DERMATOLOGÍA INFANTIL EN ZONAS RURALES DEL TRÓPICO MANUAL PARA COOPERANTES JOSE RAMÓN GÓMEZ ECHEVARRÍA JOSE MARÍA HERNÁNDEZ RAMOS

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1 DERMATOLOGÍA INFANTIL EN ZONAS RURALES DEL TRÓPICO MANUAL PARA COOPERANTES JOSE RAMÓN GÓMEZ ECHEVARRÍA JOSE MARÍA HERNÁNDEZ RAMOS C O N S E L L E R I A D E S A N I TAT

2 DERMATOLOGÍA INFANTIL EN ZONAS RURALES DEL TRÓPICO MANUAL PARA COOPERANTES JOSE RAMÓN GÓMEZ ECHEVARRÍA JOSE MARÍA HERNÁNDEZ RAMOS

3 LOS AUTORES JOSÉ RAMÓN GÓMEZ ECHEVARRÍA Director Médico Lepra. Sanatorio de Fontilles. Cooperante de Médicos del Mundo durante tres años en la Amazonia brasileña. Coordinador del Proyecto Araguaia para control de Lepra en Mato Grosso (Brasil). Sanatorio de Fontilles-Alicante. Asesor del Programa Nacional para el control de Lepra y Tuberculosis en Guinea Ecuatorial. (Sanatorio de Fontilles) Colaborador en el Programa Nacional de Control de Lepra de Nicaragua. (Sanatorio de Fontilles). Cooperante de ONG- SED para el control de Úlcera de Buruli en Costa de Marfil. JOSÉ MARÍAHERNÁNDEZ RAMOS Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Colaborador de Fontilles; participó durante dos años en el Proyecto Araguaia para control de la lepra en Mato Grosso (Brasil). Colaborador en el Programa Nacional de Lepra y Tuberculosis en Guinea Ecuatorial. Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2002 de los textos: los autores 1ª edición I.S.B.N Depósito Legal: V Imprime: Empresa Editorial Gráficas Izquierdo S.L.

4 PRESENTACIÓN Para la Conselleria de Sanitat es muy grato poner este manual a disposición de los profesionales sanitarios que han decidido volcar todo su esfuerzo personal en favor de aquellos niños y niñas de zonas geográficas que padecen una grave carestía de medios, asistenciales y terapéuticos. A la hora de abordar su diseño hemos procurado darle una orientación práctica; permitiendo de esta forma al médico cooperante, abordar con rapidez el diagnóstico y el tratamiento del problema dermatológico, independientemente de su preparación específica y de los medios con que cuente en cada instante. Además esta publicación está también orientada a nuestro entorno sanitario, pues cada vez es más habitual que, en la red de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, se atienda a familias de inmigrantes de orígenes dispares; inmigrantes que llegan a nuestra tierra afectados por problemas dematológicos desconocidos o poco habituales en nuestro medio. 3

5 Para la Generalitat Valenciana es básico trabajar en pro de una formación continuada de los profesionales de la sanidad, pues sólo de esta forma podemos hacer frente con eficacia a problemas de salud emergentes como los derivados de las dermatosis más prevalentes. Por todo ello hemos considerado necesario abordar este proyecto editorial. En la elaboración de su contenido han intervenido tanto el equipo médico del Sanatorio de Fontilles, como especialistas con acreditada experiencia en este tipo de enfermedades. El resultado ha sido un manual de trabajo que va a permitir al médico cooperante o al que trabaja en nuestra red asistencial dar una respuesta eficiente a uno de los problemas sanitarios mas importantes que han surgido de la mano de los movimientos migratorios. Serafín Castellano Gómez CONSELLER DE SANITAT 4

6 PRÓLOGO Habiendo trabajado los autores de este manual en zonas rurales aisladas de los Trópicos, saben que la demanda de pacientes que presentan enfermedades dermatológicas en esas regiones es una de las más expresivas. En el texto se buscó la simplicidad, para facilitar la comprensión de los profesionales no especialistas. La publicación enuncia los conceptos más actualizados y procura ayudar a todos aquellos que se enfrentan a las dificultades del diagnóstico, tratamiento y orientación de los enfermos con dermatosis más prevalentes en las regiones tropicales. Ciertamente, los profesionales que trabajen en regiones en desarrollo van a encontrar, en este volumen, toda la ayuda de que puedan precisar para el manejo de las dermatosis consideradas tropicales. Mª da Graça Souza Cunha Hospital Dermatológico Alfredo da Matta (Manaus-Brasil) Centro colaborador de la OMS. 5

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8 DEDICATORIAS A mi esposa Fidela que compartió el trabajo y las vivencias, a mis hijas Nuria y Sara. Dr. José Ramón Gómez Echevarría A mi esposa Natalice, por tantas horas robadas para que este libro fuera una realidad. Dr. José María Hernández Ramos 7

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10 AGRADECIMIENTOS A los agentes de salud, con frecuencia olvidados pero imprescindibles para cualquier trabajo en los trópicos. Al personal de laboratorio que en los diferentes países en los que se trabajó cumplimentó el diagnóstico, en especial a Pedro Torres (Jefe de Laboratorio Fontilles) y Rosana Oliver que también colaboraron en la elaboración de este manual. A las diferentes organizaciones no gubernamentales (Médicos del Mundo, Fontilles, Solidaridad Educación y Desarrollo SED-) por su respaldo para nuestro trabajo en los diferentes países. Agradecemos la dedicación y ayuda del Servicio de Pediatría del Hospital Marina Alta de Denia (Alicante), especialmente a los Dres. Santos y Paricio, sin los cuales esta obra no habría sido posible. 9

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12 INDICE Presentación 5 Prólogo 9 Índice 11 Introducción 13 Escabiosis 15 Pediculosis 27 Dermatitis y lesiones por insectos 33 Escarabajos 33 Garrapatas 34 Pulgas 38 Hormigas 40 Papillonitis 42 Miasis 45 Tungiasis 51 Larva migrans cutánea 55 Leishmaniosis cutánea 59 Micosis cutáneas 65 Dermatofitosis 65 Pitiriasis versicolor 74 Candidiasis 80 Lesiones verrucosas 83 Esporotricosis 83 Cromomicosis 88 Oncocercosis 91 Lepra 91 Ulcera de Buruli

