COMPLETE MPN EMPLOYEE NOTIFICATION REGARDING BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES MEDICAL PROVIDER NETWORK ( MPN )

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1 COMPLETE MPN EMPLOYEE NOTIFICATION REGARDING BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES MEDICAL PROVIDER NETWORK ( MPN ) This ntice cntains imprtant infrmatin abut yur medical care in case f a wrk-related injury. YOU ARE IMPORTANT TO US Keeping yu healthy and fully emplyed is imprtant t us. It is yur emplyer s gal t prvide yu with a safe wrking envirnment. Hwever, if yu becme injured r ill as a result f yur jb, we want t make sure yu get prmpt, high-quality medical treatment. Our gal is t help yu make a full recvery and return t yur jb quickly and safely. If yu have any questins regarding the MPN, please cntact yur Claims Prfessinal directly. Yu may als cntact the Medical Access Assistance lineby calling (855) BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES MPN Oak River Insurance Cmpany Identificatin Number: 1036 Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany Identificatin Number: 0455 Cypress Insurance Cmpany Identificatin Number: 1045 Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany) prvides wrkers cmpensatin cverage fr yur emplyer. We prvide wrkers cmpensatin benefits, which include paying fr apprpriate medical treatment fr wrk-related injuries r illnesses. Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies MPN prvides yu with access t medical treatment thrugh selected Anthem Blue Crss Prudent Buyer PPO medical prviders and the Kaiser-On-the-Jb Prvider Netwrk. These prviders can respnd t the special requirements f n-the-jb injuries r illnesses. ACCESS TO CARE If yu get injured r ill because f wrk, yu shuld: Ntify yur emplyer: Immediately tell yur supervisr r emplyer representative s yu can get medical care. Emplyers are required t authrize medical treatment within ne wrking day f yur filing a cmpleted claim frm (DWC-1). T ensure yur rights t benefits, reprt every injury and request a claim frm as sn as pssible. Initial r Urgent Care: If medical treatment is needed, yur emplyer will direct yu t a MPN prvider upn initial reprt f injury. Access t medical care will be within three (3) business days. Fr Emergency Care: In case f an emergency g t the nearest healthcare prvider. Once yur cnditin is stable, cntact yur emplyer r Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany) by calling (855) fr help lcating a MPN prvider fr cntinued care. Emergency care is defined as a need fr thse health care services prvided t evaluate and treat medical cnditins f a recent nset and severity that wuld lead a lay persn, pssessing an average knwledge f medicine, t believe that urgent care is required. Subsequent Care: All nn-emergency nging treatment, medical testing, r rehabilitatin prgrams must be authrized and be supprted by evidence-based treatment guidelines (Califrnia Labr Cde , and as set frth in Title 8, Califrnia Cde f Regulatins, sectin et seq.). Access t subsequent care, including specialist services, will be available within n mre than twenty (20) business days. If yu relcate r mve utside f Califrnia: If yu relcate utside f Califrnia r the MPN gegraphic service area and require cntinued care fr yur wrk-related injury r illness, yu may select a new physician t prvide nging care. Yu may cntact yur Claims Prfessinal fr assistance with MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

2 lcating a new primary care physician. If yur relcatin is temprary and yu will require nging medical care afterwards, immediately cntact yur Claims Prfessinal r yur emplyer upn yur return t Califrnia t make arrangements t return t yur prir MPN prvider r fr assistance with lcating a new MPN prvider fr cntinued care. If yu are temprarily wrking utside f Califrnia and are injured: If yu are wrking utside f Califrnia and experience a wrk-related injury r illness, ntify yur emplyer. Fr initial, urgent r emergency care, r fllw-up care, g t the nearest healthcare prvider fr medical treatment. If yu need assistance lcating a physician r shuld the physician yu select need authrizatin t prvide care t yu, call Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany) at (855) and we will assist yu. Upn yur return t Califrnia, shuld yu require nging medical care, immediately cntact yur Claims Prfessinal r emplyer fr referral t a MPN prvider fr cntinued care. HOW TO CHOOSE A PHYSICIAN WITHIN THE MPN The MPN has medical prviders thrughut Califrnia. The MPN must give yu a reginal list f prviders that includes at least 3 physicians in each specialty cmmnly used t treat wrk related injuries r illnesses in yur industry. The MPN must prvide access t primary treating physicians within 15 miles f yur wrkplace r residence and specialists within 30 miles f yur wrkplace r residence. T lcate a participating prvider r btain a reginal