MÓDULO 4. Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Diabetes y Sexualidad

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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Diabetes y Sexualidad >> Contenido científico. Teoría

2 DISFUNCIÓN SEXUAL Y DIABETES INTRODUCCIÓN La OMS define la sexualidad como un aspecto central del ser humano durante toda su vida y abarca el sexo, las identidades y los roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y reproducción. Se experimenta y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, roles y relaciones. Si bien puede incluir todas estas dimensiones, no siempre todas ellas se experimentan o expresan. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales. Se trata de un concepto complejo, heterogéneo y que afecta a todas las esferas de la persona y que reconoce a la sexualidad como un elemento esencial para la salud del individuo. La DM, como muchas otras enfermedades crónicas y de un modo multifactorial, puede tener un evidente impacto sobre la esfera sexual de la persona que la padece mediante alteraciones orgánicas principalmente de índole vascular y neurológico, pero también mediante repercusiones en la esfera psicológica del paciente. Este impacto afecta tanto a hombres como a mujeres con diabetes si bien, es la disfunción eréctil masculina la más estudiada y para la que más opciones terapéuticas existen. A continuación se hace un repaso de los principales cuadros de disfunción sexual en personas con diabetes. DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA (DSM) La Diabetes Mellitus (DM) es una de las causas orgánicas más frecuentes de disfunción sexual masculina (DSM) y es una de las primeras manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética autonómica. De todas las formas de DSM, la disfunción eréctil (DE) es con mucho la alteración sexual orgánica más frecuente en los hombres con DM aunque existen otras como la eyaculación retrógrada. Disfunción Eréctil La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente para conseguir y/o mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria. Por tanto hace referencia exclusivamente a trastornos de la erección del pene y no incluye otras formas de disfunción sexual masculina como trastornos de la libido o el deseo sexual ni trastornos de la eyaculación o el orgasmo. A pesar de que los hombres consultan cada vez más por este problema debido a un mayor reconocimiento público y a la existencia de fármacos eficaces, los profesionales deben realizar una búsqueda activa del problema, especialmente en hombres con mayor riesgo como los hombres que padecen DM. Su prevalencia (probablemente infraestimada) es de en torno al 50% en hombres entre 40 y 70 años, y en hombres con diabetes se estima en torno al 35% - 75%, incrementándose con la edad (podría llegar al 95% de los hombres con diabetes mayores de 70 años). Se estima que los hombres con diabetes podrían tener el doble o el triple de riesgo de padecer DM que los hombres sin DM. Fisiopatología de la disfunción eréctil En hombres mayores de 50 años y con patologías crónicas como la DM, las causas orgánicas deberían ser la primera opción diagnóstica, si bien los aspectos psicológicos deberían siempre ser tenidos en cuenta como causa y/o como consecuencia. La erección del pene es un complejo proceso que implica mecanismos vasculares (flujo sanguíneo adecuado) y musculares (competencia esfinteriana adecuada) regulados por el sistema nervioso autónomo. La DE en hombres con diabetes es generalmente de tipo multifactorial: factores vasculares (arteriales y venosos), iatrogénicos (frecuentemente ligados a fármacos), neurógenos, hormonales y psicológicos. De todos ellos, destacan: Lesión endotelial y la microangiopatía son probablemente los mecanismos fisiopatológicos fundamentales que relacionan la DE y la enfermedad cardiovascular. Ambas serían responsables de la alteración en la relajación del músculo liso del pene. La neuropatía diabética autonómica es la causa más frecuente o más habitualmente presente que provoca una activación colinérgica de la erección deficitaria que reduce la secreción de oxido nítrico y prostaglandinas imprescindibles para la erección.