13 AAnexos 1.Consejos de interés para una medicina prudente Distribución geográfica Denominaciones en sus propios países Factores geográficos, climáticos, ecológicos y humano en las dermatosis Epidemiología en la transmisión de dermatosis Principales orientaciones diagnósticas Pautas generales de diagnóstico Diagnóstico diferencial Anexo fotográfico al diagnostico diferencial Métodos de diagnostico de laboratorio Biopsia cutánea por afeitado Biopsia cutánea por incisión Tinciones Cuidado del microscopio en el campo Conservación del material para cirugía menor Pautas generales para el tratamiento 171 Direcciones de Internet 175 Bibliografía 177 Glosario

14 INTRODUCCIÓN La intención de este pequeño manual no es, en ningún momento, emular los grandes tratados de dermatología; los dos autores han estado trabajando en zonas rurales en condiciones de aislamiento, en las que los métodos de diagnóstico a que nuestra moderna sociedad nos tiene acostumbrados son inexistentes. Es la situación de todo aquel que se embarca en la aventura de trabajar en los Trópicos. Cuando el médico europeo se encuentra solo es cuando descubre la pobre preparación que nuestras Facultades de Medicina ofrecen a los estudiantes para un trabajo así. En el momento actual, y dada la masiva afluencia de inmigración procedente de regiones tropicales y subtropicales comienza a ser un poco más necesario el conocimiento, por parte de los profesionales, de algunas patologías que hasta no hace mucho eran consideradas como exóticas : la lepra, la leishmania o la larva migrans comenzarán a formar parte de los diagnósticos diferenciales en las consultas efectuadas por los niños de esos países. Este problema, en aumento en nuestra sociedad, ha constituido tema de reuniones científicas organizadas por diferentes sociedades y servicios de pediatría (Hospital Marina Alta. Denia) así como motivo de interés de la Consellería de Sanidad de la Generalitat Valenciana. 13

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16 ESCABIOSIS (SARNA) ETIOLOGÍA: Sarcoptes scabiei, variedad hominis, ácaro globuloso de unas 200 micras, siendo la hembra fecundada la que penetra en la piel y excava en la capa más profunda del estrato córneo dejando los surcos característicos de la infestación. Se adquiere por contacto íntimo con una persona infectada. De extraordinaria frecuencia en estos niños, expuestos en su mayor parte a condiciones de hacinamiento y escasas medidas de higiene doméstica. En estos casos será de gran importancia que la familia comprenda que el problema es de todos y no sólo del paciente que estamos atendiendo. Y esto es literalmente así, dado que nunca encontraremos un caso aislado en el seno familiar. Deberemos explorar a la totalidad de miembros (hermanos, padres...) que convivan bajo el mismo techo, aunque no presenten lesiones ni prurito. Si esta exploración no es posible, trataremos de igual modo a toda la familia, siendo considerada esta actuación, de tipo profiláctico. CLÍNICA: El motivo de consulta será el molesto prurito que la permanencia del ácaro provoca en el niño. Particularmente incómoda es la sensación a última hora de la tarde y de madrugada, si bien está presente en mayor o menor grado a lo largo del día. Si preguntamos directamente es peor por el día o durante la noche? y hay alguien más con prurito en la familia o que la haya visitado y haya cogido al niño en brazos? en muchas ocasiones podremos tener un diagnóstico de presunción aún sin haber visto el paciente (dependiendo del contexto en que nos encontremos). En algunos casos el 15

17 descubrimiento es a través de un familiar con la afección, y por el cual sospechamos que los niños de la casa pueden también tenerla: una madre parasitada que da el pecho a su hijo, un abuelo especialmente afectado, etc... En prácticamente la totalidad de los pacientes encontramos lesiones en manos (espacios interdigitales y palmas) (Fig.1 y 2), cara anterior y borde cubital de las muñecas (Fig.2 y 3); pies (espacios interdigitales y plantas) (Fig.4 y 5), tobillos; codos y axilas; glúteos (Fig.6 y 7), pene y escroto (Fig.8). En los niños de corta edad cobra especial importancia la afectación facial (Fig.9) y del cuero cabelludo, así como las lesiones vesiculosas palmo - plantares, que en ocasiones persisten tras el tratamiento. El espectro en cuanto a tipo de lesiones es grande, encontrando pápulas, pústulas, nódulos (en especial en las áreas genitales), impetiginizaciones secundarias y las comentadas vesículas de preferencia palmo plantares en lactantes. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo el prurito una constante que nos debe alertar, especialmente en una familia en la que existen varios casos. Los surcos y pápulas perladas características de la escabiosis no son fáciles de encontrar (Fig.10) y es sumamente raro identificar el parásito. Lo idóneo sería realizar un diagnóstico definitivo mediante escarificación de las lesiones con una hoja de bisturí del Nº 15 hasta alcanzar la dermis, colocar el material en un porta con una gota de aceite de inmersión y observar al microscopio con un aumento 10 X en busca de huevos o heces de los mismos. 16

18 Fig.1. Escabiosis Fig.2. Escabiosis 17

19 También podemos buscar los túneles, que en la mayoría de las ocasiones miden menos de 1 cm de longitud y con frecuencia se encuentran obstruidos por el rascado vigoroso y la eczematización. Para ponerlos de manifiesto puede aplicarse tinta en las zonas en las cuales sospechamos infección, lavando luego el exceso de tinta y quedando las marcas visibles en la abertura hecha por el ácaro. Como último recurso podremos recurrir a la biopsia, pero sólo será diagnóstica si la pieza estudiada incluye un ácaro dentro de una vesícula subcórnea. En la mayoría de las ocasiones no merece la pena todo esto, o simplemente no disponemos de los medios necesarios y así realizamos el tratamiento de forma directa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Habrá que diferenciar la escabiosis con las lesiones producidas por otros insectos (hormigas, chinches, piojos, ladillas...), lo cual no es fácil si el número de aquéllas es pequeño y la localización es atípica. Asimismo existen algunas dermatosis que se acompañan de prurito crónico y que podrían confundirnos (es el caso de la oncocercosis, la larva migrans, dermatitis herpetiforme, etc...), si bien el contexto epidemiológico familiar, el horario del prurito que interfiere con el descanso nocturno del chiquillo y las localizaciones antes citadas son altamente sugerentes de esta enfermedad. 18

