CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE AGUASCALIENTES CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA

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1 CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE AGUASCALIENTES CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS ANÁLISIS ULTRASONOGRÁFICO DE LA TÉCNICA DE CONDE PARA BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA SUPRACLAVICULAR EN EL CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO PRESENTADA POR ESTEFANÍA PILAR VELÁZQUEZ PÉREZ PEÑA. PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA ASESORES DR. RICARDO HOMERO CONDE ZAMORA DRA. MARÍA DE LA LUZ TORRES SOTO DRA. RAMONA ROMO CORTES DR. JAVIER OLVERA ROMO AGUASCALIENTES, AGS, 23 DE FEBRERO DEL 2016.

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5 AGRADECIMIENTOS. Gracias a mis tutores los Doctores; Javier Olvera Romo, Ramona Romo Cortes, y María de la Luz Torres Soto, gracias por su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento. Han hecho fácil lo difícil. Ha sido un privilegio poder contar con su guía y ayuda. Al experto en la técnica y creador el Dr. Conde Zamora que sin dudar me dio toda su confianza en este proyecto, su apoyo, experiencia y orientación que me brindo para culminar este trabajo, Gracias. Por último a las personas que de una manera u otra, han sido claves en mi vida profesional y que a lo largo de 3 años han compartido experiencias, sabiduría y su amistad, y por extensión, en lo personal a mis Maestros, compañeros y amigos de mi sede y distintos hospitales los cuales formaron parte de mi formación, fue un placer compartir este sueño con cada uno de ellos. Si deseas algo con todas tus fuerzas el universo entero conspira para que eso suceda (Paulo Coelho).

6 DEDICATORIAS. En primer lugar a Dios por permitirme llegar a este momento tan especial en mi vida. A mi Madre, pues ella fue el principal cimiento para la construcción de mi vida profesional, la cual sentó en mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, en ella tengo el espejo en el cual me quiero reflejar pues su virtudes infinitas y su gran corazón me llevan a admirarla cada día mas por eso y mil cosas más sé que no me alcanzará la vida en agradecer todo lo que ha hecho por mí. A Hugo, por ser mi mejor amigo y al cual elegí para ser compañero en esta carrera llamada vida, solo me queda decir gracias por hacer todo más fácil, por estar ahí, por ser mi fuente de sabiduría, calma y consejero en todo momento, por tu apoyo y amor incondicional y más aún por querer hacerlo, por eso eres mi todo, Gracias. A las personas que se me adelantaron, pero que siempre estarán conmigo, gracias por enseñarme que aunque el viento sople en contra, la obra siempre continúa; y que aunque ya no puedan guiarme de cerca, lo hacen con su recuerdo y su sonrisa en mi memoria, ya que sé que cuidan mis pasos desde lo más alto a donde vaya.

7 ÍNDICE GENERAL ÍNDICE GENERAL... 1 ÍNDICE DE TABLAS... 3 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES... 4 ACRÓNIMOS... 5 RESUMEN... 6 ABSTRACT... 7 INTRODUCCIÓN... 8 CAPÍTULO DEFINICIÓN DEL PROBLEMA... 9 HIPÓTESIS DE TRABAJO OBJETIVOS CAPÍTULO MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES CARACTERÍSTICAS DEL PLEXO BRAQUIAL ESTRUCTURA NERVIOSA PLEXO BRAQUIAL FORMACIÓN Y CONFORMACIÓN BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR LA TÉCNICA DE CONDE (COORDENADAS) DESARROLLO DE LA TÉCNICA UBICACIÓN DE LA 1 ra C O PRIMERA COORDENADA UBICACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL O SEGUNDA COORDENADA PRINCIPIOS FÍSICOS BÁSICOS DEL ULTRASONIDO, SONOANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ULTRASONIDO BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, VÍA SUPRACLAVICULAR

8 COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL CONTRAINDICICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL CAPÍTULO INVESTIGACIÓN CLÍNICA JUSTIFICACIÓN MATERIAL Y MÉTODOS CRITERIOS DE SELECCIÓN DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO EVIDENCIA ULTRASONOGRAFICA Imágenes de los pacientes con corroboración ultrasonográfica Imágenes de los pacientes sin corroboración ultrasonográfica CONSIDERACIONES ÉTICAS ANÁLISIS DE LOS DATOS CAPÍTULO RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES GLOSARIO BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ANEXO

9 ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1 Ventajas y desventajas del uso del ultrasonido en técnicas de Anestesia regional Tabla 2 Definición Operacional de variables Tabla 3 Distribución del sexo Tabla 4 Corroboración Ultrasonográfica y tipo de bloqueo Tabla 5 Proporción de complicaciones

10 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES. Ilustración 1: Estructura del Nervio Periferico Ilustración 2 Triángulos anatómicos del cuello Ilustración 3 Plexo Braquial Ilustración 4: Anatomía del plexo braquial Ilustración 5: Distribución Sensorial de los Nervios del Plexo Braquial en el Miembro Superior Ilustración 6: Cómo medir y marcar el sitio de punción Ilustración 7 Transductores Ilustración 8: Vista ultrasonográfica del Nervio Periferico Ilustración 9: Corroboración Ultrasonográfica Ilustración 10: Sin Corroboración Ultrasonográfica

11 ACRÓNIMOS. Anestésico local. AL. Arteria. A. Célula de Schwann. CS. Músculo. M. Nervio. N. Plexo braquial. PB. Primera costilla. 1 ra C. Tronco primario inferior. TPI. Tronco primario medio. TPM. Tronco primario superior. TPS. Ultrasonografía. USG. Vena. V. 5

12 RESUMEN. La práctica de la anestesia regional de plexos nerviosos periféricos, se fundamenta en un amplio conocimiento de las referencias anatómicas que aseguren el sitio de punción y la óptima distribución del anestésico local alrededor del nervio que se desea bloquear. La guía del conocimiento anatómico unido a la elección de parestesias, neuroestimulación o ya sea USG ha sido el estándar de oro utilizado en anestesia regional en los últimos años. En 1986, el Dr. Ricardo H. Conde Zamora dio a conocer una técnica para el bloqueo del plexo braquial al cual denominó Técnica de coordenadas, la cual supera las dificultades que representa para las manos inexpertas y médicos en formación, la identificación de estructuras anatómicas que se utiliza en las otras técnicas y brinda la seguridad de no provocar alguna complicación. Objetivo: Evaluar la eficacia de la Técnica de Coordenadas para bloqueo de PB por vía supraclavicular descrita por el Dr. Conde Zamora y corroborarla ultrasonográficamente. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal, prolectivo, clínico y descriptivo en el periodo comprendido entre Julio y Noviembre del 2015, que incluyó 63 pacientes adultos de ambos sexos, ASA I y II a los cuales se les realizó el bloqueo del PB por vía supraclavicular con técnica de Conde para cirugía de miembro superior. Resultados: Se calificó el bloqueo en excelente, parcial y fallido, así como la corroboración ultrasonográfica del sitio de punción determinado por la técnica. Asimismo se registraron los eventos adversos. Conclusiones: La técnica de coordenadas para bloqueo del PB por vía supraclavicular resultó ser efectiva y segura, aun sin la corroboración ultrasonográfica. Palabras claves: Bloqueo supraclavicular del plexo braquial. Ultrasonografia. Técnica de Conde 6

13 ABSTRACT The regional anesthesia practice on peripheral nerve plexus is based on an extensive knowledge of the anatomical references to ensure the puncture site and the optimal local anesthetic distribution around the nerve to be blocked. The anatomical knowledge guide together with the choice of paresthesia, neurostimulation or whether USG has been the gold standard used in regional anesthesia in recent years. In 1986 Dr. Conde H. Zamora unveiled a technique for blocking the BP which he called "Coordinate Technique" which overcomes the difficulties posed to the inexperienced hands, doctors in training and the identification of anatomical structures in the other techniques and provides security to avoid any complication. Objective: Evaluate the effectiveness of the "Coordinate Technique" to lock supraclavicular brachial plexus described by Dr. Conde Zamora and corroborate ultrasonographically. Material and methods: it has been made a transversal, prolective, clinical and descriptive study that was conducted in a period of five months, which included 63 adult patients of both sexes, ASA I and II which underwent BP block via supraclavicular with the Conde Technique for upper limb surgery, using an anesthetic volume of 30 ml. Outcomes: plexus block was graded as excellent, partial and failed, also the punction site of the technique was ultrasonographycally confirmed. Furthermore, complications were registred. Conclusions: The BP blocking technique via supraclavicular proves to be safe and effective even without ultrasonographic corroboration. Keywords: Supraclavicular brachial plexus block, Ultrasonography, Conde s technique. 7

14 INTRODUCCIÓN La anestesia regional de plexos nerviosos periféricos sigue cobrando presencia en el país, y esta modalidad de anestesia, progresará aún más venciendo el tabú que aún tiene entre los pacientes y algunos anestesiólogos. Sin embargo, un elevado número de anestesiólogos prefieren la anestesia general, debido a la pobre experiencia y confianza en las técnicas de anestesia regional. Los resultados de la encuesta nacional diseñada por la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del dolor sobre el grado de formación durante la residencia en anestesiología, reporta datos que nos deben hacer reflexionar ya que 11% de los residentes afirman no haber realizado ningún bloqueo del PB por vía supraclavicular, cifra que se eleva al 19% en la vía interescalénica. Se ha demostrado a través de múltiples investigaciones y miles de pacientes, que sus beneficios son enormes y los efectos deletéreos son pocos, sobre todo cuando las técnicas son aprendidas con diligencia, bajo la guía de expertos y es realizada con el cuidado y apego a los estándares recomendados. Por lo que la forma correcta de hacer anestesia regional de plexos nerviosos periféricos se sustenta en la adecuada elección de paciente y en la inyección precisa del anestésico local, sin comprometer o dañar las estructuras nerviosas ni los componentes vasculares. El presente documento de tesis se organiza de la siguiente manera: Capitulo uno, se describe la problemática de la investigación, la hipótesis planteada y los objetivos de este trabajo; capítulo dos, engloba lo referente al marco teórico; capítulo tres, se detalla la metodología de este estudio, los criterios y variables estudiadas; capítulo cuatro, resultados y discusión. Posteriormente se informan conclusiones y trabajo futuro. 8

15 CAPÍTULO 1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El Bloqueo del PB por vía supraclavicular, es un método anestésico que goza de gran popularidad histórica por su reputación de proveer la latencia más corta la anestesia más completa del miembro superior (Moller, 2010). Además de proporcionar una excelente anestesia y analgesia, ayuda a obtener un mejor resultado quirúrgico al aumentar el flujo sanguíneo en la extremidad bloqueada. La simpatectomía inducida, evita los trastornos fisiológicos y la respuesta al estrés quirúrgico asociados al uso de la anestesia general, al igual que las molestias que ocasiona la infiltración de un anestésico local tanto para el paciente como para el cirujano (Leon, 2011) Las Técnicas de Bloqueo del PB por abordaje Supraclavicular, desde los tiempos más remotos hasta la actualidad, han enfrentado la amenaza constante de complicaciones como el neumotórax. La evolución de estos procedimientos se encamina en hallar la técnica más fácil y segura, superando los problemas de los detalles anatómicos que son variables de un biotipo a otro. (Vázquez Serratos, 2010) La Técnica de Conde, exige una simple relación entre la estatura de los pacientes, la distancia en la que se encuentra la 1 ra C y el PB a partir de la línea media; dando como resultado un punto, el de punción, al que se llega por medición y no por palpación. La ausencia de complicaciones y el elevado índice de bloqueos satisfactorios y útiles para toda cirugía del miembro torácico, sugieren que se trata de una técnica confiable y una excelente alternativa como vía de abordaje al PB. Es por esta razón, que en el presente estudio se pretende comprobar la efectividad de dicha técnica mediante el seguimiento con USG y la visualización del PB que permitirá seguir el avance de la aguja y de esta manera, poder distribuir el anestésico local alrededor de los nervios, usando una menor cantidad de AL haciendo de esta técnica, un recurso sencillo aun para el anestesiólogo poco experimentado. 9

