Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES. La Demanda por Salud y Retos para el Futuro

Transcripción

1

2

3 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro

4 Todos los derechos reservados Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro ISBN versión impresa: ISBN versión digital: Junta Directiva ACOES, Jairo Humberto Restrepo, Presidente Mauricio Vélez, Tesorero Amelia Fernández, Secretaria Gilberto Barón, Vocal Nelson Alvis, Vocal Sede de ACOES Universidad de Antioquia Facultad de Ciencias Económicas Calle 67 No , Bloque 13, oficina 410. Medellín. Tel. (57-4) grupoacoes@gmail.com Equipo Editorial Editores: Jairo Humberto Restrepo, Sergio Prada, María Fernanda Mora y Andrea Ruiz. Se contó con el apoyo de estudiantes y otros integrantes del Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia: Juan José Espinal, Cindy Chamorro, Kamilo Rojas, Mateo Ceballos, Laura Sánchez, Laura Ramírez, Esteban Orozco y Estefanía Rúa.

5 Comité Científico del Congreso Sergio Iván Prada Presidente del Congreso PhD, Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad Icesi David Bardey PhD, Universidad de Los Andes Juan Miguel Gallego PhD, Universidad del Rosario Sara Atehortua MSc, Universidad de Antioquia Jairo Humberto Restrepo MSc, Universidad de Antioquia Nelson Alvis PhD, Universidad de Cartagena Enrique Pañaloza MSc, Universidad Javeriana (Bogotá) Organizadores del Congreso Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad ICESI, Fundación Valle del Lili y Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia. Apoyo institucional y patrocinio para la realización del Congreso Fundación Santa Fe de Bogotá, CEPAL, Ministerio de Salud y Protección Social, Banco Mundial, Banco de la República. Audifarma, Sura EPS, Comfandi, SOS Servicio Occidental de Salud, Tecnoquímicas, Coomeva Medicina Prepagada y Medicarte. Nota de los Editores Las conferencias e intervenciones fueron grabadas, transcritas y editadas, contando para su publicación con la autorización de los autores. En cuanto a los resúmenes de los trabajos presentados, corresponden a la versión entregada por sus autores.

6

7 La Demanda por Salud y Retos para el Futuro Cuarto Congreso Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES Cali, Febrero 18 al 20 de 2015

8

9 Contenido 1. Acto de apertura La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia 17 Jairo Humberto Restrepo Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano 21 Alejandro Gaviria Presentación del 4 Congreso de ACOES 29 Sergio I. Prada 2. Conferencias magistrales La relación entre salud y educación: Qué hay de nuevo? 33 Michael Grossman Demanda privada por servicios de salud en sistemas públicos: implicaciones de política 43 Dov Chernichovsky Miopía e incentivos dinámicos complejos: Evidence de Medicare Part D 45 Christina Dalton, Gautam Gowrisankaran y Robert Town Avances y brechas en equidad en Colombia: Retos para el sistema de salud 51 Fernando Ruiz Gómez 3. Sesiones de panel Panel 1: Ajustes por riesgo y mecanismos de pago a prestadores 57 Álvaro Riascos, Ramón Abel Castaño, José Luis Ortiz (Moderador) Ajuste de riesgo: Eficiencia, Selección y Solvencia 57 Álvaro Riascos Mecanismos de pago en salud: del pagador al prestador 60 Ramón Abel Castaño Panel 2: Economía del plan de beneficios en Colombia 63 Diego Rosseli, Héctor Castro, Diana Quintero, Jairo Humberto Restrepo (Moderador) El papel de la academia en el plan de beneficios 63 Diego Roselli Evaluación de tecnologías sanitarias en Colombia Qué hemos hecho y hacia dónde vamos? 66 Héctor Eduardo Castro Qué podemos hacer en el marco de Ley Estatutaria? 69 Retos Jurídicos en el diseño y la implementación del plan de beneficios 71 Diana Patricia Quintero Sesión de preguntas y discusión 74

10 Panel 3: Descentralización en los seguros subsidiados de salud: el Régimen Subsidiado en Colombia y el Seguro Popular en México 78 Ronald Suárez, Claudia Macías, Dov Chernichovsky, Ramiro Guerrero, Sergio I. Prada (Moderador) Descentralización y atención primaria en sistemas de salud subsidiados: México, Colombia y Perú 78 Ronald Gómez Suarez Experiencia de México: Implementación del Seguro Popular de Salud. Avances y retos 81 Claudia Macías La doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública 85 Ramiro Guerrero Federalism and decentralization in the health system 89 Dov Chernichovsky Sesión de preguntas y discusión 89 Conclusiones del Moderador 90 Panel 4: Farmacovigilancia y tecnovigilancia de medicamentos en Colombia 91 Dulfary Velandia, Claudia Vaca, Tatiana Andia, Ismael Bastos, Luis Guillermo Restrepo, Juan Carlos Berbessi (Moderador) Farmacovigilancia y tecnovigilancia en el mercado de medicamentos de Colombia 93 Claudia Vaca Regulación de precios de medicamentos 98 Tatiana Andia Farmacovigilancia y Tecnovigilancia 102 Ismael Bastos Necesidades de fármaco y tecnovigilancia en el contexto del decreto 1782 de Comentarios al Decreto 1782 de 2014 Titulo VI Farmacovigilancia y Vigilancia Sanitaria 108 Juan Carlos Berbessi 4. Coloquio de investigación y formación en Economía de la Salud Coloquio de Investigación y formación en Economía de la Salud 111 Moderador: Jairo Humberto Restrepo 5. Trabajos presentados en sesiones orales y poster Selección y Premiación de trabajos 117 Presentaciones orales 119 Sesión 1: Mercado laboral y acceso universal 119 Moderador: Ramiro Guerrero Health status and labor force participation: Evidence for urban low and middle income individuals in Colombia 119 Ligia Alba Melo, Ana María Iregui y María Teresa Ramírez Aproximación a los costos de los accidentes y enfermedades laborales en Colombia 119 Martha Isabel Riaño Universal health coverage in Latin American countries: How to improve solidarity-based schemes 120 Olga Lucia Acosta, Daniel Titelman y Oscar Cetrángolo