20 Fig.3 Escabiosis Fig.4. Escabiosis 19

21 TRATAMIENTO: Este consiste en un buen baño o ducha, tras lo cual podemos administrar diferentes preparados, que habrán de cubrir toda la piel (evitando la cara y el cuello cabelludo) por una o varias noches. Al finalizar este tiempo se aplica un nuevo baño. Es imprescindible tratar a toda la familia sin excepción (incluso los asintomáticos). De igual modo se tratará la ropa de cama, redes de dormir, ropa interior... antes de dar por terminada nuestra actuación en la familia. Para ello habrá que hervir y planchar por dentro, especialmente en las costuras. Si esto no es posible se expondrá al sol durante el día o se guardará en una bolsa de plástico cerrada y se mantendrá así durante una semana. En el cuerpo del niño podemos utilizar: Vaselina o crema de azufre al 5-10%; (la prepa - ran en farmacias de manipulación) se aplica por la noche y se lava por la mañana; se hace durante cuatro noches y puede emplearse en niños pequeños. Tiene el inconveniente del mal olor y el aspecto amarillento que la piel y el cabello adquieren con su uso. Monosulfiram al 25% en solución alcohólica, que se diluye al 25% en solución alcohólica, que se diluye al 1/4 (cuatro partes de agua y una del producto) en niños pequeños y al 1/3 en mayorcitos. Se usa igualmente durante cuatro noches. 20

22 Fig.5. Escabiosis Fig.6. Escabiosis 21

23 Benzoato de Benzilo al 25% diluido al 1/3 en niños pequeños. Usado de igual modo. Permetrina en crema al 5% que se emplea una sola noche y es aplicable a cualquier edad. Es recomendable repetir el tratamiento sea cual fuere el elegido- a la semana de iniciado el mismo. Por supuesto que en muchas ocasiones habrá que tratar la eczematización secundaria a la zooparasitosis, normalmente con cremas de corticoides suaves (Ej. Hidrocortisona al 1% cada 12 horas ) por periodos cortos de tiempo (5-7 días). En el caso de impetiginizaciones secundarias, será necesario tratar previamente la infección mediante lavados locales con antisépticos (permanganato potásico al 1/10000 o eosina al 2%, de venta en las farmacias en forma de polvo o pequeños comprimidos que habrá que diluir con agua: por ejemplo, 0.1 gramos de permanganato en 1 litro de agua) y en caso necesario, con antibióticoterapia sistémica. Es decir, habrá que limpiar bien la zona antes de la utilización de las sustancias acaricidas ya comentadas. Y contaremos con la eventualidad de que sean necesarios los antihistamínicos (por ejemplo la hidroxicina: 2 mg/kg/día, dando 1/3 de esta cantidad por la noche). 22

24 Fig.7. Escabiosis Fig.8. Escabiosis 23

25 Por un prurito persistente puede ser necesario durante periodos prolongados, siendo la dosis total 2 mg/ Kg/ día, repartiendo en tres dosis a lo largo del día. Este prurito puede permanecer durante semanas tras el tratamiento correcto, y se debe fundamentalmente a la permanencia de los restos del parásito en la capa córnea de la piel. Obs: En la actualidad comienza a utilizarse la Ivermectina como otra posible opción. 24

26 Fig.9. Escabiosis Fig.10. Escabiosis 25

27 Notas: 26

28 PEDICULOSIS: ETIOLOGÍA: Pediculus humanus, variedad capitis es el parásito propio de la cabeza. Pediculus humanus variedad corporis es el piojo del cuerpo y Pthirus pubis es el del pubis. Nos vamos a referir casi de forma exclusiva a la pediculosis del cuero cabelludo, debido a la relativa rareza de la pediculosis del cuerpo en niños de corta edad y que además en condiciones habituales no van vestidos. CLÍNICA: La queja de prurito es la más cotidiana. Pueden darse infecciones secundarias motivadas por el rascado, apareciendo impetiginizaciones secundarias que pueden derivar en afectación sistémica, con fiebre, adenopatías generalizadas, etc... Pero lo habitual es lo primero: fuerte picor sobre todo en regiones occipital y parietal - retroauricular. (Fig 11) En numerosas ocasiones están afectados los ganglios cervicales regionales, de tal modo que en estas circunstancias y ante la aparición de adenopatías cervicales en triángulo posterior, buscaremos de inmediato la presencia del parásito en los lugares citados (Fig.12). DIAGNÓSTICO: Nos bastará una buena lupa o un poco de atención para llegar al diagnóstico. ( Fig.11) El número de piojos no suele ser elevado en cada paciente (unos 10 de media). Pero lo que sí podemos observar, en ocasiones en enormes cantidades, es la presencia de las liendres (huevos de 1 mm y color grisáceo) adheridas a la base de los cabellos. Sólo son viables las más 27

29 cercanas a la raíz, pero hemos de contar con la presencia de estos huevecillos porque habrán de ser tratados si no queremos recidivas constantes en la clínica. La confirmación se lleva a cabo removiendo el pelo y mirando la liendre unida a él bajo el microscopio. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Si no encontramos directamente el parásito, deberemos diferenciar las liendres ( que no se separan con facilidad ni se mueven libremente a lo largo de todo el tallo del pelo) de las escamas de la caspa o de otros objetos. TRATAMIENTO: El tratamiento comienza por una exhaustiva limpieza de lesiones enmascaradoras : costras, piodermitis, etc... Usaremos desde antisépticos locales (comentados en la escabiosis) hasta antibióticos sistémicos dependiendo de los casos. Los corticoides tópicos aliviarán el prurito en las lesiones más localizadas, pudiendo ayudarnos algún antihistamínico como la Hidroxicina, al igual que en la escabiosis, para un prurito más generalizado y rebelde. A continuación: Monosulfiram al 25% en solución alcohólica se diluye al 25% en solución alcohólica, que se diluye al 1/4 (cuatro partes de agua y una del producto) en niños pequeños y al 1/3 en mayorcitos. se aplica en cuero cabelludo y se retira tras 12 horas, durante dos días seguidos. Habrá que repetir la aplicación a la semana. 28

30 Fig.11: Pediculosis Fig.12. Pediculosis 29

31 Deltametrina, que se coloca en el cabello por la noche y se retira al día siguiente utilizando un champú con la misma sustancia. También se usa por dos noches y se repite a la semana Permetrina al 1%: en champú, hay que retirarlo a los diez minutos y basta generalmente una sola aplicación. Repetir a la semana. Las liendres se retiran con un peine fino tras mantener el cabello humedecido durante diez a quince minutos con una solución de vinagre y agua al 50%. En ocasiones hay que volver a aplicar el tratamiento desde el inicio en caso de encontrarse más piojos o liendres viables unidas a la raíz del cabello. No son necesarias aunque en ocasiones ayudan- medidas drásticas como el cortar el pelo, con el disgusto que conlleva en niñas mayorcitas. Y una vez más, al igual que en el caso de la escabiosis, deberá ser tratada la familia completa, o como suele ser más frecuente, todo el grupo escolar donde hayamos descubierto el caso. Los piojos se transmiten con suma facilidad por contacto directo entre las cabezas o por compartir toallas, peines, etc... 30

