Guía Clínica de Manejo del Dolor. Hospitalización

Transcripción

1 Guía Clínica de Manejo del Dolor Hospitalización

2 COP 2 de 14 Elaboró Revisó Autorizó Dr. Carlos Alfonso Enciso Becerril Jefe de Hospitalización Lic. Erenia Sánchez Medina Calidad y Mejora Continua Dra. Brenda Luz Sánchez Silva Directora Médica

3 COP 3 de 14 C O N T E N I D O: I. Definición II. III. IV. Tipos de dolor Escala analgésica de la OMS Opción de manejo intervencionista V. Bibliografía

4 COP 4 de 14 Definición El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nociceptores) y unas vías nerviosas aferentes que responden a estímulos nociceptivos tisulares; la nocicepción puede estar influida por otros factores (p. ej. psicológicos). Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia e intensidad. Tipos de dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología. A. Según su duración 1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas. 2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. B. Según su patogenia 1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbosacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular. 2) Nociceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral. 3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. C. Según la localización

5 COP 5 de 14 1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). 2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. D. Según el curso 1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. 2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. E. Según la intensidad 1) Leve: Puede realizar actividades habituales. 2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. 3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores. F. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). G. Según la farmacología: 1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos. 2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide). 3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).

6 COP 6 de 14 Escala analgésica de la OMS En el año de 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció las guías para el manejo del dolor, la cual consta de una escalera de tres niveles, en los cuales, se manejan diversas opciones farmacológicas. El uso de esta escalera analgésica llega a proveer una analgesia adecuada hasta en un 90% en los pacientes, y en aquellos de carácter terminal, se reporta hasta un 75% de alivio. Esta escalera es una guía efectiva y práctica, al asistir a los médicos para una correcta selección de los medicamentos, permitiendo pasar al siguiente nivel en caso de ser necesario si las terapias farmacológicas previas han fallado. Sin embargo, se han detectado algunas fallas durante el uso de esta escalera analgésica; por ejemplo, no refiere si el paciente no tolera la vía oral y adicionalmente falla la terapia analgésica transdérmica, o bien, si los efectos secundarios son demasiados e intolerables, tales como náuseas, vómitos, constipación y delirium. Por esta razón se ha propuesto un cuarto escalón el cual sugiere el manejo intervencionista del dolor, que incluye bloqueos nerviosos líticos, colocación de terapia implantable e intervenciones quirúrgicas. Existen diversas propuestas para la modificación de esta escalera, una de ellas en la cual se sugiere hasta un quinto escalón, donde se contemple desde la terapia implantable, bloqueos líticos subaracnoideos, hasta llegar a la neurocirugía, la cual, se debe usar en pacientes que no respondieron al tratamiento de los escalones previos, siendo una última opción ante el dolor insoportable que llegan a padecer. Existen normas de uso de la escala analgésica:

7 COP 7 de La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA), el paciente debe ser revalorado de manera continua tras el inicio del dolor, para poder valorar evolución. 2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario. 3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3). 4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón. 5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón. 6. No mezclar los opioides débiles con los potentes. 7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo. Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia.

8 COP 8 de 14 La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide. El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína. Se utilizan conjuntamente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiáceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón). Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina). Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc. Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa. Existen factores que se deben considerar al momento de elegir el tratamiento, entre ellos están: 1) Naturaleza y severidad de los síntomas que interfieren en la vida del paciente. 2) Respuesta a tratamiento previo. 3) Estado de la enfermedad. 4) Estado físico y psicológico del paciente. 5) La preferencia del plan terapéutico por él mismo. 6) Condiciones generales del entorno del paciente. La escalera analgésica de la OMS, menciona en sus primeros 3 escalones, el uso de fármacos, como se menciona a continuación: Escalón 1 Por mucho, los AINES, son los analgésicos por género más utilizados en el mundo, y comparten efectos específicos, dentro de las cuales, se mencionan: a) Analgésico (para dolor de leve a moderado). b) Antipirético (en hipertermia de origen central y periférica). c) Anti-inflamatorio. Los efectos dependen del bloqueo de la vía de la ciclo-oxigenasa, enzima presente en múltiples funciones orgánicas, cuyo metabolito final son las prostaglandinas, sustancias íntimamente relacionadas con procesos de inflamación. Sin embargo, en la última década, se realizaron diversos estudios que