11 Sesión 2: Modelos estadísticos y computacionales 121 Moderador: Diego Gómez Enfermedades no transmisibles: Un modelo de equilibrio general para Colombia 121 Autor: Norman Maldonado Minería de datos para la detección de anomalías del gasto en salud 121 Sergio Camelo y Alvaro Riascos Sesión 3: Economía de hospitales 122 Moderador: Enrique Peñalosa Una aproximación regional a la eficiencia y productividad de los hospitales públicos colombianos 122 Antonio José Orozco Qué hay detrás de un cambio en la productividad hospitalaria? 122 Karelys Guzmán Finol Eficiencia en los servicios de urgencias médicas: Es posible atenuar la tendencia a la saturación 123 Jairo Humberto Restrepo, Sebastián Jean, Paula Andrea Velásquez, Paula Zapata y Juan José Espinal. Sesión 4: Evaluación Económica I 124 Moderador: Diego Rosselli Análisis de costo efectividad del diagnóstico de la distrofia muscular de Duchenne o Becker en Colombia 124 Sara Atehortúa, Mateo Ceballos, Luz Helena Lugo, Esteban Orozco, Paula Castro, Juan Carlos Arango y Heidi Mateus. Análisis costo efectividad de la cuantificación enzimática en leucocitos versus no cuantificación enzimática para la confirmación diagnóstica de mucopolisacaridosis tipo II en Colombia 125 Elizabeth Parody, César Augusto Guevara, Andrés Felipe Aguirre, Paula Maria Tello Costo efectividad de la hemodiálisis en los prestadores de servicios de dos Aseguradoras a través de la evaluación de indicadores mínimos para el Análisis de resultados clínicos de la terapia dialítica en Colombia 126 Lizbeth Acuña, LA Soler, P Sánchez, A Bryon. Sesión 5: Servicios de salud, percepciones y equidad 127 Moderador: Jairo Humberto Restrepo Distribución del gasto en salud y mortalidad infantil en 34 países de la OCDE y Colombia: Más financiamiento para reducirla? 127 Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez, Gilberto Barón. Determinantes del equilibrio en el mercado de los servicios de salud: un estudio sobre Arrow, Rothschild y Stiglitz 128 Kristian Kamilo Rojas Propuesta y aplicación metodológica para el cálculo del índice de salud a partir de la percepción y su acercamiento a la situación real del individuo 128 Johanna Vásquez Velásquez Sesión 6: Regulación I 129 Moderador: Olga Lucia Acosta Percepción de los agentes sobre sus actuaciones e incentivos 129 Stephanie Puerto, Jaime Ramírez, Angélica Quiroga, Lina Rodríguez y Luisa Fernanda Suárez Las políticas públicas, el mecanismo de precios y el uso de la evaluación de tecnologías en salud para enfermedades huérfanas: Una discusión de experiencias locales y foráneas 130 Mabel Moreno Viscaya

12 Evaluación de la regulación para el control de la integración vertical en el sector salud en Colombia 131 Laura Sánchez Higuita Sesión 7: Estudios en tuberculosis 132 Moderador: Darío Londoño Análisis de costo efectividad de pruebas diagnósticas para la Tuberculosis Multidrogoresistente 132 José Mauricio Hernandez, Gloria Mejia, Diana Castrillón, Elsa Zapata, Teresa Realpe, Laura Sanchez, Jaime Robledo. Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en Costo-efectividad de dos estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento anti-tuberculosis en Cali, Colombia 133 Sandra Lorena Girón, Rubí Sosa, Elizondo Cano M, Mateus JC Comparación de costos y efectividad del uso del XPERT MTB/RIF en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en tres instituciones del Valle del Cauca 134 Fernando Rosso, Robinson Pacheco, Jorge A González, Sergio I. Prada Sesión 8: Monitoreo y seguimiento de política pública en salud 135 Moderador: Olga Lucía Acosta Observatorio de Economía de la Salud (OESA) de Colombia 135 Autor: Gilberto Barón Leguízamon, Diana Catalina Mesa y Juan Carlos Rivillas Observatorio para medición de desigualdades y análisis de equidad en salud ODES Colombia: perspectivas del por qué, para qué y el cómo 136 Juan Carlos Rivillas, Diana Catalina Mesa, Martha Lucía Ospina Propuesta de Índice de Criminalidad: Una Aplicación para las subregiones del departamento de Antioquia 137 Maria Fernanda Mora Sesión 9: Costo de enfermedad y gasto catastrófico 138 Moderador: Aurelio Mejía Gasto farmacéutico en Diabetes Mellitus en la comunidad valenciana según Clinical Risk Group, Luis Alvis Estrada, David Vivas Consuelo, Vicente Caballero, Melaldo, Ruth Usó Talamantes, Carla Sancho Mestre, Laia Buigues Pastor. La medición de gastos catastróficos y gasto de bolsillos en salud: Aproximación a los métodos utilizados a través de una revisión sistemática de la literatura 139 Carlos E. Pinzón, Diana Catalina Mesa, Gilberto Baron. Sesión 10: Economía y Salud Pública 140 Moderador: Aurelio Mejía Años de Vida Perdidos (AVP) en Colombia : análisis de causas generales y evitables de muerte. 140 Liliana Castillo; Diana Díaz; Carlos Castañeda; Fernando De la Hoz Cámaras de fotodetección y accidentalidad vial. Evidencia para la ciudad de Cali 141 Juan Felipe González, Sergio I. Prada Costos económicos de la mortalidad evitable en Colombia Diana Díaz, Carlos Castañeda, Liliana Castillo, Fernando De la Hoz Sesión 11: Mortalidad Infantil 143 Moderador: Johana Vásquez Does Colombia Have to Trade Efficiency for Equity While Reducing Infant Mortality? 143 Marta Cecilia Jaramillo, Dov Chernichovsky

