La investigación en seguridad del paciente. Métodos y desafíos.

Transcripción

1 Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria 11 La investigación en seguridad del paciente. Métodos y desafíos.

2 Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº CM0015. Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

3 Cuestiones para el debate Qué nos falta por saber sobre la seguridad del paciente? Cuáles son las prioridades de investigación en relación con la seguridad del paciente? Se aplica todo lo que se sabe? Investigación epidemiológica o cualitativa: cuál es la adecuada? Favorece la investigación la formación y la implementación de prácticas seguras?

4 Una frase para la reflexión El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia Más que escasez de medios hay miseria de voluntad. El secreto para llegar es muy sencillo; se reduce a dos palabras: trabajo y perseverancia S. Ramón y Cajal ( ) Reglas y consejos de la investigación científica

5 Determinantes de la seguridad del paciente Condiciones latentes Recursos asistenciales Contexto institucional Cultura de la seguridad Profesionales Determinantes conductuales Errores activos Repercusiones legales Efectos sobre salud Resultados Epidemiología Estudio individualizado Indicadores de seguridad Pacientes Vulnerabilidad Edad Condiciones socioeconómicas Apoyo familiar

6 Utilidad y rigor: cualidades de la investigación Con rigor metodológico UTIL A INUTIL B Sin rigor metodológico C D

7 Prioridades de investigación Prioridad Países en desarrollo Países en transición Países desarrollados 1 Identificación, desarrollo y evaluación de soluciones localmente efectivas y asequibles 2 Análisis del costeefectividad de las estrategias de reducción de riesgos 3 Medicamentos falsificados y de calidad inferior a la norma 4 Inadecuada formación, competencias y habilidades 5 Atención a la madre y el recién nacido Identificación, desarrollo y evaluación de soluciones localmente efectivas y asequibles Análisis del coste-efectividad de las estrategias de reducción de riesgos Falta de conocimientos apropiados y transferencia de conocimientos Inadecuada formación, competencias y habilidades Falta de comunicación y coordinación Falta de comunicación y coordinación Fallos latentes de la organización Escasa cultura de seguridad y culpabilización Estrategias costoefectivas para reducir el riesgo Desarrollo de mejores indicadores de seguridad Fuente. Bates D, Larizgoitia I, Prasopa N, Jha AK. Global priorities for patient safety research. BMJ.2009: 338:

8 Perspectiva individual y colectiva del estudio de los resultados adversos de la atención sanitaria COLECTIVA INDIVIDUAL Qué? Dónde? Cuándo? PREGUNTA Por qué? Cómo? En conjunto: Epidemiología y vigilancia ANÁLISIS Caso a caso: Metodología cualitativa Historia clínica Datos clínico-administrativos Sistemas de vigilancia Recogida ad hoc Estudios de cohortes Estudios transversales Series temporales de indicadores FUENTES DE DATOS MÉTODOS Sistemas de notificación y aprendizaje Observación directa Eventos centinela y trigger tools Reclamaciones, quejas y litigios Autopsias y sesiones de morbimortalidad Entrevista con profesionales clave Análisis de causas raiz Protocolo de Londres Análisis modal de fallos y efectos Asociación estadística ATRIBUCIÓN CAUSAL Opinión de expertos Validez y capacidad de inferencia FORTALEZAS Proximidad a la realidad asistencial concreta Sesgos de selección, confusión, mala clasificación LIMITACIONES Sesgos de información, distorsión retrospectiva Cuantificarlos y monitorizarlos OBJETIVO Comprenderlos

9 Fines y métodos del estudio epidemiológico de los resultados adversos de la asistencia sanitaria Prevalencia Prevalencia en panel o seriada Longitudinales Indicadores de resultados Cuantificarlos Monitorizarlos Comprenderlos

10 Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 1 Fuente de datos Ventajas Desventajas Historia clínica Análisis de datos clínicoadministrativos Sistemas de vigilancia epidemiológica periódica (infecciones, caídas, errores de medicación, ) Utiliza datos disponibles Referencia para el estudio de daños relacionados con la atención sanitaria y complicaciones Utiliza datos disponibles Bajo coste Permiten evaluar tendencias temporales Fiabilidad de la valoración Datos incompletos Hindsght bias En ocasiones ajenos al contexto clínico. Pueden ser incompletos en cobertura y datos recogidos Recogida de datos ad hoc Alto coste puntual Generalmente retrospectiva ante la aparición de un evento Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes y eventos adversos Útiles para el aprendizaje Permiten detectar errores latentes Aportan perspectivas diversas en el tiempo Pueden ser rutinarios Sesgo de notificación Sesgo de información Hindsight bias Requieren respuesta puntual para su mantenimiento efectivo

11 Fuentes de datos para el estudio de los eventos adversos. 2 Fuente de datos Ventajas Desventajas Observación directa de la atención al paciente Análisis de reclamaciones y demandas Autopsias Sesiones anatomoclínicas Entrevistas con profesionales clave Potencialmente precisa y exacta Aporta información no disponible por otras vías Detecta mejor errores activos que fallos del sistema Aportan otras perspectivas: pacientes, abogados, Pueden detectar fallos latentes Bien aceptados por los profesionales Requeridos por normas de acreditación Facilita el conocimiento de fallos latentes. Datos no disponibles de otro modo Incorpora la experiencia y conocimiento de los profesionales Exhaustividad Costoso Dificultad de entrenar observadores Efecto Hawtorne Problemas de confidencialidad Exceso de información Hindsight bias Poco útil para fallos latentes Hindsight bias Sesgo de notificación Fuente de datos poco estandarizada Falsos positivos y negativos Variabilidad judicial Hindsight bias Centradas en errores diagnósticos Se utilizan poco y sin selección al azar Hindsight bias Falta de representatividad

