Nuevos tratamientos para la disfunción eréctil. Dr. J. M. Viladoms Fuster Urología - Andrología Unidad de Sexualidad Centro Médico Teknon Barcelona

Transcripción

1 Nuevos tratamientos para la disfunción eréctil Dr. J. M. Viladoms Fuster Urología - Andrología Unidad de Sexualidad Centro Médico Teknon Barcelona 7º Congreso de la SE de Contracepción, Bilbao. 21 de ctubre 2004

2 DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Crece con la edad Completa Moderada Minima PrevPrevalencia % Edad Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54 61

3 DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Epidemiología La incidencia de la DE depende de la edad Edad Incidencia % % % La DE afecta negativamente la calidad de vida La DE está infradiagnosticada e infratratada

4 DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Etiologia La Disfunción eréctil se asocia con: Factores de riesgo vascular Factores neurógenos Fármacos Problemas psicosociales

5 Mecanismo de la erección 1. Estímulo erectógeno 2. Iniciación neural 4. Relajación de músculo liso GMPc 3. Activación celular

6 Mecanismo de la erección

7 Tratamientos orales: visión general

8 Tratamientos orales: visión general Inhibidores de la PDE5 Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo Apomorfina Bloqueadores adrenérgicos alfa Fentolamina, Yohimbina.

9 Inhibidores de PDE5: semejanzas estructurales HN N N N 3' 5' S N Sildenafilo N N CH 3 N H Tadalafilo N N S N Vardenafilo HN N N N

10 Inhibidores de la PDE5 El 1 er inhibidor de PDE5 fue aprobado en marzo de 1998 Potencia la respuesta eréctil fisiológica normal Es efectivo con un buen perfil de seguridad Estimuló el interés internacional en la discusión y el tratamiento de la Disfunción Eréctil como un problema médico Mejor vida sexual para millones de parejas en todo el mundo

11 PDE5: mecanismo de acción Célula endotelial Colinérgico Nervio cavernoso Adrenérgico L-Arginina ens 2 No adrenérgico no colinérgico N N Nervio cavernoso N N N Guanilatociclasa GTP Retículo endoplasmático 5 GMP Proteinocicasa G GMPc PDE5 Ca 2+ Célula de músculo liso Inhibidor de PDE5 Ca 2+ Disminuido K + Ca 2+ Inhibición Relajación de músculo liso Estimulación Adaptado de Lue T. N Engl J Med 2000; 342:

12 Sildenafilo Descripción Agente farmacológico de acción periférica. Potencia el efecto de la estimulación sexual. Los aumentos de GMPc mediados por el N son prolongados y potenciados por la inhibición de la PDE5 Dosificación 25, 50, 100 mg Eficacia Mejora la erección en todos los estadios de la DE Efectos adversos Dolor de cabeza (16 %), rubor facial (10 %), dispepsia (7 %), congestión nasal (4 %) Goldstein I et al. N Engl J Med 1998; 338: ' S N HN N N N 3' N Sildenafilo

13 Sildenafilo: experiencia clínica Ensayos clínicos iniciales, doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, realizados en EE.UU. y Europa ccidental n = (edad: años) Duración media de la DE: 0,5 26 años Etiologías múltiples y amplia gama de gravedad de la DE Mejoría de los síntomas (IIEF) Sildenafilo: % Placebo: % Morales A et al. Int J Impot Res 1998; 10: 69-73

14 Sildenafilo: eficacia en todos los estadios de DE % de pacientes con mejoría de la erección a (IC 95%) % 87 % b 65 % b 12 % Placebo Sildenafilo Placebo Sildenafilo (n = 540) (n = 579) (n = 621) (n = 637) DE leve a moderada c DE grave c a Pregunta de valoración global sobre eficacia. b p = 0,0001 sildenafilo vs placebo. c Basado en las puntuaciones del Índice Internacional de Función Eréctil (intervalo: 0-30) de (leve a moderada) y 6-10 (grave) Data on file, Pfizer Inc.

