TEMA 5. Disfunción eréctil y patologías asociadas. Disfunción eréctil y patología cardiovascular

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1 TEMA 5 Disfunción eréctil y patologías asociadas Disfunción eréctil y patología cardiovascular

2 TEMA 5 Disfunción eréctil y patología cardiovascular VALORACIÓN DEL PACIENTE CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES La hipertensión arterial (HTA) es una elevación mantenida de la PA sistólica, diastólica o de ambas. Su importancia reside en el hecho de que cuánto mayores son las cifras de presión, más elevadas se vuelven la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La HTA se define por la presencia sostenida de cifras de PA sistólica (PAS) 140 mmhg o PA diastólica (PAD) 90 mmhg o ambas. No obstante, cifras inferiores no indican de forma necesaria una ausencia de riesgo. Las enfermedades cardiovasculares constituyen un importante problema sanitario por su elevada cronicidad, prevalencia y mortalidad. La evidencia nos aporta datos sobre la gran influencia que los diferentes factores de riesgo cardiovascular tienen entre sí, lo que obliga a su abordaje de forma integral. La farmacia comunitaria, por su cercanía y accesibilidad, juega un papel clave en la detección, derivación y seguimiento de los pacientes. Muchos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son modificables, de ahí la importancia de la intervención del farmacéutico comunitario en su control y seguimiento. La hipertensión arterial es una de las principales causas de mortalidad prematura. Cuenta, además, con una prevalencia muy elevada. Se calcula que más del 30% de los adultos españoles sufre HTA, porcentaje que aumenta de manera exponencial con la edad. Por otro lado, casi el 35% de los individuos que presentan una presión arterial normal-alta o normal, tienen factores de riesgo añadidos, situación en la que también existe riesgo cardiovascular y muertes relacionadas. El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es relativamente elevado pero no así el control, que se sitúa en cifras inferiores al 40%. El control de los FRCV y la prevención de la ECV requieren la implicación y coordinación de todos los profesionales de la salud que asisten al paciente 1. En este sentido, el farmacéutico debe desempeñar las siguientes actividades: 1

3 Disfunción eréctil y patología cardiovascular Educación sobre el uso correcto de los medicamentos. Seguimiento y evaluación de los FRCV. Detección precoz de los FRCV (cribado), realizando su posterior derivación al médico. Promoción y refuerzo de los estilos de vida saludables y otras medidas complementarias (por ejemplo, autocontrol domiciliario), contribuyendo a prevenir la aparición de nuevos FRCV. Identificación y resolución de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) (incidencias en el proceso de uso: falta de adherencia, adecuación desfavorable del tratamiento, duplicidad, interacciones, etc.) y de resultados negativos asociados a los medicamentos (RNM) (estados de salud no deseados en el paciente asociados a la necesidad, inefectividad o inseguridad de los tratamientos farmacológicos). Los pacientes hipertensos con HTA de alto riesgo y refractarios al tratamiento son los que con más frecuencia presentan un patrón diferente a dipper 2 (cuando las diferencias entre tensión arterial diurna y nocturna no son adecuadas), tienen un riesgo añadido elevado, más enfermedades asociadas y mayor prevalencia de disfunción eréctil 3 (aumenta la probabilidad de padecerla de 1,5 a 3 veces). Estos pacientes, además, presentan mayor gravedad en su DE, lo que nos muestra una vez más la estrecha relación de los mecanismos endoteliales y/o la desregulación del músculo liso vascular y cavernoso que afectan a estas enfermedades. RIESGO CARDIOVASCULAR Y ACTIVIDAD SEXUAL El incremento de la frecuencia cardiaca al mantener relaciones sexuales es muy ligero, se eleva un 10-40% y el gasto metabólico es de 2-6 met (equivalente a subir dos tramos de escaleras o recorrer 1 Km en 15 minutos). No obstante, es importante conocer el riesgo que supone la actividad sexual y el uso de fármacos inhibidores de la PD5 para los pacientes con cardiopatía. El II Consenso de Princenton 4 propone una estratificación de dicho riesgo (Tabla 1); en él se proponen tres grupos para pacientes con riesgo cardiovascular. Los pacientes asintomáticos o con HTA bien controlada, los que tienen menos de tres FRCV, los pacientes con angina de pecho estable, infarto antiguo no complicado, o enfermedad vascular leve, pueden tener una actividad sexual sin problemas y utilizar fármacos con ese fin. Por el contrario, la actividad sexual puede suponer un riesgo a los pacientes con arritmias de alto riesgo, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente (menos de dos semanas), miocardiopatía hipertrófica obstructiva, enfermedad valvular moderada o grave y HTA mal controlada. En casos intermedios se necesitan pruebas concretas para valorar el nivel de riesgo. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ANTIHIPERTENSIVOS 2 La gran mayoría de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la HTA (ß-bloqueantes, hipotensores, diuréticos, hipolipemiantes, etc.) pueden aumentar la incidencia de la DE 5 ; esto

