamento de Parasitología del INDRE; así como el 10% de las pruebas no reactivas para su certificación DIAGNOSTICO DE LAS RICKETTSIOSIS. El diagnóstico del tifus epidémico, tifus murino y fiebre maculosa se basa en: Cuadro clínico y antecedentes: De residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad Las siguientes pruebas de laboratorio: Aglutinación con Proteus OX-19 o Weil-Felix. Debe utilizarse de primera intención como prueba de tamizaje. La reacción de Weil-Felix se considera positiva a partir de títulos iguales o superiores a 1:320, en algunos casos, en donde el cuadro clínico sea característico y con antecedentes epidemiológicos, se consideran como positivos los títulos a partir de 1: Detección de anticuerpos IgM o IgG. Por microaglutinación, fijación de complemento, o inmunofluorescencia indirecta Anticuerpos inmunofluorescentes. No diferencia entre el tifus epidémico y el murino, salvo que se practique absorción diferencial con el respectivo antígeno de Rickettsia antes de hacer la prueba, o se tipifique con un equipo específico Confirmación del diagnóstico por laboratorio. La confirmación de casos se deberá hacer por: Identificación de las bacterias en frotis. De sangre teñidos con alguna de las siguientes técnicas: Giemsa, Macchiavello, Ruiz Castañeda o Giménez Serología. Para IgG, tomando dos muestras pareadas, una en la etapa aguda, y otra con dos semanas de diferencia respecto a la primera. Un incremento de cuatro veces o más en los títulos obtenidos, confirma el diagnóstico. Las pruebas de anticuerpos IgM, se tornan positivas al sexto día después de iniciado el cuadro. En la enfermedad de Brill-Zinsser, el anticuerpo inicial es la IgG Aislamiento de rickettsias. Se realiza de muestras provenientes de humanos o reservorios. Esta técnica sólo se puede efectuar en laboratorios especializados y de alta seguridad Cultivo de rickettsias. Se hace de muestras de sangre obtenidas durante la etapa febril por inoculación de ratones lactantes, en cultivos celulares, o por demostración de antígeno en eritrocitos por inmunofluorescencia. 7. Sistemas especiales de vigilancia epidemiológica y evaluación Para realizar adecuadamente la prevención y control de las enfermedades y en virtud de que: a) existe un Programa estructurado a nivel de campo, b) se cuenta con sistemas de vigilancia epidemiológica específicos, que permiten PROY-NOM-032-SSA

14 desarrollar la detección de casos, y c) se dispone de estudios entomológicos sobre los vectores; se integran estos aspectos como las bases para ejercer una adecuada prevención y control oportuno de las enfermedades BUSQUEDA DE ENFERMOS. Se efectúa mediante la notificación o vigilancia pasiva y la búsqueda o vigilancia activa de personas sospechosas de padecer alguna enfermedad transmitida por vector. La búsqueda tiene como propósito básico conocer los niveles de endemicidad y sus variaciones a través del tiempo, para aplicar medidas individuales o colectivas de prevención y control Notificación o vigilancia pasiva. Puede ser realizada por personal voluntario capacitado, o por personal de las unidades de salud. Los reportes de esta actividad se deben hacer por escrito, registrando los datos de identificación y ubicación de la persona sospechosa de padecer la enfermedad y del responsable de la notificación. Cuando la notificación sea en unidades de salud, o por voluntarios capacitados, se tomarán a los pacientes muestras para diagnóstico, de acuerdo a los lineamientos establecidos para la vigilancia específica. Los notificantes voluntarios en campo, tienen conocimientos para identificar a los enfermos con base en las manifestaciones clínicas que caracterizan los padecimientos transmitidos por vectores, así como para tomar muestras hemáticas y para aplicar tratamientos médicos básicos o sintomáticos, sobre todo del paludismo Búsqueda o vigilancia activa. Se realiza en las comunidades por personal capacitado de los servicios de salud, mediante la pesquisa domiciliaria de sospechosos clínicos y sus colaterales, con la periodicidad que determinen la magnitud y la trascendencia de la enfermedad. Este procedimiento tiene como finalidad detectar personas enfermas, que no se hubiesen identificado a través de los sistemas de vigilancia pasiva Clínicas de febriles. También llamadas unidades