Capítulo 17 Marcha normal y patológica Keith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD

Transcripción

1 Capítulo 17 Marcha normal y patológica Keith Baldwin, MD, MSPT, MPH; Mary Ann Keenan, MD I. La marcha normal A. Definición: La marcha es el proceso por el cual el cuerpo se desplaza hacia adelante mientras mantiene la postura estable. Durante el ciclo de la marcha, los grupos musculares agonistas y antagonistas trabajan coordinadamente para hacer avanzar las piernas. 1. La contracción de la mayoría de los grupos musculares es excéntrica (alargamiento con la contracción). 2. La contracción del cuádriceps es concéntrica (acortamiento muscular) durante la fase de apoyo medio. 3. Alternativamente, algunos grupos musculares experimentan contractura isocéntrica (la longitud del músculo permanece constante). Un ejemplo es el de los abductores de la cadera durante la fase de apoyo medio. B. Ciclo de la marcha (el andar) (Figura 1) 1. El ciclo de la marcha es la secuencia completa de todas las funciones de una extremidad al caminar, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto inicial (el andar). Las fases del ciclo de la marcha suelen expresarse como porcentaje, a contar desde el contacto inicial (0%) hasta la fase final de la oscilación (100%). 2. Al correr, en cambio, no hay apoyo bipodal; ambos pies están levantados del suelo. 3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos, apoyo y oscilación: a. Apoyo: período durante el cual el pie está en contacto con el suelo. A una velocidad de la marcha normal, esta fase constituye aproximadamente el 60% del andar. b. Oscilación: período durante el cual el pie se separa del suelo y la pierna se mueve hacia adelante. Supone el 40% del ciclo de la marcha. El Dr. Baldwin o alguno de sus familiares inmediatos poseen acciones u opciones sobre acciones de Pfizer. Ni la Dra. Keenan ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo. c. Los porcentajes correspondientes a estas dos fases de apoyo y oscilación dependen de la velocidad. 4. El ciclo de la marcha también puede describirse como paso y andar: a. Andar: Es la distancia entre dos contactos consecutivos con el suelo con el mismo pie. b. Paso: Es la distancia entre el contacto inicial con el suelo de uno y otro pie alternativamente. 5. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas. Durante el apoyo, la pierna debe aceptar el peso del cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Durante la oscilación, la extremidad debe avanzarse. 6. El ciclo de la marcha se divide en ocho fases: a. Aceptación del peso (período de apoyo): contacto, carga sobre la extremidad. b. Apoyo unipodal (período de apoyo): apoyo medio, apoyo terminal, preoscilación. c. Avance (período de oscilación): oscilación inicial, media, terminal. 7. Posiciones características de las articulaciones y actividad muscular en cada fase de la marcha: a. El primer contacto comienza cuando el pie toca el suelo. En la marcha normal, el talón es la primera parte del pie que toca el suelo. La cadera se flexiona, la rodilla se extiende y el tobillo se lleva a la posición neutra mediante flexión dorsal. Los músculos extensores de la cadera se contraen para estabilizarla, pues la masa del cuerpo (centro de gravedad) se encuentra detrás de la articulación de la cadera. b. Respuesta a la carga. Marca el inicio del período de apoyo bipodal. En la marcha normal, el talón es lo primero que toca el suelo y da lugar al primer balanceo o balanceo de talón. Tras el contacto del talón con el suelo, esta fase continúa hasta que el otro pie se eleva para iniciar la oscilación American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 183