15 Sildenafilo: efectos adversos Efectos adversos Dolor de cabeza (%) Rubor facial (%) Dispepsia (%) Congestión nasal (%) Infección vías urinarias (%) Visión anormal (%) Diarrea (%) Mareos (%) Erupción cutánea Sildenafilo n = Placebo n = Viagra [package insert]. New York, NY: Pfizer Inc; 2000

16 Sildenafilo: puntuaciones de la DE Puntuación media IIEF a las 12 semanas Estudio sobre el escalado flexible de dosis 12,2 22,1* Línea basal 0 Placebo Sildenafilo (n = 134) (n = 136) *p < 0,001 vs placebo Goldstein I et al. N Engl J Med 1998; 338:

17 Vardenafilo - Levitra En los ensayos en fase III, vardenafilo - Levitra a dosis de 5, 10 y 20 mg mejoró significativamente la DE independientemente de la gravedad y la etiología de la disfunción, así como de la edad de los pacientes vardenafilo - Levitra fue seguro y bien tolerado N S N HN N N Vardenafilo - Levitra N

18 Datos demográficos de los ensayos clínicos fundamentales fase III de Vardenafilo - Levitra Psicógenos Mixtos rgánicos Hipertensión Diabetes HBP Depresión IAM previo 13,5 36,8 49, Porcentaje de pacientes Porcentaje de pacientes Media Edad (años) 56,1 Peso (kg) 87,1 IMC (kg/m 2 ) 28,0 Duración DE (años) 3,5 Dominio basal de FE 13,0 Uso previo de Sildenafilo (%) 66 Etnia (%) (caucásica/negra/otra) 79/13/8 Datos acumulados (Norteamérica / Europa) Dosis fija

19 Efectos de vardenafilo - Levitra sobre la Pregunta de Valoración Global (GAQ) en los ensayos clínicos fundamentales 100 Han mejorado sus erecciones con el tratamiento que ha tomado en las últimas 4 semanas? Pacientes que respondieron sí (%) ,4 65,3 72, Placebo 5 mg 10 mg 20 mg Dosis fija

20 Vardenafilo - Levitra-ensayos fundamentales fase III: el % de los varones recuperan la normalidad de sus erecciones Se define por función eréctil normal una puntuación 26 en el dominio de FE en el IIEF 80 Placebo 70,5 65,2 5 mg 61, mg Dosis fija 20 mg Varones que vuelven a la normalidad (%) ,7 13,6 38,8 49,9 48,7 14,4 38,0 41,9 46,8 2,5 15,5 Leve Leve/moderada Moderada Grave 30,6 Gravedad de la DE n = 89 n = 298 n = 415 n = ,9

21 Vardenafilo - Levitra, seguridad Placebo (n = 143) Vardenafilo 10 mg (n = 152) Vardenafilo 20 mg (n = 144) Cefalea (%) Rubor (%) < Rinitis (%)

22 Tadalafilo - Cialis Los resultados en fase III mostraron mejorías significativas en IIEF Los efectos colaterales incluyeron cefalea, dolor de espalda y dispepsia Tadalafilo - Cialis tiene una vida media de horas N CH 3 N H tadalafilo N

23 Tadalafilo Cialis: Eficacia y seguridad

24 Tadalafilo Cialis : coito con éxito

25 Tadalafilo Cialis: seguridad Placebo (%) tadalafilo 2 mg (%) tadalafilo 5 mg (%) tadalafilo 10 mg (%) tadalafilo 25 mg (%) Cefalea 5,7 5,7 2,7 16,7 13,9 Dispepsia ,8 8,3 Dolor de espalda 0 2,9 0 8,3 8,3 Padma-Nathan H et al. Int J Impot Res 2001; 13: 2-9

26 Tadalafilo Cialis: Efectos adversos

27 Inhibidores de PDE5 y diabetes Ha mejorado su erección el tratamiento que ha estado tomando durante las últimas 4 semanas? % respondió sí % 56 % Sildenafilo - Viagra % respondió sí % 55 % 25 % Tadalafilo - Cialis % respondió sí % 57 % 13 % Vardenafilo - Levitra Placebo 100 mg 10 mg 20 mg Nota: Se combinan análisis separados; las diferencias en respuestas a placebo pueden reflejar la selección de pacientes y/o la gravedad de la diabetes Rendell MS et al. JAMA 1999; 281: Sáenz de Tejada I et al. Int J Impot Res 2001; 13(4): S46 Goldstein I et al. Póster presentado en las 61 as Sesiones Científicas de la ADA; Filadelfia, Pa, 2001

