HISTORIA CLÍNICA DEL TRAUMA
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- Francisca Quintero de la Fuente
- hace 6 años
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1 GEN Hoja 1 N Historia: Vía de Ingreso: Urgencias Remisión Nombre: Triage: Verde Amarillo Rojo Edad: Hab: Fecha de Ingreso: Hora: am pm Circunstancias asociadas a la atención: Actividad Laboral Si No Accidente de Transito Si No Deporte de alto riesgo Si No Consumo de Alcohol Si No Conflicto ó riña Si No Consumo otras sustancias Si No MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de evolución: INFORMACIÓN PREHOSPITALARIA Transporte: Ambulancia Automóvil Policía Propios medios Otro Cual Institución Remitente: Médico Remitente: Médico Confirmante: MECANISMO DE LESIÓN Herida por arma cortopunzante Herida por proyectil de arma de fuego: Carga única Carga múltiple Neumática Vehículo automotor: Conductor Peatón Pasajero Cinturón Motocicleta: Conductor Peatón Pasajero Casco Caída Altura mts. Ondas explosivas: Contundente Otros. Cuál? PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA LLEGADA Inmovilización Columna: Tiempo: Tubo orotraqueal: Tubo nasotraqueal Cánula orofaringea Cricotiroidotomía: O2 Lt/min Infusión parenteral: Periférico Central Cantidad: Transfusión: Cantidad: Sonda vesical: Drenaje: Tubo de tórax: Izq. Der. Medicación: Otros procedimientos:
2 URG ANTECEDENTES Médicos: Quirúrgicos: Traumáticos: Inmunológicos: Otros: Tétanos última dosis: FUR: Hora última comida: Ingesta de Alcohol previa Si No EVALUACIÓN INICIAL A. Vía Aérea Permeable Obstruida Por: Cuello Limitación funcional Dolor Signos de trauma Crepitación Traquea medial Si No B. Respiración D I FR: Sonidos Respiratorios: /Min. : Disminuidos Ausentes Roncus estertores Crepitación: Si No C. Circulación Piel / Mucosas: Rosada Pálida Rubicunda Cianótica Seca Húmeda Pulsos: es Disminuidos Sitio: Ausentes Sitio: Temperatura de piel: Caliente Fría TA: / FC: / min REACCIÓN PUPILAR Diametro ojo izquierdo m.m Diametro ojo derecho m.m Reactiva Si No Reactiva Si No
3 Hoja 2 INDICES DE TRAUMA N Historia: Escala de Coma de Glasgow T-RTS Puntuación Puntuación Nombre: Apertura ocular F. Resp. Espontánea Edad: Hab: A la voz Al dolor 2 > 36 2 Ausente Respuesta Verbal Orientado 5 P.Sist Confuso 4 > 89 4 Inapropiada Sonidos Incomprensibles Ausente Respuesta Motora Obedece órdenes 6 E.C Glasgow Movimientos voluntarios Localiza el dolor Flexión al dolor Extensión al dolor Ausente 1 3 URG TOTAL GLASGOW: TOTAL T-RTS: 1. Laceración 8. HPAF 2. Escoriación 9. Herida 3. Equimosis 1. Edema 4. Hematoma 11. Dolor IDENTIFIQUE Y UBIQUE LA LESION EN EL GRÁFICO CON EL NÚMERO CORRESPONDIENTE Anterior Posterior 5. Confusión 12. Fx abierta 6. Deformidad 13. Avulsión 7. HACP 14. Amputación Otro: D I I D Si considera necesario ampliar la descripción utilice los espacios de la siguiente columna. Cabeza ORL
4 URG Cuello Tórax Abdomen Periné - Tacto rectal y aspecto de orina Musculoesquelético - Vascular Neurológico IDX. Cod. Tipo Cod. Tipo Cod. Tipo NOTA: Los tipos son: 1. Impresión Diagnóstica 2. Diagnóstico confirmado nuevo 3. Diagnóstico confirmado repetido CONDICIÓN USUARIA: 1. Embarazada 2. No embarazada 3. No aplica CONDUCTA: Laboratorios: Resultados e interpretación: RX: Resultados e interpretación: Otros: Resultados e interpretación: Nombre Médico Tratante: Firma: Especialidad: Registro Médico:
5 URG Hoja 3 RESUMEN DE EVOLUCIÓN, VALORACIONES Y ATENCIÓN N Historia: Nombre: Marque el tipo de atención: Consulta Observación Edad: Hab: Hora inicio: Hora Fin: DIAGNÓSTICO DE EGRESO Dx principal 1. Cod. Tipo Origen 1. Común 2. Profesional Dx relacionados 2. Cod. Tipo 3. Cod. Tipo 4. Cod. Tipo Importante: En caso de Mujer en embarazo que consulta por un motivo diferente siempre debe relacionarse como segundo diagnóstico el del embarazo (6773 = Embarazo normal; 6779 = Embarazo alto riesgo) NOTA: Los tipos son 1. Impresión Diagnóstica 2. Diagnóstico confirmado nuevo 3. Diagnóstico confirmado repetido PROCEDIMIENTOS 1. Cod. Tipo 2. Cod. Tipo 3. Cod. Tipo NOTA: Los tipos son 1. Diagnóstico 2. Terapéutico ESTADO A LA SALIDA Fecha de Egreso (d/m/a) Hora: am pm Vivo Muerto Causa de muerte: Dx Cod. DESTINO: Alta Urgencia Remisión Hospitalización Nombre Médico Tratante: Firma: Especialidad: Registro Médico:
6 URG INFORMACIÓN ADICIONAL
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