16 HIPÓTESIS DE TRABAJO Hipótesis de investigación: El rastreo ultrasonográfico del sitio de punción definido por la Técnica de Conde para bloqueo de plexo braquial, demostrará la presencia del plexo braquial a ese nivel y su efectividad. Hipótesis nula: El rastreo ultrasonográfico del sitio de punción definido por la técnica de Conde para bloqueo de plexo braquial, no demostrará la presencia del plexo braquial a ese nivel y su efectividad. OBJETIVOS General: Analizar ultrasonográficamente la Técnica de Coordenadas para el bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular descrita por Conde Zamora. Específicos: 1. Analizar fotográficamente la imagen USG de acuerdo a Técnica de Conde, registrando como Si o No si la imagen muestra el PB a nivel del sitio de punción determinado por la técnica. Se define como corroboración ultrasonográfica. 2. Clasificar la efectividad del bloqueo en tres categorías: a) Satisfactorio. Aquel bloqueo en donde no sea necesaria la administración de medicamentos para complementar la analgesia quirúrgica del paciente (opioides, anestesia inhalada, etc.). b) Parcial. Aquel bloqueo en donde exista evidencia del efecto del anestésico local, pero que sea necesaria la administración de agentes para reforzar la analgesia quirúrgica del paciente sin llegar a la Anestesia General. c) Fallido. Aquel bloqueo donde evidentemente no exista efecto del anestésico local y requiera cambio de técnica anestésica. 3. Registrar la ocurrencia de eventos adversos. Si, no y cuál? (Punción vascular, toxicidad a anestésicos locales, neumotórax, secuelas neurológicas, etc.) durante el transquirúgico y en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos. 10

17 CAPÍTULO 2 MARCO TEÓRICO. ANTECEDENTES. Desde la aparición de la cocaína, descrita por Koller como anestésico local y empleado por primera vez por Halsted, quien realizó el primer bloqueo del PB en 1884 bajo visión directa, exponiendo quirúrgicamente las raíces con infiltración local e inyectándolo intraneuralmente en cada una de ellas, llevó al empleo de abordajes percutáneos entre los más importantes: el realizado por Hirschel en 1911 a nivel axilar, donde depositaba la solución anestésica en cada elemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaba varias inyecciones, con un mayor riesgo de complicaciones. En el mismo año, Kulenkampff describía la primera vía supraclavicular percutánea; en 1917, Capelle describió en Alemania una técnica que debe considerarse la precursora de la técnica perivascular axilar. (Jaime, 2006) El primer abordaje genuinamente interescalenico, fue descrito en 1925 por July Etienne como parte de su tesis doctoral y habría caído en el olvido si no hubiese sido redescubierta y publicada por Fernando Vidal López en 1977 y el abordaje paraescalénico por Vongvises y Panijayanond en 1979 (Alon, 1987) donde se menciona que inyectaron 20 ml de anestésico local dentro de la vaina aponeurótica localizada de 1.5 a 2 cm sobre la clavícula, en el borde lateral del músculo escaleno anterior, por encima de la arteria subclavia y por dentro de la vena yugular externa, con una dirección anteroposterior. A este nivel, se presenta el inconveniente de ser un espacio tan pequeño que, ante el menor movimiento de la aguja, el AL puede ser depositado en los tejidos adyacentes. Estos autores reportaron una anestesia satisfactoria en el 97% de los primeros 100 casos, con producción de parestesias en el 43% y complicaciones como síndrome de Horner. Aun con los resultados obtenidos de la eficacia del método no se tuvo popularidad en su uso. (Vongvises P, 1979) Los siguientes 60 años, la anestesia regional fue una verdadera forma de arte de la anestesia, en la cual, la clave del éxito dependía de la agudeza de la colocación de la 11

18 aguja, de la localización del nervio y de la inyección del anestésico local. (Moller, 2010) Todas las técnicas anteriores fueron recopiladas y publicadas por Winnie en su libro, Anestesia de plexos, como abordajes perivasculares del plexo braquial. Se han sumado otras modificaciones para otras vías de acceso, como la supraclavicular por coordenadas del Doctor Ricardo Omero Conde Zamora, quien en una comunicación preliminar da a conocer su técnica, que llamó acceso por Método de coordenadas, basada fundamentalmente en la ubicación de un punto por medio de coordenadas que supera las dificultades de los detalles anatómicos de las demás técnicas y brinda seguridad de no caer en la cúpula pleural provocando una iatrogenia. Hoy en día, el éxito que consiguió el método, en un reporte de 100 casos en su comunicación preliminar y luego de otros 300 casos reportados en el XXV Congreso Mexicano de Anestesiología en 1991, es digno de mencionarse y difundirse (Conde Zamora, 1991). Otra técnica de plomada empleada en forma adecuada disminuye en forma significativa el riesgo de punción pleural que es una de las complicaciones más temidas para este abordaje. Más recientemente se comenzó a utilizar la técnica perivascular, la cual aplica el concepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo que se anestesia el PB, mediante una sola inyección dentro del espacio perineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensión de la anestesia por este último método dependerá de la altura donde se practique la inyección y el volumen inyectado de anestésico (Conde, 1990). Independientemente de la técnica elegida, es indispensable el conocimiento de la región para la anestesia del PB. En los últimos años, la USG se ha convertido en una técnica de creciente interés en la anestesia regional, ya que ha permitido la visualización directa de los nervios, la aguja, las estructuras adyacentes y, principalmente, el control de la distribución del anestésico local (Winnie, 1999). 12

19 CARACTERÍSTICAS DEL PLEXO BRAQUIAL Para una óptima realización de los bloqueos nerviosos es necesario un conocimiento anatómico profundo y en particular del PB para los bloqueos de la extremidad superior. El PB presenta relaciones anatómicas muy importantes para efectuar el bloqueo con eficacia y seguridad. ESTRUCTURA NERVIOSA Las neuronas constan de un cuerpo celular, algunas dendritas y normalmente un axón, comúnmente referido como fibra nerviosa. Los axones están constituidos por el axoplasma que fluye dentro y alrededor de un sistema de microtúbulos y neurofilamentos; pueden ser mielinizados o amielinizados y se agrupan en haces o fascículos para conformar el nervio periférico (Zazzarini, 2012). Cada axón mielinizado está rodeado por el replegamiento continuo de la membrana plasmática de una célula de Schwann (CS), encargada de producir mielina. En la vaina de mielina se encuentran interrupciones a intervalos regulares del axón, denominados nodos de Ranvier, sitios en los que queda expuesto el axón. Por otro lado, las fibras nerviosas amielínicas están rodeadas por una sola capa de membrana plasmática y citoplasmática de la CS y carecen de nodos de Ranvier (Rouviere, 2003). El grupo de axones amielínicos rodeados por una CS recibe el nombre de paquete Remak; el papel que cumple la CS en este tipo de fibras ha sido poco investigado y constituye un tema controversial. (Zazzarini, 2012). Diversas envolturas de tejido conjuntivo, constituidas por fibras de colágeno, le atribuyen las siguientes propiedades biomecánicas al nervio: soporte de carga, resistencia a la tensión y compresión. Las fibras de colágeno se disponen de manera diferencial en las distintas envolturas del nervio. En el endoneuro los espacios entre los axones están ocupados por fibras finas de colágeno, dispuestas longitudinalmente en su mayoría. 13

20 El perineuro está compuesto por un tejido especial laminado, fuertemente entrelazado con fibras de colágeno más finas, agrupadas íntimamente y alineadas longitudinalmente. En el epineuro, los haces de colágeno están compuestos por fibras de mayor diámetro, dispuestas en forma espaciada e irregular. Otro papel importante de las envolturas del nervio es contribuir en su organización estructural. Así pues, el endoneuro es la envoltura más interna que reviste a cada fibra nerviosa y está en relación directa con la lámina basal de la CS. A su vez, los axones se reúnen en paquetes o fascículos individuales, cada uno de los cuales está revestido por el perineuro que mantiene el equilibrio iónico de los paquetes nerviosos. (Ilustración 1) Finalmente, el epineuro es la capa más externa de un nervio periférico y está formado por tejido conectivo laxo areolar. Separa los fascículos y los mantiene estrechamente agrupados. Se halla más condensado en la periferia nerviosa, formando una vaina envolvente que delimita el nervio con las estructuras vecinas. A lo largo del nervio el volumen del epineuro varía entre los nervios, y también en un mismo nervio a ambos lados del cuerpo. Contiene los vasos nutricios del nervio de mayor tamaño, los linfáticos y los nervi nervorum (Kerr, 2010) (Ilustración 1). Estructura del Nervio Periférico Ilustración 1: Fibras nerviosas y las capas de tejido conectivo que definen su organización. Fuente: Bollini CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus. 14

21 Las fibras nerviosas se disponen en paralelo y varían de acuerdo con su longitud y diámetro. Algunas recorren distancias equivalentes a la medida del miembro al que inervan. El diámetro axonal se relaciona de manera directa con la velocidad de conducción nerviosa. En las fibras delgadas amielínicas la velocidad es baja, aproximadamente 0,25 m/s, y en las fibras mielínicas gruesas la velocidad puede alcanzar los 100m/s (Rouviere, 2003). Según la dirección de conducción, las fibras del nervio periférico se clasifican en aferentes y eferentes. Las primeras transmiten impulsos desde los receptores cutáneos, musculares y viscerales, hacia el asta posterior de la médula espinal; por otra parte, las fibras eferentes conducen información desde la médula hasta el órgano blanco que inervan (Bhatheja K, 2010). En general, las fibras nerviosas de menor longitud, cuya función es principalmente motora, tienden a ubicarse más superficialmente dentro del fascículo, en tanto que las fibras más largas, esencialmente sensoriales, se distribuyen más centralmente. Esta generalización está de acuerdo con el adelgazamiento que muestra el nervio periférico durante su recorrido (Afifi AK, 2010). PLEXO BRAQUIAL. Los ramos anteriores de los nervios espinales forman plexos complejos en la raíz de los miembros superior e inferior. Los plexos cervical y braquial en la raíz del miembro superior, y los plexos lumbar y sacro en el miembro inferior. Esto permite que las fibras nerviosas derivadas de distintos segmentos de la médula espinal, estén organizadas y distribuidas eficientemente en diferentes troncos nerviosos para las diversas partes de los miembros superiores e inferiores. La porción más proximal del PB se localiza dentro del triángulo posterior del cuello. Los límites anatómicos de este triángulo incluyen la clavícula por abajo, el M. Trapecio por detrás y el M. Esternocleidomastoideo hacia adelante (Ilustración 2). El M. Cutáneo del cuello, la fascia profunda y la piel completan la anatomía subcutánea y de superficie del triángulo. 15

22 Ilustración 2 Triángulos anatómicos del cuello. Fuente: Atlas de anatomía humana 3ª edición Frank H. Netter. M.D MASSON El PB se encarga de brindar y recibir toda la inervación motora y sensitiva del miembro superior, excepto en una zona adyacente al hombro cuya sensibilidad corresponde al plexo cervical y es suplida por dos nervios puramente sensitivos, el supraclavicular y el supraacromial y también en otra zona en la parte interna del brazo, que corresponde al N. Intercostobraquial, que es rama del segundo nervio intercostal (Hank, 2014). DISPOSICIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL. Por sus diferentes relaciones anatómicas, el PB se divide principalmente en una porción supraclavicular e infraclavicular. Es importante conocer ambas porciones para indicarlo y realizarlo correctamente (Testut L, 2000). Porción supraclavicular: La porción más proximal del PB, se sitúa en el triángulo posterior del cuello. Los bordes anatómicos de este triángulo incluyen: la clavícula por debajo, el M. Trapecio por detrás y el M. Esternocleidomastoideo por delante. 16