centinela. En dengue para poder darle seguimiento epidemiológico, se establecerá un mecanismo de búsqueda activa que garantice detectar la aparición de casos, el comportamiento de los brotes, el conocimiento de los serotipos de virus del dengue circulantes, así como la evaluación de los impactos del control del vector y, por tanto, la disminución de la incidencia. Serán seleccionados algunos servicios médicos que fungirán como unidades centinelas de vigilancia, en sitios de relevancia por su ubicación geográfica y la presencia de riesgos. En estas clínicas de febriles se utilizarán fundamentalmente las pruebas rápidas de dengue. Los Centros Estatales para la Transfusión Sanguínea, serán unidades centinelas para la Enfermedad de Chagas Encuestas. Es un procedimiento para detectar casos, efectuado por personal de los servicios de salud en áreas con exacerbación de la transmisión, o de baja endemicidad, con el propósito de definir la intensidad y la extensión del problema, o para evaluación epidemiológica INVESTIGACION DE CASOS. Es realizada por personal capacitado y de manera selectiva, a fin de incrementar el conocimiento de las enfermedades, evaluar el impacto de las acciones individuales o colectivas y sugerir formas más eficientes para controlar estos problemas ESTUDIO DE BROTES. Determinan los factores de riesgo y las causas para disponer las medidas que proceden para controlar las fuentes de infección, eliminar el desarrollo del brote e impedir el restablecimiento de la endemia. Los debe llevar a cabo el personal de los Servicios de Salud, en todos los brotes. 7.4 ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS. El conocimiento de las especies es parte esencial para el grupo de enfermedades transmitidas por vectores Propósitos de los estudios entomológicos: Obtener conocimientos respecto a la biología y comportamiento de los vectores en áreas de transmisión o con riesgo Mantener actualizado el inventario y la distribución geográfica de las especies detectando su introducción o el establecimiento en nuevas áreas Monitorear las fluctuaciones poblacionales que ocurren y los cambios en los hábitos de alimentación y reposo Orientar las medidas antivectoriales que se van a poner en práctica; y evaluar la efectividad de las medidas realizadas, obteniendo información útil para hacer adecuaciones en la metodología, oportunidad y frecuencia de las actividades y, en su caso, identificar las fallas por las que no se obtuvieron los resultados esperados Evaluar eficacia de los productos insecticidas empleados (dosis óptimas, residualidad), así como el rendimiento de los equipos con los que se aplican Estudios entomológicos que deben realizarse: Identificación taxonómica de las especies Estimación de densidades o hacinamiento de población en sus estadios inmaduros y adultos, en las diferentes estaciones del año Reconocimiento geográfico para ubicar criaderos y refugios naturales, con levantamiento o actualización de croquis Horario de actividad hematófaga Hábitos de alimentación, reposo y vuelo Indice de picadura hora/hombre Disección de ovarios, para determinar edad fisiológica y riesgo de transmisión. 14 PROY-NOM-032-SSA2-2000

15 Valoración de susceptibilidad y resistencia a los insecticidas empleados Evaluación del impacto de las acciones de control de los vectores, incluidas la aplicación de insecticidas o medidas de control físico o biológico Determinación de la prevalencia de vectores infectados por microorganismos Reconocimiento de variaciones en las conductas previas o la introducción de nuevos vectores Indices de infestación por especie y por huésped Valoración de insecticidas y equipos de aspersión Control de calidad. En caso de la identificación taxonómica de las especies, se enviarán las muestras al Departamento de Entomología del INDRE cuando el estado no cuente con laboratorio de entomología; si se tiene ese recurso en el Laboratorio Estatal de Salud Pública, deberán mandar para control de calidad al INDRE, sólo el 10% de las positivas y el 5% de las negativas. Los ejemplares colectados para envío, se depositarán en frascos, y se preservarán en alcohol al 70%. El material debidamente etiquetado, se remite con el formato único de envío de muestras entomológicas y copia del formato de captura ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS EN PALUDISMO. En las áreas endémicas debe efectuarse sistemáticamente los estudios citados en esta NOM en su apartado Estudios entomológicos que deben realizarse ; por su especificidad, se hace particular referencia a los siguientes: Captura de anofelinos, nocturna intra y peridomiciliaria. Con cebo humano en periodos de entre 6 y 12 horas, según la actividad hematófaga y las preferencias de los vectores Capturas nocturnas de anofelinos reposando fuera de las casas: En la vegetación del peridomicilio En albergues de animales Capturas diurnas de anofelinos en: Casas rociadas Casas no rociadas Refugios naturales Ensayos de evaluación de máquinas, equipos e insecticidas Pruebas biológicas de pared Medición de gotas de aerosol Pruebas de efectividad de penetración de la niebla Registro de actividades entomológicas. Debe incluir además de especificación de la localidad y fecha en que se realizan, datos del tiempo, como temperaturas, humedad relativa porcentual, dirección e intensidad del viento, y presencia o ausencia de lluvia, entre otros que influyen directamente en la actividad de los anofelinos, además de concentrar la información por especie y los horarios escalonados de actividad hematófaga Validez de estudios entomológicos. Los ensayos descritos con fines de evaluación, realizados en una sola ocasión, no serán considerados como determinantes para la toma de decisiones, ya que se requiere de mediciones repetidas que muestren la consistencia de los resultados Indicadores entomológicos Promedio de picadura hombre hora = Total de anofelinos capturados (por especie) Total de horas empleadas en la captura Promedio de anofelinos por casa positiva = Total de anofelinos capturados Número de casas positivas Porcentaje de refugios positivos = Número de refugios positivos X 100 Número de refugios revisados Promedio de larvas por caladas = Total de larvas contabilizadas Total de caladas efectuadas Mortalidad en las pruebas de susceptibilidad = Total de mosquitos muertos X 100 Total de mosquitos expuestos Mortalidad corregida = Error!No se encuentra el origen de la referencia.% mortalidad de mosquitos expuestos) - ( % mortalidad de mosquitos testigos) X (% de mortalidad de mosquitos testigos) Porcentaje hembras multíparas = Número de hembras de mosquito multíparas X 100 Número de hembras de mosquito disecadas ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS EN DENGUE. En las localidades de riesgo, deben efectuarse sistemáticamente los estudios citados en esta NOM en su apartado Estudios entomológicos que deben realizarse, aunque existen algunos que, por su peculiaridad o forma de interpretar, son diferentes y se describen a continuación Estudio de huevecillos y larvas: Muestreo de casas y encuesta. Para inspeccionar recipientes con o sin agua y con o sin larvas, de acuerdo al método descrito en las Guías específicas de OPS. PROY-NOM-032-SSA

16 Tipificación de recipientes positivos. Para sugerir acciones específicas Instalación de trampas de ovipostura. Para estimar indirectamente la infestación de mosquitos hembras Indicadores entomológicos. En el caso de los vectores del dengue, el grado de infestación por Aedes aegypti o Aedes albopictus, se conoce mediante el estudio de formas larvarias en los criaderos o la captura de imagos, y se utilizan los siguientes indicadores: Indice larvario de casas = Casas con criaderos positivos X 100 casas exploradas Indice larvario de recipientes = recipientes positivos X 100 recipientes con agua explorados Indice larvario de Breteau = depósitos positivos X 100 casas exploradas Indice de picadura = mosquitos capturados horas / hombre de exposición Precauciones. En caso de haber confirmado la circulación de virus, deberá evitarse las capturas con cebo humano por lo que este índice no se obtendrá Indice de pupas = depósitos positivos a pupas X 100 depósitos positivos Criterios Operativos de Control larvario. Esta Norma establece los siguientes Criterios Operativos de Control, con base en los índices larvarios medidos antes y después de realizar acciones de control, según se indica en la Tabla 4. Tabla 4 Criterios Operativos de Control NIVEL DE CONTROL OPERATIVO INDICE DE CASAS POSITIVAS INDICE DE RECIPIENTES POSITIVOS INDICE DE BRETEAU Optimo < 1 < Bueno Alarma