listing: Prvider Directries: On-line Directry if yu have internet access, yu can get a reginal directry r lcate a MPN prvider near yu by visiting A cpy f the cmplete prvider listing is als available in writing upn request. If yu d nt have internet access, yu may ask fr help lcating a MPN prvider by calling the Medical Access Assistant line at (855) Call yur Claims Prfessinal t tell us when yu make an appintment with a MPN prvider. Chsing a Physician (fr all initial and subsequent care): Yur emplyer will direct yu t a MPN prvider upn initial reprt f injury. Yu have the right t be treated by a physician f yur chice within the MPN after yur initial visit. If yu want t change yur MPN physician after yur initial visit, yu may d s by: Calling yur Claims Prfessinal fr help chsing a new MPN prvider and/r assistance with scheduling appintment Accessing the n-line prvider directry (see abve) Calling the Medical Access Assistance tll free number t lcate a MPN prvider and/r assistance with scheduling appintments: (855) If yu select a new prvider, call yur Claims Prfessinal t let him r her knw. If it is medically necessary fr yur treatment t be referred t a specialist, yur MPN physician can refer yu t the apprpriate specialist within the MPN r yu may select a specialist f yur chice within the MPN. If a type f specialist is needed that is nt available within the MPN, yu can treat with a specialist utside f the MPN. Yur primary treating physician will usually refer yu t the apprpriate specialist. If nt, yur Claims Prfessinal can help yu find the apprpriate specialist. Once yu have identified the apprpriate specialist utside f the netwrk, schedule an appintment. Make sure yur primary treating physician and Claims Prfessinal knw abut the appintment and the specialist s name, address, and phne number. Yur MPN physician, wh is yur primary treating physician, will cntinue t direct yur medical treatment. If the MPN cannt prvide access t a primary treating physician within 15 miles f yur wrkplace r residence, yu may be allwed t seek treatment utside the MPN. Hwever, the distance yu travel t a nn-mpn prvider must be less than the distance yu wuld travel t the nearest MPN prvider. Please cntact yur Claims Prfessinal fr assistance. MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

3 If the MPN cannt prvide access t a specialist within 30 miles f yur wrkplace r residence, yu may be allwed t seek treatment utside the MPN. Hwever, the distance yu travel t a nn-mpn prvider must be less than the distance yu wuld travel t the nearest MPN prvider. Please cntact yur Claims Prfessinal fr assistance. If yu are having difficulty scheduling appintments, please call the Medical Access Assistance line at (855) SECOND AND THIRD OPINIONS Secnd Opinin: If yu disagree with the either the diagnsis r the treatment prescribed by yur MPN physician, yu may btain a secnd pinin frm anther MPN prvider. During this prcess yu are required t cntinue yur treatment with a MPN physician f yur chice. In rder t btain a secnd pinin yu and the MPN share the fllwing respnsibilities: Infrm yur Claims Prfessinal by phne r in writing f the dispute regarding the diagnsis r treatment. Select a physician r specialist frm a reginal list f MPN prviders which will be prvided t yu by yur Claims Prfessinal upn yur request fr a secnd pinin. Make an appintment with the secnd pinin physician within 60 days. Infrm yur Claims Prfessinal f the appintment date and time. Yu may waive yur right t a secnd pinin if yu d nt make an appintment within 60 days frm receipt f the list. Yu have the right t request a cpy f the medical recrds sent t the secnd pinin physician. If the secnd pinin physician decides that yur injury is utside f the type f injury he r she nrmally treats, the physician will ntify yu and yur emplyer r insurer. Yu will get anther list f MPN prviders s yu can make anther selectin. Third Opinin: If yu disagree with either the diagnsis r the treatment prescribed by the secnd pinin physician, yu may btain a third pinin within the MPN. During this prcess yu are required t cntinue yur treatment with a MPN physician f yur chice. In rder t btain a third pinin yu and the MPN share the fllwing respnsibilities: Infrm yur Claims Prfessinal by phne r in writing f yur dispute regarding the diagnsis r treatment. Select a physician r specialist frm the list f available MPN prviders previusly prvided r yu may request a new reginal area list. Make an appintment with the third pinin physician within 60 days. Infrm yur Claims Prfessinal f the appintment date and time. Yu may waive yur right t a third pinin if yu d nt make an appintment within 60 days frm receipt f the list. Yu have the right t request a cpy f the medical recrds sent t the third pinin physician. If the third pinin physician decides that yur injury is utside f the type f injury he r she nrmally treats, the physician will ntify yu and yur emplyer r insurer. Yu will get anther list f MPN prviders s yu can make anther selectin. At the time f selectin f the physician fr a third pinin, yur Claims Prfessinal will ntify yu abut the Independent Medical Review prcess and prvide yu with an applicatin fr the Independent Medical Review prcess (see belw). INDEPENDENT MEDICAL REVIEW ( IMR ) If yu disagree with the diagnsis r treatment prescribed by the third pinin physician, yu may request an Independent Medical Review (IMR). An IMR is perfrmed by a physician selected fr yu by the Administrative Directr f the Divisin f Wrkers Cmpensatin Medical Unit f the State f MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