23 El triángulo está cubierto de adentro hacia afuera por la aponeurosis cervical superficial, el músculo platisma del cuello, el tejido celular subcutáneo y la piel (Testut L, 2000). FORMACIÓN Y CONFORMACIÓN. El PB se forma por la unión de las ramas primarias anteriores de las raíces nerviosas cervicales quinta a octava (C5-8) y la mayor parte del primer N. Torácico (T1) (Ilustración 3); a veces recibe contribuciones del cuarto nervio cervical (C4), lo que se conoce como plexo pre fijado, o la contribución del segundo nervio torácico (T2), llamado plexo post fijado. Cuando el plexo es prefijado, tiene una disposición en el cuello más vertical y cuando es post fijado, más horizontal (Brown, 1999). Ilustración 3 Plexo Braquial. Fuente: Atlas de anatomía humana 3ª edición Frank H. Netter. M.D MASSO. Apenas emergen las raíces por los agujeros de conjunción, pasan por detrás de la arteria Vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por los canales que se encuentran en la superficie superior de las apófisis transversas de las vértebras cervicales. 17

24 Las raíces anteriores del PB son casi iguales en tamaño pero varían en el modo de unirse. Las raíces anteriores de C5 y C6 se unen cerca del borde lateral del M. Escaleno Medio para formar el TPS (Tronco Primario Superior). La séptima raíz cervical (C7) continúa sin unirse y forma el TPM (Tronco Primario Medio), mientras que las raíces de C8 y contribuciones de T1 se unen y forman el TPI (Tronco Primario Inferior) (Macintosh, 2011). Los componentes se designan según su localización como: raíces, troncos, ramificaciones y nervios: Raíces: Arrancan de los nervios raquídeos y se localizan entre los músculos escálenos. Troncos: Se forman de la unión de las raíces, ubicados en el triángulo cervical posterior y se denominan superior, medio e inferior. Ramificaciones: Cada tronco se divide en ramificaciones anterior y posterior, de las cuales no se originan nervios periféricos directamente. Nervios: Estos se originan de la unión de las ramificaciones y son los que llevan y traen toda la información nerviosa al miembro superior. Los troncos primarios son tres: Superior (C5-C6), Medio (C7) e Inferior (C8-T1), luego se forman las divisiones anterior y posterior y de la unión de estos, se forman los troncos secundarios: Lateral: Formado de las divisiones anterior, superior y medio. Medial: Formado por las divisiones anterior del tronco inferior. Posterior: Formado por las divisiones posteriores de los tres troncos. De aquí nacen los nervios periféricos que inervan el miembro superior. Las fibras simpáticas penetran al N. Raquídeo primario anterior; proviniendo de los ganglios simpáticos cervicales medio e inferior tomando la forma de ramos grises comunicantes (Bollini, 2013). 18

25 Después de salir de los orificios intervertebrales las raíces del plexo viajan lateralmente en el canal situado encima de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, emergen entre los M. Escalenos Anterior y Medio, descendiendo hacia la 1 ra C. Al pasar sobre la 1 ra C y debajo de la clavícula, el plexo entra en íntima relación con las A. Subclavia y Axilar, durante su trayecto infraclavicular se le une la V. Axilar que junto con la arteria y nervios forman el paquete vasculonervioso. La 1 ra C pasa por debajo de la clavícula, casi en la unión de su tercio medio e interno en ese punto, la A. Subclavia, que emerge entre los M. Escalenos Anterior y Medio, está situada justo por delante de los troncos del plexo en el ángulo formado por la 1 ra C y clavícula. El domo pleural se encuentra por debajo de la 1 ra C en la concavidad de la misma (Barash PG, 2005). Desde su origen en el agujero intervertebral hasta la parte superior del brazo, el PB está envuelto por una fascia que se deriva de la fascia prevertebral y escalena. Esta forma de nombrarlos y ubicarlos espacial y mentalmente tiene importancia, ya que durante años se pensó que la disposición era anterior, medio y posterior. Esto establecía el concepto erróneo de que, para lograr el bloqueo de los troncos a nivel supraclavicular, la primera costilla debía ser recorrida con la aguja de adelante hacia atrás. Al emerger de los agujeros de conjunción, la quinta raíz anterior (C5) presenta dos fascículos y la sexta raíz anterior cuatro, siendo los superiores y externos los que corresponden a los fascículos que llevan la inervación correspondiente al nervio musculocutáneo y circunflejo, como se aprecia en la (Ilustración 4) (Barash PG, 2005). Este concepto tiene importancia clínica en neuroestimulación, pues el campo eléctrico en la punta de una aguja aislada producirá respuestas motoras de los fascículos a los que enfrenta, siendo teóricamente difícil que se pueda estimular un fascículo que contenga axones ubicados en la parte más posterior de la raíz: una aguja a nivel de C6 enfrenta más probablemente los axones que van a formar los nervios musculocutáneo y circunflejo, y difícilmente los del mediano. En cambio, una aguja que estimula a nivel supraclavicular directo tendrá más posibilidades de estimular los fascículos del mediano (Miller, 2000). 19

26 Ilustración 4: Anatomía del plexo braquial. Fuente: Atlas de anatomía humana 3ª edición Frank H. Netter. M.D MASSON Los tres troncos se reúnen y dirigen hacia la axila en forma descendente y lateral, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la A. subclavia y entre ambos músculos escalenos. Este espacio es conocido como el surco interescalénico, y su reconocimiento en la anatomía de superficie es de suma importancia no solo para el bloqueo interescalénico, sino para todos los bloqueos supraclaviculares. Al cruzar por sobre la 1 ra C, los troncos se encuentran apilados unos sobre otros (superior, medio e inferior) y más cercanos en el sentido anteroposterior al escaleno medio que al escaleno anterior. Esto también tiene importancia clínica anestesiológica, ya que, una vez identificado el surco interescalénico, la aguja debe entrar más cercana al borde anterior del escaleno medio que del borde posterior del escaleno anterior (Miller, 2000). No es raro que la A. Subclavia labre un surco en la cara superior de la 1 ra C, donde casi siempre se apoya el tronco inferior, quedando parcialmente oculto por ella; de esta manera, la arteria se convierte en una verdadera barrera que impide el contacto con el tronco inferior, aún con grandes volúmenes de anestésico local. Esto explica por qué clínicamente, no es práctico bloquear la zona de distribución del nervio cubital cuando se realiza un bloqueo interescalénico, ya que sus fascículos se encuentran en una posición bastante central dentro del tronco inferior y éste por detrás o por debajo de la A. Subclavia. 20

27 En el borde lateral de la 1 ra C y apenas encima o por atrás del tercio medio de la clavícula, los tres troncos experimentan una división primaria: las divisiones anteriores y posteriores. Esta división es significativa, puesto que las estructuras neurales que suministrarán la porción ventral (flexora) de la extremidad superior se separan de las que suministrarán el aspecto dorsal (extensora) (Stolinsky, 2005). Al pasar por debajo de la clavícula, las fibras se recombinan nuevamente para formar tres cordones, fascículos o troncos secundarios. Las divisiones posteriores de cada uno de los tres troncos se juntan y forman el cordón posterior o tronco secundario posterior (radiocircunflejo). Las divisiones anteriores del tronco primario superior y medio forman el cordón externo, lateral o tronco secundario superior antero externo (mediomusculocutáneo) que da la raíz externa del nervio mediano y termina como musculocutáneo. La división anterior del tronco inferior forma el cordón interno, central o tronco secundario antero inferior que da la raíz interna del mediano y termina como cubital (mediocubitocutáneo). Para fines prácticos de esta revisión, los llamaremos cordones externo, posterior e interno, para facilitar la descripción posterior. Por su parte, la A. Subclavia se transforma en axilar y cambia su relación con el plexo; A. Subclavia se halla por delante y en estrecho contacto con los troncos, mientras que la A. Axilar se ubica en el medio de los tres cordones. De esta relación deriva el nombre de cada cordón; la V. Subclavia, al pasar por encima de la 1 ra C, también se introduce dentro de la fascia (Kerr, 2010). CONFORMACIÓN Y DISTRIBUCIÓN MOTORA DE LOS NERVIOS DEL PLEXO BRAQUIAL NERVIO AXILAR Es el N. terminal más pequeño del fascículo posterior y del PB. Desciende posterior a los vasos axilares, sobre la superficie anterior del M. subescapular e infralateral a la cápsula de la articulación glenohumeral, a la cual inerva. Posteriormente pasa por 21

28 debajo de la cabeza del húmero y sobre los tendones del latísimo del dorso y el terete mayor (Bollini, 2013) (Sunderland, 2010). En el borde inferior del M. subescapular gira hacia atrás a través del espacio cuadrangular, el cual está delimitado lateralmente por el cuello quirúrgico humeral, medialmente por la cabeza longa del M. Tríceps, superiormente por el redondo menor e inferiormente por el redondo mayor. En dicho espacio se divide en dos ramas: anterior y posterior (Craven, 2009). La rama anterior pasa entre el cuello quirúrgico del húmero e inerva a las porciones anterior y media del M. Deltoides; de igual forma proporciona inervación sensorial a la superficie cutánea de este músculo. La rama posterior suple a la porción posterior del M. Deltoides y al terete menor y emite finalmente, el N. Cutáneo braquial lateral superior (Ilustración 5, 3 A y B) (Williams PL, 2007). NERVIO MUSCULOCUTÁNEO Es la rama principal del fascículo lateral; está formado por las raíces cervicales C5 y C6, aunque algunas veces puede recibir aportes de la raíz C7. El musculocutáneo se origina por detrás del borde inferior del M. Pectoral menor, el cual se ubica lateral al N. Mediano y medial a la A. Axilar. Una vez emerge del plexo, pasa sobre el tendón del subescapular y se dirige en sentido oblicuo para penetrar al M. Coracobraquial al cual inerva. Igualmente proporciona inervación motora al Bíceps y al Braquial, a medida que cursa entre ellos (Moore K, 2012). El N. Musculocutáneo se hace más lateral cuando se aproxima al pliegue del codo; luego se ubica entre el Bíceps braquial y el Braquio radial. Posteriormente perfora la fascia profunda y cuando alcanza este sitio cambia su denominación a Cutáneo ante braquial lateral. 22

29 Ilustración 5: Distribución Sensorial de los Nervios del Plexo Braquial en el Miembro Superior. 3A. Vista Anterior. 3B. Vista Posterior. SC: escapular, CBLS: cutáneo braquial lateral superior, CBLI: cutáneo braquial lateral inferior, CBP: cutáneo braquial posterior, ICB: intercostrobraquiales, CBM: cutáneo braquial medial, CAL: cutáneo antebraquial lateral, CAM: cutáneo antebraquial medial, CAP: cutáneo antebraquial posterior, DD: digital dorsal, DPC: digital palmar común, DPP: digital palmar propio, RP: rama palmar, RDP: rama digital palmar propia. (Fuente Bollini CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus). En la Fosa ulnar, este nervio se ubica profundo a la vena cefálica y se divide en dos ramas: anterior y posterior. La primera desciende por la cara anterolateral del antebrazo hasta la muñeca, donde se relaciona con la A. Radial y penetra la fascia profunda para dar inervación a la superficie lateral de la articulación radiocarpiana. De otro lado, la rama posterior, de menor tamaño, inerva la superficie lateral del antebrazo y la fascia posterolateral (Ilustración 5, 3A y B) (Williams PL, 2007). NERVIO MEDIANO Este nervio está formado por las raíces lateral y medial de los respectivos fascículos; la primera es más externa y gruesa. El mediano, desciende en el paquete neurovascular medial del brazo, junto con el N. Ulnar y la A. Braquial. A nivel del tercio distal del brazo, el nervio se ubica más lateral para cursar por la fosa coronoidea, medial a la A. Braquial y ligeramente por detrás de la aponeurosis bicipital y la V. Intermedia ulnar del 23