13 Cambios recientes en las principales causas de mortalidad en Colombia 143 Autora: Karina Acosta y Julio Romero The use of dental services for children: Implications of the 2010 dental reform in Israel 144 Autora: Yaffa Machnes Socio-economic, biologic, and medical determinants of infant mortality 145 Autores: Marta C. Jaramillo-Mejía, Dov Chernichovsky, José J. Jiménez-Moleón. Sesión 12: Evaluación Económica II 146 Moderador: Héctor Castro Costo-efectividad de dos alternativas para prolongar la duración de la lactancia exclusiva en Cali, Colombia 146 Autor: Julio César Mateus Solarte Estudio de costo-efectividad del uso de antibióticos inhalados o nebulizados en pacientes con FQ y colonización crónica por pseudomona aeruginosa 147 Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno Estudio de costo-efectividad de la tamización neonatal en la fibrosis quística (FQ) 148 Oscar Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos Gamboa Estudio de costo-efectividad del uso de Dornasa Alfa para el tratamiento de pacientes con FQ 149 Oscar Andrés Gamboa, Ana Milena Gil, Nelly Astrid Moreno, Carlos Gamboa. Sesión 13: Regulación II 150 Moderador: Jairo Humberto Restrepo Subsidiar la compra de planes voluntarios disminuye el gasto público en salud? Interacción entre la selección y la articulación de las coberturas 150 Giancarlo Buitrago, David Bardey Solvencia Financiera de las Aseguradoras en Salud 151 Álvaro J. Riascos, Sergio Camelo, Natalia Serna, Mauricio Romero, Ramiro Guerrero Ahorro del sistema de salud por la regulación directa de precios de venta de medicamentos biotecnológicos en Colombia 152 Oswaldo Sánchez, Giovanny Mesa, Andrés Ruíz, Diego Nadin, Sandy López, Juan Serna. La estructura del mercado de los prestadores de servicios de salud y sus implicaciones en la calidad 153 Jose Luis Ortiz Hoyos y Ramiro Guerrero La Elasticidad Ingreso del Gasto en Salud: Un Análisis Para Latinoamérica 154 Martha Elena Delgado; Juan David Durán; Daniel Felipe Lacouture Desafíos del envejecimiento poblacional para el sistema de salud colombiano: necesidad de disponer de datos económicos y aumentar la investigación del adulto mayor 154 Juan Carlos Rivillas, Liliana Yanet Gómez y Herney Rengifo Reina La cobertura universal mejora los resultados de salud para la población pobre?: El impacto de la reforma de descentralización sobre la mortalidad infantil en Colombia Juan Carlos Rivillas, Mauricio Avendaño Pabón Conjoint analysis y experimentos de elección discreta para inclusión de preferencias de pacientes en las decisiones de inclusión o exclusión de tecnologías sanitarias en los planes de beneficios en salud 156 Ornella Moreno, Aurelio Mejía Análisis de costos para el tratamiento de tuberculosis bajo la estrategia DOTS desde la perspectiva del paciente 157 José Mauricio Hernández, Lina Martínez, Evert Jiménez, Laura Mejía, Carlos Lázaro, Yina Sánchez, Jonathan Cardona, Diana Castrillón, Luisa Ochoa, Gustavo González

14 Evaluación del impacto presupuestario de una nueva técnica diagnóstica para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad respiratoria aguda en un laboratorio de referencia en Bogotá - Colombia 158 Liliana Díaz, Sandra Gómez, Hernán Vargas, Juan David Rueda Análisis de costo-efectividad del desfibrilador externo automático para espacios de afluencia masiva y ambulancias básicas 159 Diana Osorio, Paola Avellaneda y Aurelio Mejía Determinantes de la demanda por servicios de salud preventivos en Colombia 159 Laura Ramírez Gómez Análisis costo-efectividad del tratamiento profiláctico con aciclovir comparado con valganciclovir para la prevención de la enfermedad por citomegalovirus en receptores de trasplante renal en Colombia 160 Diana Isabel Londoño y Luis Esteban Orozco Evaluación de costo efectividad de los tratamientos del Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora colombiana 161 Francisco Palencia Sánchez Evaluación económica del stent medicado vs convencional para pacientes con un infarto agudo al miocardio con elevación del ST en Colombia 161 Mateo Ceballos González Efectos de la reforma tributaria sobre la financiación del Sistema de Salud colombiano 162 Juan José Espinal The IMEA project: an intervention based on microfinance, entrepreneurship and adherence to treatment for women with hiv/aids living in poverty 163 Marcela Arrivillaga Elasticidad Ingreso de la Demanda de los Servicios de Salud en Colombia 163 Gloria Estella Estrada y Sara Catalina Atehortúa 6. Conclusiones y clausura Conclusiones del Congreso 167

15 1. Acto de apertura

16

17 La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia Jairo Humberto Restrepo Presidente ACOES Me complace dirigirme a ustedes con ocasión de la apertura de nuestro cuarto Congreso de Economía de la Salud, cuando damos muy buenas muestras de la consolidación de nuestra comunidad académica y cuando el país mantiene una alta exigencia por la generación de conocimiento y el debate en esta área. El número de trabajos propuestos para ser presentados en esta versión del Congreso, la nómina de conferencistas y panelistas que hemos logrado reunir, y la demanda nacional para participar en la agenda académica, son pruebas fehacientes de los avances que hemos logrado en los últimos años, pero al mismo tiempo señalan los retos que tenemos para lograr un mayor dinamismo y un diálogo más fluido e influyente ante la opinión pública y ante los tomadores de decisiones. Nuestros congresos se han realizado en: Bogotá en 2008 Los retos del sistema de salud y la economía ; Cartagena en 2010 Dilemas y decisiones en los sistemas de salud ; Medellín en 2013 Mercados y competencia regulada en el sector salud ; y ahora Cali en 2015 Demanda por salud y retos para el futuro. Los esfuerzos que hemos realizado también comprenden seis jornadas académicas, con una menor duración y centradas en una temática específica, usualmente procurando responder a la coyuntura o a ciertos retos que enfrenta el país, como lo fue la jornada realizada en 2010, con ocasión de la Emergencia Social, o la más reciente que tuvo asiento en Medellín y que buscaba responder al interrogante Cuánto al fin gasta Colombia en Salud?. Es importante resaltar que, además de buscar la reunión de expertos y la presentación de trabajos académicos reconocidos y puestos en discusión en estos espacios, convocamos al público y empleamos tecnologías de la información y comunicaciones, como la posibilidad de transmitir tales actividades mediante la plataforma streaming para ampliar el auditorio y generar interacción entre distintos nodos o grupos del país. Al tomar como tema central en esta oportunidad la demanda por salud y los retos para el futuro, para lo cual tenemos el orgullo de contar entre nuestros conferencistas internacionales con Michael Grossman, autor precisamente del modelo de demanda por capital salud, somos conscientes de la trascendencia de las reflexiones y las exigencias técnicas que están involucradas en el propósito de vislumbrar aspectos de futuro. Las características de la demanda son bien particulares en el caso de la salud, pues sabemos que su formación no sigue el mismo patrón de los bienes y servicios que estudiamos en los cursos básicos de microeconomía, así que en algunos casos la