4 Califrnia. T request an IMR yu must file an Independent Medical Review Applicatin frm with the Administrative Directr. The Administrative Directr will select an IMR physician wh has the apprpriate specialty necessary t evaluate yur dispute. The Administrative Directr will send yu written ntificatin f the name, address, and phne number f the IMR physician. Yu may chse t be seen by the IMR physician in persn r yu may request that the IMR physician nly review yur medical recrds. Whichever yu chse, yu will be required t cntact the IMR physician fr an appintment r t arrange fr a medical recrd review. Yur IMR physician shuld see yu within 30 days frm yur request fr an appintment. The IMR physician will send his/her reprt t the Administrative Directr fr review and a determinatin will be made regarding the dispute. Yu may waive yur right t the IMR prcess if yu d nt schedule an appintment within 60 calendar days frm receiving the name f the IMR physician frm the Administrative Directr. CONTINUITY OF CARE POLICY Yur emplyer r insurer has a written Cntinuity f Care plicy that will determine whether yu can temprarily cntinue treatment fr an existing wrk injury with yur physician if yur physician is n lnger participating in the MPN. If yur emplyer decides that yu d nt qualify fr cntinuing yur care with the nn-mpn prvider, yu and yur primary treating physician must receive a letter f ntificatin. If yu meet certain cnditins, yu may qualify t cntinue treating with this physician fr up t a year befre yu must switch t a MPN physician. These cnditins are: Acute: The treatment fr yur injury r illness will be cmpleted in less than 90 days. Serius chrnic: Yur injury r illness is ne that is serius and cntinues fr at least 90 days withut full cure r wrsens and requires nging treatment. Yu may be allwed t be treated by yur current treating physician fr up t ne year, r until a safe transfer f care can be made. Terminal: Yu have an incurable illness r irreversible cnditin that is likely t cause death within ne year r less. Pending Surgery: Yu already have a surgery r ther prcedure that has been authrized by yur emplyer r insurer that will ccur within 180 days f the terminatin f cntract date between the MPN and yur physician. Yu can disagree with a decisin t deny yu Cntinuity f Care with the terminated MPN prvider. If yu want t cntinue treating with the terminated prvider, ask yur primary treating physician fr a medical reprt n whether yu have ne f the fur cnditins stated abve t determine if yu qualify t cntinue treating with the terminated prvider temprarily. Yur primary treating physician has 20 days frm the date f yur request t give yu a cpy f his/her medical reprt n yur cnditin. If yur primary treating physician des nt prvide yu with the reprt within 20 days f yur request, the emplyer can transfer yur care t anther physician within the MPN. Yu will need t give a cpy f the reprt t us if yu wish t pstpne the transfer f yur care int the MPN. If yu disagree with yur physician s reprt n yur cnditin, yu can dispute it. See the cmplete Cntinuity f Care plicy fr mre details n the dispute reslutin prcess. Fr a cpy f the entire Cntinuity f Care plicy, ask yur Claims Prfessinal r call the Medical Access Assistance line at (855) A cpy f the plicy in Spanish is available upn request. TRANSFER OF CARE POLICY Yur emplyer r insurer has a Transfer f Care plicy which will determine if yu can cntinue being temprarily treated fr an existing wrk-related injury by a physician utside f the MPN befre yur care is transferred t a MPN prvider. If yu have prperly pre-designated a primary treating physician, yu can treat with the physician even if the physician is nt in the MPN. If yu have questins abut pre-designatin, ask yur emplyer. If MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