9 COP 9 de 14 fundamentan un efecto analgésico central de los AINE, ante lo cual, las posibilidades terapéuticas de estos productos a futuro son muy importantes. Estos productos, así como ofrecen efectos terapéuticos, también presentan efectos secundarios, tales como: a) Gastrointestinales (sangrado, irritación de la mucosa, etc). b) Hematológicos (alteración de la adhesividad plaquetaria). c) Renales (alteración en la depuración renal). d) Hepáticos (insuficiencia). Antes de pasar al 2º nivel de la escalera analgésica de la OMS, es necesario mencionar y resaltar la importancia de los medicamentos adyuvantes, también contemplados en la escalera, y que pueden ser adicionados en cualquiera de los niveles. Los adyuvantes son un grupo heterogéneo de sustancias, que por definición, no poseen características de analgesia, pero se utilizan para el manejo de algunos síntomas asociados a la enfermedad: 1) Anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoesteroides. Estos pueden ser utilizados como analgésicos adyuvantes y actúan también mejorando el estado de ánimo y el apetito. Los corticoesteroides poseen propiedades anti-inflamatorias, siendo útiles para mejorar la situación del dolor ligado a compresión nerviosa por actividad tumoral y cefaleas, ocasionada por un aumento de la presión intracraneana por presencia de metástasis cerebrales, así como al dolor producido por metástasis óseas generalizadas. La prednisona es el medicamento de elección en vía oral y la metilprednisolona o trancinolona por administración peridural. 2) Sedantes/hipnóticos. Se utilizan tanto para el manejo del insomnio, la ansiedad y el delirio; generalmente, los más utilizados son las benzodiazepinas, los antihistamínicos y el haloperidol. 3) Anestésicos locales. Se utilizan en dolor neuropático, en forma sistémica, principalmente la lidocaína. 4) Laxantes. En casi todos los pacientes se presenta estreñimiento, por lo cual, se deben utilizar, sobre todo cuando hay terapia con opioides. Existen varios tipos, de ellos los más usados son los de volumen y los de contacto. 5) Otros. Existe un grupo de fármacos, cuyo efecto principal no es analgésico, pero potencian el efecto de los opioides, entre ellos, se pueden mencionar: ketamina, y el dextrometorfan (actúan sobre receptores NMDA) y clonidina (actúan sobre receptores alfa-adrenérgicos). El paso al nivel 2 de analgesia deberá hacerse por alguno de los siguientes motivos:

10 COP 10 de 14 1) Ineficacia de los analgésicos no opioides después de 24/48 horas. 2) Presencia de efectos secundarios (úlcera, hemorragia, etc). 3) Incremento en la intensidad del dolor. Escalón 2 Los analgésicos del nivel 2 están basados en las asociaciones de un fármaco del nivel 1 con opioides débiles, con la posibilidad de manejo con adyuvantes. El analgésico principal dentro de estas asociaciones del nivel 2, es el denominado opioide débil, ya que presenta un efecto analgésico menor al de la morfina, y sus efectos secundarios son también menos marcados; existen básicamente 3 fármacos en la actualidad, codeína, dextropropoxifeno, y tramadol. Los opioides débiles tienen como característica, una relación de potencia con la morfina, que varía entre 6 hasta 15 veces menor, lo cual permite, un margen de manejo adecuado en este nivel. La razón de asociar un analgésico periférico (AINE) con un analgésico central (opioide) es la de aumentar la eficacia analgésica en dos sitios de acción complementaria; este tipo de esquema analgésico multimodal está indicado en problemas de dolor moderado a severo. La razón de asociar un analgésico periférico (AINE) con un analgésico central (opioide) es la de aumentar la eficacia analgésica en dos sitios de acción complementaria; este tipo de esquema analgésico multimodal está indicado en problemas de dolor moderado a severo. Escalón 3 Representando por morfínicos potentes que se unen a los receptores opioides, preferentemente Mu, inhibiendo la transmisión central de los mensajes nociceptivos modificando así la respuesta del organismo al dolor. La identificación de los diferentes receptores morfínicos ha permitido distinguir cuatro tipos de moléculas opiáceas (Mu, delta, kappa, sigma). Paralelo al efecto analgésico existe un estado de euforia, disminución de la ansiedad, estados de excitación y/o un efecto hipnótico, efectos neurovegetativos centrales (depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia) y de efectos periféricos sobre la musculatura lisa (estreñimiento por disminución del peristaltismo, broncoespasmo). En este nivel también se puede adicionar un AINE y un adyuvante si el caso lo requiere, para potencializar el efecto analgésico y actuar mediante el mecanismo de analgesia multimodal, brindando una mayor calidad de la misma. Opción de Manejo Intervencionista