3 Aspectos clínicos de la DE en el hombre con DM En primer lugar, hay que destacar que la presencia de DE debe buscarse de forma activa en todos los hombres con diabetes. La guía británica NICE (National Institute for Clinical Excellence) sobre DM recomienda preguntar cada año al hombre con diabetes sobre síntomas de DE y en general se recomienda un despistaje en hombres con enfermedad cardiovascular. Y a la inversa, en todos los hombres con DE es preciso descartar la presencia de ECV asintomática: se estima que la DE se adelanta en 3 años a la aparición de ECV sintomática. En general, los síntomas son graduales al inicio, momento en el que el paciente suele referir disminución en la frecuencia de las erecciones y en la rigidez del pene que provoca dificultad para el coito pero que es percibida también en la erección espontánea y con distintas parejas sexuales. Si no se asocia un origen psicógeno, el deseo sexual se mantiene al menos al principio, aunque con el tiempo la propia afectación orgánica puede tener una repercusión emocional que agrave el cuadro. Con la progresión de la enfermedad, la erección va siendo cada vez menor llegando a ser prácticamente inexistente en los casos más severos. Es muy importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre el origen orgánico y psicológico; en general los pacientes con DE psicógena: Son más jóvenes y no tienen patología de riesgo asociada. Refieren historia reciente de problemas de pareja o de inicio reciente de relaciones con una nueva pareja. Las erecciones nocturnas y matinales, durante la masturbación o con otras parejas están conservadas. Diagnóstico de la DE La evaluación inicial en atención primaria deberá ir orientada principalmente a: Detectar factores de riesgo de DE, incluyendo la presencia de hábitos (tabaco, alcohol, drogas, sedentarismo, etc.), y la toma de fármacos que provocan DE. Detectar la presencia de enfermedad cardiovascular. Detectar la presencia de neuropatía diabética. Detectar la presencia de enfermedades de otra índole relacionadas con la DE (endocrinológicas como el hipogonadismo, etc.). Diagnóstico diferencial. Valorar la necesidad de derivación a atención especializada. En la valoración de la DE del hombre con DM se debería incluir: Historia clínica: Historia clínica general sobre hábitos, fármacos, síntomas de enfermedad cardiovascular y/o de neuropatía diabética con especial atención a la vejiga neurógena pero también hipotensión ortostática, gastroparesia, etc. La presencia de vejiga neurógena orienta de forma definitiva hacia una etiología neuropática, ya que las vías nerviosas son comunes al aparato urinario y el genital. Historia sexual completa. El objetivo es descartar otros problemas asociados a la DM que pudieran estar provocando o contribuyendo a la DE como causas psicológicas, deformidades del pene, y diagnóstico diferencial con otras alteraciones de la esfera sexual como alteraciones de la eyaculación o el deseo sexual (anorgasmia). La utilización de cuestionarios puede ayudar al diagnóstico por ejemplo el IIEF-5 ó International Index of Erectil Function (Anexo 1). Exploración física que debería incluir: Dado que la DE comparte los mismos factores de riesgo que la enfermedad cardiovascular, es de gran importancia la detección precoz de ECV mediante la determinación de tensión arterial, IMC, perímetro abdominal, auscultación cardiaca, etc. De hecho, la DE se considera un indicador precoz de la ECV, sabiendo que los estilos de vida mejoran los síntomas de la DE. Descartar la presencia de neuropatía autonómica, mediante pruebas cardiacas, sensibilidad vibratoria, y reflejos bulbocavernoso y cremastérico. Exploración genital para detectar deformaciones del pene, alteración de caracteres sexuales secundarios (hipogonadismo, ginecomastia, etc), tacto rectal si existen alteraciones asociadas de la eyaculación, etc. Pruebas complementarias: En cuanto a las pruebas de laboratorio, en general, los tests de laboratorio habituales para el control del paciente con diabetes son suficientes (perfil renal, perfil lipídico, HbA1c) son suficientes. La determinación de TSH y/o PSA se llevará a cabo sólo si la historia clínica y la exploración hacen sospechar alteración hormonal (palpación cervical, el tacto rectal, etc.) pero no de forma sistemática. La determinación de niveles