5 yur current physician is nt r des nt becme a member f the MPN, then yu may be required t see a MPN physician. If yur emplyer decides t transfer yur care t a MPN prvider, yu and yur primary treating physician must receive a letter ntifying yu f the transfer. If yu meet certain cnditins, yu may qualify t cntinue treating with a nn-mpn physician fr up t a year befre yu are transferred int the MPN. The qualifying cnditins t pstpne the transfer f yur care t a MPN prvider are: Acute: The treatment fr yur injury r illness will be cmpleted in less than 90 days. Serius chrnic: Yur injury r illness is ne that is serius and cntinues fr at least 90 days withut full cure r wrsens and requires nging treatment. Yu may be allwed t be treated by yur current treating physician fr up t ne year, until a safe transfer f care can be made. Terminal: Yu have an incurable illness r irreversible cnditin that is likely t cause death within ne year r less. Pending Surgery: Yu already have a surgery r ther prcedure that has been authrized by yur emplyer r insurer that will ccur within 180 days f the MPN effective date. Yu can disagree with a decisin t transfer yur care t a MPN prvider. If yu d nt want t be transferred t a MPN prvider, ask yur primary treating physician fr a medical reprt n whether r nt yu have ne f the fur cnditins stated abve t qualify fr a pstpnement f transfer f treatment t a MPN prvider. Yur primary treating physician has 20 days frm the date f yur request t give yu a cpy f his/her reprt n yur cnditin. If yur primary treating physician des nt prvide yu with the reprt within 20 days f yur request, the emplyer can transfer yur care t a MPN prvider. Yu will need t give a cpy f the reprt t us if yu wish t pstpne the transfer f yur care. If yu disagree with yur physician s reprt n yur cnditin, yu can dispute it. See the cmplete transfer f care plicy fr mre details n the dispute reslutin prcess. Fr a cpy f the entire Transfer f Care plicy, ask yur Claims Prfessinal r call the Medical Access Assistance line at (855) A cpy f the plicy in Spanish is available upn request. FOR QUESTIONS OR MPN INFORMATION What if I have questins r need help? MPN Cntact and Medical Access Assistance: Please cntact ur Medical Access Assistance lineat (855) if yu have general questins r require assistance with lcating a MPN physician and scheduling appintmentsif yur case has been assigned t a Claims Prfessinal, the Medical Access Assistants can direct yu t yur Claims Prfessinal if yu have questins abut yur medical treatment fr yur wrk-related injury. MPN assistance is available Mnday thrugh Saturday frm 7am t 8pm Pacific Standard Time. If yu reach ur vic , smene will return yur call n the fllwing business day. If yu have cmplaints abut the MPN, please send yur written cmplaint t MPN@bhhc.cm r fax t (415) Divisin f Wrkers Cmpensatin (DWC): If yu have cncerns, cmplaints r questins regarding the MPN, the ntificatin prcess r yur medical treatment after a wrk-related injury r illness, yu can call DWC s Infrmatin and Assistance Unit at (800) Yu can als g t DWC s website at and click n Medical Prvider Netwrks fr mre infrmatin abut MPNs. Independent Medical Review: If yu have questins abut the Independent Medical Review prcess cntact the Divisin f Wrkers Cmpensatin Medical Unit at: DWC Medical Unit P.O. Bx Oakland CA (510) r (800) MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

6 KEEP THIS INFORMATION IN CASE YOU HAVE A WORK-RELATED INJURY OR ILLNESS MPN Ntificatin Dcument 09/17/2014

7 NOTIFICACIÓN AL EMPLEADO DEL MPN COMPLETO RELACIONADA A LA RED DE PROVEEDORES MĖDICOS ( MPN ) DE LA RED DE BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES Esta ntificación cntiene infrmación imprtante sbre su cuidad médic en cas de que sufra una lesión enfermedad relacinada cn el trabaj. USTED ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS Mantenerl saludable y cmpletamente emplead es imprtante para nstrs. La meta de su empleadr es prveerle un ambiente de trabaj segur. Sin embarg, si se lesina enferma cm resultad de su trabaj, querems asegurarns de que usted reciba tratamient médic prtunamente y de alta calidad. Nuestra meta es ayudarle a que se recupere ttalmente y que regrese a trabajar rápidamente y de manera segura. Si tiene alguna pregunta relacinada a la Red de Prveedres Médics ( MPN ), pr favr cmuníquese cn el Prfesinal de sus Reclams directamente. También, puede cmunicarse cn la línea de Asistencia de Acces Médic llamand al (855) BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES MPN Númer de Identificación de Oak River Insurance Cmpany: 1036 Númer de Identificación de Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany: 0455 Númer de Identificación de Cypress Insurance Cmpany: 1045 Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany) es quien prvee la cubierta de cmpensación de trabajadres de su empleadr. Prveems beneficis pr cmpensación de trabajadres, ls cuales incluyen pagar pr el tratamient médic adecuad pr lesines enfermedades relacinadas cn el trabaj. La MPN de Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies le prvee acces al tratamient médic a través de ls prveedres médics seleccinads de Anthem Blue Crss Prudent Buyer PPO y de la Red de Prveedres de Kaiser-On-the-Jb. Ests prveedres pueden respnder a ls requerimients