18 18 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro demanda por atención resulta inferior a la necesidad, como es el caso de los servicios preventivos, y en otros la demanda puede ser superior e incluso estar influenciada por la oferta y generar pérdidas de eficiencia. De todos modos, es importante considerar una serie de fenómenos que dan cuenta de una demanda creciente por servicios de salud. Los cambios demográficos son uno de los hechos que más preocupan, en particular el envejecimiento, y que recuerda la paradoja que surge cuando se logra elevar la expectativa de vida con inversiones más bien pequeñas, orientadas a reducir las enfermedades infecciosas, pero en el largo plazo es necesario asegurar recursos para mantener el estado de salud de una población más madura. De manera similar, una serie de hechos característicos del mundo contemporáneo dan a entender que la sociedad necesitará más recursos para atender la salud. Sin embargo, a estos hechos naturales, o si se quiere endógenos, se agregan otros que parecen estar más asociados a causas exógenas producto del desarrollo de los mercados de salud y avances en la educación y en los sistemas políticos. Es el caso de los retos que enfrentan muchos países, sometidos a una mayor presión fiscal para incluir en sus sistemas públicos el reconocimiento creciente de atención y tecnologías, de modo que la reflexión sobre los límites que deben reconocerse y regularse en el uso de los recursos públicos resulta inevitable. Sobre el particular, cada día recuerdo más al ilustre profesor Alan Williams, economista que durante varias décadas y hasta que fue vencido y arrebatado de la academia por un cáncer, estuvo en la Universidad de York liderando el mayor centro de investigación en Economía de la Salud del mundo. Williams fue un gran líder para la consolidación de la Economía de la Salud y estuvo al frente de debates intelectuales de gran profundidad y con muchas implicaciones en el mundo académico y político. Uno de estos debates, que Williams encaró con altivez y sobre el cual siempre pidió involucrar al público, se refiere a las tensiones que de manera especial se dieron en la década de 1980 precisamente con la generalización del análisis económico aplicado a la salud y muy especialmente de la evaluación económica. En un magistral artículo, publicado en el British Medical Journal (BMJ) de marzo de 1989, Williams abordó la cuestión La economía de la salud: El fin de la libertad clínica? Para desmitificar la idea que tomaba fuerza, sobre un enfrentamiento o conflicto difícil de conciliar entre el ejercicio de la medicina y el análisis económico, pues al parecer este último cohibía la libertad del médico y con ello el bienestar del paciente, Williams acudió a los planteamientos de quien fuera un destacado cardiólogo, el doctor John Hampton, quien también escribió en el BMJ, en su edición de octubre de 1983: La libertad clínica murió accidentalmente, aplastada entre el coste creciente de las nuevas formas de investigación y tratamiento y los límites económicos inevitables en

19 La visión de ACOES sobre los retos del Sistema de Salud y la Economía de la Salud en Colombia 19 una economía que no puede expandirse indefinidamente. Sin embargo, se debería haber estrangulado a la libertad clínica hace ya mucho tiempo, pues en el mejor de los casos era un velo para la ignorancia, y en el peor, una excusa para la charlatanería. La libertad clínica era un mito que obstaculizaba el verdadero progreso. Debemos dar la bienvenida a su muerte y aprovechar las oportunidades que tenemos frente a nosotros. Colombia parece ubicarse en un escenario en el cual se tienen unas expectativas desbordadas sobre las exigencias que recaen en sus sistemas de salud, tal vez por encima de lo que sucede en otros países de la región y con niveles de ingreso similar. A la demanda natural o espontánea, relacionada con las condiciones de salud de la población del país producto de los cambios demográficos y epidemiológicos, se suman otros factores más propios de las expectativas de la población y de la dinámica de los mercados de salud, que lleva a contar con mayor disponibilidad de tecnologías y, por ende, por la vía de una demanda inducida y otras formas ocasiona una mayor presión para elevar el gasto en salud. Esto se expresa en el caso colombiano en las muy conocidas atenciones no POS, por medio de la tutela o los comités técnico científicos, que han llevado al sistema a una situación de alto riesgo financiero y que en buena hora el gobierno nacional ha procurado atenuar mediante mecanismos como la regulación de precios y un mayor control sobre la facturación de aquellos servicios. En medio del debate, que ha tenido sus puntos más altos desde la declaración de la Emergencia Social en 2010, en cuanto a las profundas tensiones entre derecho y economía, se abre en el país un nuevo escenario dominado por la Ley Estatutaria que justo acaba de sancionar el Presidente Santos. Sin duda, este hecho habrá de marcar un antes y un después en la historia del sistema de salud, a punto de llevar a un cambio profundo en el mismo. ACOES desea que este Congreso sirva para fijar una posición sobre las posibles implicaciones y los nuevos retos que trae para el país la Ley Estatutaria. Queremos que no se llegue a escribir una historia algo inversa a la que mostraba el profesor Williams hace tres décadas. No puede ser que lleguemos a decir La Ley Estatutaria: el fin de la Economía de la Salud?, pues para muchos no es posible una armonía entre el derecho a la salud y la limitación de recursos, en la medida en que necesariamente estos deben ser capaces de satisfacer el derecho. Es así como dejamos para la reflexión y el debate durante estos días, los siguientes puntos iniciales a partir de los cuales sea posible hacer una declaración pública producto del consenso entre nuestra comunidad académica. 1. La Ley Estatutaria se incorpora al marco jurídico y ella misma revela un proceso político que continúa su marcha en el país. Al tiempo que mantenemos nuestros votos por la defensa y el fortalecimiento de la institucionalidad, la fuerza de la ley y la legitimidad de la función pública, hacemos un llamado al gobierno y a los diversos sectores sociales y políticos para mantener un diálogo constructivo que permita mejorar las condiciones