32 Otras pediculosis menos frecuentes: En el caso de tratarse de lesiones distribuidas en zonas cubiertas por ropa con escasa higiene, sospecharemos la pediculosis del cuerpo. Las lesiones son máculas eritematosas puntiformes, apareciendo a la semana pápulas persistentes, pruriginosas y que se acompañan, con el tiempo, de lesiones de rascado e hiperpigmentación secundaria, de preferencia donde la ropa está en íntimo contacto con la piel, como los hombros y la cintura. Los piojos se encontrarán en los vestidos o en la ropa de la cama, pudiendo encontrarse las liendres en cualquier parte del cuerpo con pelo, desde el cuero cabelludo hasta el pubis. El tratamiento es el mismo que el comentado para la pediculosis del cuero cabelludo. En otros casos, en verdad raros, la afectación es pubiana, aunque en los niños la localización de las ladillas no es infrecuente en pestañas. El tratamiento para la afectación pubiana es similar al comentado con anterioridad para las otras pediculosis. Si hay presencia de parásitos o huevos en pestañas, existen pomadas de óxido de mercurio al 1% en crema o en vaselina, que podemos aplicar cada doce horas durante una semana, para después retirar con pinzas los indeseables inquilinos. Lógicamente, en ocasiones habrá que tratar la posible blefaritis secundaria con los antibióticos apropiados (de amplio espectro, por ejemplo la tobramicina o la genta - micina en pomada oftalmológica). 31

33 Notas: 32

34 D E R M ATITIS Y LESIONES POR INSECTO S 1- ESCARABAJOS En un mundo en el cual el contacto con la Naturaleza es constante, es lógico que haya que pagar un pequeño precio. En el caso de los niños se trata de continuas y molestas lesiones, la mayoría de las veces tras el contacto con animales pequeños, presentes en los hogares y sitios habituales de juego. Con frecuencia no revisten importancia y sólo en contados casos pueden darse complicaciones secundarias al rascado. ETIOLOGÍA: Escarabajos de múltiples especies (especialmente Paederus) que poseen una sustancia urticante semejante a la cantaridina-, eliminada cuando se sienten amenazados. CLÍNICA: La consecuencia son lesiones eritemato-vesiculosas, (Fig.13 y 14) auténticas quemaduras de 1º-2º grado, que pueden cubrirse más tarde de costra. Son acometidas áreas corporales más expuestas, normalmente cara y miembros. Cuando los ojos son afectados provocan graves conjuntivitis. DIAGNÓSTICO: El niño puede recordar un encuentro con alguno de estos escarabajos, o simplemente haber percibido el fuerte olor que algunos de ellos despiden. En otras ocasiones la mayoría-, lo sospecharemos por el contexto epidemiológico, cuando las consultas se disparan por el mismo motivo en una determinada época del año. 33

35 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Podemos atribuir las lesiones a cualquier sustancia irritante de la Naturaleza, desde plantas venenosas a líquidos emitidos por anfibios, orugas, étc... TRATAMIENTO: Se hará con cremas de corticoides suaves p.ej. hidrocortisona al 1% dos veces al día- y lavado con antisépticos si hay impetiginizaciones secundarias (se suele utilizar el permanganato de potasio en una concentración al 1/10.000). Si hay afectación más generalizada, se usan antibióticos sistémicos, así como antihistamínicos para el prurito. 2- GARRAPATAS: ETIOLOGÍA: Ixodídeos, especialmente el Amblioma Cajanennse en el caso de Brasil. Se trata de lesiones por garrapatas, cuando éstas se encuentran en fase de desarrollo y habitan a millares en las gramíneas y pastos, desde donde pasan a los niños cuando estos juegan revolcándose por encima, o simplemente paseando entre las plantas. 34

36 Fig.13. Lesión por escarabajos Fig.14. Lesión por escarabajos 35

37 CLÍNICA: En ocasiones los niños recuerdan haber estado paseando por zona de vegetación densa o en hierba baja. Aparecen con múltiples pápulas de pequeño tamaño, eritematosas y fuertemente pruriginosas. Se encuentran en piernas y abdomen, dibujando a veces los elásticos de la ropa interior (Fig.15). Si existen lesiones por rascado o impetiginizaciones, se tratarán de igual modo a las producidas por escarabajos. DIAGNÓSTICO: En ocasiones será posible observar directamente, con una simple lupa, la presencia del parásito en la piel. Pero como ello es infrecuente habremos de basarnos en el aspecto y distribución de las lesiones y en el contexto epidemiológico (con seguridad que en un mismo poblado no es el único caso, siendo frecuente la afectación de otros miembros del grupo de amigos que fueron a jugar a esta o aquella zona). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Según el número de lesiones podemos confundirnos con pulicosis (es decir, infestación por pulgas), ataques masivos de hormigas de fuego o pediculosis córporis. TRATAMIENTO: Serán precisas unas medidas generales, como aplicación de compresas frías o un cubito de hielo en el lugar de la picadura para aliviar en cierto modo el prurito y reducir la gravedad de la reacción local. 36

38 Fig.15. Lesiones por garrapatas Fig.16. Lesiones de papillonitis. 37

39 Antihistamínicos orales (2 mg/kg/día divididos en tres o cuatro dosis) reducen el prurito y ayudan a dormir al paciente, pero sus efectos demoran en aparecer. Pueden aplicarse corticosteroides tópicos de potencia baja o media (Hidrocortisona al 1 %, valerato de betametasona en crema, aplicadas dos a tres veces por día). En el caso de sobreinfección secundaria habrá que recurrir a la utilización de antibióticos por vía general. Para la eliminación de los parásitos puede emplearse benzoato de benzilo al 25%, utilizado dos días consecutivos. En el caso de encontrarse algún individuo adulto se puede recurrir a un algodón embebido en éter o xilol, para proceder a su retirada. 3- PULGAS: 3-PULGAS: ETIOLOGÍA Pulex irritans es la más comúnmente involucrada. Cosmopolita, se encuentra en casas viejas, locales públicos, animales...vive en las ropas y en la superficie de la piel, picando para alimentarse. CLÍNICA: No difiere de cualquier otra picadura por insectos, siendo lo más llamativo el prurito localizado en el lugar de las lesiones, que habitualmente se disponen de tres en tres (desa- 38