especiales pr heridas enfermedades sufridas en el trabaj. ACCESSO AL CUIDADO MĖDICO Si se lesinara enfermara debid al trabaj, usted debe: Ntificarle al empleadr: Inmediatamente ntifique a su supervisr representante del empleadr, para que pueda recibir cuidad médic. A ls empleadres se les requiere que autricen el tratamient médic dentr de un (1) día labral, después de que usted haya cmpletad el frmulari del reclam (DWC-1). Para asegurar su derech a recibir ls beneficis reprte cada lesión y slicite el frmulari de reclams tan prnt sea psible. Atención Inicial de Urgencia: Si se necesita tratamient médic, su empleadr l dirigirá al prveedr de la MPN, una vez se inicie el reprte de la lesión. El acces a ls cuidads médics deberá ser dentr de ls primers tres (3) días labrables. Para Cuidads de Emergencia: En cas de una emergencia diríjase al prveedr médic más cercan. Una vez su cndición se encuentre estable, cmuníquese cn su empleadr cn Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany), llamand al (855) para ayuda en lcalizar un prveedr de la MPN para cntinuar cn el cuidad médic. El cuidad de emergencia es definid cm la necesidad de btener ests servicis médics prprcinads para evaluar y tratar cndicines médicas pr algún trastrn que se le haya presentad recientemente y de tal severidad, que llevaría a una persna cmún que psea cncimients prmedis en medicina, a creer que requiere cuidads de urgencia. Atención Subsecuente: Td tratamient en l subsiguiente que n sea de emergencia, pruebas médicas, prgramas de rehabilitación deberán ser autrizads y respaldads cn evidencia-basadas en las guías de tratamient ( Códig Labral de Califrnia , y cm se establece en el Titul 8, Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014

8 Códig de Regulacines de Califrnia, Sección et seq.). El acces al cuidad médic subsiguiente, incluyend ls servicis de especialistas estará dispnible dentr de n más de veinte (20) días labrables. Si es relcalizad se muda fuera de Califrnia: Si usted es relcalizad fuera de Califrnia el área gegráfica de servici de la MPN y requiere cntinuar cn ls cuidads médics para su lesión enfermedad relacinada cn el trabaj, usted puede elegir un nuev médic que le prprcine el cuidad en l subsiguiente. Usted puede cmunicarse cn el Prfesinal de ls Reclams, para asistencia en lcalizar tr médic de cuidads primaris. Si su relcalización es tempral, y usted requerirá después cuidads médics en l subsiguiente, cmuníquese inmediatamente cn el Prfesinal de ls Reclams cn su empleadr una vez regrese a Califrnia para que hagan arregl para que regrese a su prveedr de la MPN anterir, para ayuda en lcalizar un nuev prveedr de la MPN para la cntinuidad de ls cuidads. Si se encuentra trabajand tempralmente fuera de Califrnia y se lesina: Si se encuentra trabajand fuera de Califrnia y sufre una lesión enfermedad relacinada cn el trabaj, ntifíquel a su empleadr. Para cuidad médic inicial, de urgencia emergencia, para seguimient del cuidad médic, vaya al prveedr de cuidads médics más cercan para que reciba tratamient médic. Si necesita ayuda para lcalizar a un médic si el médic que seleccinó necesita autrización para prestarle ls cuidads médics, llame a Berkshire Hathaway Hmestate Cmpanies (Oak River Insurance Cmpany, Redwd Fire and Casualty Insurance Cmpany, Cypress Insurance Cmpany) al (855) , y le ayudarems. Una vez regrese a Califrnia, si aún necesita cuidads médics en l subsiguiente, cmuníquese inmediatamente cn el Prfesinal de ls Reclams cn su empleadr, para que l refieran a un prveedr de la MPN para la cntinuidad de ls cuidads. CÓMO SELECCIONAR UN MÉDICO DENTRO DE LA MPN La MPN tiene prveedres médics a l larg de td el estad de Califrnia. La MPN debe prprcinarle una lista reginal de ls prveedres que incluya pr l mens tres (3) médics de cada especialidad cmúnmente utilizads para tratar lesines enfermedades relacinadas cn el trabaj, en su industria. La MPN debe prveer acces a ls médics tratantes primaris dentr de quince (15) millas de su lugar de trabaj residencia, y de especialistas dentr de treinta (30) millas de su lugar de trabaj residencia. Para lcalizar a un prveedr participante u btener un directri reginal: Directris de ls Prveedres: Directris en línea - si tiene acces al Internet, usted puede btener un directri reginal lcalizar a un prveedr de la MPN cerca de usted, visitand Una cpia de la lista cmpleta de prveedres se encuentra también dispnible una vez se slicite pr escrit. Si n tiene acces al Internet, usted puede slicitar ayuda en lcalizar un prveedr de la MPN llamand a la línea del Asistente de Acces Médic al (855) Llame al Prfesinal de sus Reclams para que ns deje saber cuánd ha hech una cita cn el prveedr de la MPN. Seleccinand un Médic (para td cuidad inicial y subsecuente) Su empleadr l dirigirá a un prveedr de la MPN una vez se reprte inicialmente la lesión. Usted tiene derech a ser tratad pr el médic de su elección dentr de la MPN después de su visita inicial. Si desea cambiar su médic de la MPN después de su visita inicial, usted puede hacerl de las siguientes maneras: Llamand al Prfesinal de sus Reclams para que l ayude a escger un nuev prveedr de la MPN y/ l ayude en la prgramación de una cita. Teniend acces el directri de prveedres en línea (vea arriba) Llamand al númer gratuit de Asistencia de Acces Médic para lcalizar un prveedr de la MPN y/ ayuda cn la prgramación de citas: (855) Si seleccina un nuev prveedr, llame al Prfesinal de ls Reclams y déjele saber. Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014

