Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 121/17 AIRPROX. Fecha del incidente 18/08/2017

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 121/17 AIRPROX Fecha del incidente 18/08/2017 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona. Extracto Desidentificado de la Aeronave 3. Extracto Desidentificado de la Aeronave 2. Informe de la Aeronave 3. Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector P2R. Informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector P2R. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector ZGZ. Informe del supervisor de ACC Barcelona. Informe de ACC Madrid. Audios de comunicaciones de ACC Barcelona. Audios de las comunicaciones ACC Madrid. Fichas de progresión de vuelo. Turnos de rotación de los controladores. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Manual Operativo de ACC Barcelona. Informe meteorológico. Informe de volumen de tráfico de ACC Barcelona. Informe de volumen de tráfico de ACC Madrid. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos Radar. Información del AIP: ENR Informe RAT. 121_17 - Pág. 2 de 16

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 18/08/2017 Hora (UTC): 9:38 Notificado por: ACC Barcelona / Aeronave 3 / Aeronave 2 Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: UIR Barcelona Clase: C Localización: Aproximadamente a 8 NM al SE del punto MARIO Unidades ATS: 1. ACC Barcelona Sector P2R 2. ACC Madrid Sector ZGZ DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LERS Destino: EGPF Modelo de avión: B752 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: CYYZ Destino: LEBL Modelo de avión: A310 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 3 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 3 Procedencia: LEBL Destino: LFRN Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 121_17 - Pág. 3 de 16

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona, la Aeronave 3 y la Aeronave 2 han notificado un acercamiento en el que se han visto involucradas la Aeronave 2, la Aeronave 1 y la Aeronave 3. Las aeronaves se encontraba aproximadamente a 8 NM al SE del punto MARIO, en el UIR Barcelona, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 2 volaba manteniendo FL 360 sobre el punto SURCO en contacto con ACC Madrid Sector ZGZ. La Aeronave 1 se encontraba en ascenso a FL 290 a través de FL 253 en curso al punto GRAUS en contacto con ACC Barcelona Sector P2R. La Aeronave 3 se encontraba ascendiendo a FL 290 a través de FL 210 en curso al punto GRAUS en contacto con ACC Barcelona Sector P2R. Aeronave 2 Aeronave 1 Aeronave 3 Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves 121_17 - Pág. 4 de 16

5 4.3. Comunicaciones y trazas radar 09:30:32.- ACC Barcelona Sector P2R realiza una coordinación con ACC Madrid Sector ZGZ indicando: la Aeronave 2 me lo paras a 34 por favor. Sector ZGZ responde: Vale copiado. 09:31:35.- Sector P2R autoriza a la Aeronave 1: maintain present heading, climb FL330. La Aeronave 1 colaciona: present heading and climb FL 330, request continue climb FL 380. Sector P2R responde: Copied that sir, expect higher with Madrid Control in one hour. 09:32:49.- Sector ZGZ autoriza a la Aeronave 2: descend FL 240 con colación correcta por parte de la aeronave. 09:32:49.- En la traza se observa a la Aeronave 2 manteniendo FL 360 autorizada a FL 240 y a la Aeronave 1 en ascenso a FL 330 en curso al punto GRAUS. La Aeronave 3 asciende a FL 290. Aeronave 2 Aeronave 1 Aeronave 3 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 09:32:49 09:33:47.- Sector ZGZ transfiere a la Aeronave 2 a la frecuencia de Sector P2R con colación correcta por parte de la aeronave. 09:33:47.- Se produce una coordinación del Sector P2R con otro sector no involucrada en el incidente y en mitad de la coordinación se produce la siguiente comunicación por parte de la Aeronave 2: Barcelona, FL 352 descending FL 240. Sector P2R responde: identified, proceed by GRAUS4T arrival RWY 25R I call you for higher. La colación de la aeronave es correcta y Sector P2R le indica que le llamará para más bajo. 121_17 - Pág. 5 de 16

6 09:33:47.- En la traza se observa a la Aeronave 2 en descenso a FL 240, a través de FL 357 y a la Aeronave 1 en ascenso a FL 330 a través de FL 291en curso al punto GRAUS. La Aeronave 3 asciende a FL 290. Aeronave 2 Aeronave 1 Aeronave 3 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 09:33:47 09:34:32.- Sector P2R instruye a la Aeronave 1: you may proceed direct to GRAUS. Seguidamente corrige e indica: sorry sir, you may proceed direct to MARIO. La Aeronave 1 colaciona correctamente. 09:34:32.- En la traza se observa a la Aeronave 2 en descenso a FL 240, a través de FL 331 y a la Aeronave 1 alcanzando FL 330 en curso al punto MARIO. La Aeronave 3 asciende a FL 290 a través de FL 273. Aeronave 2 Aeronave 1 Aeronave 3 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 09:34:32 121_17 - Pág. 6 de 16