40 yuno-comida-cena), con base eritematosa y que pueden presentar aspecto papuloso y hasta ampolloso, de ordinario con un punto hemorrágico central. Hay que destacar que en ocasiones puede desencadenar en los niños un cuadro urticariforme más generalizado conocido como prurigo agudo infantil o prurigo de Hebra, el cual puede persistir durante días. DIAGNÓSTICO: Cuando se afectan miembros inferiores y vientre (aunque realmente puede ser afectada cualquier parte del cuerpo) y existe el precedente de contacto con perros, nos fijaremos en la disposición comentada de las lesiones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Lesiones propias de la pediculosis corporis, hormigas o garrapatas. TRATAMIENTO: Controlamos el episodio agudo con antihistamíni - cos sistémicos, 2 mg/kg/día, repartidos en dos o tres dosis a lo largo del día y corticoides locales (p. Ej. Hidrocortisona al 1 %) junto con la aplicación de frío local en forma de compresas con agua fría. Pueden ser necesarios los antibióticos sistémicos (si son pocas lesiones sobreinfectadas se puede recurrir al tratamiento con crema de mupirocina, tres aplicaciones al día durante 7-10 días). 39

41 4-HORMIGAS: ETIOLOGÍA: En la mayoría de las ocasiones los aguijones de hormigas son totalmente inocuos y no producen reacción cutánea o es muy leve. Pero en todos los continentes existen hormigas conocidas por su fiereza y lo doloroso de su picadura: la marabunta, la tucandeira o la hormiga de fuego son tres exponentes de un grupo muy extenso. CLÍNICA: Habitualmente produce una roncha papular con dos puntos hemorrágicos centrales que evolucionan a vesículas y finalmente a pústulas antes de resolverse. Puede verse afectada cualquier área de la piel, aunque particularmente frecuente es la localización interdigital en el pie. En un niño o incluso un adulto inconsciente o discapacitado pueden verse ataques masivos, con miles de lesiones en el cuerpo. Cada una de las picaduras es intensamente dolorosa. DIAGNÓSTICO: Cuando acaba de producirse, el diagnóstico es fácil, dado que los familiares nos refieren haber rescatado al niño de entre los insectos, o simplemente podremos aún observar algunos de ellos mordiendo con saña a la criatura. Si nos traen al niño días después, nos comentan igualmente el suceso, encontrándonos con múltiples lesiones papulopustulosas en las piernas, pudiendo existir con frecuencia afectación general. 40

42 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ciertamente, la mayoría de las veces no llegaremos a conocer el causante último de las heridas, algo que en realidad no nos preocupa en exceso, dado que el tratamiento no difiere mucho. Y así, una lesión macular o papular edematosa bien podría estar causada por insectos tan dispares como chinches, tábanos y diferentes tipos de mosquitos y moscas hematófagas además de las garrapatas, pulgas y piojos del cuerpo. En todos ellos puede darse una reacción de hipersensibilidad a distancia, lesiones por rascado y sobreinfecciones secundarias al mismo. En algunos casos sí pueden ser importantes las consecuencias de la picadura, como es el caso de chinches en regiones del Cono Sur donde es endémica la Enfermedad de Chagas. T R ATA M I E N TO : Medidas generales: en primer lugar habrá que r e t i r a r el insecto del cuerpo del niño en el caso de que aún no lo hubiese hecho espontáneamente. Puede hacerse de forma mecánica con una t o a l l a, ayudándonos de p i n z a s o con substancias como éter o xilol empapando un algodón. A continuación podemos aplicar frío local con compresas húmedas o cubitos de hielo. Se usarán c o r t i c o i d e s de aplicación tópica para el prurito, que si es muy intenso obligará al uso de antihistamínicos por vía sistémica. En el caso de la casi segura sobreinfección se pueden usar antibióticos l o c a l e s (crema de mupirocina, terramicina o ácido fucsídico),o incluso por vía sistémica. Se usarán de igual forma a la indicada anteriormente para pulgas y garrap a t a s. 41

43 5-PAPILLONITIS: Esta es una particular forma de dermatitis que aparece exclusivamente en la Guayana Francesa y algunas regiones de la Amazonia brasileña. ETIOLOGÍA: Hylesia urticans, Premolis semirufa y otras muchas especies se ven involucradas en el cuadro. La hembra presenta sobre el abdomen un vello formado por pequeñas cerdas que se enganchan a la piel tras un contacto directo o de modo indirecto por ropa u otros objetos. Hay que citar que las mismas mariposas pueden provocar cuadros similares cuando se encuentran en la fase de oruga. CLÍNICA: Lo más típico es una erupción cutánea muy pruriginosa, eritematosa y micropapulosa que habitualmente se localiza en zonas descubiertas (Fig.16). La afectación de mucosas puede darse en forma de graves conjuntivitis. Si se aplasta la mariposa sobre la piel aparece intenso eritema con pequeñas vesículas e incluso edema. Hay que citar que en determinadas situaciones epidémicas y por la aspiración de grandes cantidades de estos pequeños pelos pueden darse graves reacciones generales en forma de prurito generalizado, más acentuado en tronco y miembros superiores, seguido, en pocos minutos, de extenso eritema, dentro del cual surgen micropápulas y pústulas que luego involucionan, en general tras dos semanas. 42

44 El encuentro con la oruga se da sobre todo al remover las hojas que se amontonan bajo los árboles, donde les gusta permanecer. Es por ello que la mayor parte de las lesiones suceden en las manos. La afectación crónica por las cerdas, que permanecen enclavadas durante años, da lugar a una anquilosis típica que se conoce como reumatismo de los recolectores de látex. DIAGNÓSTICO: Sólo podemos saber que nos encontramos ante este cuadro por el contexto epidemiológico. Quemaduras nocturnas con la presencia concomitante de grandes mariposas nocturnas nos harán sospechar el cuadro. En el caso de la oruga, el animal siempre es referido como presente y es ya conocido por los trabajadores del caucho. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Podremos confundirnos con las dermatitis por contacto propias de regiones tropicales, cuyos agentes causales van desde otros insectos hasta plantas venenosas o anfibios. De cualquier modo, el tratamiento es el mismo. T R ATA M I E N TO: No lavar de inmediato con agua las lesiones, pues el veneno es hidrófilo (de ahí que se extienda rápidamente por la piel a través del sudor). Es mejor l i m p i a r, sin frotar, con un paño; posteriormente ya podremos utilizar f r í o local en forma de compresas humedecidas con agua fría o cubitos de hielo. Se pueden utilizar corticoides locales o incluso sistémicos, si la reacción es fuerte. A n t i h i s t a - mínicos por vía oral y antibióticos en caso de sobreinfección completan las posibilidades de tratamiento. 43