30 codo. En la fosa coronoidea, las ramas del mediano suministran inervación sensorial a la cápsula del codo y a la articulación radio ulnar proximal; además inerva a los M. Pronador, Redondo, Flexor radial del carpo, Palmar longo y Flexor superficial de los dedos (Kimura, 2011). Al salir de la fosa coronoidea, el N. Mediano pasa entre las dos cabezas del Pronador terete hacia un plano más profundo, bajo el arco fibroso. En el tercio proximal del antebrazo, el mediano da origen al N. Interóseo anterior, el cual brinda inervación motora al Pronador cuadrado, Flexor longo del pulgar y Flexor profundo del segundo y tercer dedo. En dicho sitio del antebrazo, los N. Mediano y Ulnar, algunas veces están comunicados entre sí por una anastomosis, que genera una variante en la inervación de la musculatura intrínseca de la mano (Leibovic SJ, 2012). En el tercio medio del antebrazo, el N. Mediano se ubica entre el M. Flexor superficial y Profundo de los dedos. Antes de llegar a la muñeca, transcurre más superficialmente en la vecindad del extremo tendinoso del Flexor superficial de los dedos, para luego transcurrir más profundamente, entre los tendones del Palmar longo y Flexor radial del carpo (Bollini, 2013). En la mano, el mediano penetra a través del túnel del carpo, junto con los tendones del Flexor superficial, el Profundo de los dedos y el Flexor longo del pulgar; una vez que emerge, se divide en sus ramas terminales externa o radial, intermedia o central y medial o ulnar. La rama externa inerva a los músculos de la región tenar y al primer lumbrical; a su vez, da tres N. Digitales palmares que proporcionan inervación sensorial a la superficie palmar de las falanges proximal y distal, a la superficie dorsal de la falange distal del pulgar y a la superficie lateral del segundo dedo. La rama digital palmar intermedia se dirige hacia el segundo espacio interdigital, para dar inervación motora al segundo lumbrical; sensorial a la superficie palmar de las tres falanges y a la superficie dorsal de las falanges distales del segundo y tercer dedo. 24

31 El N. Digital palmar interno se comunica con el N. Ulnar y avanza a lo largo del tercer espacio, donde se divide para inervar las superficies medial y lateral del tercero y cuarto dedo, respectivamente (Williams PL, 2007) (Blunt, 2013). En cada espacio interdigital se encuentran el N. Digital palmar, la A. Digital y el tendón del respectivo M. Lumbrical. Aquí, el nervio se desplaza distalmente a través de la superficie antero lateral de la vaina fibrosa del tendón del Flexor profundo de los dedos. Las ramas terminales del N. Mediano inervan las cápsulas de las articulaciones metacarpofalángicos e interfalángicos (Ilustración 5, 3A y B) (Nithi, 2009). NERVIO ULNAR. La principal rama terminal del fascículo medial del PB es el N. Ulnar; en la primera parte de su trayecto, se ubica por detrás de la A. y V. Axilar. En su recorrido por el brazo, pasa por delante del M. Tríceps braquial, medial a la A, Braquial y lateral al paquete neurovascular medial del brazo. Después, desciende superficialmente a través del surco delimitado por el M. Coracobraquial y la cabeza longa del Bíceps braquial (Hank, 2014). En el tercio medio del brazo el Ulnar perfora el tabique intermuscular, posicionándose por delante de la cabeza medial del Tríceps. A nivel del tercio inferior del brazo, se dirige posterior hasta alcanzar el espacio entre el epicóndilo medial y el olecranon, para ubicarse en el surco del N. Ulnar, detrás del epicóndilo medial. En este sitio, el nervio yace superficialmente y por tanto se palpa con facilidad, siendo vulnerable a las lesiones (Robertson C, 2005). A nivel del antebrazo, el ulnar transcurre entre los orígenes del flexor ulnar del carpo y el flexor profundo de los dedos, descendiendo hasta la muñeca. Proximal a la muñeca, el N. y A. Ulnar emergen debajo del tendón del Flexor ulnar del carpo y entran en la mano, superficialmente con respecto al Retináculo flexor, atravesando el canal ulnar del carpo, un surco formado entre el pisiforme y el gancho del ganchoso (Bollini, 2013). Una vez emerge del canal, el ulnar se divide en una rama profunda y otra superficial. La primera inerva a los M. de la eminencia hipotenar, los Lumbricales III y IV, Interóseos palmares, dorsales y el Abductor del pulgar. 25

32 La rama superficial, proporciona inervación motora al Palmar corto y sensorial a través de dos nervios: el Digital palmar propio que inerva la superficie medial del quinto dedo y el N. Digital palmar común para los dedos cuarto y quinto. La distribución palmar de estas ramas digitales sigue el mismo patrón descrito para las ramas digitales palmares del nervio mediano (Ilustración 5, 3 A y B) (Pratt, 2005). NERVIO RADIAL Este nervio terminal es la rama más larga del fascículo posterior. En el inicio de su recorrido, el nervio se ubica por detrás de la A. Axilar, sobre los M. Subescapular, Latísimo del dorso y Terete mayor, donde da origen al N. Cutáneo braquial posterior y a una rama motora que inerva la cabeza larga del Tríceps. Al salir de la axila, el nervio pasa entre la A. Braquial y la cabeza larga del Tríceps, para descender acompañado de la A. Braquial profunda (Defranco MJ, 2006). Cuando el nervio entra en el surco del N. Radial emite una rama motora para la porción distal de la cabeza medial del Tríceps e inerva la articulación del codo. Una vez situado en el surco, emite prolongaciones que inervan la porción proximal de la cabeza medial del Tríceps. El N. Radial emite una rama más gruesa que inerva la cabeza lateral del Tríceps, el M. Ancóneo y la articulación del codo (Defranco MJ, 2006). En el tercio distal del húmero, el N. Radial perfora e inerva el septo intermuscular lateral, para penetrar en el compartimiento anterior del brazo, emitiendo ramas que inervan los M. Braquiales (porción lateral), Braquio radial, Extensor radial largo del carpo y, ocasionalmente, el Extensor radial corto del carpo. Dos ramas cutáneas se derivan de este nervio por encima del codo: Cutáneo braquial lateral inferior y Cutáneo ante braquial posterior (Klitscher D, 2007). Después el N. Radial desciende por delante del epicóndilo humeral y la cápsula de la articulación del codo, situándose profundamente en un surco formado entre el Braquial y los M. Supinadores y Braquio radial. 26

33 En este punto se divide en dos ramas: superficial (N. Radial sensorial) y profunda (Mok D, 2006). La rama superficial, desciende a lo largo de la cara anterolateral del antebrazo junto a la A. Radial y profundo al M. Braquioradial, para luego pasar sobre los M. Supinador, pronador terete, flexor superficial de los dedos y Flexor profundo de los dedos. En el tercio inferior el nervio se inclina posterolateralmente, en posición profunda con respecto al tendón del Braquioradial. A este nivel, el nervio perfora la fascia profunda pasando así a la superficie dorsal de la muñeca, dividiéndose en dos ramas que suelen dar origen a cuatro o cinco nervios digitales dorsales que inervan vasos, articulaciones y huesos adyacentes (Mok D, 2006). La rama profunda continúa por la cara lateral del radio e inerva los M. Braquioradial y Extensor radial longo del carpo, además emite ramas para el M. Extensor radial breve del carpo y para el Supinador, antes de pasar entre este músculo y la parte superior de la diáfisis radial, para alcanzar el dorso del antebrazo; desde este punto el nervio suele denominarse N. Interóseo posterior (Sunderland, 2010) (Thompson GE, 2009). El nervio se ubica entre los M. Extensores superficiales y profundos del antebrazo, donde emite pequeñas ramas para el M. Extensor común de los dedos, Extensor propio del quinto dedo y Extensor ulnar del carpo. Las ramas más largas discurren distalmente para inervar el Extensor longo del pulgar, Extensor propio del segundo dedo, Abductor longo del pulgar y Extensor breve del pulgar. En el borde inferior del Extensor breve del pulgar, el nervio pasa profundamente al Extensor longo del pulgar y luego desciende por detrás de la membrana interósea hasta el dorso de la muñeca (Ilustración 5, 3A y B); aquí termina en un pequeño nódulo, un pseudoganglio desde el que se distribuyen ramas a las porciones dístales de los huesos, articulaciones y ligamentos radio cubitales, radio carpianos, carpianos y a los vasos interóseos posteriores y carpianos (Sunderland, 2010). 27

34 BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR LA TÉCNICA DE CONDE (COORDENADAS) DESARROLLO DE LA TÉCNICA La técnica fue ideada, desarrollada y difundida por el Dr. Ricardo Homero Conde Zamora, en los años en el Hospital Central de Cruz Roja Mexicana, México D.F. Quien escribe el artículo, discípulo del Dr. Conde Zamora, pretende difundir esta experiencia respetando todos los parámetros, formatos y resultados que el autor obtuvo en base a la casuística reportada. En 1986, el doctor Ricardo Homero Conde Zamora da a conocer una técnica basada fundamentalmente en la ubicación de un punto por medio de coordenadas, partiendo del hecho de que el Plexo Braquial, pasa por encima de la 1 ra C, entre los Escalenos medio y anterior, es posible localizar la 1ra.costilla (Conde Zamora, 1991). Situación que da la seguridad de que al puncionar, se está sobre la 1 ra C y que por mucho que se introduzca la aguja, se llegará a la misma 1 ra C, lo cual evitará lesión de la pleura, es de esta forma que se inicia el Método de Coordenadas. Esta técnica supera las dificultades de los detalles anatómicos de otras técnicas y brinda la seguridad de no caer en la cúpula pleural provocando una iatrogenia (Winnie, 1999). La posibilidad de provocar un Neumotórax ha sido la principal limitación para la utilización del bloqueo del PB vía supraclavicular, llegando incluso hasta al abandono de la técnica. El autor de la técnica, desarrolló un método que no usa la palpación para identificar las referencias anatómicas, muy difícil en pacientes de cuello ancho o corto y pacientes con obesidad. 28

35 UBICACIÓN DE LA 1 ra C O PRIMERA COORDENADA Partiendo del hecho, de que el PB pasa por encima de la 1 ra C, entre los M. Escalenos Medio y Anterior es necesario localizar la 1 ra C, para esto utilizó una cinta con marcas radiopacas en cada centímetro, colocándola en la cara anterior del tórax, perpendicular a la línea media, haciendo coincidir la primera marca en la línea media en el ámbito de la horquilla esternal y luego se tomó una radiografía posteroanterior de tórax con técnica de telerradiografía, es decir, la distancia de rayo a 1.80 m de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufran divergencias y las mediciones tomadas en la radiografía coincidan con las reales del paciente. Después midió la distancia de la línea media hacia el acromion, tanto en el paciente como en la radiografía, y de esta forma queda establecida a qué distancia de la línea media queda la 1 ra C, en este punto se localiza la primera coordenada o coordenada horizontal, perpendicular a la línea media (Mollined, 1998). El autor reportó una relación entre la estatura y la distancia que hay entre la línea media a la 1 ra C. Donde encontró la siguiente relación: Estatura de 1.50 a 1.59 m a 6.5 cm Estatura de 1.60 a 1.69 m a 7.0 cm Estatura de 1.70 a 1.79 m a 7.5 cm UBICACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL O SEGUNDA COORDENADA. La primera coordenada horizontal forma un ángulo de 90 en la línea media a partir del punto más central de la fosa supraesternal hacia el lado que se busca bloquear, a partir de este punto da origen a la segunda coordenada vertical formando un ángulo de 90 con la primera coordenada en dirección cefálica, quedando en forma paralela a la línea media. Sobre ésta coordenada a unos 4 5cm se encuentra el PB (Conde Zamora, 1991) (Ilustración 6). 29

36 Se procede a buscar el PB con una aguja No. 23 x 1.5, una vez localizado se procede aspirar el émbolo para descartar la punción de vasos sanguíneos, cuando se descarta esta situación se procede a inyectar a un volumen anestésico promedio de 20-40ml del anestésico local seleccionado previamente (Winnie, 1999). Ilustración 6: Cómo medir y marcar el sitio de punción. Fuente tomada de archivos Dr. Conde Zamora. Los anestésicos más utilizados son las amidas, ya sea Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.5% o 0.25% con o sin epinefrina dependiendo del tiempo quirúrgico estimado. Se usan bajas concentraciones de anestésico local ya que la calidad del bloqueo depende en su mayoría del volumen inyectado que de la concentración. Cuando se logra la parestesia, la anestesia se desarrolla con rapidez por lo general se deben dejar transcurrir entre 1-15min, antes de iniciar la intervención. La función motora está reducida en general, pero no abolida. El borde interno del brazo está inervado por el N. Intercostobraquial, el cual no se bloquea cuando se anestesia el PB; por lo tanto, si se va a usar torniquete se debe infiltrar un brazalete subcutáneo en la región axilar. Este tipo de anestesia puede usarse en casi todos los tipos de cirugía en miembro superior. (Conde Zamora, 1991) 30

