Fiebre amarilla una amenaza latente. Eventos de salud pública de importancia internacional

Transcripción

1 Ministerio de Salud Pública Dirección General de Epidemiología Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Boletín Epidemiológico Semanal SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 AÑO DE PUBLICACIÓN: 27 El Boletín Epidemiológico Semanal tiene como objetivo dar a conocer la situación epidemiológica de los eventos de notificación obligatoria que se vigilan a través del módulo de vigilancia especial y del módulo de alerta temprana. Boletín Epidemiológico Semanal 4 Desde el 22//27 al 28//27 Contenido Fiebre amarilla una amenaza latente pág. Eventos de salud pública de importancia internacional pág. Situación de enfermedades de notificación obligatoria pág. 2- Indicadores de desempeño de vigil a n c i a e p i d e m i o l ó g i c a...pág. 2 Dirección Santo Tomás de Aquino N o, Zona Universitaria, Distrito Nacional, Rep. Dominicana. Teléfonos: Fax: digepi@salud.gob.do Web: Fiebre amarilla una amenaza latente La fiebre amarilla es una enfermedad vírica hemorrágica de corta duración y de gravedad variable, que es transmitida por mosquitos de los géneros Aedes y Haemagogus. Las grandes epidemias de fiebre amarilla se producen cuando el virus es introducido por personas infectadas en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. Los síntomas aparecen entre 3 y 6 días después de la picadura de un mosquito infectado. Muchos casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas, los más frecuentes son fiebre, dolores musculares, sobre todo de espalda, cefaleas, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen en 3 o 4 días. Un pequeño porcentaje de pacientes (5%) a las 24 horas de la remisión inicial, entran en una segunda fase, más tóxica en las que se ven afectados varios órganos, generalmente el hígado y los riñones. En esta fase es frecuente la ictericia (hecho que ha dado nombre a la enfermedad). Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas. La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 7 a días. En los casos más graves puede confundirse con el paludismo grave, la leptospirosis, las hepatitis víricas (especialmente las formas fulminantes) y el dengue grave. No existe un tratamiento específico para la fiebre amarilla, no obstante un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. Eventos de salud pública de importancia internacional Fiebre amarilla en Brasil. Actualización epidemiológica 26 de enero de 27 En 27, hasta el 26 de enero se notificaron 55 casos humanos de fiebre amarilla (72 confirmados, 23 descartados y 455 sospechosos que permanecen bajo investigación), incluidas 5 defunciones (4 confirmadas y 65 en investigación), con una letalidad del 55% entre casos confirmados. De acuerdo al sitio probable de infección, los casos sospechosos y confirmados se distribuye en 6 estados (Bahía, Espirito Santo, Goias, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais y São Paulo). La OMS aconseja a los viajeros que tengan previsto visitar zonas de Brasil con riesgo de transmisión de la fiebre amarilla: la vacunación contra la enfermedad al menos días antes del viaje, la observancia de las medidas para evitar las picaduras de mosquitos, el conocimiento de los síntomas y signos de la enfermedad, la búsqueda de atención sanitaria en caso de necesidad durante el viaje y tras el retorno, sobre todo si es a un país donde haya vectores competentes para transmitir la enfermedad. En caso de que haya motivos médicos para no vacunarse, esto debe ser certificado por las autoridades competentes, de conformidad con lo estipulado en los anexos 6 y 7 del RSI. El contenido de esta página ha sido extraído de los sitios y

2 No. de casos PÁGINA 2 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Enfermedades transmitidas por vectores En la semana epidemiológica (SE) 4 se notificaron 4 casos probables de dengue en ocho (8) provincias (Fig. 8) para un acumulado de 82 casos probables notificados entre la SE y SE 4 de 27, con una incidencia acumulada (IA) de.48 casos por habitantes, con una reducción de 95% de la reportada en el mismo período del año 26 (Fig. 2). En cuanto a la enfermedad por virus Zika, en las últimas cuatro semanas se notificó un () caso sospechoso en la provincia de Santo Domingo. Desde que inició la epidemia en el país, se han notificado 5 24 casos de Zika, que incluye a 952 embarazadas con síntomas durante el primer semestre de gestación. También se reportaron 285 casos de Síndrome de Guillain Barré y 54 de microcefalia asociados con la infección por virus Zika. Fig.. Distribución de los casos de malaria según procedencia, hasta la SE-4 de 27. República Dominicana Por otra parte se notificaron 24 casos confirmados de malaria, valor que se encuentra dentro de lo esperado. Las provincias Santo Domingo y San Pedro de Macorís reportaron el mayor Autóctono Exportado número de casos (Fig. ). Un 87.3% de los casos era autóctono. (Fig.). Desde la SE a la SE 4 de 27 se han detectado 7 Procedencia casos confirmados, con un fallecimiento de una joven de 9 años que residía en el municipio de Santo Domingo Oeste. Como medida de control, el Ministerio de Salud Pública realiza búsqueda activa de febriles alrededor de los casos confirmados y ejecuta las acciones de eliminación y control del vector Fig. 2. Indicadores epidemiológicos de enfermedades y eventos bajo vigilancia especial Indicadores epidemiológicos Número de casos () Número de defunciones () Tasa incidencia (2) % Var. Alerta y ID Enfermedad/evento SE 4 SE - 4 SE - 4 SE 4 SE - 4 SE - 4 de tasas tendencia o casos (3) Cólera % 2 3 Dengue Leptospirosis % 44% Malaria Rabia humana % ** Difteria.. ** Polio.. ** 4 Rubeola.. ** Sarampión.. ** Tétanos otras edades % Tos ferina % 5 Enfermedad meningocócica % 6 Muertes maternas 4 3 Muertes infantiles Sumatoria por semana de atención. En las muertes maternas e infantiles corresponde con la semana de ocurrencia del deceso 2. Casos por habitantes 3. Tendencia en las últimas cuatro semanas 2

