ANEXO I MEMORIA DE LA ENTIDAD Y FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBVENCIÓN.

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1 ANEXO I MEMORIA DE LA ENTIDAD Y FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBVENCIÓN. 1.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE: A).- DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Siglas: C.I.F.: Número de inscripción en el Registro Mercantil de la empresa : Fecha de la inscripción: Dirección social: CP: Teléfono: Fax: Apellidos y nombre del Representante legal: NIF: Cargo: Apellidos y nombre del/la Presidente: N.I.F.: B).- OBJETIVOS GENERALES Objeto de la empresa : C).- SEDE Local: Propio: Cedido: Alquilado: Otros: D).- EXPERIENCIA DE LA EMPRESA Enumerar proyectos efectuados por la empresa en los últimos años (aunque hayan sido subvencionados por otras administraciones o entidades) DENOMINACIÓN DEL PROYECTO SECTOR DE POBLACIÓN TIPO INTERVENCIÓN. ACTUACIÓN ADMINISTRACIÓN / ENTIDAD QUE SUBVENCIONÓ EL PROYECTO DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 22

2 2.- DATOS DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA Nombre de la acción o acciones formativas: Importe de la subvención solicitada a la Agencia para el Empleo: DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (marcar con una X lo que proceda). Documentación a presentar Solicitud normalizada, modelo contenido en Anexo I Proyectos y programas, según modelo Anexo II Compromiso de contratación normalizado. Anexo IV Memoria General del solicitante Otra documentación: a) Declaración responsable de que la empresa, sus administradores y representantes, no se encuentran incursos en ninguna prohibición para obtener subvención de las Administraciones Públicas, según las causas contempladas en el artículo 13.2 y 3 de la Ley General de Subvenciones, en los términos y condiciones previstos en el mismo. Anexo III. b) En su caso, poder bastanteado, original o fotocopia compulsada, que acredite la capacidad legal de la persona firmante de la solicitud como representante de la empresa o entidad. c) Fotocopia compulsada de la Tarjeta de Identificación Fiscal o CIF. d) Copia autenticada o fotocopia compulsada de la escritura de constitución de la empresa o entidad. e) Declaración responsable, conforme al modelo fijado en el Anexo III bis, suscrita por el representante legal de la empresa o entidad que acredite que la misma está al corriente de pago de todo tipo de obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Madrid y con la Administración Estatal, así como con la Seguridad Social. f) Memoria explicativa del gasto, en la que se expongan los porcentajes y criterios de imputación de una forma clara y detallada. 23

3 ANEXO II MODELO PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE PROYECTOS. I.- FICHA RESUMEN DEL PROYECTO. DATOS DE LA EMPRESA NOMBRE: C.I.F./N.I.F.: Domicilio: Vía /Plaza: Nº: Localidad: C.P.: APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: CARGO: N.I.F.: Coordinador Responsable del curso. Persona de contacto a efectos de comunicaciones oficiales: Nombre y Apellidos: Años de experiencia en formación: Teléfono a efectos de comunicaciones y notificaciones oficiales: Teléfono móvil: Fax a efectos de comunicaciones y notificaciones oficiales: Correo electrónico a efectos de comunicaciones y notificaciones oficiales: II.- DATOS DEL CURSO Nombre del curso: Clave: Nº Horas: Nº Alumnos: Perfil de acceso del alumnado: Formación académica y/o experiencia profesional: Colectivo/s: Otros (Indicar): 24

4 Nº Horas lectivas diarias: Turno: Mañana (*): Tarde (*): Duración de los módulos transversales: Nº Horas del Módulo de Medio Ambiente: Nº Horas del Módulo de Prevención de Riesgos Laborales: Nº Horas del Módulo de Orientación Profesional: Nº Horas del Módulo básico de igualdad de oportunidades: (*) Seleccionar la casilla correspondiente III.- OBJETIVOS Y CONTENIDO FORMATIVO: El programa se presentará modularmente relacionando los contenidos teóricos con los prácticos. 3.1 Objetivos Generales del Curso: 3.2 Módulo 1.- TEORÍA Módulo 1. PRACTICA 3.3 Módulo de MEDIO AMBIENTE 3.4 Módulo de PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 3.5 Módulo de ORIENTACIÓN PROFESIONAL 3.6 Módulo básico de IGUALDAD DE OPORTUNIDADES 3.7 Otras Actividades: 25

5 IV.- DESARROLLO DEL PROGRAMA (PLANIFICACIÓN): La suma total de horas de teoría y práctica de los módulos deberá coincidir con el número de horas programadas del curso. Nº Módulo Nombre del Módulo Nº Horas Teoría Nº Horas Práctica Total Módulo TOTAL HORAS DEL CURSO: V.- EQUIPO DOCENTE 5.1 RESUMEN DEL PROGRAMA FORMATIVO. CURSO: CLAVE: COORDINADOR RESPONSABLE: OBJETIVO GENERAL DEL CURSO: 1.- Nº /NOMBRE MODULO (*) MONITOR/ES ENCARGADO/S HORAS