4 de testosterona y prolactina es un tema controvertido y parecería indicada sólo ante la sospecha de un hipogonadismo tardío u otras alteraciones hormonales. El electrocardiograma (incluido en la valoración de rutina del hombre con diabetes) podría ayudar en el diagnóstico de neuropatía autonómica por ejemplo ante la presencia de alargamiento del QT. La realización de otras pruebas complementarias quedaría reservada para el estudio en atención especializada por sospecha de patología vascular en casos concretos y podría incluir eco doppler y arteriografía de cuerpos cavernosos, registro nocturno de tumescencia del pene y pruebas con sustancias vasoactivas. Pueden ser de utilidad las pruebas de provocación con sildenafilo para el diagnóstico diferencial, dada la buena respuesta de la DE neuropática a este fármaco vasodilatador, y la escasa de la DE de origen vascular (arterial o venosa). Tratamiento no farmacológico de la DE en el hombre con DM El abordaje de la DE en este tipo da pacientes no difiere en gran medida del abordaje en el hombre que no padece diabetes. Independientemente del origen de la DE en el hombre con diabetes, se recomienda un abordaje multifactorial y que tenga en cuenta a la pareja si el paciente así lo considera oportuno. Cambios en los estilos de vida. El primer paso en el abordaje de la DE en el hombre con DM sería mejorar los estilos de vida para reducir los factores de riesgo y conseguir un adecuado control glucémico, dado que ambos hechos han demostrado mejorar la DE. En general, se trata de estilos de vida propios del hombre con diabetes independientemente de la presencia o no de DE: tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas (marihuana, cocaína), sedentarismo, obesidad, etc. Evitar yatrogenia. Revisar la medicación del paciente y optimizarla evitando fármacos que provoquen o contribuyan a la DE, con especial atención por su uso frecuente en pacientes diabéticos a fármacos antihipertensivos como betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos como el verapamilo y a diuréticos como las tiazidas y la espironolactona. Dispositivos de vacío. Son dispositivos que, generando una presión negativa, atraen sangre venosa al pene favoreciendo así la erección, que se consigue mantener mediante una banda externa que, a modo de torniquete, se coloca en la base del pene. Pueden producir dolor y adormecimiento del pene, y retraso en la eyaculación. No deben de usarse más de 30 minutos en cada ocasión, ni en pacientes con trastornos de la coagulación o con tratamiento anticoagulante, por el mayor riesgo de necrosis que sería la complicación más grave. Son una alternativa terapéutica útil y en general bien aceptada utilizada como única opción o asociada a otros tratamientos. Terapia psicosexual. Está indiciada en pacientes que la soliciten o aquellos con trastornos psicológicos graves. Sus resultados son variables y puede utilizarse asociada o no al tratamiento farmacológico. Tratamiento farmacológico de la DE en el hombre con DM Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo V (PDE5) Son la primera opción terapéutica de la DE. Actúan produciendo una relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y vascular que provoca una vasodilatación y erección del pene si existe estimulación sexual. Son sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo. La elección de uno u otro dependerá de la frecuencia de las relaciones sexuales y las preferencias del paciente, dado que no hay evidencias robustas en cuanto a que tengan diferente eficacia e incidencia de efectos adversos. Se administran a demanda cuando se va a tener relaciones sexuales. Sin embargo, tadalafilo puede utilizarse a dosis de 5-10 mg/día de forma mantenida, hecho que: Podría prevenir las alteraciones intracavernosas propias de la edad, la diabetes y tras la cirugía. Mejora el IIEF y las relaciones coitales frente a la pauta a demanda. Con igual tolerancia. Permite tener relaciones sexuales sin planificación previa. Efectos adversos. Los más habituales y comunes a los 3 