45 Notas: 44

46 MIASIS ETIOLOGÍA: Dermatobia hominis, Callitroga americana, Sarcophaga... Nos referimos a la fase larvaria de estas moscas, que habitualmente buscan cobijo y alimento en tejidos orgánicos, vivos o muertos. Algunas de ellas son cosmopolitas y otras se encuentran tan sólo en América o en África. CLÍNICA: El tipo de miasis que realmente afecta a los niños es el tipo primario o biontófago, en que las larvas desarrollan en carne viva. La más típica es la forma forunculoide, adquirida a través de la picadura de algunos mosquitos previamente parasitados por la mosca. En el momento de posarse para picar, las larvas atraviesan la piel que puede estar o no lesionada-, pasando inadvertida dicha entrada. La lesión es nodular, eritematosa, parecida a un forúnculo (Fig. 17). Sin embargo no duele tanto. Lo más característico es la presencia de un orificio central que respira, por el que fluye una serosidad de manera continua. (Fig. 18) En ocasiones no es así, dificultando el diagnóstico; pero en unos y otros casos el niño nos refiere sensación continua de aguijonazos. Una vez que la larva es adulta, dilata el orificio y abandona el habitáculo. Éste puede encontrarse en cuero cabelludo o en cualquier área corporal expuesta, siendo el número variable, si bien suelen ser lesiones únicas, con un individuo por cada una (Fig. 19). 45

47 Las complicaciones van desde una erisipela, una celulitis o una micosis profunda, hasta un tétanos (muy presente en áreas con una cobertura pobre de vacunación infantil). DIAGNÓSTICO: Es clínico, por la observación directa del orificio por el que respira el animal. Existen ocasiones en que la visualización no es tan sencilla y hay que proceder a la abertura bajo anestesia local de la zona inflamada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Con cualquier causa de forúnculo simple; si bien que en el caso de la miasis es muy típico el orificio central y la sensación de aguijonazos que refiere el paciente. TRATAMIENTO: La larva puede ser retirada simplemente obstruyendo el orificio respiratorio. Podemos utilizar vaselina y esparadrapo durante 48 horas y luego intentar la extracción con pinzas finas y sumo cuidado para no romper la larva en el interior de la herida. Podemos hacer tras aplicar un anestésico localuna pequeña incisión y comprimir cuidadosamente. O podemos ayudarnos para acelerar la muerte del parásito con distintas substancias como la creolina, éter, cloroformo o lindano al 1%. En todo caso, habrá que tratar la lesión residual, en ocasiones un auténtico boquete, con povidona iodada, antibióticos, o lo que sea preciso para evitar infecciones bacterianas secundarias. 46

48 Fig. 17. Miasis Fig. 18. Miasis 47

49 Rara vez puede producirse la parasitación de úlceras cronificadas, de escasa importancia en niños (a excepción del caso de la Úlcera de Buruli, en la que las lesiones tórpidas son la regla general) (Fig. 20). En este caso de miasis secundarias o necrobiontófagas el número de individuos por lesión puede ser muy elevado, causando importante dolor (Fig. 21). Será necesaria la aplicación de anestesia local y limpieza-desbridación de la úlcera con una pinza fina, ayudándonos con las substancias citadas (si bien el lindano debe dejarse actuando localmente durante al menos ocho horas ). Las complicaciones son más frecuentes. 48

50 Fig. 19. Miasis, larva. Fig. 20. Miasis sobre úlcera de Buruli Fig. 21. Miasis, múltiples larvas. 49

51 Notas: 50

52 TUNGIASIS ETIOLOGÍA : La menor pulga conocida, la Tunga penetrans. Mide sólo 1 mm, pero posee potentes mandíbulas. El hecho de andar descalzos todo el día pisando en los suelos arenosos de las orillas del río algo muy frecuente en los países cálidos es una auténtica puerta abierta para los diferentes parásitos que los suelos secos y arenosos albergan. La pulga entra por piel sana, normalmente en aquellas regiones que contactan con el suelo. CLÍNICA: Las lesiones típicas suelen aparecer en la planta del pie y en los espacios interdigitales subungueales (Fig. 22), si bien cualquier parte del cuerpo se puede ver afectada: codos, nalgas, rodillas... El niño se queja de picor la penetración del parásito ocasiona prurito- y hasta dolor (tras unas 12 horas y sobre todo cuando la localización es periungueal ), observándose a los 4-5 días una pequeña pápula eritematosa centrada por un punto amarillento Se trata de la patata, como popularmente se la conoce en Sudamérica: el parásito ha introducido la cabeza y parte del tórax, dejando fuera el segmento final del abdomen. Por el orificio pueden verse periódicamente la salida de heces y huevos. La presencia del parásito puede provocar una reacción inflamatoria realmente molesta, no estando el niño exento de problemas mayores como sobreinfecciones bacterianas, micosis profundas o tétanos. Después de la puesta de hue- 51

53 vos la pulga se deseca y elimina, cerrándose la cavidad de forma espontánea en pocos días. DIAGNÓSTICO: Por simple inspección de las lesiones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Siempre nos podemos confundir con otras heridas, especialmente en el caso de sobreinfección, pero la verdad es que esta infestación no suele dejar espacio para las dudas. TRATAMIENTO: El tratamiento suele realizarse con la extracción completa del parásito mediante aguja intramuscular estéril, despegando los bordes en primer lugar y después la zona central. La cura se termina pincelando con yodo la herida. Habremos de tratar la posible sobreinfección, si ésta se presenta, con antibióticos sistémicos de amplio espectro. Si la extracción no es posible, se puede destruir in situ con aplicaciones locales de cloruro de etilo. Y en el caso de una infestación más generalizada podremos usar el Tiabendazol, a dosis de 25 mg / Kg de peso (divididos en dos dosis) durante 7 10 días. 52