7 09:36:29.- Sector P2R instruye a la Aeronave 2: Expedite passing FL 320 con colación correcta por parte de la aeronave. 09:36:29.- En la traza se observa a la Aeronave 2 en descenso a FL 240, a través de FL 324 y a la Aeronave 1 manteniendo FL 330. Se producen las distancias mínimas de separación que son 4,3 NM y 600 ft. VAC Aeronave 2 VAC Aeronave 1 Aeronave 3 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 09:36:29 09:37:11.- Sector P2R comunica a la Aeronave 2: You were cleared to maintain FL 330, expect a report sir. La aeronave TSC241 responde: we re requested 240 y Sector P2R responde: Negative sir, you were cleared to FL 340, 340. It will be a mistake. Anyway, you were cleared by Madrid Control and ehh. Please maintain 310, maintain FL 300, please maintain FL :37:11.- En la traza se observa a la Aeronave 2 en descenso a FL 300, a través de FL 302 y a la Aeronave 3 alcanzando a FL 290. La Aeronave 1 manteniendo FL 330 en curso al punto MARIO. Aeronave 1 Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 09:37:11 121_17 - Pág. 7 de 16

8 09:38:20.- En la traza se observa a la Aeronave 2 manteniendo FL 301, a y a la Aeronave 3 manteniendo FL 290. Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 09:38: Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 2 se señala que en descenso a LEBL, ATC autorizó a descender de FL 360 a FL 240 en la STAR GRAUS 4T. Se seleccionó FL 240 en el FCU y se colacionó descend to FL 240. ATC respondió Higher shortly pero se asumió que quería decir lower shortly. Continua indicando que durante el descenso a través de FL 320 se vio en la presentación TCAS un tráfico de frente a FL 320. El régimen de descenso era de 1000ft/min debido a que el descenso fue antes de lo esperado por lo que se incrementó el régimen de descenso. Se tuvo un aviso TCAS TA Traffic. Al mismo tiempo ATC requirió que se incrementase el régimen de descenso por debajo de FL 310. Seguidamente se encontró otro tráfico, otra vez de frente, por lo que se acordó preguntar a ATC por una nueva autorización. No fue posible preguntar ya que el ATC estaba recriminando el descenso indicando que realizaría un informe. Se tomó la decisión de reducir el régimen de descenso y cuando se estaba nivelando a FL 310 se tuvo un aviso TCAS RA LEVEL OFF y se pasó al segundo tráfico 1000 ft por encima y se continuó descendiendo con BCN. Termina indicando que el perfil de descenso que se colacionó [FL 240] tenía sentido con la restricción de cruzar el punto GRAUS a FL 280 o por debajo. Como no se pudo descender debido a tráfico dicha restricción fue inalcanzable. Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona y posterior informe de controlador planificador de Sector P2R se señala que la Aeronave 1 despegó de LERS hacia el punto MARIO y a FL 330 se le instruyó a mantener rumbo después del punto GRAUS debido a la arribada de la Aeronave 2 con destino LEBL. Se llamó a ACC Madrid, sector ZGZ para que parara el descenso de la Aeronave 2 a FL 340 para separarlo de la Aeronave 1. Continua indicando que en primera comunicación, la Aeronave 2 notificó estar en descenso a FL 240 pero no se advirtió el error en el nivel autorizado [FL 240 en vez de FL 340] por lo que envió a la Aeronave 1 al punto MARIO. Al poco, saltó la alarma PAC y se instruyó a la Aeronave 2 a acelerar su descenso hasta FL 320 para librar el FL 330 de la Aeronave 1. Ambas aeronaves se cruzaron con una distancia mínima de 4,3 NM y 600 ft y sin que ninguna notificará aviso TCAS RA. Finaliza indicando que la Aeronave 2 continuó su descenso en sentido opuesto a la Aeronave 3 que se encontraba a FL 290 en la ruta de LEBL al punto MARIO. Se dio 121_17 - Pág. 8 de 16