fármacos son cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia, pero existen algunos específicos de cada fármaco que en general son tolerables y desaparecen tras la utilización continuada del fármaco. Contraindicaciones. El uso concomitante con nitritos es una contraindicación absoluta por el riesgo de hipotensión severa. Otras contraindicaciones serían la presencia de insuficiencia cardiaca con tensión arterial baja, la isquemia coronaria activa, la insuficiencia hepática y/o renal severa y la retinitis pigmentaria. Deberían usarse con precaución en pacientes con hipotensión de cualquier causa y en pacientes con múltiples fármacos antihipertensivos. Una de las principales limitaciones de este tratamiento es su elevado precio y el hecho de que en España no esté financiado

5 por el Sistema Nacional de Salud, al contrario que en otros países como el Reino Unido donde se financian en determinadas situaciones, entre ellas la presencia de diabetes, DE postquirúrgica y enfermedades. Interacciones. Como se ha dicho anteriormente, su uso junto con nitritos está totalmente contraindicado, si se usan junto con fármacos metabolizados por el citocromo p450 (eritromicina, ketoconazol, inhibidores de proteasa) debe reducirse la dosis y existen ciertas restricciones en cuanto a su uso con antagonistas alfa adrenérgicos (sildenafilo debería usarse a menor dosis de 50, tadalafilo solo debería asociarse a tamsulosina y vardenafilo estaría totalmente contraindicado). Tabla 1. Diferencias entre los distintos inhibidores de la fosofodiesterasa tipo V Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo Dosis disponible (mg) Dosis de inicio recomendadas Tiempo desde administración hasta efecto (min) Mantenimiento del efecto tras administración (horas) Interacción con alimentos Sí Sí No Efectos adversos específicos y poco comunes Alteración visual de la percepción de los colores Alteración visual de la percepción de los colores Prolongación del intervalo QT Dolor lumbar Testosterona Su uso en DE está indicado en caso de hipogonadismo pero no como tratamiento de elección en la DE del hombre con diabetes sin esta alteración endocrinológica. Su administración puede ser oral, transdérmica o intramuscular y sus efectos adversos más frecuentes son eritrocitosis, hipertransaminasemia, agravamiento del síndrome de apnea del sueño, hipertrofia benigna de próstata y mayor riesgo de adenocarcinoma de próstata. Inyección intracavernosa de alprostadilo (prostaglandina E1) Ventajas: Es el tratamiento más eficaz, tiene resultados superiores al 80%. ͳ ͳ Efecto muy rápido, ya que la erección aparece a los 5-15 minutos en la mayoría de los pacientes. Desventajas: Requiere cierto adiestramiento del paciente y que la dosis inicial de la inyección intracavernosa se debe aplicar bajo la supervisión de un profesional de la salud. ͳ ͳ Se aconseja no aplicar más de tres inyecciones semanales con un período mínimo de 24 horas entre inyecciones. Contraindicado en varones con hipersensibilidad al fármaco y en los casos de riesgo de priapismo (leucemia, mieloma múltiple, policitemia o trombocitopenia). Efectos adversos: dolor en el pene, hematoma y edema, nódulos y placas en el punto de inyección, y fibrosis. La erección prolongada sería el efecto adverso más grave y el paciente debe saber que, de durar más de 4 horas, se trata de una urgencia médica que precisa atención urgente. Prostaglandina E1 en administración intrauretral Prolongación del intervalo QT Otros Dolor lumbar. Es el más conocido y con mayor experiencia. Eficacia probada en DM y pacientes sometidos a prostatectomía radical Eficacia probada en DM y pacientes sometidos a prostatectomía radical Posibilidad de toma mantenida a dosis de 5 mg/ día (ver en el texto) Se trata de una presentación semisólida de este fármaco que se aplica intrauretralmente mediante una cánula, siendo por tanto menos invasiva que la inyección. No hay ensayos clínicos que comparen la eficacia de ambas formas de administración, aunque la inyección parece ofrecer mayor satisfacción que la administración intrauretral. Los efectos secundarios más frecuentes son la hipotensión, dolor en el pene, sangrado uretral, disuria y mareo.