37 PRINCIPIOS FÍSICOS BÁSICOS DEL ULTRASONIDO, SONOANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL. El primer paso en este campo ocurrió en 1978 cuando La Grande y colaboradores, reportaron el uso de Doppler para ayudar en la localización e identificación de la V. y A. Subclavia antes de la colocación del bloqueo de PB vía supraclavicular (Hirschel, 1914). Su éxito fue del 98% en identificar la arteria en 61 pacientes. Subsecuentemente, Abramowitz y Cohen usaron el Doppler para localizar la A. Axilar y facilitar la colocación del bloqueo axilar en pacientes en quienes la A. Axilar no se podía palpar (La Grange P, 1978). Ting y Sivagnanratnam en 1989, utilizaron el USG para facilitar la colocación de un catéter dentro de la vaina axilar en 10 pacientes y confirmaron la difusión del AL. Ellos obtuvieron el 100% de éxitos usando esta técnica. Este trabajo pionero fue seguido de otros trabajos prospectivos en los cuales el USG era usado para guiar la colocación de un catéter dentro de la vaina del PB y confirmar la difusión del AL, con lo que se inició un nuevo capítulo de anestesia regional (Abramowitz HB, 1981). Tabla 1 Ventajas y desventajas del uso del ultrasonido en técnicas de Anestesia regional VENTAJAS DESVENTAJAS No invasivo. Riesgos comunes a otros bloqueos de nervios periféricos: infección, sangrado y lesión neurológica. Capaz de localizar e identificar N. Entrenamiento especial. Visualiza el avance dinámico de la aguja Las estructuras óseas impiden la hacia el N. en tiempo real. Visualiza y evita estructuras vasculares a diferencia del neuroestimulador con objetividad y consistencia visualización de estructuras profundas. Se pueden presentar artificios de imagen que de no conocerse confunden al operador. Mayor precisión en tamaño, profundidad y Resolución limitada en planos profundos. localización de estructuras Reducción de la cantidad de solución AL Técnica operador-dependiente. Visualización en tiempo real de la difusión Alto costo. de la solución del AL Reducción del tiempo de procedimiento Seguridad Portátil 31

38 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL ULTRASONIDO. Técnica de diagnóstico médico basada en la acción de ondas de ultrasonido. Las imágenes se obtienen mediante el procesamiento de los haces ultrasónicos (ecos) reflejados por las estructuras corporales. Para una mejor comprensión del concepto de ultrasonido se debe definir primero el sonido. Sonido, es la sensación producida en el órgano del oído por una onda mecánica originada de la vibración de un cuerpo elástico y propagada por un medio material. Las ondas de sonido son formas de transmisión de la energía y requieren de materia para su transmisión. El ultrasonido se define como una serie de ondas mecánicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio material (tejidos corporales) cuya frecuencia supera a la del sonido audible por el humano: 20,000 ciclos/segundo o 20 kilohertzios (20 KHz) (Read, 2014) (Kossoff, 2012). Cuando la energía acústica interactúa con los tejidos corporales, las moléculas del mismo se alteran levemente y la energía se transmite de una molécula a otra adyacente. La energía acústica se mueve a través del tejido mediante ondas longitudinales y las moléculas del medio de transmisión oscilan en la misma dirección que la onda (Van Holsbeeck MT, 2010). Estas ondas sonoras corresponden básicamente a la rarefacción y compresión periódica del medio en el cual se desplazan. La distancia de una compresión a la siguiente (distancia entre picos de la onda sinusual) constituye la longitud de onda (λ) y se obtiene de dividir la velocidad de propagación entre la frecuencia. El número de veces que se comprime una molécula es la frecuencia (ƒ) y se expresa en ciclos por segundo o hertzios (Van Holsbeeck MT, 2010). De la misma manera en que la luz visible ocupa una porción mínima dentro del espectro de ondas electromagnéticas, existe un espectro de vibraciones acústicas en el cual, la gama de frecuencias audibles por el oído humano ocupa un porcentaje muy bajo. 32

39 La mayoría de las ondas utilizadas en imagenología médica tiene una frecuencia que oscila entre los 2 y los 60 millones de hertzios. Algunos métodos de diagnóstico por imagen utilizan ondas del espectro electromagnético, como son la gammagrafía y la radiología convencional (por acción directa de los fotones que impresionan el material radiosensible) o las imágenes por resonancia magnética (que utilizan el efecto producido por ondas de radio sobre los átomos de hidrógeno alineados por un campo magnético). TRANSDUCTORES La energía ultrasónica se genera en el transductor, que contiene los cristales piezoeléctricos, éstos poseen la capacidad de transformar la energía eléctrica en sonido y viceversa, de tal manera que el transductor o sonda actúa como emisor y receptor de ultrasonidos (Winter, 2011) (Ilustración 7). La circonita de titanio de plomo es la cerámica usada como cristal piezoeléctrico y que constituye el alma del transductor. Existen cuatro tipos básicos de transductores: Sectoriales, anulares, de arreglo radial y los lineales; difieren tan solo en la manera en que están dispuestos sus componentes. Los transductores lineales son los más frecuentemente empleados en USG musculo esquelética, se componen de un número variable de cristales piezoeléctricos de forma rectangular que se sitúan, uno frente al otro, funcionan en grupos, de modo que al ser estimulados producen o emiten simultáneamente un haz USG (Kossoff, 2012). La velocidad de transmisión del sonido varía dependiendo del tipo de material por el que atraviese. Los factores que determinan la velocidad del sonido a través de una sustancia son la densidad y la compresibilidad, así tenemos que los materiales con mayor densidad y menor compresibilidad transmitirán el sonido a una mayor velocidad. Por otro lado, la velocidad es inversamente proporcional a la compresibilidad; las moléculas en los tejidos más compresibles están muy separadas, por lo que transmiten el sonido más lentamente. Los materiales densos tampoco transmiten las ondas sonoras con rapidez, ya que las moléculas tan poco distanciadas son difíciles de comprimir. 33

40 Ilustración 7 Transductores. El transductor contiene los cristales piezoeléctricos, los cuales son capaces de transformar la energía eléctrica en energía ultrasónica operando como emisores y actúan como receptores al transformar la energía ultrasónica en energía eléctrica. Fuente: Acta ortopédica mexicana Mientras las ondas ultrasónicas se propagan a través de las diferentes inter fases tisulares, la energía ultrasónica pierde potencia y su intensidad disminuye progresivamente, circunstancia conocida como atenuación y puede ser secundaria a absorción o dispersión. La absorción involucra la transformación de la energía mecánica en calor; mientras que la dispersión consiste en la desviación de la dirección de propagación de la energía. Los líquidos se consideran no atenuadores; el hueso es un importante atenuador mediante absorción y dispersión de la energía; mientras que el aire absorbe de forma potente y dispersa la energía en todas las direcciones (Hashimoto BE, 2009). El sonido se refleja en las inter fases entre diferentes materiales o tejidos. Dos factores influyen sobre la reflectividad: la impedancia acústica de los materiales y el ángulo de incidencia del haz del sonido. La impedancia acústica es el producto de la densidad de un material por la velocidad del sonido dentro del mismo (Valls O, 2003). 34

41 El contacto de dos materiales con diferente impedancia, da lugar a una inter fase entre ellos. Así como tenemos que la impedancia (Z) es igual al producto de la densidad de un medio por la velocidad del sonido en dicho medio: Z = VD. Las inter fases formadas por calcio y gases en contacto con cualquier otro tejido poseen una alta diferencia de impedancia acústica. La imagen ecográfica que se obtiene del hueso o de las calcificaciones de los tejidos blandos se limita a una línea muy brillante (hiperecoica) que corresponde a su superficie; usualmente, las calcificaciones producen un artefacto ecográfico que se denomina sombra acústica y que se explicará más adelante. Cuando un haz USG es propagado de un medio a otro, parte de él se propaga a través del segundo medio, mientras que un pequeño porcentaje es reflejado a manera de eco y llega al transductor (receptor) en donde se transforma en una pequeña onda de voltaje y mediante un complejo proceso electrónico se transforma en una imagen en la pantalla. El porcentaje del haz que es reflejado, se determina mediante la diferencia en la impedancia acústica entre los dos medios. El conjunto de ondas sonoras se reflejan dependiendo del ángulo de incidencia, de manera similar a como lo hace la luz en un espejo. La refracción es máxima cuando la onda sonora incide de forma perpendicular a la inter fase entre dos tejidos. Si el haz se aleja tan solo unos cuantos grados de la perpendicular, el sonido reflejado no regresará a la fuente emisora (sonda) y no será detectado. CREACIÓN DE LA IMAGEN. Las imágenes USG están formadas por una matriz de elementos fotográficos. El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a través de una capa de gel para eliminar el aire. Un circuito transmisor aplica un pulso de pequeño voltaje a los electrodos del cristal transductor. Éste empieza a vibrar y transmite un haz ultrasónico de corta duración, el cual se propaga dentro del paciente, donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos que encuentra a su paso. 35

42 La energía reflejada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal, las cuales son transformadas en corriente eléctrica por el cristal y después son amplificadas (Van Holsbeeck MT, 2010). ESCALA DE GRISES. Las estructuras corporales están formadas por distintos tejidos, lo que da lugar a múltiples inter fases que originan, en imagen digital, la escala de grises. Aquellas estructuras que en sus diferentes inter fases reflejan más los ultrasonidos se denominan hiperecoicas (brillantes, su espectro va del blanco al gris claro), por ejemplo tendones; mientras que aquellas que las propagan menos y producen una menor reflectividad se conocen como hipoecoicas (espectro gris oscuro a negro), por ejemplo músculo. Anecoica (desprovisto de ecos), es aquella estructura que no refleja el haz ultrasónico y produce una imagen negra, como es el caso de algunos líquidos orgánicos, por ejemplo contenido de los quistes sinoviales. El elemento orgánico que mejor transmite los ultrasonidos es el agua, por lo que ésta produce una imagen USG anecoica (negra). En general, los tejidos muy celulares son hipoecoicos, dado su alto contenido de agua, mientras que los tejidos fibrosos son hiperecoicas, debido al mayor número de inter fases presentes en ellos (Gibbon, 2006). EQUIPO. Un equipo de alta resolución y buena calidad es indispensable para la exploración del sistema musculo esquelético y articular. La elección del transductor dependerá del tipo de estudio por realizar. Los transductores lineales de alta frecuencia (7 a 20 MHz) son adecuados para demostrar las estructuras anatómicas localizadas superficialmente, como algunos tendones, ligamentos y pequeñas articulaciones. A diferencia de los transductores de baja frecuencia (3-5 MHz) que son los preferidos para articulaciones grandes y profundas, como la coxofemoral (Lew HL, 2007). 36

43 TÉCNICA DEPENDIENTE DE OPERADOR Y EQUIPO. La USG es una técnica dependiente del operador y tiene una prolongada curva de aprendizaje. Un buen estudio requiere de una adecuada técnica de adquisición, basada en un profundo conocimiento de la anatomía normal y de la patología en cuestión. Es fácil detectar las anormalidades cuando se conocen las estructuras anatómicas estudiadas y el tipo de patología que estamos buscando. También es fácil perderse si se desconoce la sonoanatomía o no se sabe distinguir los hallazgos patológicos presentes en una estructura. Se ha estimado que un ultrasonografista requiere de seis meses para volverse experto en USG, siempre y cuando practique frecuentemente, con un equipo de por lo menos 7.5 MHz o transductores de mayor frecuencia para mantener su competencia. De lo anterior se desprende que la USG no solo es una técnica de imagen dependiente del operador, sino también del equipo. El principal riesgo radica en emitir un diagnóstico equivocado debido a limitaciones técnicas o del operador (Zapata, 2002). SONOANATOMÍA. La ecogenicidad de los tejidos puede variar con la frecuencia del transductor. Músculos. Se comportan como hipoecoicos; sin embargo, los haces musculares están separados por septos de tejido conectivo fibroso adiposo (perimisio), por túnicas que rodean al músculo entero (epimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar a una serie de interfases ecogénicas o hiperecoicas que cruzan el fondo magro hipoecoico. Así, el músculo muestra una imagen típica que se ha denominado en pluma de ave en las imágenes longitudinales y moteada o en cielo estrellado en las transversales, algunas estructuras vasculares pueden detectarse en su interior. La ecogenicidad de los músculos aumenta si se ejerce presión con la sonda (Lew HL, 2007). 37