20 20 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro de salud y alcanzar el goce efectivo del derecho a la salud. Entendemos que la sociedad colombiana habrá de garantizar el acceso universal a un plan de beneficios que deberá ser creciente en el tiempo pero que necesariamente debe acordar un derrotero para su puesta en macha en forma coherente con los recursos disponibles y con los esfuerzos para mejorar también la eficiencia en el uso de los mismos. 2. La Ley Estatutaria trae varios aspectos positivos que, sin duda, habrán de reflejarse en ganancias para los ciudadanos. Destacamos: el posicionamiento del derecho fundamental a la salud en la agenda de las políticas públicas y el establecimiento de indicadores para dar cuenta de los avances sobre el particular; las garantías para el acceso integral, como se plantea para los servicios de urgencia y en general para ofrecer un plan que contemple todas las atenciones que demanda una patología, y la política de regulación de precios que puede ayudar al mejor uso de los recursos y a evitar el abuso de poder de mercado. 3. No obstante, las aspiraciones o demandas que pueden desprenderse de la Ley Estatutaria, especialmente el deseo que muchos hacen manifiesto en el sentido de contar con un plan integral de salud que comprenda todas las tecnologías disponibles, no pueden satisfacerse plenamente en el corto ni en el mediano plazo. 4. ACOES considera que es un imperativo para la sociedad colombiana avanzar en la discusión pública sobre el sistema de salud que queremos y podemos tener en el país, para lo cual es fundamental generar los mecanismos que garanticen un diálogo con participación ciudadana que cuente con formas de legitimación. 5. Entre los temas que amerita discutir, mediante la participación activa de la comunidad académica, de organizaciones sociales y gremiales, destacamos: el ejercicio de la autonomía profesional, la metodología legítima para definir las exclusiones, los derechos y deberes de los ciudadanos, las políticas de regulación de precios, y la coherencia entre el sistema de seguridad social en salud y los retos que impone la Ley Estatutaria. ACOES manifiesta su disposición para tratar estos y otros asuntos, basados en el conocimiento que la Economía de la Salud puede ofrecer, en el planteamiento de nuevas hipótesis o preguntas de investigación, y en la interacción con otras disciplinas, en particular el derecho, la medicina y la ética. En resumen, ACOES confía en que en esta nueva etapa se afiance el diálogo de saberes y entre actores, y en un marco de respeto mutuo y de búsqueda del bien común, sea posible un desarrollo armónico de la tensión entre derecho y economía. Finalmente, quiero hacer un reconocimiento muy especial a Sergio Prada, a Ramiro Guerrero y al equipo de PROESA, por el trabajo adelantado durante los últimos meses para hacer realidad este Congreso y para darle la altura que tanto vamos a disfrutar. Igualmente, un agradecimiento a las universidades y demás entidades que nos brindaron su respaldo académico, así como a las empresas que han confiado en nuestro trabajo y han concedido un patrocinio. A todos ustedes, una invitación muy especial para que hagan parte de ACOES. Muchas gracias.

21 Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano Alejandro Gaviria 1 Comienzo con los agradecimientos a la Universidad ICESI, la Universidad de Antioquia, la Fundación Valle del Lili, PROESA y las otras Instituciones involucradas. A Sergio, a Ramiro y a Jairo Humberto, muchas gracias por la invitación. Yo vengo de la academia, como ustedes bien saben, creo en el mundo de las ideas y creo en la democracia deliberativa. Creo que esta comunidad, que es una comunidad creciente, tiene impacto sobre la calidad de las políticas públicas. No creo, como lo afirmó el profesor Jairo Humberto, que la Ley Estatuaria implique el fin de la Economía de la Salud, más bien pienso que se aumenta su relevancia y por ende este tipo de escenarios se deben multiplicar. Esto no es un dialogo fácil. Ahora recordaba a Deirdre McCloskey, una economista que habla de las diferentes virtudes y menciona dos especialmente, una más asociada con la Europa continental que la economista llamaba ilustración de la Justicia, que es la del derecho hoy en día; y otra que está al otro lado con la Ilustración Escocesa, llamada la Prudencia, que es la economía del derecho. Esta conversación lleva aproximadamente trecientos años, tiene que seguir todos los días y no tendrá un fin. Es básicamente un dialogo permanente que debe tener un necesario equilibro porque en el fondo es ese balance entre la Justicia y la Prudencia, no nos podemos inclinar ni de un lado ni de otro. Entonces, bienvenida la Economía de la Salud, la necesitamos hoy más que nunca. Mi presentación no es propiamente una presentación académica, pues el discurso oficial no puede ser más que una explicación de lo que está tratando de hacer el gobierno. En la primera parte, presento un pequeño balance de los logros del sistema de salud, lo cual es importante para justificar la segunda parte, enfocada en los desafíos en materia de sostenibilidad dentro del contexto de la Ley Estatutaria. Voy a revisar algunos de los puntos que planteó el profesor Jairo Humberto y daré mi opinión mezclada con las diferentes políticas que están siendo puestas en práctica para asumir este desafío. Esta presentación trata de hacer una reflexión desde el punto de vista oficial sobre los desafíos de sostenibilidad de nuestro sistema de salud. 1 Ministro de Salud y Protección Social de Colombia. Doctor en Economía de la Universidad de California (EE. UU) y Magister en Economía de la Universidad de los Andes. Este texto corresponde a la transcripción de la grabación que se hizo de la conferencia, complementada con las diapositivas y las notas de los editores.

