INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. ALTERNATIVAS NO QUIRÚRGICAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

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1 Fecha: 21/10/2015 Nombre: Dra. Ana Gómez Alarcón. R3 Tipo de Sesión: Revisión de guías clínicas INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. ALTERNATIVAS NO QUIRÚRGICAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La incontinencia urinaria, entendida de manera global como la pérdida involuntaria de orina, tiene una prevalencia muy elevada pudiendo llegar a presentarse en el 44% de las mujeres entre los 40 a 60 años y en el 75% en mujeres mayores de 75 años; sin embargo esta incidencia puede estar infraestimada ya que muchas mujeres no consultan por este motivo. En el caso particular de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) esta es definida por la SEGO como la pérdida involuntaria de orina que coincide con el aumento de la presión abdominal debido a un fallo del esfínter de la uretra. De tal modo que el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo comprende todas aquellas actuaciones encaminadas a solucionar los escapes involuntarios de orina que se producen en situaciones coincidentes con el incremento de la presión intraabdominal. Las ventajas del tratamiento conservador es que en general suele ser de bajo costo y simple de realizar y tienen la gran ventaja de no presentar interferencias sobre otros tratamientos futuros. El primer problema que encontramos a la hora de analizar las diferentes guías clínicas seleccionadas es que ninguna deja claramente establecida cuales son las metas que se pretenden lograr con el tratamiento conservador, o cuando este es considerado como efectivo, exceptuando la American College of Physicians del año La cual cataloga como efectiva la conducta que logra disminuir el número de episodios de incontinencia urinaria en al menos un 50%. Aunque todas convergen en la idea de que un manejo conservador adecuado es aquel que logra una mejoría en la calidad de vida de la mujer.

2 SEGO (Junio 2013) El manejo conservador del que habla este protocolo se basaría en las siguientes recomendaciones: Cambios en el estilo de vida. (La mayoría de estudios aportan tan solo asociaciones, existiendo pocos ensayos clínicos aleatorizados) Existe la evidencia de la disminución de las tasas de IUE con la pérdida de peso, tanto en obesidad mórbida (grado de recomendación B) como en obesidad moderada (grado de recomendación A). También se ha visto en estudios aleatorizados individuales y en algunos estudios de casos y controles que determinados esfuerzos físicos aumentan la tasa de incontinencia y prolapso, respecto a mujeres de hábitos sedentarios. En cuanto al hábito tabáquico la SEGO se basa en estudios de casos y controles para respaldar su influencia en la incontinencia. Por otro lado estudios aleatorizados han objetivado que la disminución de la cafeína mejora la continencia. Terapias físicas Al referirse a ellas, se remarca principalmente medidas encaminadas a la rehabilitación del suelo pélvico, cuyo fundamento se sustentaría en ejercicios de contracción y relajación activa de la musculatura del suelo pélvico. La SEGO recomienda, previa a esta terapia, una exploración inicial como herramienta con la que podamos valorar la contractilidad de la musculatura del suelo pélvico a través de un tacto vaginal, al inicio y como esta se modifica a lo largo del tratamiento; basándose para ello en la escala de Oxford, PERFECT Existe una fuerte evidencia para considerar los ejercicios de contracción de la musculatura del suelo pélvico como la primera opción de tratamiento en la IUE. Sobre todo en los casos leves y moderados y en pacientes motivadas debería ser la primera línea de tratamiento. Dispositivos vaginales Por otro lado la SEGO afirma que los conos vaginales no supondrían un beneficio adicional cuando se agregan a una paciente que está desarrollando adecuadamente un programa de ejercicios de contracción muscular. Tratamiento farmacológico Varios han sido los ensayos y esfuerzos por encontrar un tratamiento farmacológico adecuado en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

3 Con respecto al tratamiento farmacológico la SEGO se basa en dos estudios llevados a cabo en el año 2004 cuando el papel de la duloxetina en la IUE estaba en fase 3 de estudio, con el fin de evaluar la duloxetina como tratamiento para la IUE. En estos artículos se sigue un grupo de pacientes (en un artículo la población estudio tiene menos de 30 años) tratadas con duloxetina (el cual es un inhibidor combinado de la recaptación de serotonina y noradrenalina y estimula la actividad del esfínter estriado en la fase de llenado, sin afectar a la fase de vaciado) frente a placebo. En ellos se encuentra un beneficio en el uso de duloxetina en la IUE moderada y grave, aunque atendiendo unicamente a estos estudios no tendríamos suficiente evidencia para recomendar su uso de manera indiscrimada. Además en nuestro país no se encuentra comercializada con la indicación para tratamiento de la IUE, sino para su empleo como antidepresivo; razón que obliga a descartarla como una opción de empleo libre en aquella indicación o recetarla en el contexto de medicación de uso compasivo. Por tanto la conclusión a la que llega la SEGO es que además de los cambios en el estilo de vida, como primera opción terapéutica en la IUE se recomendará la rehabilitación muscular del suelo pélvico (Grado de recomendación A) SOGC (Diciembre 2006) La Guía Canadiense también coincide con la SEGO en que el tratamiento conservador es la primera línea de tratamiento debido a los mínimos riesgos que conlleva. En cuanto a cambios en el estilo de vida esta guía no aborda este punto. Terapias físicas En lo que a rehabilitación del suelo pélvico respecta esta guía apunta a que debido a las diferentes modalidades en el aprendizaje, la duración del tratamiento y los resultados evaluados, la comparación a través de ensayos clínicos puede resultar dificultosa. Además muchas veces las instrucciones orales o escritas no son adecuadas. Esta guía coincide en lo comentado por la SEGO en cuanto a que la rehabilitación parece ser más efectiva que la no terapia para incontinencia urinaria de esfuerzo, pero hay pocos estudios aleatorizados que comparen la rehabilitación con otras modalidades de tratamiento. Por tanto los ejercicios de Kegel (que son los usados como rehabilitación del suelo pélvico) deberían estar recomendados para mujeres que presenten incontinencia de urgencias con un grado de recomendación IA. Estimulación eléctrica Consiste en la aplicación de estimulación eléctrica en el nervio pudendo, con la que se consigue una contracción pasiva de la musculatura del suelo pélvico y una inhibición refleja de las contracciones vesicales. Esta técnica tiene la ventaja de no requerir

