Tractament artroscòpic dels ganglions al canell

Transcripción

1 Tractament artroscòpic dels ganglions al canell Dra. Eva Rodríguez (1), Dra. Montserrat Armadàs (2), Dr. J.M. Méndez (1), Dr. J.M. Gómez Fernández (1), Dr. P. Grau (1) Servei de COT i RHB MC Mutual Clínica Londres, Barcelona (1) CA Barberà del Vallès (2)

2 INTRODUCCIÓ DEFINICIÓ: Els ganglions són tumoracions quístiques de consistència elàstica i contingut mucoide. Són els tumors benignes més freqüents del canell (60%). ETIOLOGIA controvertida: antecedent traumàtic, degeneració mucoide, microtraumatismes, etc. ORIGEN: Poden tenir un origen artrosinovial o tenosinovial (menys habitual). La sinovial inflamada provoca un efecte vàlvula deixant sortir contingut sinovial que no deixa retornar. Ganglions dorsals -80% - Generalment el seu origen és una alteració de la càpsula dorsal a nivell del lligament EL - Habitualment és localitzant entre els tendons del tercer i quart compartiment Ganglions volars -20% - Deguts a un defecte capsular dels lligaments volars del canell a nivell de l articulació radiocarpiana o de la migcarpiana - Localitzats a la vora radial del canell, entre el palmar menor i la part palmar del primer compartiment extensor CLÍNICA: Amb freqüència son asimptomàtics, però poden ser causa de dolor. De vegades un dolor central inexplicable al canell pot ser degut a un ganglió ocult. DIAGNÒSTIC: Habitualment és clínic per l aparició d una massa quística dorsal o volar al canell. La RNM ens pot ser útil en els ganglions ocults o petits TRACTAMENT segueix sent controvertit: Abstenció terapèutica, punció i evacuació, infiltració, cirurgia oberta amb exèresi del quist i/o associat a la resecció de la càpsula adjacent, resecció artroscòpica, etc.

3 MATERIAL I MÈTODE Des de el mes de juny 2012 al mes de novembre 2014 hem tractat en el nostre servei, mitjançant exèresi artroscòpica, 18 ganglions de canell en 17 pacients: SEXE - 9 homes (52 94%) - 8 dones ( 47 05%) LATERALITAT - 8 canells drets - 9 canells esquerres EDAT MITJANA 40 anys ( de 24 a 67 anys) LOCALITZACIÓ En total 10 ganglions volars (55 55%) i 8 ganglions dorsals (44 44%) - 9 pacients amb un ganglió volar - 7 pacients amb un ganglió dorsal - 1 pacient amb un ganglió volar i un ganglió dorsal al mateix canell CIRURGIA PRÈVIA Dels 10 ganglions volars 3 eren recidivats i un d ells havia recidivat 3 vegades CLÍNICA - Dels 17 pacients, 12 manifestaven tenir dolor al canell - 2 dels pacients que tenien dolor també tenien parestèsies PROVES COMPLEMENTÀRIES - S ha realitzat RNM en 7 pacients - Ecografia en un pacient - EMG en 2 pacients

4 TÈCNICA QUIRÚRGICA La tècnica d elecció a la nostra serie ha sigut la resecció artroscòpica del ganglió, en aquells pacients que té un clar origen articular. RNM on es evident l origen articular del ganglió Es realitza sota anestèsia regional i amb isquèmia de l extremitat. Utilitzem una torre de tracció vertical per artroscòpia de canell AWT, una òptica de 2 4 mm amb un angle de visió de 30º i un sinoviotom.

5 TÈCNICA QUIRÚRGICA PORTALS D ENTRADA Ganglió dorsal El ganglió dorsal es troba habitualment a la confluència de la càpsula dorsal amb el lligament EL. Es poden identificar els límits del ganglió amb unes agulles IM - L òptica s introdueix pel portal 4-5/6R i/o el portal cubital de la mig carpiana - El motor pel portal 3-4 i/o el portal radial de la mig carpiana a través del ganglió Fem pressió sobre el quist i el buidem, després es realitza la resecció de la cápsula i es fa la sinovectomia amb el motor i l aspiració. La resecció del ganglió sols es pot fer després de fer la capsulotomia ( 1-2 cm) Al finalitzar extensors. podrem veure els tendons

6 TÈCNICA QUIRÚRGICA PORTALS D ENTRADA Ganglió volar El ganglió localitzat proximal al plec del canell té l origen a l articulació radiocarpiana El ganglió localitzat distal al plec del canell té l origen a l articulació mig-carpiana/ articulació escafoide-trapezi-trapezoidea Per l abordatge de la l articulació radio-carpiana - l òptica s introdueix pel portal 6R - el motor pel portal 3-4 Generalment es localitza a l interval entre el lligament radio-escafo-capitate i el lligament radio-lunar llarg E R Localitzem intrarticularment on és el ganglió fen pressió externa suau a sobre d ell, en el lloc on la sinovial bomba es punciona o es fa una sinovectomia, en un moment determinat es produeix bruscament l entrada de contingut mucós a l articulació Amb el sinoviotom es fa la resecció del quist, de la sinovitis i de la càpsula, quedant al finalitzar un defecte d uns 5 mm visible a l interval entre REC i RLL