9 Si es médicamente necesari que su tratamient sea referid a un especialista, su médic de la MPN puede referirl a un especialista aprpiad dentr de la MPN puede seleccinar al especialista de su elección dentr de la MPN. Si el tip de especialista que se necesita n se encuentra dispnible dentr de la MPN, usted puede ser tratad cn un especialista fuera de la MPN. Su médic tratante primari pr l general l referirá al especialista adecuad. Si n, el Prfesinal de sus Reclams puede ayudarle a encntrar el especialista adecuad. Una vez haya identificad al especialista aprpiad fuera de la red, prgrame una cita. Asegúrese que su médic tratante primari y el Prfesinal de ls Reclams cnzca sbre la cita y el nmbre, dirección, y númer de teléfn del especialista. Su médic de la MPN, quien es su médic tratante primari, cntinuará dirigiend su tratamient médic. Si la MPN n puede prprcinarle acces a un médic tratante primari dentr de quince (15) millas de su lugar de trabaj su residencia, a usted se le puede permitir buscar tratamient fuera de la MPN. Sin embarg, la distancia a viajar a un prveedr que n pertenece a la MPN debe ser menr que la distancia que usted viajaría al prveedr de la MPN más cercan. Pr favr cmuníquese cn el Prfesinal de sus Reclams si necesita asistencia. Si la MPN n puede prprcinarle acces a un especialista dentr de treinta (30) millas de su lugar de trabaj su residencia, a usted se le puede permitir buscar tratamient fuera de la MPN. Sin embarg, la distancia a viajar a un prveedr que n pertenece a la MPN debe ser menr que la distancia que usted viajaría al prveedr de la MPN más cercan. Pr favr cmuníquese cn el Prfesinal de sus Reclams si necesita ayuda. Si está teniend dificultad prgramand las citas, pr favr llame a la línea de Asistencia de Acces Médic al (855) SEGUNDAS Y TERCERAS OPINIONES Segunda Opinión: Si n está de acuerd cn el diagnóstic cn el tratamient prescrit pr su médic de la MPN, puede btener una segunda pinión de tr prveedr de la MPN. Durante este prces, a usted se le requiere cntinuar su tratamient cn el médic de la MPN de su elección. Cn el fin de btener una segunda pinión, usted y la MPN cmparten las siguientes respnsabilidades: Infrmar al Prfesinal de sus Reclams pr teléfn pr escrit sbre la disputa relacinada al diagnóstic tratamient. Seleccinar un médic especialista de la lista reginal de prveedres de la MPN la cual le será prprcinada pr el Prfesinal de ls Reclams, una vez usted slicite una segunda pinión. Haga una cita cn el médic de la segunda pinión dentr de sesenta (60) días. Infrme al Prfesinal de sus Reclams sbre la fecha y hra de la cita. Usted puede perder su derech a una segunda pinión, si n hace la cita dentr de sesenta (60) días a partir del recib de la lista. Usted tiene derech a slicitar una cpia de ls expedientes médics enviads a al médic de la segunda pinión. Si el médic de la segunda pinión decide que su lesión se encuentra fuera del tip de lesión que él ella nrmalmente trata, el médic le ntificará a usted y a su empleadr, aseguradr. A usted se le enviará tra lista de prveedres de la MPN para que pueda hacer tra elección. Tercera Opinión: Si n está de acuerd cn el diagnóstic cn el tratamient prescrit pr el médic de la segunda pinión, usted puede btener una tercera pinión dentr de la MPN. Durante este prces a usted se le requiere cntinuar cn su tratamient cn el médic de la MPN de su elección. Cn el fin de btener una tercera pinión, usted y la MPN cmparten las siguientes respnsabilidades: Infrmar al Prfesinal de sus Reclams pr teléfn pr escrit sbre la disputa relacinada al diagnóstic tratamient. Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014