3 Grupo de edad (años) PÁGINA 3 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Enfermedades transmitida por alimentos y agua A través de la notificación rutinaria se reportaron 3 6 episodios de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) atendidos esta semana. El comportamiento epidemiológico observado a nivel nacional en las últimas cuatro semanas se encuentra dentro de lo esperado (índice epidémico =.4). El grupo poblacional con mayor incidencia acumulada de EDA durante el año 26 fueron niños y niñas menores de cinco años de edad (Fig. 3) Fig. 3. Incidencia de EDA por grupo de edad (casos por habitantes). Año a 64 5 a 4 En esta misma semana se reportaron 544 episodios de Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA) para un acumulado de 2 48 episodios en las primeras cuatro SE del 27, encontrándose dentro de los valores esperados en comparación con el mismo período en los cinco años previos (índice epidémico =.5). a 4 < 2 3 Incidencia acumulada En relación al cólera, se notificaron cuatro (4) casos sospechosos, alcanzando 4 casos (sospechosos y confirmados) en las primeras cuatro semanas del 27. La incidencia acumulada es.79 casos por habitantes, con una reducción de 63% respecto en mismo período del año anterior. Las provincias El Seibo y Santo Domingo reportan el mayor número de casos sospechosos notificados durante el 27 (Fig. 7). Enfermedades transmitidas por animales (zoonosis) Durante la SE 4 se notificaron casos sospechosos de leptospirosis, dos (2) de ellos residen en el municipio de San Francisco De Macorís y los demás en diferentes municipios entre ellos se encuentran: Moca, Jarabacoa, Jima Abajo, Tenares, San Ignacio De Sabaneta, Hato Mayor del Rey, Santo Domingo Norte y Santo Domingo de Guzmán. La mayoría de municipios con casos sospechosos notificados corresponden a la región norte (Fig. 4). Fig. 4. Mapa de casos sospechosos de leptospirosis por municipio de residencia. SE a la SE 4 de 27 Entre las SE a la SE 4 de 27, se notificaron 9 casos sospechosos de leptospirosis con diez () fallecimientos para una letalidad del %. Las provincias La Vega y Santo Domingo reportan el mayor número de casos sospechosos notificados en lo que transcurre del 27 (Fig. ). Enfermedades prevenibles por vacunas En esta categoría de enfermedades, se notificó un caso de tétanos en un hombre granjero de 5 años de edad, residente en la provincia de Espaillat. El tétanos es una enfermedad infecciosa de alta letalidad que afecta con mayor frecuencia a trabajadores agropecuarios y a personas en contacto con excretas de animales, por lo que la vacunación contra esta enfermedad es fundamental para evitar esta enfermedad en este grupo de riesgo. 3