11 COP 11 de 14 Existe un importante número de procedimientos que pueden ser utilizados para intervenir en el sistema simpático y/o parasimpático o formas de intervención mediante técnicas implantables con acción central. Esta alternativa de manejo ubica y postula que estos procedimientos deben ser considerados como una opción terapéutica dentro del modelo de analgesia multimodal, contribuyendo al alivio del dolor en un porcentaje más alto de pacientes con problemas de difícil manejo, esto es muy frecuente en nuestro medio debido a las necesidades socioeconómicas, las grandes distancias entre los lugares de origen y el hospital, la poca disponibilidad de opioides, etc. Para poder aplicar estas terapias, es necesario respetar preceptos esenciales para el éxito de estos procedimientos percutáneos, entre estos se encuentran: Tener en cuenta que estos procedimientos son seguros cuando son adecuadamente indicados. Tener conocimiento de las estructuras anatómicas y su origen de inervación. Tener un adecuado conocimiento de los efectos de los diferentes agentes o métodos neurolíticos utilizados. Adecuado entrenamiento previo en el manejo intervencionista. Tener en cuenta las complicaciones que pueden llegar a presentarse derivadas de estas técnicas. Manejo Intervencionista de la Cadena Simpática El uso de los bloqueos simpáticos, particularmente está fundamentado en la evaluación del dolor, el cual puede o no ser solamente mediado por la actividad simpática. La interrupción del sistema simpático tiene dos acciones: 1) interrupción de eferentes simpáticas preganglionares y postganglionares las cuales influyen en las neuronas aferentes primarias, o 2) las aferentes viscerales de las estructuras profundas pueden ser bloqueadas; pudiendo usarse como una herramienta diagnóstica y pronóstica para determinar la naturaleza del dolor; y así la adecuada indicación de un procedimiento neurolítico. Se debe partir de la premisa de que la mejor terapia es la más sencilla y la de menor riesgo, asociada a una probabilidad aceptable de lograr resultados deseados y, cuando sea posible, es mejor prevenir que tratar el dolor y sus síntomas asociados. Particularmente, los procedimientos neurolíticos deben considerarse como opciones terapéuticas en el dolor crónico, sobre todo aquellos que reúnan los siguientes aspectos: a) Bien caracterizado b) Bien localizado c) Somático y/o visceral d) Que no comprometa un componente de un síndrome doloroso multifocal. e) Promoviendo la disminución en el consumo total de analgésicos, brindando una mejor perspectiva terapéutica y por tanto, optimizando los fármacos justamente necesarios, incluyendo los adyuvantes.

12 COP 12 de 14 Sitios, indicaciones e implicaciones analgésicas de la cadena simpática factibles de obtenerse mediante el bloqueo neurolítico, en diferentes niveles del mismo en correlación de las estructuras anatómicas que inerva: 1. Ganglios cervicotorácicos (cerebro, meninges, ojo, oído, lengua, faringe, laringe, glándulas salivales, cuello y extremidades superiores). 2. Ganglios torácicos (esófago, tráquea, bronquios, pericardio, corazón, pleura, y pulmón). 3. Axis celiaco.- De este nivel, es importante resaltar que es el único sitio de la cadena simpática en el ser humano que puede inhibirse en dos diferentes niveles de su anatomía, para obtener una misma finalidad analgésica: el nivel ganglionar (plexo celiaco) y el nivel de los nervios esplácnicos; situación que lo caracteriza desde el punto de vista anatómico al sistema simpático y que es exclusivo del axis celiaco (tracto gastrointestinal hasta colon transverso, hígado, glándulas adrenales y vasos abdominales). Recientemente se ha descrito una nueva técnica transdiscal unilateral para abordar los nervios esplácnicos. Esta tiene la ventaja de que evita que se puncione accidentalmente la pleura pulmonar y sus consecuencias, como se reporta con las técnicas tradicionales. Por otro lado, en este nivel de ubicación de los nervios esplácnicos, existe menos posibilidad de que haya modificación o alteración de la anatomía topográfica del área por actividad tumoral, fibrosis, adherencias y/o inflamación, obteniéndose con ello mayor éxito al realizar esta inhibición funcional de nervios esplácnicos. 4. Ganglios lumbares (piel y vasos de extremidades inferiores, riñones, uréteres, colon transverso y testículos). 5. Plexo hipogástrico superior (colon descendente y sigmoides, recto, fundus vaginal, vejiga, próstata, vesículas seminales, útero y ovarios). 6. Ganglio impar o de Walther (perineo, recto distal y ano, uretra distal, tercio distal de vagina y vulva).

13 COP 13 de 14 Bibliografía F. Puebla Díaz. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor iatrogénico. Oncología, 25; 28 (3): Ricardo Plancarte Sánchez, Jorge Guajardo Rosas y Rocío Guillen Nuñez. Manejo integral del dolor. Cancerología 1 (26): Estándares para certificar hospitales 2015, segunda edición. Sistema Nacional de Certificación de establecimientos de atención médica.

14 COP 14 de 14 BITÁCORA DE COPIAS CONTROLADAS Área donde se localiza Número de Copias Medio de Almacenamiento Firma Dirección General 2 Impreso / Electrónico 1 Electrónico Calidad y Mejora Continua Jefatura de Hospitalización 1 Electrónico 1 Electrónico Hospitalización 2 Impreso / Electrónico REGISTRO DE CAMBIOS Sección Fecha Revisión Resumen del cambio Emisión inicial