10 Seleccinar un médic especialista de la lista de prveedres de la MPN previamente prprcinada puede slicitar una nueva lista reginal del área, la cual le será prprcinada pr el Prfesinal de ls Reclams, una vez usted slicite una segunda pinión. Haga una cita cn el médic de la tercera pinión dentr de sesenta (60) días. Infrme al Prfesinal de sus Reclams sbre la fecha y hra de la cita. Usted puede perder su derech a una tercera pinión, si n hace la cita dentr de sesenta (60) días a partir del recib de la lista. Usted tiene derech a slicitar una cpia de ls expedientes médics enviads a al médic de la tercera pinión. Si el médic de la tercera pinión decide que su lesión se encuentra fuera del tip de lesión que él ella nrmalmente trata, el médic le ntificará a usted y a su empleadr, aseguradr. A usted se le enviará tra lista de prveedres de la MPN para que pueda hacer tra elección. En el mment en que usted seleccina el médic de la tercera pinión, el Prfesinal de sus Reclams le ntificara sbre el prces de la Revisión Médica Independiente y le prprcinará una slicitud para el prces de la Revisión Médica Independiente (vea a cntinuación). REVISIÓN MĖDICA INDEPENDIENTE ( IMR ) Si usted n está de acuerd cn el diagnóstic tratamient prescrit pr el médic que le ha dad la tercera pinión, puede slicitar una Revisión Médica Independiente (cn sus siglas en ingles, IMR). La IMR es realizada pr un médic seleccinad para usted pr el Directr Administrativ de la Unidad Médica de la División de Cmpensación de Trabajadres del Estad de Califrnia. Para slicitar la IMR, usted debe cmpletar el frmulari de la Slicitud para la Revisión Médica Independiente cn el Directr Administrativ. El Directr Administrativ seleccinara el médic para la IMR que tiene la especialidad necesaria aprpiada para evaluar su disputa. El Directr Administrativ le enviará a usted una ntificación pr escrit cn el nmbre, dirección y númer de teléfn del médic de la IMR. Usted puede escger ser vist pr el médic de la IMR en persna, puede slicitar que el médic de la IMR slamente revise su expediente médic. Cn cualquier pción que escja, a usted se le requerirá que se cmunique cn el médic de la IMR para hacer la cita para hacer arregls para que revise su expediente médic. El médic de la IMR debe verl dentr de treinta (30) días a partir de la fecha en su slicitud de la cita. El médic de la IMR le enviará su reprte al Directr Administrativ para que l revise y se tmará una determinación relacinada cn la disputa. Usted puede perder su derech al prces de la IMR si n prgrama la cita dentr de sesenta (60) días calendari a partir de la fecha en que recibió el nmbre del médic de la IMR de parte del Directr Administrativ. POLÍTICAS SOBRE LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS MĖDICOS Su empleadr aseguradr ha preparad las plíticas de la Cntinuidad de ls Cuidads Médics pr escrit, las cuales determinarán si usted puede tempralmente cntinuar el tratamient existente de la lesión relacinada cn el trabaj cn su médic, en cas que su médic ya n participe pr más tiemp en la MPN. Si su empleadr decide que usted n cualifica para cntinuar sus cuidads médics cn el prveedr que n se encuentra en la MPN, usted y su médic tratante primari deben recibir una carta de ntificación. Si usted cumple cn ciertas cndicines, puede cualificar para cntinuar su tratamient cn este médic pr hasta un (1) añ antes de que tenga que cambiar a un médic de la MPN. Estas cndicines sn las siguientes: Aguda: El tratamient para su lesión enfermedad será cmpletad en mens de nventa (90) días. Crónica, Seria: Su lesión enfermedad es una que es grave y cntinúa pr l mens pr nventa (90) días sin una curación cmpleta empera, y requiere tratamient en l Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014

11 subsiguiente. A usted se le puede permitir que cntinúe siend tratad pr su médic tratante actual pr hasta un (1) añ, hasta que una transferencia segura de ls cuidads pueda ser realizada. Terminal: Si tiene una enfermedad incurable una cndición irreversible que es prbable que le cause la muerte dentr de un (1) añ mens. Cirugía Pendiente: Usted ya tiene una cirugía u tr prcedimient que ha sid aprbad pr su empleadr aseguradr, la cual currirá dentr de cient chenta (180) días a partir de la fecha de terminación del cntrat entre la MPN y su médic. Usted puede estar en desacuerd cn la decisión de negarle la Cntinuidad de ls Cuidads cn el prveedr de la MPN terminad. Si usted desea cntinuar el tratamient cn el médic terminad, slicítele a su médic tratante primari que le prepare un reprte médic en el que indique que usted reúne una (1) de las cuatr (4) cndicines indicadas anterirmente para que se determine si cualifica para cntinuar siend tratad tempralmente cn el médic terminad. Su médic tratante primari tiene de veinte (20) días, a partir de la fecha de su slicitud, para entregarle a usted una cpia del reprte médic sbre su cndición. Si su médic tratante primari n le prprcina el reprte dentr de veinte (20) días de haberl slicitad, el empleadr puede transferir su cuidad médic a tr médic dentr de la MPN. Usted tendrá que entregarns una cpia del reprte a nstrs si desea pspner la transferencia de su cuidad médic a la MPN. Si usted n está de acuerd cn el reprte del médic sbre su cndición, usted puede disputarl. Vea la plítica cmpleta de la Cntinuidad de ls Cuidads para más detalles del prces de reslución de disputas. Para una cpia de la plítica cmpleta de la Cntinuidad de ls Cuidads, pregunte al Prfesinal de sus Reclams llame a la línea de Asistencia de Acces Médic al (855) Una cpia de