2 Sección Figura 1 Hoja de recogida de datos temporospaciales sobre la simetría y la cronología de la marcha. (Reproducida de Esquenazi A: Biomechanics of gait, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 380.) 184 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 17: Marcha normal y patológica El peso del cuerpo se transfiere a la pierna de apoyo. Durante la respuesta a la carga la rodilla se flexiona a 15, y el tobillo también experimenta flexión plantar para frenar las fuerzas descendentes. Los músculos flexores plantares del tobillo se activan y muestran contracción excéntrica (alargamiento) para controlar el momento de flexión plantar. Tras flexionarse la rodilla y transferido el peso del cuerpo a la pierna de apoyo, el cuádriceps se activa para contrarrestar el momento de flexión y estabilizar la rodilla. c. Apoyo medio. Es el inicio del apoyo unipodal. Comienza cuando se eleva el otro pie y continúa hasta que el peso del cuerpo se carga sobre el pie de apoyo. La pierna de apoyo avanza sobre el pie de soporte gracias a la flexión dorsal del tobillo y la flexión de la cadera y la rodilla. Este patrón de movimiento del tobillo y cambio de peso se conoce como segundo balanceo o balanceo de tobillo. Los extensores de la cadera y el cuádriceps muestran contracción concéntrica (acortamiento) durante esta fase. A medida que la masa del cuerpo pasa delante de la articulación del tobillo, los músculos de la pantorrilla se activan para estabilizar la tibia y el tobillo y permitir que el talón se levante del suelo. d. Apoyo terminal. Comienza cuando el tobillo de apoyo se eleva y dura hasta que el talón del otro pie contacta con el suelo. El peso del cuerpo pasa más allá del pie de apoyo cuando la extensión de la cadera lleva al pie a una posición más retrasada. El talón se separa del suelo y la rodilla comienza a flexionarse cuando el impulso adelanta el cuerpo. Al final de esta fase de apoyo terminal, a medida que el cuerpo se traslada hacia adelante sobre el antepié, los dedos se flexionan sobre las articulaciones metatarsofalángicas (tercer balanceo o balanceo de antepié). Los músculos flexores de los dedos son los más activos en este momento. e. Preoscilación. La preoscilación señala el segundo intervalo de apoyo bipodal en el ciclo de la marcha. Esta fase comienza con el contacto inicial de la extremidad con el suelo que se movió en la anterior fase y acaba con la separación de los dedos de la extremidad que antes era la de apoyo. El primer contacto del segundo pie con el suelo hace que la rodilla de la extremidad que queda atrás se flexione 35 y el tobillo 20. El peso del cuerpo se transfiere a la otra pierna. El cuádriceps debe quedar inactivo en este momento para permitir que la rodilla se flexione. Los músculos flexores de la cadera son los que aportan la potencia para avanzar la extremidad y están activos en los primeros dos tercios de la fase de oscilación. El movimiento hacia adelante de la pierna aporta la fuerza de inercia para la flexión de la rodilla. f. Oscilación inicial. La oscilación inicial señala el período de apoyo unipodal de la extremidad opuesta. Esta fase da comienzo cuando el pie se separa del suelo y acaba cuando el pie en movimiento se encuentra en situación opuesta al de apoyo. La pierna en oscilación avanza gracias a la contracción concéntrica de los músculos flexores de la cadera. La rodilla se flexiona como respuesta a la inercia hacia adelante originada por los flexores de la cadera. El tobillo muestra flexión dorsal parcial para asegurar la posición del suelo. g. Oscilación media. Comienza cuando el pie en movimiento se opone al de apoyo y acaba cuando la extremidad en desplazamiento está enfrente del cuerpo y la tibia está vertical. El avance de la segunda pierna se debe al aumento de la flexión de la cadera. La rodilla se extiende al impulso de la flexión de la cadera mientras el tobillo sigue en flexión dorsal en la posición neutra. Los músculos flexores dorsales del tobillo se activan en los dos tercios finales de esta fase para asegurar la libertad del pie cuando la rodilla comienza la extensión American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 185