9 instrucción a la Aeronave 2 de parar el descenso a FL 300 y ambas aeronaves se cruzaron con 1000 ft de separación vertical. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 3 se indica que el día 18/08/2017 se voló con el TCAS diferido por mantenimiento, y así se notificó por radio a cada uno de los ATC con los que se contactó. En las cercanías de los Pirineos, en contacto con ACC Barcelona, ATC avisó estén atentos al TCAS ya que hay un tráfico en descenso con un read back de descenso equivocado. Se recordó que se volaba sin TCAS. Justo en ese momento nos sobrevuela una aeronave en dirección opuesta a muy poca distancia, lo cual se notificó a ATC, preguntándole si requería que realizásemos algún tipo de reporte contestando que no era necesaria al mantenerse las distancias mínimas de seguridad. Se continuó el vuelo sin mayores incidencias. En el Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector P2R se indica que teniendo la Aeronave 1 autorizado a FL 330 y saliendo por el punto MARIO, se instruyó para mantener rumbo después del punto GRAUS por la arribada de la Aeronave 2. Se llamó al ACC Madrid Sector ZGZ para pedirle que bajase a la Aeronave 2 a FL 340, en vez de FL 320 por procedimiento. Cuando se transfirió a la Aeronave 2 desde ACC Madrid, se entendió en primera comunicación que descendía para FL 340, pero parece ser que lo hacía a FL 240. Se pensó que la Aeronave 2 pararía a FL 340, se envió a la Aeronave 1, todavía en ascenso al punto MARIO. Continúa indicando, que al pensar que el conflicto estaba resuelto, se dedicó a gestionar otra salida por el punto MARIO y al resto de tráficos. Cuando salto el PAC, se instruyó a la Aeronave 2 a acelerar el descenso hasta FL 320. El problema volvió a surgir cuando ATC esperaba que parase a FL 320 y la Aeronave 2 continuó el descenso siendo conflicto con la Aeronave 3, una salida por el punto MARIO establecida a FL 290. Se instruyó a la Aeronave 2 a parar descenso a FL 300. En el Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector ZGZ se indica que creía que había autorizado a la Aeronave 2 a descender a FL 340 y así lo escribió en el CFL/EFL. Después de oír las grabaciones comprobó que la había autorizado a descender a FL 240 y eso colacionó esta. En el Informe de ACC Madrid se indica que una vez escuchadas las comunicaciones, ACC Madrid Sector ZGZ autorizó a la Aeronave 2 a descender a FL 240 con colación correcta por parte de la aeronave. Continúa indicando que a las 9:32:49, es decir mientras se está dando la autorización, se introdujo el valor FL340 en el campo CFL que es el que llega por OLDI a ACC Barcelona. Es decir, aparentemente, la intención era autorizarle a FL 340, pero su autorización por frecuencia fue a FL 240. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que durante el ascenso a su nivel de crucero se le autorizó a mantener FL 300 (no recuerda exactamente el nivel). ATC informó que una aeronave pasaría 1000 ft por debajo. Se tuvo contacto visual con la aeronave que paso de izquierda a derecha. Después del paso de esta aeronave se vio en la presentación de navegación otra aeronave al mismo nivel y de frente. Inicialmente no se apreció que descendiera. A 6 ó 7 NM la otra aeronave [Aeronave 2] empezó a descender muy despacio y se tuvo un aviso TCAS TA traffic, traffic. Se esperó que cambiase a aviso TCAS RA debido al bajo régimen de descenso de la otra aeronave, pero lo incrementaron. Se tuvo contacto visual con la otra aeronave. Poco después, ATC llamó a la Aeronave 2 indicándole que estaba autorizado a FL 340 y no a FL _17 - Pág. 9 de 16

10 El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 121_17 - Pág. 10 de 16

11 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 09:32 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 2 Autorización de descenso Erróneo 09:33 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 2 FACTOR DESCRIPTIVO Error de colación No detectado TCAS TA 09:33 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Error de colación No detectado TCAS TA EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Detección de conflictos No hubo TCAS TA 09:36 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 Pérdida de separación mínima 121_17 - Pág. 11 de 16

12 FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Incompleto 09:37 EVENTO TCAS RA FACTOR DESCRIPTIVO FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 121_17 - Pág. 12 de 16

13 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Procedimientos ATM Detección y resolución de conflictos Vulneración separación mínima CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 5 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 600 H (NM) 4,3 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 3 121_17 - Pág. 13 de 16