44 Nervios. Son similares a los tendones, presentando un patrón fascicular, se pueden distinguir de éstos por ser relativamente hipoecoicos y porque sus fibras son continuas, más largas y sin interdigitaciones, además de poseer un margen o borde hiperecoico paralelo que corresponde al epineuro. En el examen dinámico, se distinguen de los tendones por la ausencia o bajo grado de movilidad y por la ausencia de anisotropía. En cortes transversales se representan como una estructura ovoide o semicircular con un patrón moteado o incluso con equipos de alta gama se distingue un patrón folicular. Hueso. Dado que los USG se reflejan en la superficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie ósea es visible. La cortical ósea se identifica como una línea hiperecoica bien definida, sin interrupciones, con una sombra acústica posterior, a menos que el hueso sea extremadamente delgado como el hueso temporal en los niños. Tendones. Considerando que estructuralmente los tendones están conformados por haces de fibras de colágeno dispuestas una sobre otra, de manera paralela. En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas compactamente a todo lo largo y ancho del tendón. A este conjunto de atributos se le conoce como patrón fibrilar. En el examen transversal, los tendones se presentan como una estructura oval o redondeada, hiperecoica, bien limitada, con un patrón densamente punteado (Iagnocco A, 2009). Vainas tendinosas. Anatómicamente corresponden a una extensión de la cápsula articular que envuelve a algunos tendones, a manera de estuche. Sonográficamente se presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la estructura tendinosa, su grosor varía de 1 a 2mm (Iagnocco A, 2009). 38

45 Grasa. El tejido subcutáneo se presenta como una capa hipoecoica con estrías hiperecoicas, las áreas hipoecoicas corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, mientras que las estrías curvilíneas hiperecoicas corresponden a septos fibrosos. La ecogenicidad de la grasa depende del tamaño de la célula adiposa; por lo tanto, si los adipocitos son pequeños, la apariencia general será de una estructura ecogénica, mientras que si los adipocitos son grandes, el tejido será hipoecoico. VISUALIZACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS POR VÍA ULTRASONOGRÁFICA. Los nervios periféricos normales, están formados por un conjunto de fibras nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo-vascular, estos elementos están organizados en una estructura plurifascicular. La primera correlación entre la histología del nervio y su imagen USG fue realizada por Formaje y colaboradores en Los fascículos se corresponden con imágenes redondeadas hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que rodea al grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico. En los cortes transversales se puede observar una imagen de patrón fascicular o panal de abeja especialmente típica en nervios periféricos grandes (Mediano, Ciático, Radial o Cubital). En las raíces nerviosas, troncos o nervios más pequeños, la apariencia es monofascicular originando una imagen redondeada hipoecogénica (Ilustración 8). No obstante, la USG no permite visualizar el número total de fascículos debido a su pobre resolución lateral la cual no diferencia los fascículos más pequeños. Según la frecuencia de la sonda, estas diferencias pueden ser mayores. 39

46 Ilustración 8: Vista ultrasonográfica del Nervio Periférico. Fuente: Departamento de Anestesiología Hospital ASEPEYO. El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotrópica, variando su ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz de USG. Es necesario orientar la sonda lo más perpendicular posible al nervio para observar su verdadera eco textura. Además del tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de incidencia de la sonda, hay que tener en cuenta que la visibilidad de este patrón fascicular puede estar influido por la localización anatómica del nervio, las partes blandas que los rodean y la profundidad de su trayecto. En algunas localizaciones periféricas (muñeca), es más difícil diferenciar los músculos y los tendones porque ambos presentan un patrón ecogénico similar. Los tendones poseen una apariencia más fibrilar con más bandas hiperecogénicas longitudinales. Los movimientos de flexión y extensión ayudan a distinguir los nervios de los tendones, siendo los primeros las estructuras más inmóviles. No existen suficientes estudios clínicos que evalúen los signos ecográficos de inyección intraneural. El aumento del diámetro del nervio, con aspecto ovalado y una distensión del epineuro distal al lugar de punción podrían ser signos sugestivos de punción neural. 40

47 La inyección intraneural es posible, entre otras causas, al hecho de que la punta de la aguja de punción no es siempre visible por USG. Se especula, gracias al empleo de la USG, que esta inyección intraneural podría ser mucho más frecuente de lo que se venía considerando (Fromage, 2012). BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL, VÍA SUPRACLAVICULAR. VISUALIZACIÓN DE LAS AGUJAS Los estudios realizados sobre curvas de aprendizaje en punciones guiadas por USG, reconocen que la habilidad para mantener en todo momento la visibilidad de la aguja es el aspecto más difícil de la técnica. Se puede realizar la punción mediante un abordaje lateral a la sonda, es decir en el eje longitudinal, y de este modo visualizar todo el trayecto de la aguja o el abordaje en el eje corto o transversal, donde sólo se podrá ver un punto reflejado como punta de la aguja. En el eje longitudinal, la visión óptima de la aguja se logra cuando está paralela al transductor. A medida que se angula y profundiza, la visibilidad de la aguja disminuye. Las visualizaciones óptimas de las agujas se logran en los ángulos de 0 a 30º con respecto a la sonda USG. A mayor calibre de la aguja, también se consigue una mejor visualización. El desarrollo de agujas, con una punta diferenciada más ecogénica, facilitará la localización topográfica exacta de la punta durante la realización del bloqueo. Mientras tanto, la inyección de pequeños volúmenes de AL o el desplazamiento visible de los tejidos ayudan a situar la punta (especialmente recomendado en los abordajes transversales). La aparición de sondas más compactas y pequeñas permite una mejor adaptación en áreas reducidas de trabajo, como por ejemplo en el bloqueo interescalénico, esto permite hacer un barrido más cómodo y hacer una correcta alineación de la aguja con la sonda. Se deben mantener las mismas normas de esterilidad que en los bloqueos convencionales. La sonda y la piel deben estar estériles. 41

48 La sonda debe estar cubierta por un apósito transparente, un guante o una funda de plástico estéril y el gel debe ser estéril. La tecnología de los USG es poco familiar para la mayoría de los anestesiólogos, por lo que los nuevos equipos portátiles de USG están ergonómicamente diseñados para ser usados de una manera fácil y rápida, sus sondas de alta frecuencia identifican el PB y consiguen imágenes de alta calidad y gran valor educativo, con pequeñas diferencias respecto a las proporcionadas por equipos más grandes y costosos. La USG permite identificar el PB desde las raíces proximales a los nervios periféricos del brazo. Los primeros artículos de la USG aplicada a los bloqueos nerviosos, no identificaban la imagen de los nervios sino las estructuras vasculares adyacentes gracias a la USG. La Grange y colaboradores en 1978, publicaron el primer trabajo que empleaba el efecto Doppler para localizar la A. Subclavia, donde facilitaba la realización de un bloqueo del PB en la región supraclavicular, la limitación del material para lograr imágenes ecográficas de alta resolución (Kapral S, 2013). COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA DE BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL Los bloqueos nerviosos periféricos presentan escasas complicaciones, pero el verdadero peligro no es que se produzcan complicaciones, sino la falta de un diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado, aplicando una selección cuidadosa de las técnicas de bloqueo a realizar, tendremos un elevado índice de éxitos y escasas complicaciones (Winnie, 1999). Muchas variantes de técnicas con mínimas diferencias entre sí, en algunos casos, denotan que ninguna es la idónea ni está excenta de potenciales riesgos; y efectivamente, con casi todas hay publicadas complicaciones mayores como neumotórax, lesión radicular, lesión medular, punción vascular (vertebral, subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc. y otras 42

49 incidencias tales como síndrome de Bernard-Horner, parálisis de los nervios frénico y laríngeo recurrente (Hoerster W, 2014). Riazi y colaboradores en 2010, realizaron un estudio en 82 pacientes donde se encontró que el porcentaje de las complicaciones más comúnmente presentadas en el bloqueo de PB con USG fueron: Neumotórax (0.6-6%), Parálisis del N. Frénico (24% - 27%), Síndrome de Horner (5%); a diferencia de la técnica simple en donde todas se presentaron en un 45 al 100%, también se encontró que este tipo de técnica anestésica permite brindar al paciente una excelente analgesia postoperatoria y deambulación temprana asegurando hasta un 95% la eficacia del bloqueo (Torres, 2004). COMPLICACIONES PULMONARES: Neumotórax: la complicación más temida, la incidencia es más alta cuando se utiliza el abordaje supraclavicular clásico y el riesgo es mayor del lado derecho, y en pacientes con enfisema, la incidencia de neumotórax secundario a las técnicas tradicionales varía entre un 0.6-6% aunque De Jong la estimó en un 25% estudiando las radiografías practicadas posterior al bloqueo, lo que indica que las cifras publicadas quizás reflejen sólo los casos sintomáticos. Es consecuencia de un desgarro de la pleura visceral y del parénquima pulmonar provocado por la aguja mal dirigida, ocasionando esto una pequeña fístula broncopleural que permite la fuga de aire desde el pulmón al espacio pleural. Los síntomas subjetivos son tos, dolor torácico a la inspiración profunda, ansiedad y disnea, junto con enfisema subcutáneo o sin él, que aparezcan inmediatamente o después de efectuar un bloqueo supraclavicular deben despertar sospechas. La ausencia de timpanismo a la percusión y de abolición de los ruidos respiratorios no descarta la posibilidad de que se esté desarrollando un neumotórax, ya que éste suele desarrollarse lentamente. La necesidad de tratar un neumotórax depende del grado de colapso pulmonar y, por lo tanto, el tratamiento no debe instaurarse hasta haber establecido el diagnóstico radiográfico del trastorno, salvo en el caso de que se desarrolle un 43

50 neumotórax a tensión que representa una urgencia muy grave que no esperará al diagnóstico radiográfico, deberá realizarse una punción con una aguja de gran calibre, un catéter o un tubo de drenaje en forma providencial. Por lo general si la magnitud del colapso es menor del 25%, la reexpansión se realizará en forma espontánea, si este colapso corresponde al 25-50% del pulmón es posible que la reexpansión no se produzca en forma espontánea pero hay que seguir el proceso radiológicamente. El colapso mayor del 50% requiere casi invariablemente tratamiento de drenaje (Vazquez, 2007 ). Bloqueo del N. Frénico: ocasiona parálisis diafragmática, se presenta casi en el 100% de los bloqueos interescalénicos y en el 67% de los bloqueos supraclaviculares según Knoblanche. En el paciente sano, con poco o ningún trastorno respiratorio, el bloqueo del N. Frénico suele carecer de consecuencias y es asintomático a no ser que se haya producido el bloqueo bilateral, con la consiguiente parálisis de los dos hemidiafragmas. Urney y colaboradores, demostraron que la parálisis unilateral del diafragma disminuye la capacidad vital forzada y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEV1) en un 26-27%. Por ello, es recomendable que no se efectúen bloqueos interescalénicos en pacientes con una función ventilatoria reducida por causas clínicas o quirúrgicas. Esta complicación no se presenta en los abordajes infraclaviculares y axilares. Bloqueo del N. Laríngeo recurrente: con parálisis de una cuerda vocal y ronquera más frecuente con las técnicas perivasculares y casi exclusivamente en bloqueos interescalénicos, aunque dependiendo de la dosis, también se ha encontrado en bloqueos supraclaviculares del lado derecho ya que de ese lado el nervio hace una asa alrededor de la A. Subclavia y se expone a ser alcanzado por la solución anestésica local inyectada en la región (Hoester W, 2012). 44