22 22 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro Hace dos años largos que ingresé al Ministerio. Encontré muchas discusiones que decían de manera casi inobjetable, sin atenuantes, que el país estaba inmerso en una fuerte crisis de salud pública. Eso siempre me llamó la atención, y en algún momento reclamé la falta de rigor fáctico en algunas de las opiniones que se repetían una y otra vez, lo cual me ha llevado desde entonces a repetir lo mismo: uno evalúa el sistema de salud con tres tipos de indicadores, los referidos a los resultados en salud, los satisfacción subjetiva y los de protección financiera. Si empezamos por los primeros, los indicadores de resultados en salud no muestran una crisis. Un ejemplo de ello es el descenso significativo en los últimos quince años de la mortalidad infantil, en contraste con los demás países de América Latina, así como el avance en la esperanza de vida al nacer, pese al conflicto armado interno. Uno podría tratar de mostrar un indicador en el cual las cosas de salud pública no han ido tan bien, como se menciona en muchos escenarios el caso de la sífilis congénita, donde hemos tenido en los últimos diez o doce años un aumento por razones difíciles de explicar, pero ese aumento se ha dado en muchos países en desarrollo, incluso en países que han crecido mucho más rápido que la economía colombiana, pero en general yo creo que nosotros podríamos decir que por razones en parte asociadas por el sistema (no plenamente, aquí tiene que ver nuestro desarrollo económico desigual), los indicadores o los resultados en salud han venido mejorando en nuestro país al igual que en muchos países de la región. Uno podría complementar este análisis diciendo que Colombia ha estado a la vanguardia en algunos temas de salud pública, entre ellos, el ser el primer país de América en erradicar el sarampión y con una de las más amplias coberturas en vacunación. Este hecho da cuenta de los grandes logros que ha conseguido, no el Gobierno ni el Estado, sino más bien la sociedad entera. En cuanto a los indicadores de satisfacción o de percepción, podríamos mirar muchos. En el caso del estado de salud auto reportado, que se ha venido estudiando de manera sistemática en las encuestas de calidad de vida, se ve por lo menos en los últimos años un incremento en el porcentaje de colombianos que dicen que su estado de salud es bueno o muy bueno. Este es un indicador subjetivo, es decir sujeto a todas las críticas habidas y por haber, pero es otra forma que tenemos para evaluar los sistemas de salud. Hace poco le mostré esta gráfica a Alex Jadad, quien ha estado trabajando en los últimos años en medidas subjetivas del estado de salud, y dice que Colombia es el único país que ha mostrado un incremento en dicho indicador en Latinoamérica, aunque sus causas sean difíciles de discernir. La protección financiera es uno de los grandes avances de nuestro sistema. El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total, es el porcentaje más bajo de América Latina. En un debate hace ocho meses en el Congreso de la República, una congresista conservadora dijo algo que me llamó mucho la atención y que está

23 Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano 23 relacionado con el cómo ha interiorizado la sociedad colombiana el reducido gasto de bolsillo, hasta hacerlo casi invisible: Muchos colombianos se dan cuenta de que tienen que pagar por la salud, cuando llevan el perro al veterinario. Esto es, que a muchos colombianos con el bajo gasto de bolsillo se les olvidó que la salud cuesta, aunque la pagamos todos, y pagarla de manera colectiva implica obligaciones. El bajo gasto de bolsillo es una consecuencia de nuestra cobertura. Con 45,2 millones de afiliados, cifra que corresponde al 96% de la población total, y debido a la ampliación y la igualación de los planes de beneficio entre los regímenes contributivo y subsidiado, esta situación representa los logros en materia de equidad en el financiamiento, planteados en primera instancia en la Ley 100 de 1993 y que se ha concretado veinte años después. Creo que así se consolidan los principios de equidad que animaron a quienes hicieron esta reforma a la salud en Colombia. Esto habría que complementarlo con una serie de medidas que uno podría llamar innovaciones en el aseguramiento: la portabilidad, la movilidad y los decretos de zonas dispersas que buscan llevar el aseguramiento a los lugares en donde los efectos de éste tienen resultados menos evidentes sobre el acceso y los resultados en salud. Hay logros innegables, incluso creo que Colombia hizo dos experimentos sociales con resultados diferentes. Es el tema de la educación pública, un modelo tradicional centrado en la oferta como era la salud en muchas partes, y en la salud nos movimos a un tema diferente, de subsidios a la demanda que puede interpretarse como un tema de subsidios a la demanda o de aseguramiento. Ahora bien, desde afuera siempre nos miran con un poco de curiosidad, a veces con admiración, y uno podría decir: en ese experimento, veinte años después, dónde estamos en temas de salud y de educación? Algo que debe decirse es que en promedio, la varianza es mucho más alta en educación que en salud, pero hay muchas más historias interesantes en salud que en educación. En muchas regiones del país, a veces de manera inesperada, se destacan ejemplos de buena gestión pública, como acá cerca en el Tambo Cauca, uno encuentra un hospital público con una población dispersa de más de 45 mil personas, implementando con un buen entendimiento entre el gerente del hospital y el alcalde un modelo de atención primaria en salud, pero es un ejemplo no solamente para Colombia, sino también para toda la región. En educación prima algo diferente, lo que uno pudiera denominar como un pacto de mediocridad, en donde los indicadores de evaluación aparecen anualmente en el momento de presentar las pruebas PISA, y en todos los rankings internacionales de estos experimentos distintos sale mejor evaluado el sistema de salud colombiano que el sistema de educación. Alguien podría decir, no lo voy a decir yo y por eso lo digo entre comillas, que a la educación le faltó la Ley 100. Toda esta introducción, es para decir algo más o menos obvio que me enseñó en su momento