14 7. CONCLUSIONES COORDINACIÓN INCOMPLETA POR AUSENCIA DE COLACIÓN, AUTORIZACIÓN ERRÓNEA, NO DETECCIÓN, AIRPROX Y RESOLUCIÓN INCOMPLETA ACC Barcelona Sector P2R coordinó la transferencia de la Aeronave 2 en descenso a FL 340 con ACC Madrid Sector ZGZ, este aceptó pero no colacionó. Sin embargo Sector ZGZ autorizó a la Aeronave 2 a descender a FL 240. La Aeronave 2 colacionó correctamente FL 240 sin ser corregido por Sector ZGZ y posteriormente fue transferida a ACC Barcelona Sector P2R. Adicionalmente, Sector ZGZ coordinó vía OLDI FL340 con Sector P2R para la Aeronave 2. Cuando la Aeronave 2 llamó a Sector P2R notificó que se encontraba en descenso a FL 240, lo cual no fue corregido por Sector P2R al encontrarse en mitad de una coordinación con otro sector. Además, Sector P2R no introdujo en el CFL (Cleared Flight Level) el nivel al que creía que descendía, con lo que posteriormente no hubo alarma visual de que la Aeronave 2 descendía por debajo de FL 340, lo que retrasó la detección del conflicto. Al continuar el descenso se produjo un acercamiento entre ésta y la Aeronave 1 que volaba una ruta convergente y en ascenso a FL 330. Posteriormente, se produjo una vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves y, tras la activación de la alerta temprana de conflicto STCA-VAC, Sector P2R instruyó a aumentar el régimen de descenso a la Aeronave 2, cuando ésta ya había comenzado a acelerar su descenso. La Aeronave 2 continuó su descenso a FL 240 como autorizado mientras Sector P2R le recriminaba no haber detenido su descenso a FL 340. Seguidamente se produjo otro acercamiento entre ésta y la Aeronave 3 que volaba en ruta contraria en ascenso a FL 290. Sector P2R instruyó a la Aeronave 2 a detener su descenso a FL 300 de manera tardía, por lo que no pudo evitar que ésta tuviera un aviso de TCAS RA de level off parando su descenso a FL 301. No se produjo vulneración de las distancias mínimas prescritas entre la Aeronave 3 y la Aeronave 2. Por otro lado, la Aeronave 2 no notificó en frecuencia su aviso TCAS RA y la Aeronave 3 tenía su TCAS inhabilitado. La distancia mínima a la que se encontraron la Aeronave 2 y la Aeronave 1 fue de 4,3 NM y 600 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: SERA C.6001 a) 3) SERA.7001 SERA.8001 SERA.8005 SERA.8015 e) 3) EUROPEA: _17 - Pág. 14 de 16

15 PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR PARTES AFECTADAS Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec121/17_01 Se recomienda a ENAIRE que dentro las actuaciones de difusión y promoción de la seguridad envíe el presente incidente [121/17] para que contemple algún tipo de medida en relación con la importancia del cumplimiento del artículo del SERA.8015 e.3, directamente relacionado con las colaciones de las autorizaciones de control de tránsito aéreo, para que presten especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec121/17_02 Se recomienda a ENAIRE que dentro las actuaciones de difusión y promoción de la seguridad envíe el presente incidente [121/17] para que aceleren la implantación en pantalla radar de la información de Selected Flight Level enviado por Modo Sierra desde la aeronave para incrementar la posibilidad de una pronta detección de slips en autorizaciones de nivel/altitud o colaciones incorrectas y evitar esta tipología de incidentes en el futuro. Rec121/17_03 Se recomienda a ENAIRE que valore la posibilidad de procedimentar la necesidad de colacionar las coordinaciones verbales entre sectores o dependencias adyacentes que conlleven autorizaciones. Rec121/17_04 Se recomienda a ENAIRE que envíen el presente expediente [121/17] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que recuerde a su personal ATC que evite el uso inapropiado de la frecuencia, dado que esto puede provocar pérdidas de conciencia situacional. 121_17 - Pág. 15 de 16

16 Rec121/17_05 Se recomienda a ENAIRE que dentro de las actuaciones de difusión y promoción de la seguridad recuerde al personal ATC la importancia de introducir en el CFL el nivel al que asciende o desciende una aeronave cuándo ésta llega en evolución procedente de otro FIR/UIR, así como lo conveniente de confirmar en este momento el nivel autorizado con el tráfico. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 136/18. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 13, 14 y 15 de Marzo de 2018 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 121_17 - Pág. 16 de 16