12 El ciclo de investigación en seguridad del paciente Cuantificar el daño Trasladar la evidencia a la práctica Comprender las causas Evaluar resultados e impacto Identificar soluciones Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La investigación en Seguridad del Paciente. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008 (modif)

13 Modelo de mejora Institute for Healthcare Improvement (IHI) y ciclo de Deming TRES CLAVES 1. Qué estamos tratando de lograr 2. Cómo sabremos que el cambio supone una mejora 3. Qué cambios debemos hacer para lograr mejoras ACTUAR Act PLANIFICAR Plan UN METODO COMPROBAR Check HACER Do

14 Estrategia para una práctica segura: de la teoría a la práctica Revisar y sintetizar la evidencia Identificar barreras para su adaptación e implementación a nivel local Medir su funcionamiento Asegurarse de que se aplica la práctica Evaluar Involucrar Realizar Formar Pronovost P. Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation BMJ. 2008; 337: 963-5

15 Escalera de Nuffield: estrategias de intervención para modificación de conductas Eliminar la posibilidad de realizar determinadas prácticas Restringir la posibilidad de realizar acciones poco seguras Desincentivar conductas y prácticas inseguras Incentivos económicos y/o de prestigio Poner barreras a conductas y prácticas inseguras Facilitar opciones seguras y cambios de conducta Facilitar información a pacientes y profesionales No hacer nada o sólo vigilar la situación actual Nuffield Council on Bioethics. Public Health ethical issues., 2006 Disponible en:

16 Diez excusas para no investigar en seguridad del paciente 1. No es posible dedicar el suficiente tiempo o recursos humanos. 2. La calidad de la documentación no es buena. 3. No está claro el compromiso y el apoyo por parte de la dirección. 4. No hay profesionales capacitados ni existe suficiente apoyo técnico. 5. Hay resistencia por parte del personal a que se evalúe su trabajo. 6. No se percibe cuál va a ser el beneficio para el hospital. 7. Los resultados de la investigación pueden comprometer los intereses del centro. 8. Escepticismo sobre la eficacia de la investigación en la práctica clínica. 9. No se comparte o se cuestiona la metodología. 10. La coyuntura política o institucional no es la adecuada.

17 Veinte razones para intentarlo 1. El estudio aportará áreas de mejora que beneficiarán a los pacientes. 2. Permitirá conocer la magnitud del problema y priorizar las acciones a tomar. 3. Respuesta a las exigencias de una mejor atención por parte de los pacientes. 4. Permitirá disminuir los sobrecostes de la atención. 5. Punto de partida para la implementación de programas de mejora continua. 6. Permitirá conocer la naturaleza y las causas de los eventos adversos locales. 7. Permitirá formar parte de un movimiento mundial de mejora de la atención. 8. Conoceremos la epidemiología de los eventos adversos. 9. Es una oportunidad para sensibilizar al personal hacia el cambio y la seguridad. 10. Es una prioridad de la política sanitaria y permitirá justificar cambios en la misma 11. Favorecerá la comunicación con el paciente y su familia 12. Permitirá que la atención esté centrada en el paciente. 13. Generará evidencias y argumentos para la dedicación de recursos a la mejora de la seguridad. 14. Oportunidad de estar en vanguardia, contribuyendo al prestigio profesional. 15. Generar instrumentos de análisis y aplicar una metodología científica y sistemática. 16. El conocimiento de las debilidades de la organización facilitará los cambios necesarios. 17. Es una actividad relacionada con el compromiso docente de los centros. 18. Promoverá la protección de los propios trabajadores sanitarios. 19. Ampliará la visión de los profesionales más allá de los propios intereses. 20. Facilitará el cambio de cultura de seguridad.

18 Puntos clave.1 La investigación aplicada en general y la relacionada con la seguridad del paciente en particular requiere dos condiciones utilidad y rigor metodológico. Los criterios que determinan la prioridad de un problema de salud son la importancia de los daños causados por el mismo, las consecuencias económicas y sociales y la eficacia y factibilidad de las actuaciones encaminadas a resolverlo. En seguridad del paciente se cumplen los tres. Existen dos perspectivas complementarias de análisis: una colectiva, orientada a cuantificar los riesgos de la atención sanitaria y otra individual, encaminada a analizar las causas y factores contribuyentes. Todas las fuentes de datos y métodos de análisis tienen fortalezas y limitaciones. La elección de uno u otro depende de la pregunta de investigación y los recursos disponibles.

19 Puntos clave.2 El ciclo de investigación en seguridad del paciente diferencia cinco grandes áreas: cuantificación del daño, análisis de las causas, identificación de soluciones, evaluación del impacto e implementación de la evidencia en la práctica diaria. Existen importantes carencias de conocimiento y de esfuerzos de investigación en relación con la evaluación de los resultados e impacto de las mismas y la traslación de las mismas a la práctica asistencial. La naturaleza de los problemas de seguridad del paciente requiere esfuerzos colaborativos con disciplinas como la psicología, la antropología y la ingeniería del factor humano. Por necesidad, utilidad y ética profesional e institucional, merece la pena invertir tiempo, recursos y esfuerzo en la tarea.