4 Sección Figura 2 Esquema del esqueleto humano en vista sagital que muestra el centro de masa (centro de gravedad) y la línea de soporte del peso en sedestación. h. Oscilación terminal. La oscilación terminal comienza cuando la tibia está vertical y acaba cuando el pie toca el suelo. El avance del miembro se completa por la extensión de la rodilla. Los músculos isquiotibiales desaceleran el movimiento hacia adelante del muslo al final de esta fase de oscilación. La cadera se mantiene en flexión. Los flexores dorsales del tobillo siguen activos para asegurar que el tobillo sigue en flexión dorsal neutra. C. Centro de gravedad 1. El centro de masa o de gravedad está situado por delante de la segunda vértebra del sacro, en el medio de ambas articulaciones de las caderas (Figura 2). 2. El cuerpo gasta el mínimo de energía para moverse en línea recta. 3. Durante la marcha, el centro de gravedad se desvía de la línea recta con ligeros desplazamientos oscilantes verticales y laterales. a. El centro de gravedad se desplaza verticalmente de forma rítmica mientras se mueve hacia adelante. b. El punto más alto se alcanza en la fase de apoyo medio y el más bajo durante el apoyo bipodal. c. El desplazamiento vertical medio es de 5 cm y el lateral aproximadamente otro tanto. d. La velocidad de desplazamiento del centro de gravedad disminuye en la fase de apoyo medio cuando ha alcanzado el punto más alto. e. La velocidad de desplazamiento del centro de gravedad aumenta cuando descarga la pierna de apoyo. f. El centro de gravedad se desplaza lateralmente con el movimiento hacia adelante. g. Al cambiar el peso de una pierna a la otra, la pelvis bascula hacia el lado donde se carga el peso. h. Los límites de desplazamiento lateral se alcanzan en la fase de apoyo medio. D. Análisis de la marcha: Es un método clínicamente útil para valorar la funcionalidad de las extremidades inferiores mediante la observación visual o medidas cuantitativas. 1. Análisis visual. a. El análisis visual comienza con un vistazo general, apreciando la simetría y la uniformidad de los movimientos de las diversas partes del cuerpo. b. Deben observarse la cadencia (pasos por minuto), la amplitud de la base de sustentación, la longitud de la zancada, el balanceo de los brazos, el movimiento del tronco y la elevación del cuerpo. Estos son los fundamentos para un test de exploración clínica muy útil, el test cronometrado de levantarse y andar (Timed Up and Go). Para ello, se hace que el paciente se levante de la silla, camine 3 m y vuelva a sentarse. Se permite al paciente que emplee cualquier ayuda que use habitualmente, incluyendo ortesis. Para un paciente anciano el tiempo normal es de hasta 10 segundos. Tardanzas mayores se correlacionan con el riesgo de caídas y de dependencia para las actividades de la vida diaria. c. Dadas la rapidez y la complejidad del proceso de la marcha, la simple observación visual no aporta al médico información cuantitativa suficiente como para establecer el diagnóstico preciso. 186 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 17: Marcha normal y patológica Figura 3 Gráficos cinemáticos tridimensionales de la extremidad normal (líneas negras) y la hemiparésica (líneas rojas) del mismo paciente para la flexoextensión de la cadera (A) y la flexoextensión de la rodilla (B). Datos registrados con el sistema de seguimiento del movimiento CODA MPX (Charnwood Dynamics, Leicestershire, Reino Unido). El ciclo de la marcha normalizado se expresa como porcentaje del ciclo de la marcha (abscisas); 0 = contacto inicial. La línea vertical señala el inicio de la fase de oscilación; 100 = siguiente contacto inicial. Figura 4 Gráfico de datos cinéticos de la flexión plantar del tobillo de los miembros y hemiparésico del mismo paciente. Figura 5 Polielectromiografía dinámica de los músculos del cuádriceps obtenida en la extremidad hemiparésica de un paciente con marcha de rodilla rígida. d. Grabar el test en video es útil para complementar la observación directa. 2. Mediciones instrumentales. a. La cinemática es el análisis del movimiento producido durante el ciclo de la marcha (Figura 3). b. La cinética es el análisis de las fuerzas que dan lugar al movimiento (Figura 4). c. La polielectromiografía dinámica permite analizar la actividad de los numerosos músculos que intervienen en la marcha (Figura 5). 3. El andar puede valorarse en una cinta rodante u otros dispositivos con control de tiempo. Las características a analizar incluyen la velocidad, la cadencia (pasos por minuto), los tiempos de apoyo y oscilación y los intervalos de apoyo unipodal y bipodal. 4. Análisis cinemático. a. La grabación en video en dos planos es útil para registrar el movimiento. b. Se utilizan electrogoniómetros o tensiómetros para recoger por separado los movimientos de cada articulación American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 187