Emergencia 10 o más 5 o más 15 o más Evaluación de acciones antilarvarias. Estas acciones tienen como objetivo eliminar la infestación por larvas, por ello, se considerará que las acciones antilarvarias contra los aedes han sido exitosas, sólo cuando se logre obtener Niveles de Control Operativo entre Optimo y Bueno. La evaluación tendrá tres etapas: Valoración. Conocer el Indice de Casas Positivas (ICP), en un lapso no mayor a una semana, previa a las intervenciones de control larvario Verificación. Determinar el ICP al día siguiente de la intervención antilarvaria, comparando los valores previos y posteriores del ICP y tipos de recipientes, y por ende, se estará realizando control de calidad de las acciones de control Adecuación de acciones. Si en la verificación, los ICP se encuentran en niveles de alarma o emergencia, se establecerán acciones de capacitación del personal de control antilarvario, inmediatas a la evaluación del impacto, para evitar dispendio de recursos y pérdidas de tiempo en acciones que no tengan el impacto esperado. Si después de la verificación entomológica persisten índices de Alarma o Emergencia, se deben repetir las acciones antilarvarias ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS EN LEISHMANIOSIS. La actividad entomológica indicada para cada entidad federativa, está condicionada por el riesgo de transmisión identificado Periodicidad de los estudios. Cuando se notifiquen casos de leishmaniosis en alguna localidad, se programarán encuestas entomológicas, éstas se efectuarán a lo largo de un año, con periodicidad mensual. En caso de no contar con personal suficiente, la periodicidad podrá ser trimestral, empleando, en ambos casos, los formatos especiales para ese fin Estudios entomológicos a realizar. En las localidades de riesgo, deben efectuarse sistemáticamente los estudios citados en esta NOM en su apartado Estudios entomológicos que deben realizarse, aunque existen algunos que, por su peculiaridad o forma de interpretar, son diferentes y se describen a continuación Captura con cebo humano: los entomólogos se ubicarán en lugares protegidos por vegetación, donde los residentes realizan actividades agrícolas o forestales; en el peridomicilio (fuera de la casa), o en el intradomicilio (interior de la casa). Las colectas de rutina iniciarán poco antes del crepúsculo hasta las 23 horas, empleando el tubo de captura (capturador de Castro) o el tubo de cloroformo. Se programarán capturas de 24 horas continuas y, dependiendo de los conocimientos de los patrones de picadura y época del año, se programarán horarios de captura en las horas pico de actividad Captura en sitios de reposo: durante el día se realizará la búsqueda de ejemplares en posibles sitios de reposo como raíces y troncos de árboles, huecos en las rocas, madrigueras de mamíferos, nidos de aves, cuevas, etc. 16 PROY-NOM-032-SSA2-2000

17 Captura con trampas: existe una amplia variedad de trampas, las hay de luz blanca, para el vuelo, pegajosas y con cebos, que pueden emplearse para la captura de Lutzomyias adultas, la eficacia de éstas varía según la especie en estudio, por lo que se utilizan como una segunda opción o complemento Indicadores entomológicos: Indice de picadura hora/hombre IIH = Número de Lutzomyias capturadas por hora horas / hombre de exposición Indice de domiciliación IID = Lutzomias capturadas en el interior del domicilio X 100 Número total de Lutzomyias capturadas Indice de peridomicilio IPD = Lutzomias capturadas en el peridomicilio X 100 Número total de Lutzomyias capturadas Validez. Estos índices sólo son comparables entre sí, de haberse realizado todos los estudios en una misma localidad, con la sistematización y periodicidad indicada Utilidad. Con estos estudios, es posible graficar la actividad hematófaga escalonada por horas y la densidad poblacional relativa por especie, durante todo el año, lo que permitirá desarrollar métodos de protección individual de la población y determinar los meses en los que se debe reforzar la búsqueda de casos de leishmaniosis y la prevención de picaduras de Lutzomyias. El ambiente preferente para la actividad de estos vectores es la base para decidir el tipo de intervención antivectorial a emplear ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. Los estudios derivan