54 Fig. 22. Tungiasis 53

55 Notas: 54

56 LARVA MIGRANS CUTÁNEA ETIOLOGÍA: Ancylostoma. En la mayoría de los casos se trata de A.braziliensis. Este gusano vive en intestino de perros y gatos. Los huevos salen al exterior por las heces, y en condiciones favorables de temperatura y humedad (en especial en la arena de la playa y en tierra de jardín) se produce la eclosión de las larvas y su posterior penetración en el individuo, normalmente a través de piel sana en contacto con el suelo. CLÍNICA: De nuevo es el prurito lo que va a llevar al niño a buscar ayuda, si bien en ocasiones el cuadro puede estar tan avanzado que lo que más nos llama la atención es el impétigo secundario y las manifestaciones sistémicas, que nos ocultan lo que hay debajo. Las localizaciones preferenciales son aquellas normalmente en contacto con el suelo: pies y nalgas (Fig. 23), aunque en ocasiones aparecen en lugares insospechados, como genitales y cara (Fig. 24 y 25). La lesión avanza diariamente, milímetros o hasta varios centímetros por día, y se trata de una lesión serpiginosa, sobreelevada, eritematosa y jalonada de vesículas y pústulas (Fig. 26), siendo la sobreinfección secundaria muy frecuente.(fig. 23). 55

57 DIAGNÓSTICO: El diagnóstico visual suele bastar, no dejando lugar a dudas en la mayoría de los casos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La lesión sólo puede confundirse con otras causas de impétigo cuando se halla oculta bajo una marcada piodermitis. Realmente, en los trópicos, bajo una sobreinfección puede encontrarse casi cualquier cosa : dermatofitosis, lesiones por insectos, miasis, étc... TRATAMIENTO: En una tercera parte de los casos se produce la curación espontánea, aunque no debemos esperar tal posibilidad y aplicar el tratamiento: Tiabendazol al 2% en pomada, aplicada cada ocho horas durante 5 7 días. Un remedio natural que suele dar buen resultado es la aplicación de hielo local en la cabeza de la lesión. Como alternativa si no se dispone del medicamento, podemos utilizar barniz para uñas, pincelando las lesiones cada 12 horas durante 3 o 4 días. Si las lesiones están en zonas de piel gruesa o son muy numerosas, pueden utilizarse Tiabendazol por vía oral, en dosis de 25 mg /Kg (divididos en dos dosis), tras las comidas, durante cinco días. Albendazol, 400 mg en dosis única. Puede repetirse el tratamiento si no conseguimos la curación con esta primera dosis. 56

58 Fig. 23. Larva migrans cutánea Fig. 24. Larva migrans cutánea 57

59 Fig. 25. Larva migrans cutánea Fig. 26. Larva migrans cutánea 58

60 LEISHMANIOSIS CUTÁNEA: ETIOLOGÍA: Protozoos del género Leishmania: encontramos múltiples especies como L. donovani, L. major, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. guyanensis, L. peruviana y L. tropica. Cada una de ellas predomina en diferentes regiones. Lo mismo puede decirse de su vector, que según qué regiones del Mundo puede tratarse de mosquitos del género Phlebotomus, Lutzomya o Psychodopygus. CLÍNICA: Las lesiones cutáneas típicas son úlceras con bordes elevados como un volcán, infiltrados, eritematosos. El fondo es sucio, con formaciones mamelonadas de tejido de granulación y secreción seropurulenta (Fig. 27, 28 y 29). Pero la verdad es que en muchas ocasiones nos podremos confundir con otras enfermedades como son la TBC cutánea, micosis profundas, Úlcera de Buruli o Pioderma gangrenoso. La úlcera, que puede ser muy aparatosa, se caracteriza por no doler en absoluto y por un tiempo de desarrollo muy prolongado (meses) sin un crecimiento o una curación evidentes. Si hay dolor, se deberá a la existencia de sobreinfección. La lesión inicialmente es un nódulo indoloro y que después se ulcera. Pueden también encontrarse pequeñas pápulas satélites a la lesión principal (leishmánides). 59

61 DIAGNÓSTICO: Se basa en la identificación de los parásitos en la lesión mediante la toma de una muestra local: secreción dérmica recogida con lanceta o biopsia. La tinción de Giemsa tiñe bien las leishmanias en las células histiocitarias (vemos las formas inmóviles, amastigo - tas, pues las formas promastigotas, móviles, son las formas que encontramos libres o en medios de cultivo). En muchas ocasiones la sobreinfección coexistente dificulta la lectura, por lo cual habrá que desinfectar las heridas antes de tomar la muestra. Por otro lado podemos recurrir (si disponemos de un laboratorio de referencia) a medios de cultivo de la muestra en medio NNN, a la inoculación en patas traseras de hámsters o al estudio anatomopatológico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La aparición de una herida que no cura con el tratamiento habitual es algo que da pavor en el contexto de atención sanitaria en países tropicales, o en el caso de inmigración procedente de tales regiones. Y esto es así por la tremenda variedad de enfermedades que nos pueden provocar lesiones muy similares. Es en estas situaciones es cuando el contexto epidemiológico puede orientarnos. En el caso que nos ocupa tiene importancia el antecedente de vivir en una zona de tala y desbroce, relativamente nueva, con la casa en las proximidades de árboles derribados y vegetación fresca. Los mosquitos transmisores de la enfermedad viven en masa en las copas de los árboles y al ser derribados éstos la población de insectos aumenta considerablemente. 60

62 Fig. 27. Leishmaniosis cutánea Fig. 28. Leishmaniosis cutánea 61

63 En los niños no es infrecuente que se presente en forma de lesiones papulotuberosas con el centro deprimido o ulcerado y costroso. Si hay una afectación linfática ascendente a partir de la lesión inicial con aspecto gomoso podríamos confundirnos con una esporotricosis. Y en fin, las lesiones pueden ser múltiples, con lo cual a veces nos encontraremos bastante perdidos ante diversas posibilidades diagnósticas. La verdad es que en la mayoría de las oportunidades el diagnóstico es evidente: aparece una úlcera normalmente única que inicialmente fue un nódulo, que tiene un largo tiempo de evolución sin experimentar cambios; que a pesar de poseer un aspecto horroroso con bordes elevados y fondo sucio seropurulento - no duele en absoluto o muy poco; que se da en un niño viviendo en zona de vegetación densa o que la ha visitado el último mes... nos da casi siempre al menos la sospecha diagnóstica. Ayuda el conocer la región, si es o no zona de alta incidencia de la enfermedad, o si existen otros casos ya diagnosticados previamente en la misma familia. 62

64 Fig. 29. Leishmaniosis cutánea 63

65 TRATAMIENTO: En algunas ocasiones, en fin, el diagnóstico se realiza tras aplicar el tratamiento (en los casos de fuerte sospecha). Éste consiste en la aplicación de antimoniales: Antimoniato de meglumina (Glucantime : ampollas que contienen 425 mg de antimonio puro), utilizándose dosis de mg /Kg por vía intramuscular durante 20 días. A veces pueden ser útiles aplicaciones intralesionales si hay pocas úlceras. Las recidivas no son infrecuentes con algunas especies de leishmanias, siendo precisa la aplicación repetida de tratamiento con intervalos de 15 días. De todas formas cuando la respuesta no es buena desde el inicio (que es la regla general) lo mejor es derivar el caso a un centro de referencia. A veces será aconsejable el pasar a otros escalones de tratamiento, ya en ámbito hospitalario, como es la administración de Pentamidina o de Anfotericina B. 64