6 (*) El número y denominación de los módulos deberá reproducir exactamente y en el mismo orden la relación incluida en los apartados III y IV del presente ANEXO COORDINACIÓN Y EQUIPO DOCENTE. HISTORIAL PROFESIONAL COORDINACIÓN (*) DOCENCIA (*) CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES: Nombre y Apellidos: Domicilio: Localidad: C.P.: Provincia: Fecha de nacimiento: Nacionalidad: D.N.I.: FORMACIÓN ACADÉMICA: Titulación Oficial: Año finalización: OTROS CONOCIMIENTOS: Informática: Idiomas: Otros: EXPERIENCIA EN FORMACIÓN COMO DOCENTE O COMO COORDINADOR. (Detalle a continuación, comenzando por la más reciente, únicamente la experiencia relacionada con la presente especialidad). Empresa o Entidad: Nombre del curso y nº de horas de impartición: Año: Nº de meses/ semanas: Funciones desempeñadas: Empresa o Entidad: Nombre del curso y nº de horas de impartición: Año: Nº de meses/ semanas: Funciones desempeñadas: 27

7 (*) Seleccionar la casilla correspondiente a la función a desempeñar en el curso EXPERIENCIA PROFESIONAL RELACIONADA: (Detalle a continuación, comenzando por la más reciente, únicamente las actividades laborales (no en formación) relacionadas con los contenidos de la especialidad. Empresa o entidad: Actividad: Fecha de alta/baja: Nº total de meses: Puestos: Funciones desempeñadas: Empresa o entidad: Actividad: Fecha de alta/baja: Nº total de meses: Puestos: Funciones desempeñadas: Fdo.: <Firma> <Nombre y Apellidos> 28

8 ACEPTACION DEL DOCENTE ACEPTA <NOMBRE Y APELLIDOS> con D.N.I...acepta intervenir como monitor en el curso <NOMBRE DEL CURSO> clave:, perteneciente a la Programación Municipal., a desarrollar por la <ENTIDAD>.., asumiendo la impartición de los siguientes módulos (*) NÚMERO NOMBRE MODULO HORAS HORAS MODULO TOTALES ACEPTADAS MÓDULO Y para que así conste, firmo el presente documento En Madrid, a de de. Fdo: <Firma, Nombre y Apellidos del Docente> Fdo: <Firma y Sello Entidad > Nota: Adjuntar a este documento copia del DNI y titulación correspondiente. 29

9 ACEPTACION DEL COORDINADOR RESPONSABLE DEL CURSO ACEPTA <NOMBRE Y APELLIDOS> con D.N.I.. acepta intervenir en el curso <NOMBRE DEL CURSO>. clave: <ENTIDAD>, perteneciente a la Programación Municipal.., a desarrollar por la, asumiendo la labor de coordinador responsable. Y para que así conste, firmo el presente documento En Madrid, a de de. Fdo: <Firma, Nombre y Apellidos del Coordinador Responsable> Fdo: <Firma y Sello Entidad > Nota: Adjuntar a este documento copia del DNI y titulación correspondiente. 30

10 VI.- DATOS DEL CENTRO DE IMPARTICION DEL CURSO: 6.1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CENTRO NOMBRE: DIRECCION: Vía o Plaza: Localidad: C.P.: Teléfono/s: fax y correo electrónico: DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CENTRO: Nº Plantas del centro: Nº de ascensores: Nº de aseos masculinos y femeninos: Posee salida de emergencia?: Tiene instalados extintores de incendios. Cuántos?: Tiene taquilla para alumnos?: Cumple los requisitos de seguridad e higiene?: Está el centro adaptado para el acceso de minusválidos?: Otros datos del Centro: MEDIOS DE TRANSPORTE DE ACCESO: Autobuses urbanos: Autobuses interurbanos: Metro: RENFE: AULA/S TEÓRICA/S: número y descripción general: AULA/S PRÁCTICA/S: número y descripción general: 6.2: INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES A UTILIZAR EN EL CURSO (Deben rellenarse tantas fichas como aulas o talleres a utilizar) Identificación del AULA TALLER (*): SUPERFICIE AULA/TALLER: ( m 2 ) y ( m 2 /alumno). 31