4 contracciones voluntarias por parte del paciente, pero las contracciones alcanzadas son más débiles que las conseguiedas con contracciones voluntarias. Esta técnica ha sido muy difícil de estudiar como tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo debido a la gran cantidad de protocolos existentes. Sin embargo puede ser usado junto con ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico, especialmente en pacientes quienes tienen una gran dificultad en la contracción de la musculatura de la pelvis. Dispositivos vaginales Conos vaginales Los conos parecen ser efectivos, ya que se ha visto que mejoran la sintomatología cuando se compara con mujeres que no han llevado ningún tratamiento, aunque coincidiendo con la SEGO este tratamiento no parece ser más efectivo cuando se combina con una rehabilitación adecuada. Por tanto el uso de conos vaginales puede ser recomendado como una forma de entrenamiento de suelo pélvico para mujeres con incontinencia de urgencia. Dispositivos mecánicos (Pesarios y tapones uretrales) Los pesarios actuarían mejorando el apoyo mecánico de la uretra, estos pueden ser ofertados a mujeres con incontinencia de estrés o mixta ya que parece que mejora los síntomas. En el caso de los tapones uretrales hay que tener presente que se asocia con un 30% de infección del tracto urinario por lo que a pesar de que mejoraría la sintomatología en ciertas mujeres su uso quedaría bastante limitado. CONCLUSIÓN: Los ejercicios de Kegel (que son los usados como rehabilitación del suelo pélvico) deberían estar recomendados para mujeres que presenten incontinencia de urgencias con un grado de recomendación IA. American College of Physicians (2014) La American College of Physicians considera un éxito del tratamiento una completa continencia. Una mejoría en la que los episodios de incontinencia se recudicirían en más de un 50% o una mejoría en la calidad de vida. Cambios en el estilo de vida. A pesar de que esta guía no se extiende tanto como la SEGO en este apartado, apunta en que existe moderada evidencia que muestra que la pérdida de peso mejoraría la IU en mujeres obesas y al igual que la SEGO este beneficio sería menor a mayor IMC. En cuanto a dietas ricas en soja, acupuntura no hay evidencia que justifique su uso.

5 Terapias físicas Esta guía al igual que las anteriores coincide en este punto en el que el uso de ejercicios de contracción-relajación del suelo pélvico se han mostrado efectivos comparados con el no tratamiento. En cuanto a la electroestimulación. Al igual que la guía canadiense se ha demostrado aunque con una baja evidencia que el uso de rehabilitación más electromiografía mejoraría la continencia cuando se compara con el no tratamiento. En cuanto a los dispositivos vaginales la evidencia fue insuficiente para determinar la efectividad de conos vaginales y pesarios así como de dispositivos intrauretrales. Tratamiento farmacológico En esta guía como algo innovador habla de los estrógenos locales como tratamiento de la incontinencia urinaria. Hay trabajos que abogan por una mejoría de la IU con óvulos vaginales comparadas con placebo, pero los parches transdérmicos no solo no se asociarían con mejoría sino que incluso podrían asociarse a un empeoramiento de los síntomas. Y aún así los estudios que comparan este estradiol intravaginal junto con ejercicio de rehabilitación de suelo pélvico frente a estradiol solo muestran que la combinación con ejercicio es más eficaz que el uso de estradiol solo. Estudios de alta calidad muestran que la duloxetina no mejoraría de forma significativa la IU frente al placebo y solo con una pobre evidencia se puede cuestionar que la duloxetina mejoraría la calidad de vida aunque en los casos menos graves o en incontinencia de orina de origen mixto. Conclusión Como conclusión e intentando sintetizar toda la información que aportan las guías estudiadas podemos decir que la rehabilitación del suelo pélvico es la primera herramienta y la que se ha postulado como más eficaz en el manejo conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero para que esta sea efectiva debe existir una fuerte adherencia a los ejercicios. Limitaciones de esta revisión de guías. Como se ha comentado es muy difícil poder comparar diferentes estudios en los que se evalúa un tratamiento rehabilitador en el que los ejercicios realizados, el tiempo de seguimiento e incluso la gravedad de la incontinencia urinaria pueden ser muy difícil de identificar. Por otro lado las guías diferencian claramente el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo de la incontinencia urinaria de urgencia, pero en la práctica habitual esta diferenciación no es tan nítida y frecuentemente aparecen ambos problemas en la misma

6 paciente, por lo el tratamiento conservador y la respuesta a este no podrían seguir los patrones establecidos en esta guías. Y por último estas guías no establecen el manejo que se debe hacer de mujeres en las que a la incontinencia de orina se une un prolapso de órganos pélvicos, situación que también es muy frecuente en la práctica clínica habitual.