6 Tratamiento quirúrgico de la DE. Prótesis de pene Está indicado en pacientes con DE severa refractaria al tratamiento farmacológico, considerándose la tercera línea de tratamiento. Se trata de dispositivos generalmente hinchables (existen algunos maleables) que precisan ser colocados quirúrgicamente (por tanto es invasivo e irreversible) y que no están exentos de complicaciones como la infección, el traumatismo del glande y el fallo del dispositivo (17%), que implica la necesidad de reemplazamiento. Los más utilizados (95% de los casos) son dispositivos hinchables que se hinchan activando una bomba colocada en el escroto. Existen también prótesis maleables pero que provocan una erección continuada del pene. Sin embargo, el nivel de satisfacción de los pacientes es muy alta (más del 80%). Criterios de derivación a Atención Especializada Alteraciones del pene como fimosis, enfermedad de Peyronie, priapismo, cáncer de pene. Endocrinopatías como hipogonadismo. Importante estrés psicológico. Fracaso o contraindicación para el tratamiento de primera línea. Necesidad de pruebas complementarias complejas como eco doppler, etc. Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Eyaculación retrógrada Se trata de la presencia de orgasmo sin eyaculación y se demuestra mediante el hallazgo de espermatozoides en la orina. Es una causa de infertilidad en hombres diabéticos. El tratamiento puede intentarse mediante la administración de agentes anticolinérgicos como la imipramina, que favorece la dirección anterógrada del semen. DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA El impacto de la neuropatía diabética autonómica en la función sexual femenina ha sido poco estudiada y, como en mujeres que no padecen diabetes, es frecuentemente atribuida a trastornos de la esfera psicológica de la mujer (no orgánica). La disfunción sexual femenina (DSF) consecuencia de la DM se manifiesta como un trastorno de excitación sexual y con una disminución o ausencia de la lubricación vaginal cuya manifestación clínica habitual es la dispareunia o dolor durante el coito. En la historia sexual de la mujer con diabetes se debe explorar siempre la presencia de dispareunia, cuya presencia cobra un valor relevante en mujeres premenopaúsicas, dado que puede anticipar o revelar la presencia de neuropatía. Además debe ser abordado para mejorar la calidad de vida de la paciente. No se cuenta con pruebas complementarias definitivas y el tratamiento pasa por la aplicación tópica de cremas o lubricantes que reduzcan la dispareunia. Las técnicas de relajación de la musculatura pubococcígea y algunas posturas durante el coito pueden contribuir a la mejoría clínica. No hay que olvidar la necesidad de abordar un posible componente psicológico motivado por un cuadro depresivo o de otra índole. CONCLUSIONES La repercusión de la DM en la sexualidad de las personas que la padecen debe ser tenida siempre en cuenta y explorada por los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes. La DE se asocia de forma bidireccional con la enfermedad cardiovascular de manera que la presencia de una, obliga al despistaje de la otra. La disfunción eréctil es la forma más frecuente de disfunción sexual en hombres con diabetes. La DE en el hombre diabético suele tener un doble componente fisiopatogénico: afectación vascular y neuropatía autonómica. El médico de familia de saber evaluar la DE y pautar el tratamiento de primer escalón que consiste principalmente en la utilización de inhibidores de la fosofodiesterasa 5. La forma de disfunción sexual más frecuente en la mujer diabética es el déficit de lubricación que se manifiesta con dispareunia.

7 Bibliografía Bacon CG, Hu FB, Giovannucci E, Glasser DB, Mittleman M, Rimm EB. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care Aug;25(8): Muneer A, Kalsi J, Nazareth I, Arya M. Erectyle Disfunction. BMJ Jan 27;348:g129 Heidelbaugh JJ. Management of erectile dysfunction. Am Fam Physician Feb 1;81(3): Vardi M, Nini A. Phosphodiesterase inhibitors for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA Dec 21;294(23):