51 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Hematomas: La inyección de fármacos en la A. Carótida interna o en las A. Vertebrales llega directamente al cerebro. Por ello, muy pequeñas dosis de anestésico local pueden ocasionar toxicidad del Sistema Nervioso Central. Las restantes inyecciones arteriales drenarán en la circulación venosa y se comportarán de manera similar a inyecciones intravenosas. De ahí la necesidad de aspirar ampliamente y en repetidas ocasiones, así como de inyectar lentamente el anestésico local en estas zonas de cabeza y cuello. Las consecuencias de un hematoma a raíz de una anestesia locoregional, van a depender fundamentalmente de la localización de dicho hematoma. La toxicidad sistémica por inyección intravascular de un anestésico local tiene generalmente sus primeras manifestaciones a nivel del sistema nervioso central (Winnie, 1999). COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Bloqueo simpático con el consiguiente síndrome de Horner, enoftalmos, miosis y ptosis palpebral, ya que la vascularización de la conjuntiva, la esclerótica y el iris que regula el tamaño de la pupila y el M. Müllers, M. Orbicular que controla el nivel de parpado superior están bajo el control simpático, mediado por receptores -adrenérgicos, según Vester Andersen tiene una incidencia del 75% en bloqueos interescalénicos; este efecto indeseable es casi imposible con las técnicas infraclaviculares y el abordaje axilar. Suele considerarse un efecto secundario más que una complicación. Bloqueo subaracnoideo, existen tres mecanismos por los que se puede llegar al espacio subaracnoideo. a) Porque la aguja se introduzca por un agujero intervertebral y se inyecte el anestésico directamente en el espacio subaracnoideo esto es por dirigir en forma incorrecta la aguja. 45

52 b) Cuando un manguito dural acompaña al nervio cierto trecho hacia abajo y atraviesa el agujero intervertebral, de modo que se pueda efectuar una inyección intratecal directa aunque la aguja esté correctamente situada. c) Cuando los anestésicos locales inyectados intraneuralmente pueden abrirse paso hasta el espacio subaracnoideo. Habrá un desarrollo rápido de apnea, hipotensión, bradicardia y pérdida de la conciencia tras la ejecución de un bloqueo de plexo braquial, una vez establecido el diagnóstico de bloqueo espinal total, el tratamiento es sencillo asistencia respiratoria y circulatoria. Esta complicación debería solucionarse sin secuelas, pero si no se diagnostica rápidamente y no se instaura el tratamiento inmediato, puede resultar fatal en poco tiempo. Bloqueo epidural, se da cuando la aguja mal colocada penetra en un espacio intervertebral, pero no atraviesa la duramadre, esta complicación se presentó muy frecuentemente con la Técnica Paravertebral de Kappis y por esto se abandonó la práctica de la misma, se caracteriza por el inicio gradual de una anestesia bilateral, la extensión del bloqueo y en consecuencia la gravedad de las secuelas, dependerán de la cantidad del anestésico inyectado que alcance el espacio epidural, si se inyectan los ml. A nivel del espacio peridural se provocará hipoventilación, bradicardia e hipotensión, aunque su inicio será más gradual que en el bloqueo espinal y el paciente conservará la conciencia si no se permite que sobrevenga el colapso circulatorio. Debe instaurarse la asistencia ventilatoria y circulatoria al primer signo de bloqueo epidural, aunque tal vez no se precise más que administrar oxígeno y atropina, es considerada una complicación del bloqueo interescalenico (Hahn MB, 2010). Cuadros vasovagales es probablemente la causa más frecuente de síncope asociada con el empleo de anestesia regional. Estas reacciones suelen ser producidas por el estrés y el dolor como consecuencia de la punción, el paciente comienza a hiperventilar y se puede 46

53 acompañar de parestesias y mareos e incluso bradicardia e hipotensión grave y urticaria, la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotideo, los cambios de posición pueden activar del reflejo de Bezold- Jarisch cuyo mecanismo consiste en bajar la precarga por disminución del retorno venoso (al adoptar la posición sentada) con un estado de alta contractilidad inducida por los niveles de epinefrina, administrada como coadyuvante del anestésico local y también puede presentarse estos cuadros vaso vagales. Lesión nerviosa cuando aparece posterior a una intervención realizada bajo anestesia de PB, puesta de manifiesto por déficit persistente sensitivo, motor o mixto. La clínica más habitual son las manifestaciones sensitivas (parestesias, hiperestesias, hipoestesias, etc.), dolor en el área inervada con intensidad que puede oscilar desde leve a severo y manifestaciones motoras, siendo la más habitual la disminución de la fuerza, que puede ser leve hasta la parálisis es muy difícil juzgar cuál es su etiología pues pueden intervenir en ella multitud de factores. Entre los preoperatorios, figuran lesiones o enfermedades neurológicas previas, ya sean latentes o manifiestas, entre ellas se encuentran la diabetes, alcoholismo y déficit vitamínico o nutricional mientras que entre las intraoperatorias cabe citar trastornos neurológicos, la lesión nerviosa por la intervención y el traumatismo que representa la lesión debida al torniquete empleado con fines hemostáticos y la lesión química producida por el propio anestésico local, la causa postoperatoria más importante es el traumatismo que puede sufrir la extremidad anestesiada paralizada e insensible al dolor durante el período de recuperación. La etiología de las complicaciones nerviosas se debe fundamentalmente a tres factores (trauma, toxicidad e isquemia) y las lesiones nerviosas post anestésicas son como consecuencia de una combinación de estos factores. El trauma del nervio puede estar provocado por la punta de la aguja, por una inyección intraneural o por compresión o estiramiento del nervio (Vazquez, 2007 ). Las complicaciones tóxicas están causadas por el anestésico local o por los aditivos y la isquemia, cuando es lo suficientemente prolongada, es en sí neurotóxica, y también puede reforzar la toxicidad de los anestésicos locales. 47

54 Las lesiones nerviosas periféricas se clasifican en tres grupos de acuerdo a la severidad del daño sufrido. a) Neuropatía: Lesión nerviosa en la cual las manifestaciones se producen en ausencia de degeneración neuronal periférica. El pronóstico de la lesión es benigno y la recuperación es total y rápida. b) Axonotmesis: Una lesión acompañada de degeneración neuronal sin la destrucción completa del epineuro y/o la estructura interna de los nervios. La recuperación por lo general es completa pero de evolución mucho más lenta que las lesiones del grupo anterior. c) Neurotmesis: Una lesión de magnitud suficiente como para producir la disrupción y la separación de partes del nervio comprometido, aunque éstas pueden estar unidas por el epineuro. La cicatrización fibrosa de la zona dañada produce lesiones irreversibles, por lo cual la recuperación es pobre incompleta. Existen una serie de complicaciones derivadas de los anestésicos locales y en la que pueden intervenir ciertos factores favorecedores de la toxicidad de los anestésicos locales entre los que se encuentran: a) Potencia del anestésico local. Mientras más potente es un anestésico local más fácilmente podrá ocasionar una reacción tóxica. b) La dosis total administrada y los niveles plasmáticos alcanzados. Existe estrecha correlación entre la concentración plasmática y la toxicidad sistémica, así como entre la concentración local de anestésico y la toxicidad a ese nivel. c) Farmacocinética. Los anestésicos locales de vida media más larga tienen mayor capacidad para producir reacciones de toxicidad. Los anestésicos locales de mayor vida media son los que presentan mayor unión a proteínas plasmáticas, los de lenta metabolización y los de menor poder vasodilatador. 48

55 Éstos pueden condicionar, complicaciones: 1. Locales, como la neurotoxicidad y miotoxicidad. 2. Sistémicas, como toxicidad al Sistema Nervioso Central y toxicidad al Sistema Cardiovascular. 3. Otras como las alergias. TOXICIDAD POR ANESTÉSICOS LOCALES. Los anestésicos locales muy pocas veces producen toxicidad a nivel local y sólo lo hacen cuando se utilizan concentraciones muy superiores a las habituales. Las fibras motoras tienen una mayor susceptibilidad a la neurotoxicidad así como las fibras mielinizados, también cuando el epineuro es muy escaso y si existe patología subyacente. En cuanto a la miotoxicidad son más susceptibles las fibras de musculoesquelético y se ha asociado más con la bupivacaína. El Sistema Nervioso Central es más susceptible que el Sistema cardiovascular a la toxicidad sistémica de anestésicos locales, en general, cuando un anestésico local alcanza la circulación sistémica produce efectos adversos inicialmente a nivel del Sistema Nervioso Central y, posteriormente, a nivel cardiovascular. Aunque las manifestaciones tóxicas más frecuentes son las nerviosas, las manifestaciones tóxicas más peligrosas son las cardiovasculares. Las manifestaciones clínicas de la toxicidad al sistema nervioso son consecuencia del bloqueo de la conducción nerviosa a niveles progresivamente superiores. En primer lugar, se bloquean vías inhibitorias de la corteza cerebral causando sintomatología por estimulación del mismo: inquietud, ansiedad, confusión, entumecimiento lingual y perioral, sabor metálico, trastornos visuales (fotopsias, diplopía, nistagmus), trastornos auditivos (tinnitus), temblores, fasciculaciones (M. faciales y de extremidades), pudiendo producir incluso convulsiones tónico-clónicas generalizadas (Torres, 2004). 49

56 Esta fase de excitación va seguida de una fase de depresión nerviosa generalizada, con disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria y por último, paro respiratorio, a causa del bloqueo tanto de vías inhibitorias como facilitadoras. Si los niveles sanguíneos de anestésico local no alcanzan un determinado valor, sólo se observará la primera fase excitatoria; si por el contrario, la sobredosificación es masiva, puede pasarse directamente a la segunda fase de depresión. Existen otros condicionantes de la toxicidad a nivel del SNC así, se sabe que la hipercapnia y la acidosis aumentan la toxicidad nerviosa. La hipercapnia conduce a una vasodilatación cerebral, con lo que mayor proporción de fármaco alcanzará el sistema nervioso central. Por otra parte, la difusión del CO 2 al interior de las neuronas, dará lugar a un atrapamiento iónico del fármaco, potenciando su actuación a este nivel. Además, la hipercapnia y la acidosis disminuyen la unión del anestésico local a las proteínas plasmáticas, con lo que aumenta la fracción libre activa del fármaco. El tratamiento de la toxicidad sobre el Sistema Nervioso Central consistirá inicialmente en la corrección de las posibles alteraciones de oxigenación y acidosis potenciadoras de la toxicidad. Ante el primer signo de toxicidad debe administrarse oxígeno. La aparición de convulsiones debe tratarse enérgicamente, puesto que conducen a un estado progresivo de hipoxia, acidosis e hipercapnia, y éstas a su vez favorecen las convulsiones cerrando un círculo vicioso. Si hay convulsiones debe preservarse la vía aérea, con maniobras de resucitación cardiopulmonar básica. En la toxicidad cardiovascular clínicamente se distinguen tres fases, una fase inicial de estimulación central simpática con taquicardia e hipertensión. A continuación, una fase intermedia con disminución del gasto cardíaco por depresión miocárdica, hipotensión moderada, bradicardia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular (A-V) moderado y alteración de la conducción intraventricular. Finalmente, se produce hipotensión importante con gran vasodilatación y bloqueo AV avanzado, trastornos severos de la conducción intraventricular, bradicardia, paro sinusal y muerte (Vázquez Serratos, 2010). 50