66 MICOSIS CUTÁNEAS Las micosis cutáneas engloban un conjunto amplio de enfermedades de la piel causadas por hongos microscópicos: dermatofitosis, pitiriasis versicolor y candidiasis superficiales. DERMATOFITOSIS: Los dermatofitos son hongos queratinofílicos, es decir, que se localizan exclusivamente en la capa córnea y en las fáneras de hombre y animales, no teniendo afinidad por mucosas ni vísceras profundas. La conjunción de calor y humedad ambiental extrema forma unas condiciones ideales para el crecimiento de los hongos, sean cuales fueren. ETIOLOGÍA: Se distinguen tres géneros (Microsporum, Tr i c h o p h y t o n, E p i d e r m o p h y t o ), nque a su vez comprenden numerosas especies: M. audouini, M. canis, M. gypseum, T. rubrum, T. tonsurans, T. rosaceum, T. violaceum, T. verrucosum, T. mentagrophytes, T. schoenleini, E. floccosum. Todas ellas ocasionan manifestaciones clínicas similares, tanto en la piel lampiña como en los pliegues, pelos y uñas. Es por ello que no entraremos en los agentes causales de cada cuadro en particular, ya que poco nos va a ayudar el conocer la etiología exacta, siendo nuestro comportamiento empírico, en la mayoría de las ocasiones. Tan sólo si no existe respuesta al tratamiento inicial nos plantearemos el uso de medios complementarios de estudio y la derivación a un centro de referencia, si es posible. 65

67 CLÍNICA: De nuevo el mayor motivo de consulta será el prurito, que puede llegar a ser insoportable. La entrada en el cuerpo humano se produce a través de excoriaciones, incluso mínimas, y progresa centrífugamente, dando lugar a una lesión más o menos redondeada (Fig. 30, 31, 32 y 33). Puede no ser molesta y sí poco estética. Dependiendo del contexto es posible que veamos lesiones antiguas, siendo a veces difícil saber ante qué nos encontramos realmente si no desenmascaramos las lesiones. La tiña del cuero cabelludo (tinea capitis) es especialmente frecuente en los niños, llegando a veces a adquirir proporciones epidémicas en la comunidad. En general consideramos que la lesión única corresponde a un Microsporum (audouini y canis) (Fig. 34) y lesiones múltiples nos hablan de un Tricofitum (violaceum) (Fig. 35). Son formas tonsurantes y que pueden curar de forma espontánea en la pubertad. Transmitidas por fómites, es posible la existencia en la familia de portadores crónicos subclínicos. Se caracterizan las lesiones por la aparición de una fina descamación y posteriormente placas grisáceas en una región de cabello que es cortado a más o menos altura, dejando en algún caso la imagen de puntitos negros en zonas de parches redondeados. Si el hongo causante proviene de animales o del suelo, puede darse un proceso inflamatorio (Kerion de Celso) con nódulos y placas infiltradas, purulentos y extremadamente dolorosos. 66

68 Fig. 30. Dermatofitosis (Tinea corporis) Fig. 31. Dermatofitosis (Tinea corporis) 67

69 En este caso los cabellos no son cortados, sino que se caen y pueden extraerse sin dolor. La curación deja una alopecia cicatricial. Independientemente de lo dicho siempre puede existir una sobreinfección bacteriana añadida que provocará adenopatías regionales, fiebre, etc. En el cuerpo (tinea corporis) habitualmente producida por T. rubrum aparece el típico anillo pruriginoso, eritematoso que crece hacia la periferia y presenta descamación y frecuentes lesiones de rascado,(fig. 31). Con cierta frecuencia pueden aparecer como máculas que se diseminan de forma circular y desarrollan cierto grado de aclaramiento central, aunque éste puede no darse siempre. Si observamos cuidadosamente las lesiones podremos observar que son vesículas y pústulas. En la región inguinal (tinea crural), cuyo agente etiológico habitual es T. rubrum, pero también T. mentagrophytes y E. flocossum se da más en adultos, pero también en adolescentes, sobre todo si hay obesidad o ropa ajustada. Suele ser anular, como la que acabamos de describir en el cuerpo, y no sólo en la ingle, sino en áreas intertriginosas en general. En la mano (tinea manuum), producida por T. rubrum y T. mentagrophytes es habitual en niños que manipulan tierra o plantas, confundiéndonos con dermatitis de contacto. Tiene forma de anillo en el dorso de la mano (Fig. 36), mientras que si la afectación es en la palma se producirá una hiperqueratosis difusa. 68

70 Fig. 32. Dermatofitosis (Tinea corporis) Fig. 33. Dermatofitosis (Tinea corporis) 69

71 En el pie (tinea pedis) que tiene como agentes causales habituales los mismos que en el caso de la tinea manuum muestra diversas presentaciones: vesículas en la planta o arco del pies, maceración y fisuras interdigitales (particularmente en los espacios tercero y cuarto y extendiéndose al resto posteriormente), lesiones escamosas descamativas en una distribución similar a una zapatilla, placas anulares, especialmente en el dorso... En las uñas (tinea unguium) el agente causal es mayoritariamente el T. rubrum y puede aparecer de manera distal (color amarillento-marrón del borde libre, que se va separando poco a poco del lecho), proximal (forma infrecuente, como una placa blanquecina pardusca), lateral, o superficial ( área blanca, bien delimitada, que deja la superficie rugosa y pulverizable). Ante una o múltiples lesiones, descamativas y pruriginosas, que tienden a cronificarse, sospechar siempre la presencia de dermatofitos. DIAGNÓSTICO: Se puede realizar el diagnóstico a partir de pelos con tiña del cuero cabelludo (cogiendo con pinzas los cortados) o de las escamas de otras variantes de tiña (tomando del borde activo de las lesiones). Si se trata de lesiones vesiculosas se examina el borde superior de la vesícula. Si estamos ante una onicomicosis el material debe ser recogido del límite entre la uña sana y la afectada, entre lámina y lecho ungueal. En la forma más superficial debe realizarse simplemente raspado de la lámina ungueal sobre la lesión blanca. La observación se realiza con la técnica de KOH. 70