del estudio epidemiológico de caso, de brotes, o de vigilancia rutinaria del personal de entomología, y deberá efectuarse de la siguiente manera: Encuesta domiciliaria por la comunidad. La unidad de entomología pedirá a los moradores de las viviendas de los casos, que capturen chinches vivas y las depositen en frascos o bolsas de polietileno, previa instrucción en cuanto a su identificación (diferenciación de otros artrópodos comunes en la vivienda). Se recolectan periódicamente las muestras para su clasificación Encuesta domiciliaria por personal de entomología. Se hace mediante visitas especiales a viviendas previamente seleccionadas Tamaño de la muestra. Se determina aleatoriamente y de manera paralela a la encuesta epidemiológica, considerando a la vivienda como la unidad de muestreo. Los poblados pequeños se revisan al 100% Inspección activa de viviendas. La realiza personal de entomología. Se debe identificar los posibles refugios de chinches, intra y peridomiciliarios, con especial atención en los dormitorios; aplicar aerosol de insecticida piretroide en los posibles refugios para provocar la salida de las chinches y facilitar su captura. Se colectan especímenes en todos los estadios evolutivos que se encuentren Revisión de especímenes capturados. Se clasifica el material colectado, se extrae materia fecal y se analiza con microscopio parasitoscópico en busca de trypanosomas Indicadores entomológicos. Se emplean los indicadores recomendados por OPS/OMS, y son: Indice de Infestación = Número de casas con triatóminos X 100 Número total de casas estudiadas Indice de Densidad = Número total de triatóminos capturados Número total de casas Indice de Hacinamiento = Número total de triatóminos capturados Número de casas con triatóminos Indice de Dispersión = Número de localidades con triatóminos X 100 Número total de localidades estudiadas Indice de Colonización = Número de casas con ninfas de triatóminos X 100 Número de casas positivas a triatóminos Indice de Infección Natural = Número de triatóminos con T. cruzi X 100 Número de triatóminos estudiados ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS EN RICKETTSIOSIS. El riesgo de exposición a las rickettsias y, por tanto, a la enfermedad, está dado por la densidad de los vectores y la proporción de éstos infectados. Los estudios entomológicos identifican estas dos condiciones por medio de: Anticuerpos inmunofluorescentes. Esta prueba detecta rickettsias en las garrapatas vectores y se practica en los especímenes colectados en domicilio de los enfermos o en áreas de riesgo Estudios entomológicos en tifus epidémico o exantemático. Para conocer si los habitantes de una localidad están parasitados por piojos (de la cabeza o del cuerpo), se hará una encuesta, el tamaño de la muestra será determinado de manera estadísticamente válida. Se considerará parasitada la familia, cuando en alguno de sus miembros se encuentra un piojo en cualquier etapa evolutiva. Se pueden obtener índices de infestación, por familias o por individuos estudiados, así como por especie, piojos de cabeza o cuerpo Estudios entomológicos en tifus murino o endémico. El vector del tifus murino y la peste bubónica es la pulga de la rata y ratones y se ha incriminado también a pulgas de gatos. Estos artrópodos fácilmente dejan a su huésped y puede transferirse a otros por lo que los estudios entomológicos deberán buscar y clasificar las pulgas de PROY-NOM-032-SSA

18 los animales que conviven con el hombre, señalando sus índices de infestación por especies vectoras y por huéspedes, especialmente en perros, gatos y ratas Estudios entomológicos en fiebre maculosa (manchada). El agente etiológico de la fiebre manchada, se encuentra en garrapatas que parasitan al hombre, ganado, roedores y animales silvestres como el venado. Por ello, los estudios entomológicos se dirigen a capturar garrapatas en esos animales y otros que convivan con el hombre, señalando sus índices de infestación por especies vectoras y por huésped. 