24 24 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro el investigador Ulpiano Ayala, y es que, a pesar de todos los problemas, el sistema de salud ha logrado los avances sociales más importantes en la última generación, y avances que el país no ha entendido plenamente. Estoy muy convencido que el sistema de salud es y ha sido tratado injustamente, así que tenemos avances que debemos proteger, porque los desafíos son muchos y yo quiero concentrarme en el desafío de la sostenibilidad, que no es el único, pero que no hay solamente que protegerlo sino que hay que consolidarlos y expandirlos porque no han llegado a todo el país. Nuestro país es heterogéneo, tiene una geografía endemoniada y hace que los promedios a veces no nos dejen ver brechas, donde estos avances que hoy celebramos (pero esta es una visión panorámica necesariamente) no han llegado. Los desafíos para el sistema de salud aparecen en el Plan Nacional de Desarrollo Los dos primeros desafíos son de equidad, donde se busca aumentar el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la atención, al mismo tiempo que mejorar las condiciones de salud de la población y disminuir las brechas en resultados de salud. La problemática asociada a este reto es la heterogeneidad de las regiones colombianas, puesto que la brecha en cuanto al acceso efectivo a los servicios de salud ha sido muy grande y depende especialmente del lugar de residencia de los usuarios, sin contar con que la brecha en cuanto a resultados sanitarios es aún más grande, calificada entre 1 a 5 o 1 a 10 si se toma como ejemplo la mortalidad materna en las ciudades céntricas y las de la periferia. Para solucionar este tipo de problemas, no es suficiente con el sistema actual, si no que se requieren políticas que complementen el aseguramiento, comenzando con modelos de atención. Uno podría decir que estamos en un momento del sistema de salud que describiría como de recuperación y de transición, donde los logros que acabo de mencionar ya los tenemos que dejar ahí, así que es momento de enfrentar nuevos retos, como el reto de cerrar las brechas de equidad que todavía permanecen, si queremos seguir diciendo que tenemos un sistema de salud que va a responder al objetivo inicial que creo yo era un objetivo de equidad. Hay un reto que no me voy a referir de manera explícita pero creo que es un objetivo no solamente instrumental sino intrínseco, porque tenemos que pensar en tener un sistema con mayor confianza tanto entre los agentes como mayor confianza pública en el sistema. Esto conlleva a fortalecer la legitimidad, y esto es un fin en sí mismo, porque la ausencia de confianza, entre otras cosas nos lleva a la suerte de efervescencia reformista que crea inseguridad y que al fin de cuentas no consigue ningún logro. La ausencia de confianza en el sistema crea una paradoja entre dos situaciones aparentemente contradictorias. De un lado, la urgencia reformista, un ímpetu a cambiar las cosas todo el tiempo, pero la urgencia reformista coincide o convive con la fatiga reformista, así que la gente dice otra reforma, pero ya hemos intentado todo y no hemos obtenido los resultados que quisimos. Por eso he creído que debemos buscar la legitimidad y hay que empezar a defender en todos los

25 Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano 25 escenarios lo que he llamado cierto reformismo democrático, es decir, aquí no va a haber una revolución que nos va a pasar de un supuesto modelo injusto y corrupto que ya no se puede mejorar, a otro, en teoría racional y armonioso como decía Albert Hirtsman, que ya no habría que mejorar. Aquel cambio es de todos los días, poco a poco, gradual o acumulativo, y creo que las reformas no necesariamente deben ser estructurales, tienen que ser puntuales, especificas, orientadas a resolver problemas concretos. Pero para poder hacer eso y para que este discurso tenga algún tipo de efecto, creo que debemos seguir pensando en reforzar la confianza y la legitimidad Quiero ahora enfocarme en los retos de sostenibilidad financiera, Después de la sanción de la Ley Estatutaria, me obliga a concentrarme en este tema. Todos los sistemas de salud tienen retos de sostenibilidad, como un poco lo ha mencionado Jairo Humberto. Menciono tres de las fuerzas o presiones que afectan la sostenibilidad de todos los sistemas en el mundo. La primera está ligada a la enfermedad del costo (enfermedad de Baumol) en donde se argumenta que la productividad general aumenta más rápido que la productividad de los sectores intensivos en mano de obra especializada, esto implica que los salarios se incrementan gracias a la productividad general y en sectores como la prestación de servicios caracterizados por tener mano de obra de este tipo, el aumento en los costos es mucho mayor que el aumento en la productividad. Esta situación es conocida como una inflación de costos inesperada que opera en el mundo desarrollado, pero también en el mundo en desarrollo. La segunda presión corresponde a la paradoja de la innovación, en donde el aumento de las innovaciones para el sector salud está relacionado directamente con costos más elevados en el tiempo, situación que dista de la operación de los demás sectores de la economía. La tercera fuerza la quisiera mencionar, utilizando una frase bonita que leí hace poco en un libro de una periodista americana sobre qué ocurre en los últimos años de la vida, la tiranía de la esperanza, la cual está reflejada en una cifra que aparece en su mismo libro, en donde plantea que el 50% de los oncólogos en los Estados Unidos reconocen que ellos recetan medicamentos que de antemano saben que no tendrán resultados en el paciente, y lo hacen porque de alguna manera interiorizan los miedos y la esperanza infundada de sus pacientes al recurrir a sus consultas y el gran temor de encontrar lo inevitable: la muerte. Estas son fuerzas con las que debe lidiar el sistema de salud colombiano. Sin embargo, para Colombia existen cuatro condicionantes que hacen el problema aún más difícil de tratar. El primero hace referencia a la presión tecnológica, muy ligada a lo que ya se mencionó antes con respecto al bajo gasto de bolsillo. Hace poco un médico veterano me mencionaba lo siguiente: En 1990 una familia tenía un paciente con problemas y le pedía al médico que lo sacara de la unidad de cuidados intensivos; hoy, la misma familia diría déjelo ahí todo el tiempo. Esta es