4 TEMA 5 Figura 1. La disfunción eréctil, síntoma centinela de enfermedad cardiovascular. Abordaje desde la Atención Primaria. SEMFYC, ocurre sobre todo con diuréticos e IECA y no tanto con el atenolol. Por otra parte dichos fármacos pueden influir positivamente si se consigue controlar la hipertensión, la angina, la insuficiencia cardiaca, etc. Entre los hipotensores son los betabloqueantes, diuréticos ahorradores de potasio, vasodilatadores, así como la metildopa y clonidina los que más problemas de DE producen. El efecto se debe, en parte, al descenso de la PA sistólica, que disminuye el flujo sanguíneo a las arteriolas pudendas y cavernosas. En este grupo, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los alfabloqueantes, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y los antagonistas del calcio afectan en menor medida la función sexual. 3

5 Disfunción eréctil y patología cardiovascular La primera línea de tratamiento de la DE está integrada por los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo son potentes inhibidores, reversibles y competitivos de la PDE5. La elección de uno u otro fármaco va a depender de la frecuencia del coito y, sobre todo, de la experiencia personal. Los tres fármacos presentan efectos secundarios similares, la mayoría de ellos en relación con su acción vasodilatadora periférica. Los más frecuentes y comunes a todos ellos son: cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia. Sildenafilo y vardenafilo pueden ocasionar, en un porcentaje bajo de casos, cambios en la percepción de los colores. El tadalafilo puede causar dolor lumbar en una proporción igualmente baja de pacientes. Con vardenafilo se ha observado una prolongación del intervalo Q-T, con lo que hay que tener precaución con el uso concomitante de fármacos con ese mismo efecto (quinidina, procainimida, sotalol, amiodarona y dronedarona). La mayoría de los efectos secundarios suelen desaparecer tras su utilización continuada. Los nitratos, tanto los que se utilizan con fines terapéuticos (nitrato de isosorbide y nitroglicerina) como los que se usan con fines "recreativos o estimulantes" (nitrato de amilo o "popper") pueden producir una hipotensión potencialmente muy grave, incluso con resultado de muerte. DISLIPEMIAS La dislipemia puede considerarse como un factor de riesgo para la disfunción eréctil 6. Hay un gran número de pacientes con trastorno del metabolismo lipídico sin diagnosticar y que se detectan cuando aparece un cuadro de disfunción eréctil 7. La causa es el deterioro de la relajación endotelio-dependiente del músculo liso del cuerpo cavernoso como consecuencia de la hipercolesterolemia. La causa fundamental es la disfunción endotelial que la alteración del metabolismo lipídico, fundamentalmente el del colesterol, provoca en el sistema vascular. Los pacientes con hiperlipidemia tienen como mecanismo más frecuente la obstrucción originada por las placas de ateroma de las arterias peneanas. Se ha observado que el tratamiento con estatinas produce una mejoría en la función endotelial, con lo que además de prevenir el deterioro del sistema cardiovascular podría mejorar la función eréctil. Sin embargo hay estudios que relacionan el uso de fármacos hipolipemiantes con un empeoramiento de la erección, por lo que no queda claro el papel que desempeñan dichos fármacos en la función sexual de pacientes con dislipemia. CONSEJOS PARA LOS PACIENTES 4 La ausencia de actividad sexual en la pareja tras un episodio cardiovascular 8, como un infarto de miocardio, suele ser por el miedo del paciente (o de su pareja) a las posibles complicaciones que puedan presentarse durante las relaciones sexuales.