7.5 ESTUDIOS MASTOZOOLOGICOS. Son realizados por mastozoólogos para identificar animales domésticos o silvestres, que sean reservorio de los agentes causales de enfermedades transmitidas por vectores Propósito de los estudios mastozoológicos: Identificar especies Conocer su distribución geográfica Estimar densidades de población Describir y analizar conductas Identificar y vigilar refugios domésticos y peridomésticos Identificar animales infectados o enfermos Caracterizar sus contactos con el hombre, longevidad y susceptibilidad a los gérmenes Proponer, diseñar y evaluar medidas de control de reservorios. 8. Medidas generales de prevención y control Son aquellas que van dirigidas para evitar la ocurrencia o evolución de un daño a la salud, sin tocar aspectos puntuales y únicos de alguna entidad patológica asociada con vectores. Favorecen una actitud solidaria y consciente de los individuos e integran la participación del personal de salud, las comunidades y de las autoridades locales. 8.1 MEDIDAS GENERALES: Informar a la comunidad. Sobre la importancia de las enfermedades transmitidas por vectores, su mecanismo de transmisión y las formas de prevenirlas y controlarlas Orientar y capacitar a la población. En acciones de autocuidado de la salud Promover. El mejoramiento de la vivienda y del saneamiento básico Capacitar. Al personal de salud. 8.2 ACCIONES A REALIZAR EN LA COMUNIDAD. Para incrementar el impacto de las acciones, se debe incrementar los conocimientos de la población, motivar actitudes solidarias y de colaboración ciudadana, así como producir cambios de las conductas adversas a la salud individual o colectiva en la comunidad Informar a la comunidad. La importancia de las enfermedades transmitidas por vectores como problema de salud pública, sobre todo del tipo de enfermedades y sus vectores que existen en el país y, principalmente, en la región en que residen o hacia aquellos lugares que frecuentan fuera de su localidad de residencia, por motivos de trabajo Brindar a la población los conocimientos básicos. Sobre los mecanismos de transmisión, del riesgo de adquirir alguna de estas enfermedades y de su repercusión social y económica, para motivar la aceptación del Programa, así como su participación en las actividades individuales, familiares y del nivel comunitario Mejoramiento de la vivienda. En virtud de que en las viviendas es en donde generalmente se presentan las condiciones que favorecen la transmisión de estas enfermedades, se deben dirigirse acciones concretas, sencillas y económicas para modificar aquellos aspectos que incrementan el contacto de los vectores y la población. Dentro de estas acciones están el resane de paredes, colocación de falsos plafones, mosquiteros en puertas y ventanas, eliminación de sitios de anidación y reproducción de insectos y reservorios, cuidados sobre el agua y basuras, higiene personal Participación comunitaria. Se dirige a la toma de decisiones, la planeación, la capacitación, la ejecución de acciones y en la evaluación, las cuales deben ser conducidas en forma permanente por las autoridades locales y la comunidad. Los representantes de salud deben promover que esta participación sea conducida por la comunidad y sus autoridades, apoyando en los diferentes aspectos que la favorecen, hasta lograr que éstas sean parte de la cultura para lograr el bienestar. La participación comunitaria se dirige a controlar los hábitats y evitar el contacto de la población con los riesgos que favorecen la presencia de estas enfermedades. Esto se logra por medio de: Sensibilizar a la población y a los grupos organizados para que acepten y participen activamente en acciones preventivas y de control Movilización de la comunidad. Promover la organización de la comunidad en campañas diversas Promover la gestión de recursos. Humanos, materiales, técnicos y económicos, conjuntamente con las autoridades locales, municipales y estatales, así como con organismos oficiales y privados, para el mejor desarrollo de las actividades que se programan Motivar el desarrollo. La presente Norma motivará el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud, de comunicación social y de integración de las autoridades municipales y de educación para que, en el mediano plazo, las acciones de participación ciudadana y comunitaria sean un instrumento alterno a los insecticidas. 18 PROY-NOM-032-SSA2-2000