57 Los anestésicos locales producen cardiotoxicidad por dos mecanismos fundamentales: a) Por un lado deprimen la conducción nerviosa a nivel cardíaco al bloquear los canales de sodio. En la clínica se observa la aparición de bloqueos A-V, trastornos de la conducción intraventricular con ensanchamiento del QRS, bi/trigeminismos y, a altas concentraciones de anestésico local, depresión del automatismo sinusal, con bradicardia e incluso paro sinusal. Factores favorecedores específicos de esta depresión en la conducción nerviosa son la hiperpotasemia y la combinación de acidosis e hipoxia. b) Por otro lado, los anestésicos locales producen efecto inotrópico negativo que es dependiente de la potencia y de la dosis, debido posiblemente a interacción con los canales de calcio. Con respecto a la toxicidad vascular propiamente dicha, los anestésicos locales tienen un efecto bifásico sobre el músculo liso vascular a bajas concentraciones producen vasoconstricción, y a altas concentraciones ocasionan vasodilatación. La cocaína y la ropivacaína, constituyen dos excepciones a este comportamiento, ya que siempre producen vasoconstricción. El mecanismo parece ser un antagonismo competitivo entre el anestésico local y los iones de calcio. No parece existir correlación entre la potencia anestésica y el grado de vasodilatación, pero sí con la duración del efecto vasoconstrictor y/o vasodilatador. La vasculatura pulmonar es especialmente sensible a los efectos vasoconstrictores de los anestésicos locales, produciéndose importante aumento de las resistencias vasculares pulmonares. En cuanto al tratamiento de la cardiotoxicidad por anestésicos locales, en primer lugar deberá combatirse la toxicidad neurológica asociada, ya que las convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad (Torres, 2004). Se administrará oxígeno y puede ser necesaria la adrenalina a altas dosis; la disminución de las arritmias ventriculares puede conseguirse con bretilio, requiriéndose incluso desfibrilación con voltajes superiores a los habituales. 51

58 Se ha sugerido el tratamiento combinado de dobutamina y clonidina, que se justifica por la menor arritmogenicidad de la dobutamina con respecto a la adrenalina, y la reducción de arritmias ventriculares por parte de la clonidina debido a su efecto a nivel de receptores nicotínicos ganglionares parasimpáticos. A pesar del efecto cronotrópico que poseen la mayoría de fármacos inotrópicos, no deben dejar de utilizarse éstos por temor al incremento de la toxicidad dependiente de la frecuencia en los casos de colapso cardiocirculatorio profundo. Las maniobras de RCP pueden prolongarse durante una hora o más. Las reacciones alérgicas ocasionadas por la administración de anestésicos locales se acompaña de una semiología compatible con una reacción inmune IgE-mediada, apareciendo urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafiláctico. Sin embargo, la alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas a AL. Clásicamente los AL del grupo I éster (ésteres del ácido paraamino benzóico: benzocaína, butacaína, procaína, tetracaína, etc.) fueron responsables de un gran número de reacciones anafilácticas. No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestésicos del grupo II amida (bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, etc.) donde las reacciones anafilácticas son poco frecuentes (Scott, 2005). CONTRAINDICICACIONES DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL Se contraindica el uso del bloqueo supraclavicular, en los siguientes casos: Trastornos de la coagulación. Reacción alérgica al fármaco. Infecciones cutáneas en el sitio de la inyección. Cuando la condición clínica del paciente predispone a mayor riesgo de neumotórax (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). 52

59 CAPÍTULO 3 INVESTIGACIÓN CLÍNICA JUSTIFICACIÓN En los últimos años, se han ido incorporando nuevas tecnologías para la realización de bloqueos supraclaviculares del plexo braquial, buscando siempre el aumento de la eficacia y la disminución de complicaciones. La electrolocalización de los nervios, el uso de catéteres para infusión continua de anestésicos locales y el uso del ultrasonido son herramientas que en los anestesiólogos han ido cambiando para enfrentar este tipo de bloqueos. Por tal motivo se ha planeado esta investigación orientada a verificar si en el sitio de punción del bloqueo por Técnica de Conde, se correlaciona adecuadamente con la imagen ultrasonografica del plexo braquial o no a ese nivel, con la finalidad de que la técnica sea utilizada en pacientes con cuello corto o ancho y pacientes obesos en los cuales es difícil identificar estructuras anatómicas, sin la ayuda del ultrasonido o electroneuroestimulación como lo indica la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS. 1. Fecha de inicio y conclusión: Julio a Noviembre de Tipo de estudio: transversal, prolectivo, clínico, descriptivo. 3. Universo de estudio: Fueron incluidos todos los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente del miembro superior en cirugías de urgencia o electivas, por parte del servicio de traumatología y ortopedia, en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo de Aguascalientes y que aceptaron la técnica regional para su procedimiento quirúrgico. 53

60 CRITERIOS DE SELECCIÓN. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 1. Pacientes de ambos sexos, de entre años de edad, con estaturas entre 1.50 a 1.78m, que aceptaron participar en el estudio y que previo a la intervención quirúrgica firmaron el consentimiento informado. 2. Pacientes ASA I - II. 3. Pacientes intervenidos quirúrgicamente de brazo, codo, antebrazo y mano en procedimientos electivos o de urgencia por parte del servicio de traumatología y ortopedia del Centenario Hospital Miguel Hidalgo. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 1. Pacientes que no aceptaron participar en el estudio o no firmaron el consentimiento informado. 2. Pacientes menores de 17 años o mayores de 70 años. 3. Antecedente de alergias conocidas a anestésicos locales. 4. Pacientes con contraindicación absoluta para técnica anestésica regional. 5. Pacientes en que no sea posible medir exactamente la talla. No hay criterios de eliminación. 54

61 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES. A continuación se muestra la tabla 2, de la Definición Operacional de las variables de esta investigación. Tabla 2 Definición Operacional de variables. VARIABLE DEFINICIÓN TIPO INSTRUMENTO DE MEDICIÓN UNIDAD DE MEDICIÓN Edad Años cumplidos desde el nacimiento Cuantitativa Años Años Talla Altura de una persona desde los pies a la cabeza. Cuantitativa Estadímetro Metros Peso Parámetro cuantitativo imprescindible para la valoración del crecimiento, desarrollo y estado nutricional de un individuo. Cuantitativa Báscula Kilos Bloqueo: Satisfactorio: donde no sea necesaria la administración de medicamentos Eficacia del bloqueo nervioso Realización de la intervención quirúrgica con o sin necesidad de complementar la técnica con otro método o medicamento anestésico. Cualitativa Hoja de registro Parcial: donde sea necesaria la administración de agentes para reforzar la analgesia quirúrgica Fallido: donde no exista efecto AL y requiera cambio de técnica. Corroboración USG El plexo braquial es visualizado adecuadamente en el sitio de punción planteada con Técnica de Conde Cualitativa Fotografía de la imagen USG de cada paciente Si / No Eventos adversos Signos y síntomas adversos adjudicables a la técnica anestésica Cualitativa Punción vascular Toxicidad por AL Hemo / neumotórax Secuelas neurológicas post bloqueo Otras Si / No RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN La información fue recolectada en la hoja de registro diseñada para tal fin (anexo # 1). Por otro lado, la corroboración USG de la imagen de cada paciente la cual fue registrada por imágenes fotográficas la cual fue evaluada en tiempo real por dos adscritos del Centenario Hospital Miguel Hidalgo con experiencia mínima de 2 años en el uso del USG, los cuales definieron si la estructura nerviosa (PB) se visualiza o no en la imagen (tiempo no real). 55

62 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES. 1. Ultrasonido marca WED 9618 con transductor convexo. 2. Equipo de bloqueo. 3. Escuadra o goniómetro. 4. Marcador indeleble. 5. Equipo de anestesia rutinario. 6. Un frasco de INTRALIPID disponible siempre en sala. 7. Cámara fotográfica. 8. Personal adscrito al Servicio de Anestesiología del CHMH con experiencia de 2 años en el uso del ultrasonido. 9. Computadora. 10. Internet. 11. Material de oficina. 12. Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 1. Una vez que los pacientes aceptaron la técnica anestésica regional y posterior a la firma de consentimiento informado, se realizó la antropometría así como la toma previa de radiografía simple de tórax. 2. Fueron ingresados al quirófano y monitorizados de manera convencional con electrocardiografía en DII, presión arterial no invasiva cada 5 minutos y oximetría de pulso. 3. Con el paciente en decúbito dorsal en posición de bloqueo, es decir, el hombro, dirigido hacia atrás y abajo, con el brazo extendido, los dedos de la mano en intento de alcanzar su rodilla (a medida que la lesión lo permita) y la cabeza rotada al lado contralateral se procedió a realizar las mediciones correspondientes de la Técnica de Conde, estando detrás de la cabeza y el hombro del paciente para detectar con más facilidad los errores en el trazado se midió con escuadra o goniómetro. 56

63 4. Posteriormente, de acuerdo a la talla de cada paciente, se realizó la medición de la primera coordenada a partir del punto más central de la fosa supraesternal, perpendicular a la línea media, fue marcado el punto coincidente con la 1 ra C según la estatura y a partir de este punto, se marcó la segunda coordenada en dirección cefálica, perpendicular a la primera, alcanzando los 4-5 cm, así como lo indica la técnica para localizar el sitio de punción que fue marcado con plumón indeleble; posteriormente, se realizó un rastreo USG con el equipo WED 9618 por personal adscrito al servicio de Anestesiología con experiencia de más de dos años en el uso del USG, y se tomó una fotografía de la imagen ultrasonografica que fue numerada según el orden de la hoja de recolección de datos,(se anexan evidencia de los 63 pacientes) así como se evaluó en tiempo real la corroboración de la visualización del plexo braquial. 5. A continuación, se realizó asepsia y antisepsia de la región para proceder a la punción en el sitio definido previamente apoyado con visualización USG en tiempo real; sobre el sitio de punción, se colocó el transductor en la fosa supraclavicular en dirección caudal donde se obtuvo un corte denominado coronal oblicuo. En esta posición se obtuvo una visión de corte transversal del plexo. 6. A este nivel se visualizaron los troncos donde el plexo forma una estructura similar a un racimo de uvas (Ilustración 9), donde podemos apreciar el plexo braquial el cual se describe más adelante en la ilustración, así como se hace una comparación con la Ilustración 10, donde se observa otro paciente en el cual no se visualiza más que la primera costilla, siendo imposible identificar el plexo braquial, definido por contornos circulares hiperecóicos (blancos) de diferente tamaño conteniendo en su interior nódulos hipoecoicos (negros). Se realizó la punción con la aguja N 22 en el sitio previamente seleccionado, a este nivel la distancia de la piel al plexo es de 1 +/- 0,3cm. 7. Los anestésicos locales que se utilizaron fueron Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin epinefrina con una dosis total de anestésico de 30 ml ya que lográbamos observar en la mayoría de los casos la administración del anestésico local se tuvo la oportunidad de usar una menor dosis de anestésico. 8. Se tomó el tiempo desde la administración del anestésico, hasta la evidencia de efecto grado de bloqueo motor o sensitivo por medio de preguntas y observación de fenómenos que ocurrieron. 57

64 9. Así mismo, calificamos la efectividad del bloqueo, en base a los parámetros definidos ya establecidos en la hoja de recolección de datos como satisfactorio, parcial y fallido. 10. El monitoreo de los pacientes se realizó de manera continua, por lo que cualquier evento adverso adjudicable a la anestesia fue registrado, y descrito en la hoja de recolección de datos y tratado de acuerdo a cada caso, durante el trans anestésico y posteriormente en la Unidad de Cuidados Post Anestésicos. 11. Finalmente, cada una de las fotografías de la imagen USG inicial de cada paciente, fue numerada de acuerdo a su hoja de recolección de datos y revisada por el personal experto adscrito al Centenario Hospital Miguel Hidalgo quien interpretó cada imagen determinando si la estructura nerviosa es visible o no en cada caso. Ilustración 9: Corroboración Ultrasonográfica: (A) A. Subclavia como una estructura esférica y pulsátil sirve como referencia, Inmediatamente por debajo se encuentra la 1 ra C como una imagen lineal, hiperecoica y con una sombra acústica en la parte inferior, la pleura se encuentra del otro lado de la pantalla, su imagen también es lineal e hiperecoica, pero a diferencia de la costilla produce un artefacto que se conoce como cola de cometa posteriormente se encuentra la imagen del PB en racimo de uvas. Fuente archivos personales. 58

65 Ilustración 10: Sin Corroboración Ultrasonográfica: sólo se logra evidenciar la primera la costilla, sin evidencia del plexo braquial, cabe destacar que el paciente presentaba cuello corto talla baja. Fuente: Archivos personales. EVIDENCIA ULTRASONOGRAFICA Imágenes de los pacientes con corroboración ultrasonográfica. 59

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69 Imágenes de los pacientes sin corroboración ultrasonográfica. 63

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