11 ILUMINACIÓN: Natural (*) Artificial (*) VENTILACIÓN: Natural (*) Aire Acondicionado (*) Calefacción (*) Relación de mobiliario y equipos existentes en el aula/taller (mesas, sillas, armarios, proyectores, equipo de apoyo, etc.): INSTALACIONES AUXILIARES: Biblioteca (*) Sala de estudio (*) Área de recreo (m 2 ) (*) Sala de informática (*) Otras (indicar): (*)Seleccionar la casilla correspondiente. NOTA: En esta/s ficha/s se hará referencia exclusivamente a la infraestructura e instalaciones puestas a disposición del curso. Debe adjuntarse asimismo copia del título del uso de las instalaciones VII.- EQUIPAMIENTO: Relacione detalladamente el equipamiento a utilizar en el curso (se entiende por equipamiento, todo tipo de maquinaria, herramientas y utillaje necesarios para el desarrollo del curso y de consumo duradero, incluyendo el software necesario, así como la cantidad prevista para el curso). VIII.- DOTACIONES Relación detallada del material fungible (entendiendo todo aquello que se utiliza una sola vez en un curso): a) A utilizar en el curso: b) A entregar al alumno: 32

12 Relación detallada de material de apoyo a utilizar en el curso describiendo sus principales características: Relación de materiales didácticos y fuentes documentales (materiales impresos, libros, etc). En el caso de que dichos materiales sean de elaboración propia, detalle para cada manual el índice de contenidos y bibliografía utilizada. Debe asimismo indicarse en cada caso si se trata de material de entrega o de consulta. DESCRIPCIÓN/ TÍTULO/ EDITORIAL CANTIDAD POR ALUMNO ENTREGA EN PROPIEDAD ALUMNO CONSULTA IX.- FICHA RESUMEN DEL CURSO. PRESUPUESTO DESGLOSADO Nombre de la Entidad solicitante: DATOS DEL CURSO: Denominación del curso: Clave: Duración: Horas totales: Horas Teóricas: Horas Prácticas: Nº total de horas jornada lectiva: Turno (*) : Mañana Tarde: Horario. De: horas a horas. Especificar área formativa del curso: Nº alumnos: Perfil de acceso: Coordinador responsable: Teléfono: Dirección del Centro (aula formativa): C/Plaza: Nº: Localidad: PRESUPUESTO DEL CURSO: Costes Docentes (Total) Profesorado.euros Costes de Gestión (Total) Material didáctico y material fungible.euros. Amortización de equipos.euros. Alquiler de equipos.euros. Amortización de aulas.euros. Alquiler de aulas..euros. 33

13 Seguro de alumnos (accidentes y responsabilidad civil).euros. Coordinación y secretaría.euros. Otros costes: relacionados con el curso y justificados.euros Coste hora/alumno: Importe total de gasto de formación/nº horas/nº alumnos.euros COSTE TOTAL DEL CURSO:..euros. 34

14 ANEXO III MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE, RELATIVA A NO ESTAR INCURSOS EN PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES PARA OBTENER SUBVENCIÓN DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS. D/Dña..., en nombre y representación de la empresa... con C.I.F.... DECLARA: Que la empresa a la que representa, sus administradores y representantes, así como el firmante, no están incursos en ninguna de las prohibiciones e incompatibilidades para obtener subvención de las Administraciones Públicas contempladas en el artículo 13.2 y 3 de la Ley General de Subvenciones, Ley 38/2003, de 17 de noviembre en los términos y condiciones previstos en el mismo. Fecha y firma del solicitante. 35

15 ANEXO III (bis) Don/Doña, con DNI nº...., como representante legal de la entidad con sede social en.., y con CIF.. DECLARA: Que la entidad se encuentra al corriente de pago de todo tipo de obligaciones tributarias con el Ayuntamiento de Madrid y con la Administración Estatal, así como con la Seguridad Social. Y para que conste a los efectos oportunos, firmo la presente en Madrid, a de de... Fdo.:. 36

16 ANEXO IV MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE, RELATIVA AL COMPROMISO ADQUIRIDO PARA CONTRATAR ALUMNOS FORMADOS EN UN CURSO SUBVENCIONADO POR LA AGENCIA PARA EL EMPLEO DE MADRID. D/Dña..., con DNI, número., como representante legal de la empresa., con CIF, número... DECLARA: Que la empresa a la que representa, se compromete a contratar a un número de alumnos participantes en el curso., de. horas de duración, subvencionado por la Agencia para el Empleo de Madrid y gestionado a través de.(empresa ). Y para que conste, firma la presente en.., a.. de de.. Firma y sello del empleador CONFORME Firma y sello del solicitante de la subvención (La empresa o entidad solicitante de la subvención aportará tantos documentos modelo Anexo IV, como empleadores adquieran el compromiso de contratar a los alumnos formados, hasta acreditar el porcentaje total de alumnos a contratar) 37