19 8.2.2 DE LAS AUTORIDADES LOCALES. A las autoridades locales (representantes de las Autoridades Municipales y Estatales), les compete una participación determinante para evitar los riesgos de la transmisión de estas enfermedades Ambito de competencia. El saneamiento básico y ambiental es importante para mantener las localidades libres o con niveles de control a los vectores y reservorios de enfermedades. Por la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos, a los municipios les corresponden estas acciones, así como promover y velar por el cumplimiento comunitario de las disposiciones que le competen. El ejercicio de lo normado es responsabilidad de la población y de sus instituciones locales Acciones a realizar. Dentro de las acciones más importantes se encuentran los aspectos relacionados con el buen manejo de basuras, agua, drenaje, pavimentación, alumbrado, mercados, cementerios y de las normas de buena convivencia. Todas estas son de importancia para la vigilancia, prevención y control de las enfermedades DE LAS AUTORIDADES FEDERALES Y ESTATALES. A estas autoridades, por nivel de competencia, les corresponde proporcionar y adecuar los criterios concretos para que la comunidad y las autoridades locales conduzcan sus actividades en un marco de certidumbre científica y beneficios sociales Ambito de competencia federal. La elaboración, actualización y la capacitación sobre los contenidos de las normas son competencias federales Ambito de competencia estatal. La adecuación y promoción del cumplimiento de lo normado le compete a los estados. El ejercicio de las normas es responsabilidad de la población y de sus instituciones locales Acciones a realizar. De común acuerdo con autoridades del Sector Educativo se debe incluir contenidos en la Curricula de los programas en niveles de educación básica y media superior en forma permanente y actualizada, integrando conceptos y actitudes y que motiven prácticas que favorecen la vigilancia, prevención y control de estas enfermedades. Estas acciones deben orientarse a motivar un cambio favorable en las conductas que facilitan el contacto con los vectores de enfermedades o a realizar acciones directas de control sobre éstos. De la misma forma, se deben establecer colaboraciones con los Sectores Agropecuario, de Ecología, de la Construcción, Migración, Comercio, así como con los representantes de Organizaciones Civiles y no Gubernamentales, para coordinar la aplicación de la presente Norma. 9. Medidas específicas de prevención y control El control de las enfermedades transmitidas por vectores, es complejo, ya que incluye medidas dirigidas a eliminar los agentes causales de algunos de estos padecimientos en el humano, dirigidas tanto a los reservorios como a los vectores, así como otras para evitar o limitar factores de riesgo conocidos, que son propicios para la transmisión de estas enfermedades. El Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vector es el responsable de dictar la metodología y las estrategias a seguir para la prevención y control cotidianos de esas enfermedades y de emitir los planes de contingencia en las emergencias sanitarias epidemiológicas. 9.1 TRATAMIENTO MEDICO. Tiene como finalidad, eliminar los agentes causales, las manifestaciones clínicas, complicaciones y muerte. Para que el tratamiento médico cumpla con su función, debe ser oportuno, adecuado, ininterrumpido y suficiente, por lo que habrá de realizar un diagnóstico veraz y temprano, para lo cual los servicios de salud en áreas endémicas deben disponer de personal médico y paramédico capacitado, recursos técnicos adecuados, y apoyo administrativo para los suministros TRATAMIENTO MEDICO DEL PALUDISMO. Se emplea la combinación de dos medicamentos, la cloroquina que elimina las formas sanguíneas del P. vivax y del P. falciparum, excepto los gametocitos de este último y la primaquina, que elimina los hipnozoítos del P. vivax y los gametocitos del P. falciparum. Se ministrarán diferentes esquemas de acuerdo al objetivo que se persiga RECOMENDACIONES GENERALES. La cloroquina y primaquina, son medicamentos que en personas sensibles causan: Irritación gástrica. Siempre deberán administrarse cuando la persona a tratar haya ingerido algún alimento, y con abundantes líquidos. Si el paciente vomita menos de 30 minutos después de recibirlo, deberá recibir una segunda dosis completa. Si vomita entre 30 y 60 minutos después de una dosis, se le debe dar media dosis adicional. En lo sucesivo pueden fraccionarse