7 RESULTATS TROBALLES ASSOCIADES Ganglió dorsal Ganglió volar Degeneració sinovial interval lligamentós volar 10 Sinovitis 4 2 Ruptura parcial lligament EL 1 4 Ruptura parcial lligament LP 1 Perforació central FCTT 5 Lesions condrals (semilunar, ganxós,etc.) 2 Replec sinovial al piramidal 1 Perforació central FCTT Lesió lligament LP

8 RESULTATS TRACTAMENT En tots els pacients s ha pogut fer la resecció artroscòpica del ganglió, excepte en el cas d un ganglió recidivat en el qual no es va aconseguir buidar-lo i es va fer una exèresi oberta en el mateix acte quirúrgic. Altres tractaments realitzats : - Sinovectomia radio-carpiana i mig-carpiana 6 - Desbridament lesió parcial lligament EL 5 - Desbridament lesió LP 1 - Desbridament perforació central FCTT 6 Sinovectomia migcarpiana

9 RESULTATS Como a Mútua d accidents laborals tots el nostres pacients estan actius laboralment, per això hem fet un seguiment postoperatori a tots ells fins a l alta laboral. COMPLICACIONS : Estan descrites a la literatura diverses complicacions de l artroscòpia de canell, com la neuritis de la branca sensitiva del nervi radial, lesions dels tendons extensors en realitzar l exèresi dels ganglions dorsals o lesions de l arteria radial en realitzar l exèresi dels ganglions volars. A la nostra serie no hem tingut cap complicació RECIDIVES : Cap dels 17 pacients ha presentat una recidiva del ganglió DOLOR RESIDUAL : 9 dels 17 pacients referien molèsties residuals no incapacitants, que relacionem amb les troballes descrites. Tots ells eren treballadors manuals de força MOBILITAT DEL CANELL En cap cas hi ha hagut pèrdua de mobilitat DEFECTE ESTÈTIC No hi ha hagut seqüeles estètiques, ja que les petites incisions dels portals eviten les fibrosis cicatricials o les cicatrius queloides que es poden presentar amb la cirurgia oberta

10 CONCLUSIONS La resecció artroscòpica dels ganglions, tant dorsals com palmars, ens permet no sols fer l exèresi del quist, sinó també tractar la patologia que els provoca. La resecció del defecte capsular i la sinovectomia pot afavorir que hi hagi menys recidives per la desaparició de l efecte vàlvula. Permet fer una valoració de l estat de les estructures intrarticulars i tractar les lesions associades. Per indicar l exèresi artroscòpica d un ganglió s ha de tenir clar el seu origen articular i, si hi ha dubtes, la RNM és fonamental. La RNM ens permet fer un diagnòstic topogràfic i això és important perquè la massa quística visible externament no coincideix quasi mai amb l origen articular. Tampoc és infreqüent la presència de més d un ganglió al mateix canell (a la nostra serie un pacient tenia un ganglió volar i un dorsal al mateix canell). L artroscòpia té una corba d aprenentatge, però és una tècnica poc invasiva. És una solució senzilla que ens permet tractar aquest tipus de patologia amb un baix index de morbiditat. BIBLIOGRAFIA 1/ Arthroscopic resection of wrist ganglia, C. Mathoulin, A Hoyos, J. Pelaez. Hand Surg 09, 159 (2004) 2/ Resección artroscópica de los gangliones palmares del borde radial de la muñeca, Dr.C. Arlos R. Zaidenberg, Dr. Gabriel A. Clembosky, Dr. Christian J. Perrotto, Dr. Alvaro J. Muratore. Revista argentina de artroscopia Vol 10- Nº 1- Pág. Nº 1 3/ Resección artroscòpica de gangliones dorsales Técnica quirúrgica, Dr. Gabriel A. Clembosky, Dr. Chritian J. Perrotto, Artroscopia 16 Nº 3 : , / Resección artroscòpica de quistes sinoviales dorsales de la muñeca, J.L. Pelaez, Ch. Mathoulin. Artroscopia Vol. 10 Nº 1 : 18-22, / Generalidades, portales y anatomia artroscópica, Francisco Javier Lucas García, Vicente Carratalá B aixauli, Eduardo Sánchez Alepuz, Rafael Carrero Ferrandiz. Revista Española de Cirugía Articular 2014; 21(1): / Resection of wrist ganglia under arthroscopy, M Levadoux. E-publicación. WeBSurg.com, Apr 2011;11(04).