6 Sección c. Para el análisis del movimiento se usan múltiples cámaras que detectan los marcadores colocados en el paciente. Con estos datos puede reconstruirse tridimensionalmente el patrón de marcha del paciente. 5. Análisis cinético. a. Mediante las plataformas de fuerza se miden las fuerzas de reacción en el suelo y los cambios del centro de presión mientras el paciente camina. b. Se utilizan métodos podobáricos para determinar la magnitud y distribución de las fuerzas por debajo del pie. c. Las fuerzas de impulso y potencia de las articulaciones pueden calcularse con los datos de fuerzas y movimiento. 6. Con la polielectromiografía dinámica se mide y registra la actividad eléctrica en los múltiples grupos musculares que trabajan durante la actividad funcional. II. Marcha patológica A. Marcha antiálgica: Se refiere a cualquier alteración de la marcha debida al dolor. El término marcha antiálgica es inespecífico. Diferentes patologías pueden provocar compensaciones durante la marcha similares. 1. Artrosis de cadera. a. Al inclinar el tronco lateralmente hacia la extremidad dolorida durante el apoyo se acerca el centro de gravedad a la articulación. b. Las fuerzas de compresión sobre la articulación disminuyen al necesitarse menor contracción de los músculos abductores de la cadera. 2. Gonalgia. a. La rodilla se mantiene en ligera flexión durante todo el ciclo de la marcha, especialmente si hay derrame. b. La flexión moderada reduce la tensión sobre la cápsula articular de la rodilla. c. La compensación de la flexión de la rodilla provoca la marcha en equino del lado afectado. d. El tiempo de carga de peso sobre la extremidad afectada se acorta. 3. Dolor de pie y tobillo. a. El paciente intenta limitar el peso cargado sobre la zona afectada. b. La longitud del paso se acorta. c. Desaparece el balanceo normal talón-antepié. 4. Dolor del antepié. a. El paciente tiene una marcha característica del pie plano. b. El paciente evita cargar peso sobre las cabezas de los metatarsianos. 5. Dolor del tobillo o del retropié. a. El paciente evita el golpe con el talón durante el contacto inicial. b. El paciente camina apoyándose en los dedos del pie afectado. B. Contracturas articulares 1. Contractura en flexión de la cadera. a. La contractura se compensa por aumento de la lordosis lumbar. b. Para mantener la estabilidad con el centro de gravedad sobre los pies se precisa flexión compensadora de la rodilla. c. La postura encorvada característica es energéticamente ineficiente y obliga al paciente a pararse antes. 2. Contractura en flexión de la rodilla. a. La contractura en flexión de la rodilla causa una dismetría relativa de las extremidades inferiores. b. Las compensaciones para contracturas de menos de 30 son más pronunciadas con la marcha rápida, mientras que las de más de 30 se aprecian a paso normal. c. La marcha típica es de punta en el lado afecto. d. Puede ser necesaria hiperflexión de la cadera y la rodilla del miembro opuesto para levantar el pie (marcha equina), porque el miembro afectado es relativamente demasiado largo (Figura 6). e. La contractura en flexión de la rodilla fija bilateral provoca marcha encorvada. f. Este tipo de marcha es más frecuente en adolescentes con parálisis cerebral y se cree debida en parte a la incompetencia del tríceps sural. 3. Contractura en flexión plantar del tobillo. a. Esta contractura provoca un movimiento de extensión de la rodilla en el momento del contacto del antepié con el suelo. b. Durante la fase de oscilación, la flexión de cadera y rodilla del miembro afectado aumenta al levantar el pie (marcha equina), pues la extremidad es aparentemente más larga. C. Inestabilidad articular 1. La inestabilidad de la rodilla altera la marcha de diversos modos, dependiendo de los ligamentos lesionados. 