las dosis diarias en varias tomas al día Primaquina. No debe ministrarse a menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas y madres en periodo de lactancia por sus efectos adversos en hígado y la interacción con hemoglobinas fetales; en estos casos se emplea solamente cloroquina a dosis supresivas cada 21 días y una vez que las condiciones antes mencionadas desaparezcan, se ministrará tratamiento completo Control médico. Cualquier tratamiento antipalúdico y en particular para menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia, enfermos hepáticos y otros padecimientos intercurrentes graves, queda siempre sujeta al criterio y vigilancia médica Calidad del tratamiento con medicamentos antipalúdicos. Todos los productores de medicamentos antipalúdicos que liciten en el Sector Oficial, deben presentar un control de calidad del Laboratorio Nacional de Salud Pública o de otro, pero avalado por el Laboratorio mencionado, para asegurar la calidad de los medicamentos. PROY-NOM-032-SSA

20 TRATAMIENTO SUPRESIVO. Aquel que se administra, sólo para eliminar el ciclo eritrocítico; en México se utiliza la cloroquina como medicamento de elección en caso de infecciones de paludismo vivax y cloroquina más primaquina en regiones con paludismo falciparum Indicación. A toda persona sospechosa de padecer paludismo se le ministra al momento de tomar la muestra hemática, una dosis única de cloroquina a dosis de 10 mg por kg de peso o según edad y en áreas especiales (de falciparum) se agrega primaquina a dosis de 0.25 mg por kg de peso (a los menores de 6 meses y embarazadas no se les ministra este último) Tratamiento supresivo en áreas con P. vivax. Se ministra sólo cloroquina, según se indica en la Tabla 5 LK01Tabla 5 Tratamiento supresivo en áreas con transmisión de P. vivax. GRUPO DE EDAD No. COMP. CLOROQUINA DE 150 mg < 6 meses 1/4 6 meses a 1 año 1/2 2 a 5 años 1 6 a 12 años 2 13 años y más, con menos de 60 kg de peso 3 13 años y más, con más de 60 kg de peso Tratamiento supresivo en áreas P. falciparum. Al momento de tomar la muestra de sangre, se administra cloroquina y primaquina a las dosis mencionadas en el apartado Indicación. La dosificación se refiere en la Tabla 6. Tabla 6 Tratamiento supresivo en áreas P. falciparum GRUPO DE EDAD No. COMP. CLOROQUINA DE 150 mg No. COMP. PRIMAQUINA DE 5 mg No. COMP. PRIMAQUINA DE 15 mg < 6 meses 1/ meses a 1 año 1/2 1/2 0 2 a 5 años a 12 años años y más, con menos de 60 kg de peso años y más, con más de 60 kg de peso TRATAMIENTO DE CURA RADICAL (TCR). Aquél cuyo objetivo es eliminar todos los parásitos, hepáticos y eritrocíticos del enfermo. La cura radical se logra aplicando diferentes esquemas terapéuticos y su efectividad varía de acuerdo a lo referido en la Tabla 7. Tabla 7 Tratamiento de cura radical Esquema Objetivo / Indicación Eficacia estimada Dosis Unica (TDU con cloroquina y primaquina) con periodicidad mensual. TCR a 5 días (cloroquina y primaquina) TCR a 14 días (cloroquina y primaquina) Dosis Unica (TDU con cloroquina y primaquina) cada 8 a 21 días durante 8 tomas Eliminar fuentes de infección para mosquitos. En distribución masiva, disminuye cargas parasitarias en la población. Util en caso de brotes o en áreas especiales de transmisión persistente y focalizada. Tratamiento en casos detectados en áreas hipo e hiperendémicas. Puede administrarse en forma masiva pero no como medida única de control. Tratamiento alternativo para los casos de áreas hipoendémicas y cuando los dos esquemas de TCR anteriores no han sido suficientes. Su mayor utilidad es en casos repetidores. Elimina fuentes de infección para mosquitos. < 50% 20 PROY-NOM-032-SSA % 90% Error!No se encuentra el origen de la referencia. 90% A continuación se describen los cuatro esquemas empleados para cura radical mencionados en la Tabla Tratamiento en dosis única (TDU). El que se aplica para disminuir, rápida y drásticamente la densidad de parásitos circulantes en un área específica Indicaciones. En casos tratados de paludismo por P.vivax, siempre existe un porcentaje variable que no logra la cura radical; por ello, se observa que el paludismo repite en los mismos enfermos y con gran frecuencia en las mismas casas o en las que se encuentran alrededor. Para evitar que las recaídas produzcan nuevos brotes y