la plítica en españl se encuentra dispnible una vez se slicite. POLÍTICAS SOBRE LA TRANSFERENCIA DE LOS CUIDADOS MĖDICOS Su empleadr aseguradr tienen las plíticas de la Transferencia de ls Cuidads Médics las cuales determinarán si usted puede cntinuar siend tratad tempralmente pr una lesión relacinada cn el trabaj pr un médic fuera de la MPN antes de que se transfieran sus cuidads médics al prveedr de la MPN. Si usted ha pre-designad aprpiadamente un médic tratante primari, puede ser tratad cn el médic inclus si el médic n pertenece a la MPN. Si tiene preguntas sbre la pre-designación pregunte a su empleadr. Si su médic actual n pertenece n se hace miembr de la MPN, es psible que usted tenga que ver a un médic de la MPN. Si su empleadr decide transferir su cuidad médic a un prveedr de la MPN, usted y su médic tratante primari deben recibir una carta ntificándle de su transferencia. Si usted cumple cn ciertas cndicines, puede cualificar para cntinuar tratándse cn el médic que n pertenece a la MPN pr hasta pr un (1) añ antes de que sea transferid a un médic de la MPN. Las cndicines para cualificar y pspner la transferencia de sus cuidads médics a un prveedr de la MPN sn: Aguda: El tratamient para su lesión enfermedad será cmpletad en mens de nventa (90) días. Crónica, Seria: Su lesión enfermedad es una que es seria y cntinúa pr l mens pr nventa (90) días sin una curación cmpleta empera, y requiere tratamient en l subsiguiente. A usted se le puede permitir que cntinúe siend tratad pr su médic tratante actual pr hasta un (1) añ, hasta que una transferencia segura de ls cuidads pueda ser realizada. Terminal: Usted tiene una enfermedad incurable una cndición irreversible que es prbable que le cause la muerte dentr de un (1) añ mens. Cirugía Pendiente: Usted ya tiene una cirugía u tr prcedimient que ha sid aprbad pr su empleadr aseguradr, la cual currirá dentr de cient chenta (180) días a partir de la fecha de efectividad de la MPN. Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014

12 Usted puede estar en desacuerd cn la decisión de transferir su cuidad al prveedr de la MPN. Si usted n desea ser transferid a un prveedr de la MPN, slicítele a su médic tratante primari que le prepare un reprte médic en el que indique que usted reúne una (1) de las cuatr (4) cndicines indicadas anterirmente para cualificar en pspner la transferencia del tratamient a un prveedr de la MPN. Su médic tratante primari tiene veinte (20) días a partir de la fecha de su slicitud, para entregarle una cpia del reprte médic sbre su cndición. Si su médic tratante primari n le entrega el reprte dentr de veinte (20) días de haberl slicitad, el empleadr puede transferir su cuidad médic a un prveedr de la MPN. Usted necesitará entregarns una cpia del reprte si desea pspner la transferencia de sus cuidads. Si usted n está de acuerd cn el reprte del médic en relación a su cndición, puede disputarl. Vea las plíticas cmpletas sbre la transferencia de ls cuidads médics, para más detalles del prces de reslución de disputas. Para una cpia cmpleta de la plítica de Transferencia de Cuidads Médics, pregunte al Prfesinal de ls Reclams llame a la línea de Asistencia de Acces Médic al (855) Una cpia de la plítica en españl se encuentra dispnible una vez se slicite. PARA PREGUNTAS O INFORMACIÓN SOBRE LA MPN Qué sucede si teng preguntas necesit ayuda? Cntact de la MPN y Asistencia de Acces Médic: Pr favr cmuníquese cn nuestra línea de Asistencia de Acces Médic al (855) si tiene preguntas generales necesita ayuda en lcalizar un médic de la MPN y en la prgramación de citas. Si su cas ha sid asignad a un Prfesinal de ls Reclams, el Asistente de Acces Médic puede dirigirl a usted al Prfesinal de sus Reclams, si tiene preguntas sbre su tratamient médic para la lesión relacinada cn el trabaj. La asistencia de la MPN se encuentra dispnible de lunes a sábads de 7am a 8pm Hra Pacific. Si se cmunica cn nuestr crre de vz, alguien le devlverá la llamada en el próxim día labrable. Si tiene quejas sbre la MPN, pr favr envíe una queja pr escrit a MPN@bhhc.cm pr fax al (415) División de Cmpensación de Trabajadres (DWC): Si tiene dudas, quejas, preguntas relacinadas cn la MPN, el prces de ntificación su tratamient médic después de una lesión enfermedad relacinada cn el trabaj, usted puede llamar a la Unidad de Infrmación y Asistencia de la DWC al (800) También, puede ir al siti web de la DWC en y hacer clic en Redes de Prveedres Médics para más infrmación sbre las Redes de Prveedres Médics (MPN). Revisión Médica Independiente: Si tiene preguntas sbre el prces de la Revisión Médica Independiente, cmuníquese cn la Unidad Médica de la División de Cmpensación de Trabajadres en: DWC Medical Unit P.O. Bx Oakland CA (510) (800) MANTENGA ESTA INFORMACIÓN EN CASO DE QUE SUFRA UNA LESIÓN O ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL TRABAJO. Dcument de Ntificación de la MPN 17/09/2014