6 TEMA 5 Salvo en casos graves, el incremento del riesgo cardiaco producido al realizar actividades sexuales, no va a suponer ningún problema. Una buena información, tanto de la enfermedad, como de los fármacos utilizados, suele incidir de forma muy positiva en el paciente, ya que las complicaciones severas, recaídas del infarto y muerte durante el coito son extremadamente raras. Debemos resaltar la importancia del control de la HTA y de los factores de riesgo asociados. El uso correcto de los fármacos antihipertensivos, así como de los utilizados en la DE, es clave para evitar mayores complicaciones. Desde 1979, el tabaco se ha asociado como factor de riesgo independiente, lo que demuestra su vital importancia en las enfermedades cardiovasculares. Es muy importante la cesación del hábito tabáquico. El alcohol, si el consumo es de forma moderada, no parece afectar a la función eréctil (salvo en casos de ingesta puntual elevada). Sin embargo el alcoholismo crónico puede originar alteraciones que se asocian a la DE: elevación de los niveles de estrógenos, disminución de testosterona, neuropatía periférica y daño hepático (que a su vez, tiene un efecto tóxico sobre el eje hipotálamo-hipofisario y sobre las gónadas) 9. El abuso de drogas (cocaína, heroína, etc.) se asocia también con la disfunción eréctil. BIBLIOGRAFÍA 1. Guirao-Sánchez L, Casas-Aranda I, Capel-Luna V, García-Giralda Ruiz L, Alfaro-González JV, Sandoval Martínez C. Disfunción eréctil en pacientes hipertensos en función del patrón circadiano de su presión arterial. Revista Internacional de Andrología 2005;3(3): Mas M. Hipertensión arterial, medicación antihipertensiva y disfunción eréctil: una perspectiva basada en la evidencia. Revista Internacional de Andrología 2009;3(1): Cuéllar de León, A; Ruiz García, V; Campos González, JC; Pérez Hoyos, S; Brotons Multóe, F. Prevalencia de Disfunción eréctil en pacientes con hipertensión arterial. Med Clin (Barc) 2002;119: Fernández-Micheltorena C, Rey JR, Ferrández A, Mas M. La disfunción eréctil, síntoma centinela de enfermedad cardiovascular. Abordaje desde la Atención Primaria. SEMFYC, Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis JB; II Consenso de Princeton sobre la disfunción sexual y el riesgo cardíaco: nuevas directrices para la medicina sexual. J Sex Med 2006;3(1): Guirao Sánchez L, García-Giralda Ruiz L, Sandoval Martínez C, Mocciaro Loveccio A. Disfunción eréctil en atención primaria como posible marcador del estado de salud: factores asociados y respuesta al sildenafilo. Aten Primaria 2002;30(5): Maroto-Montero JM, Portuondo-Maseda MT, Maximino Lozano-Suárez M, Allona A, de Pablo-Zarzosa C, Morales- Durán MD, Muriel-Garcia A, Royuela-Vicente A. Disfunción eréctil en pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008;61(9): SEFAC: Pacientes con hipertensión y riesgo cardiovascular: Guía de actuación para el farmacéutico comunitario. Marzo Martínez JM. Disfunción eréctil de origen hormonal. Arch Esp Urol 2010;63(8):