26 26 Cuarto Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES La Demanda por Salud y Retos para el Futuro una ilustración de los incentivos complejos, sobre los que no quiero soslayar las dificultades éticas, pero implican el bajo gasto de bolsillo y la excesiva judicialización. Si Inglaterra incorpora una nueva tecnología, el Estado no la pagará con recursos públicos hasta que el Instituto NICE no la haya evaluado. En cambio, en Colombia la nueva tecnología tiene registro sanitario y prácticamente de inmediato la estamos pagando vía recobros o tutelas con recursos públicos. Entonces, somos especialmente vulnerables a la presión tecnológica, con o sin Ley Estatutaria. Esto es una realidad política y una realidad sociológica que tiene que ver con esa baja disponibilidad a pagar de los colombianos en salud, así que la presión tecnológica es más fuerte en nuestros países que en muchos otros de la región. La presión demográfica, que la mencionaba Jairo Humberto, la sufren todos los países. En el mundo desarrollado por supuesto es un problema más grande que en Colombia. En 1964, el país alcanzó el pico de número de hijos por mujer, el mismo año en que se creó Profamilia. Posterior a esto, Colombia tuvo una transición demográfica que los demógrafos llamaban transición demográfica espectacular debido a que la población durante la década de 1960 aumentó rápidamente, hecho que se refleja más adelante en el acelerado envejecimiento de la población sobre todo en el centro del país, sobre todo en la Zona Cafetera y en Antioquia, y con esto un incremento de los costos asociados a los servicios prestados a dichos usuarios. El tercer factor lo llamo presión socioeconómica, en la que existen dos situaciones que crean cierta peculiaridad en el país. Una de ellas, la ya mencionada baja disponibilidad a pagar de los colombianos, y la otra es el aumento de la clase media en los últimos doce años. La clase media en Colombia se multiplicó por dos entre 2004 y 2013, eminentemente en las ciudades, y la clase media en las ciudades está constituida por una población impaciente como se mencionó: quieren todo y lo quieren ya. Al mismo tiempo, se presenta un cuarto condicionante referente al mercado laboral y la alta informalidad, lo que obliga al sistema a formalizar a cientos de miles de trabajadores en el sector de servicios de salud, situación que conlleva al incremento en las tarifas y elevados costos. Una de las formas como se reflejan estos problemas es en el tema de los recobros. Todos ustedes conocen la evolución de los recobros, que se multiplicaron por diez entre 2006 y 2010, desde $200 mil millones a más de dos billones. Luego vienen una serie de medidas a partir de 2010, desde los valores máximos de recobro, la regulación de los precios, la incorporación de muchos de los medicamentos más recobrados a los planes de beneficios, y una serie de controles incluido un control no deliberado pero importante, y es que el FOSYGA dejó de pagar con tanta celeridad. Todo esto llevó a una disminución entre el 10% al 20% el monto de los recobros. Pero otras cosas han cambiado, y eso hace que aquellas medidas se vayan agotando, aunque al menos permitieron acabar con esa pendiente o trayectoria explosiva de falta de sostenibilidad.

27 Demanda por salud y retos para el futuro: Logros y desafíos del sistema de salud colombiano 27 Por otra parte, el 80% de los recobros se realiza mediante el procedimiento de los comités técnico científicos, y el 20% son tutelas. La evolución o trayectoria que ha seguido este tema nos lleva entre otras cosas a decir que tenemos que complementar las medidas que hemos tomado para tener un límite razonable que evite trayectorias explosivas en el largo plazo e implementar pequeños deducibles, respetando las restricciones legales, para los usuarios afiliados al régimen contributivo con mayor capacidad de pago. Es evidente entonces que, pese a que todos los sistemas de salud están sujetos a muchas presiones, en Colombia existen ciertos factores que hacen que los desafíos en materia de sostenibilidad sean cada vez mayores. Adicionalmente, la Ley Estatutaria impone un nuevo marco institucional, unas nuevas reglas de juego que pueden complicar la situación, aunque creo que no tanto. Una manera de entender el funcionamiento de esta Ley, como lo dijo el ex magistrado de la Corte Constitucional Humberto Sierra, es incorporar la jurisprudencia de la Corte Constitucional a la normatividad. Entonces, entendamos a la Ley Estatutaria como un avance en términos de transparencia, puesto que lo establecido en dicha ley es coherente con la jurisprudencia. En este sentido, no mucho está cambiando, pero sí estamos logrando mayor transparencia. Otro avance es que la Ley Estatutaria, busca acotar las responsabilidades del Estado y determina qué es lo que puede pagarse con recursos públicos y qué no. Ante esto, la Ley contrasta los desafíos del sector salud con los desafíos del desarrollo económico, y dice que debe haber un conjunto de políticas públicas referidas a los determinantes sociales, unas políticas públicas intersectoriales. Es así como tenemos el plan decenal de salud pública y un comité intersectorial que se reúne a hacer esas cosas, pero una cosa es tener una política pública y otra incorporarlo en la definición del derecho fundamental de la salud. Otro avance hace referencia a los servicios sociales complementarios (alojamiento, terapias educativas, transporte, pañales entre otros). Vamos a crear un fondo distinto a los recursos del sistema general de seguridad en salud, y ese fondo va a atender los criterios de focalización, esto es, se van a pagar los servicios sociales complementarios a quienes no tienen capacidad de pago, así estaba en la Ley Estatutaria, pero la corte constitucional dijo lo siguiente: como el legislador dijo que no fue suficientemente claro de dónde iban a salir los recursos para alimentar ese fondo que iba a pagar por los servicios a los complementarios, ese artículo es inconstitucional, entonces hoy en día si tenemos en el mismo paquete las dos cosas, pero puede volverse a intentar, señalando de manera explícita y clara la fuente que va a pagar por los servicios sociales complementarios. Un capítulo de la Ley Estatutaria que refleja muy bien los retos en materia de Economía de la Salud, se refiere al tema de los servicios y las tecnologías en salud. La Ley plantea que algunas cosas no pueden pagarse con recursos públicos, lo que llamamos la lista de exclusiones, si sucede que no tengan evidencia científica,