188 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 17: Marcha normal y patológica Figura 6 Fotografía clínica de un paciente con contractura en flexión de la rodilla, a menudo asociada a contractura en flexión de la cadera homolateral. La postura encorvada se debe a la alta demanda de energía, pues los músculos extensores de la cadera, la rodilla y el tobillo deben estar activos continuamente para mantener la postura erguida. Todo ello limita el tiempo y la distancia que la persona es capacidad de caminar. Figura 7 Fotografía clínica de un paciente con genu recurvatum. La debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo y del cuádriceps provoca una postura en la que el centro de gravedad está por delante del eje de flexión de la rodilla para evitar que se desplome. Con el tiempo, esta compensación causa la deformidad de genu recurvatum. 2. Genu recurvatum: a. La rodilla recurvada es consecuencia de la debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo y del cuádriceps. b. Durante la fase de apoyo, el paciente la compensa encorvando el tronco para poner el centro de gravedad por delante de la rodilla. c. La consecuencia es el desgaste de las estructuras de la rodilla con el tiempo (Figura 7). 3. Las lesiones del ángulo posteroexterno de la rodilla (ligamento cruzado posterior, ligamento lateral externo, cápsula articular posterior y tendón del músculo poplíteo) provocan una posición de la rodilla en varo en la fase de apoyo durante la marcha. 4. Marcha de evitación del cuádricep. a. Este tipo de marcha se da en pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. b. Cuando está afectado el ligamento cruzado anterior, la tibia puede sufrir subluxación anterior por la contracción del cuádriceps. c. Para intentar reducir la carga, durante la fase de apoyo del miembro afecto el paso se acorta para evitar la flexión de la rodilla en la fase de apoyo medio American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 189

8 Sección Figura 8 Fotografía clínica de un paciente con flexión anterior del tronco. La postura en flexión de la cadera lleva a los músculos extensores de la cadera a una posición de mayor ventaja mecánica. Ello ayuda a compensar la moderada debilidad de los músculos extensores de la cadera (grado 4) al andar. 5. Inestabilidad del tobillo. a. La inestabilidad del tobillo dificulta el apoyo del peso del cuerpo durante el contacto inicial. b. El tobillo inestable con frecuencia se curva, lo que resulta en marcha antiálgica que reduce la fase de respuesta a la carga del lado afecto. D. Debilidad muscular 1. Debilidad de los abductores de la cadera. a. Tiene como consecuencia la marcha llamada de Trendelenburg. b. Del mismo modo que en las compensaciones observadas en la artrosis de la cadera, el paciente desplaza el centro de gravedad sobre el miembro afectado, lo que hace que el cuerpo se incline hacia ese lado. c. Además, la pelvis bascula hacia el lado opuesto por la incapacidad de los abductores de la cadera para mantener la posición de la articulación. d. Esta marcha puede corregirse con un bastón en el brazo contralateral para evitar la caída hacia ese lado. e. La afectación bilateral provoca la marcha de pato. 2. Debilidad de los flexores de la cadera. a. Limita el avance de la pierna en la fase de oscilación. b. Da como resultado el acortamiento del paso. 3. Debilidad moderada de los extensores de la cadera. a. Compensada por flexión del tronco hacia adelante. b. Esta postura facilita la contracción y mejora la eficiencia biomecánica de los músculos extensores de la cadera (Figura 8). 4. La debilidad severa de los extensores de la cadera hace necesario el uso de dispositivos de apoyo de extremidades superiores para mantener la postura erguida. 5. Debilidad del cuádriceps. a. Hace que el paciente esté más propenso a caídas en la fase de apoyo inicial. b. El paciente trata de compensarla encorvándose para mantener el centro de gravedad por delante de la articulación de la rodilla. c. Los gemelos se contraen más vigorosamente para mantener la rodilla en extensión. d. El paciente a veces se ayuda de la mano para extender la rodilla al inicio de la fase de apoyo. 