28 Apomorfina: mecanismo de acción Receptores dopaminérgicos Estímulos inhibitorios Ansiedad Apomorfina Estímulo erectógeno Núcleo paraventricular Erección peneana

29 Apomorfina s.l. (3 mg): porcentaje de intentos con erección suficientemente firme para el coito Intentos que resultaron en una erección suficientemente firme para el coito (%) *p = 0,001 versus placebo 21,9 % 32,3 % 46,9 % * 10 0 Basal Placebo Apomorfina s.l. 3 mg Dula E et al. Eur Urol 2001; 39:

30 Apomorfina s.l.: perfil de efectos adversos Efecto Náuseas Bostezos Aturdimiento Somnolencia Placebo (%) 1,1 0,6 3,4 1,7 Apomorfina s.l. 3 mg (%) 7,0 8,1 6,5 4,9 Abbott Laboratories. Resumen de Características del Producto, 2001

31 Bloqueadores alfa: mecanismo de acción Nervio cavernoso Célula de músculo liso

32 Fentolamina oral Ensayos clínicos a gran escala Respuesta a placebo 20 % versus % para fentolamina oral Principales efectos adversos: congestión nasal, cefalea, rubor facial, aturdimiento Aún existen preguntas sobre su seguridad No está aprobada por la FDA ni por la EMEA

33 Yohimbina Se trata de un alcaloide indólico extraído del árbol de yohim Tiene acción tanto periférica como central Es mejor que placebo para todos los tipos de DE Efectos colaterales: ansiedad, náuseas, palpitaciones, temblor ligero, elevación de la presión sanguínea diastólica Puede tener algún papel en la DE no orgánica

34 Agentes de acción central Sumanirol (agonista D 2 ) Más selectivo que la apomorfina, lo que puede reducir efectos colaterales Melanotán II Péptido que simula los efectos de la hormona estimulante de los melanocitos alfa. Agente proeréctil. Agonistas de la serotonina Los receptores de la serotonina ejercen un papel en la modulación de la actividad nerviosa autónoma

35 TST para hipogonadismo La TST (terapia de sustitución con testosterona) está indicada para hipogonadismo o testosterona anormalmente baja La forma más común que se usa es una formulación i.m. de depósito de acción prolongada La administración oral tiene una absorción muy variable Los parches transdérmicos y el gel son muy útiles Las contraindicaciones incluyen cáncer de mama, cáncer de próstata y policitemia Las precauciones incluyen apnea del sueño y síntomas de prostatismo, y es necesario descartar la presencia de cáncer de próstata

36 ENCUESTA SBRE HÁBITS SEXUALES DE LS ESPAÑLES PLANIFICAN DÍA 52% Lunes 4% PLANIFICAN MMENT 77% Martes Miércoles Jueves Viernes 5% 5% 5% 9% Mañana Mediodía Tarde 5% 10% 16% Sábado 14% Noches 65% Domingo 7% N PLANIFICAN MMENT 23% Fines de semana 31% N PLANIFICAN DÍA 48% Pfizer-Edelman, mayo 2003

37 CUÁL ES EL FÁRMAC MÁS ADECUAD? - Menor ventana terapéutica - Menor riesgo si efectos secundarios - Mayor ventana terapéutica - Mayor riesgo si efectos secundarios Sildenafilo Vardenafilo Tadalafilo

38 Futuro = Financiación Se han realizado demandas a la administración desde colectivos de Diabéticos, Parapléjicos, afectos de Esclerosis Múltiple. Requerimientos: Gravedad, duración, secuelas de la enfermedad. Utilidad social y terapéutica del fármaco. Reconocimiento como mejor opción en el tratamiento de DE Impacto económico abordable.

39 Molt agraït!