6. Debilidad de los flexores plantares del tobillo. a. Causa inestabilidad de la tibia y la rodilla cuando el centro de gravedad está por delante de la rodilla. b. La actividad del cuádriceps aumenta para mantener la rodilla extendida. c. Esta compensación acorta el paso y predispone al paciente a síndromes álgicos de sobreutilización de la rótula y el cuádriceps. 7. Debilidad combinada de cuádriceps y flexores plantares del tobillo. a. Obliga al paciente a hiperextender la rodilla para estabilizarla en la fase de apoyo inicial. b. Con el tiempo, esta compensación acaba provocando la deformidad de genu recurvatum. 190 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 17: Marcha normal y patológica Puntos clave a recordar 1. El ciclo de la marcha, también llamado andar, es la secuencia completa de todas las funciones de una extremidad al caminar, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto inicial. Las fases del ciclo de la marcha describen los movimientos que se realizan en un ciclo completo y suelen expresarse como porcentaje, a contar desde el contacto inicial (0%) hasta la fase final de la oscilación (100%). 2. Para desarrollar la marcha hacen falta tres tareas. Durante el apoyo, la pierna debe aceptar el peso del cuerpo y éste apoyarse en una sola pierna. Durante la oscilación debe avanzarse la extremidad. 3. El ciclo de la marcha se compone de dos períodos (apoyo y avance) y de ocho fases (contacto inicial, carga sobre la extremidad, apoyo medio, apoyo terminal, preoscilación, oscilación inicial, oscilación media y oscilación terminal). 4. El centro de masa o de gravedad está situado por delante de la segunda vértebra del sacro en el medio de ambas articulaciones de las caderas. 5. El término marcha antiálgica es una denominación inespecífica para cualquier alteración de la marcha debida al dolor. Bibliografía Crosbie J, Green T, Refshauge K: Effects of reduced ankle dorsiflexion following lateral ligament sprain on temporal and spatial gait parameters. Gait Posture 1999;9(3): Esquenazi A: Biomechanics of gait, in Vaccaro AR, ed: Orthopaedic Knowledge Update, ed 8. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, pp Gage JR, ed: The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy Series: Clinics in Developmental Medicine. London, England, Mac Keith Press, No Keenan MA, Esquenazi A, Mayer N: The use of laboratory gait analysis for surgical decision making in persons with upper motor neuron syndromes. Phys Med Rehabil 2002;16: La debilidad de los músculos flexores de la cadera limita el avance de la pierna en la fase de oscilación y da como resultado el acortamiento del paso. 7. La contractura en flexión de la cadera requiere una flexión compensadora de la rodilla para mantener la estabilidad con el centro de gravedad sobre los pies y causa una postura encorvada característica. 8. La contractura en flexión plantar del tobillo provoca un movimiento de extensión de la rodilla en el momento del contacto del antepié con el suelo. 9. La marcha llamada de Trendelenburg se corrige con un bastón en el brazo contralateral para evitar la caída hacia el lado débil. 10. En la debilidad del cuádriceps, el paciente trata de compensarla encorvándose para mantener el centro de gravedad por delante de la articulación de la rodilla. 11. La debilidad de los músculos flexores plantares del tobillo aumenta la actividad del cuádriceps, acorta el paso y predispone al paciente a síndromes álgicos de sobreutilización de la rótula y el cuádriceps. Lim MR, Huang RC, Wu A, Girardi FP, Cammisa FP Jr: Evaluation of the elderly patient with an abnormal gait. J Am Acad Orthop Surg 2007;15(2): Neumann DA: Biomechanical analysis of selected principles of hip joint protection. Arthritis Care Res 1989;2(4): Perry J: Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare, NJ, Slack Publishers, Podsiadlo D, Richardson S: The timed Up & Go : A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2): Vuillermin C, Rodda J, Rutz E, Shore BJ, Smith K, Graham HK: Severe crouch gait in spastic diplegia can be prevented: A population-based study. J Bone Joint Surg Br 2011;93(12): American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 191

10