4 de muestras positivas % de muestras positivas PÁGINA 4 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Enfermedades febriles respiratorias agudas A través de la notificación rutinaria semanal se reportaron episodios de enfermedad febril respiratoria aguda de vías altas y 242 episodios de afecciones de las vías respiratorias bajas (Fig. 5). Durante las últimas cuatro semanas (SE a la SE 4 de 27) se notificaron episodios afecciones de las vías respiratorias bajas (incluye infección respiratoria aguda grave, bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía y neumonía), valor que se encuentra similar a lo observado en los cinco años anteriores (índice epidémico =.2). Durante este año se ha identificado circulación de los virus Influenza B, Sincitial Respiratorio (VSR) e Parainfluenza. Fig. 5. Distribución de virus influenza y otros virus respiratorios. SE 52 de 26 a la 2 de 27 Los virus de Parainfluenza causan un espectro de enfermedades respiratorias, de los cuales aproximadamente.3% requieren hospitalización. La mayoría de los niños están infectados por el virus parainfluenza tipo 3 (PIV-3) a los dos años y por los virus parainfluenza tipo y 2 (PIV- y -2) a la edad de cinco años. Las infecciones por PIV-3 son las únicas que son secundarias a las infecciones por VSR como una causa viral de IRA grave en niños pequeños. La neumonía y la bronquiolitis por infección por PIV-3 ocurren principalmente en los primeros seis meses de vida, como es el caso de la infección por VRS (OMS, 28) % % Semana epidemiológica Otros Bocavirus Coronavirus Rinovirus Metapneumovirus Adenovirus VSR Parainfluenza Positivo Influenza B A(H3) A(H) A no subtipificable A no subtipificado A(HN)pdm9 % Positivos ` 8% 6% 4% 2% % Muerte materna e infantil: En la SE 4 se reportaron tres (3) muertes maternas (MM), para un acumulado de diez () muertes notificadas en las primeras cuatro SE del 27. Las fallecidas esta semana corresponden con mujeres de 7, 9 y 33 años de edad que residían en las provincias de Azua, Santo Domingo y Sánchez Ramírez, respectivamente. Dos (2) de estas fallecieron en etapa del puerperio y una ()durante el embarazo. Por otra parte se notificaron 26 muertes infantiles (MI) ocurridas en 2 centros de salud, cuyas madres residen en las provincias de Santiago, Santo Domingo y el Distrito Nacional. En lo que transcurre del 27 se han notificado 6 MI, el 8% (28/6) ocurrió antes de cumplir los 28 días de nacimiento, principalmente en recién nacidos de a 6 días. Las regiones de atención que reportan mayor número de casos de MI son las regiones O Metropolitana y II Cibao Norte (Fig. 6). Fig. 6. Distribución de muertes infantiles por región de atención. SE a la 4 de los años 26 y 27 Region de atención O Metropolitana 9 98 I Valdesia 5 4 II Cibao Norte III Cibao Nordeste 7 8 IV Enriquillo 4 V Este 7 8 VI Del Valle 6 2 VII Cibao Occidental VIII Cibao Central 5 2 Total general

5 PÁGINA 5 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig. 7. Indicadores de vigilancia de cólera según provincia de residencia de los casos Casos Sospechosos Incidencia Tasa de letalidad Número de defunciones acumulada x, (por casos) h SE 4 SE 4 SE - 4 SE 4 SE 4 SE-- 4 SE Distrito Nacional.. ** ** 2 Azua ** 3 Baoruco.. ** ** 4 Barahona.. ** ** 5 Dajabón.. ** ** 6 Duarte.. ** ** 7 Elías Piña.. ** ** 8 El Seibo **. 9 Espaillat.. ** ** Independencia ** La Altagracia ** 2 La Romana. 4.9 **. 3 La Vega.. ** ** 4 María Trinidad Sánchez.. ** ** 5 Monte Cristi..28 **. 6 Pedernales.. ** ** 7 Peravia.. ** ** 8 Puerto Plata ** 9 Hermanas Mirabal.. ** ** 2 Samaná.. ** ** 2 San Cristóbal ** 22 San Juan ** 23 San Pedro de Macorís **. 24 Sánchez Ramírez.. ** ** 25 Santiago ** 26 Santiago Rodríguez.. ** ** 27 Valverde ** 28 Monseñor Nouel **. 29 Monte Plata.. ** ** 3 Hato Mayor.. ** ** 3 San José de Ocoa.. ** ** 32 Santo Domingo Extranjera ** ** ** ** TOTAL PAÍS Cólera Alerta y tendencia 5

6 PÁGINA 6 SEMANA EPIDEMIOLOÓGICA NO. 4 Fig. 8. Indicadores de vigilancia de dengue según provincia de residencia de los casos Distrito Nacional Azua Baoruco ** 4 Barahona ** 5 Dajabón Duarte Elías Piña El Seibo ** 9 Espaillat Independencia ** La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales ** 7 Peravia ** 8 Puerto Plata Hermanas Mirabal Samaná ** 2 San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez ** 27 Valverde Monseñor Nouel Monte Plata Hato Mayor San José de Ocoa Santo Domingo Extranjera ** **. ** TOTAL PAÍS Dengue Tasa de Casos probables Incidencia Casos graves Número de defunciones letalidad (por acumulada x casos), h SE 4 SE 4 SE - 4 SE 4 SE - 4 SE 4 SE 4 SE - 4 SE - 4 Alerta y tendencia 6

7 PÁGINA 7 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig. 9. Indicadores de vigilancia de enfermedad por el virus zika según provincia de residencia Casos en población general Sospechosos Confirmados Casos de Síndrome de Guillain-Barré Sospechosos Enfermedad por el virus zika Confirmados Casos en embarazadas Sosp. 24 sem. gest Conf. 24 sem. gest Casos de microcefalia asociados a ZIKV Defunciones todas SE -52 SE-4 SE-4 SE -52 SE-4 SE -52 SE-4 SE-4 SE -52 SE-4 SE -52 SE-4 SE-4 SE -52 SE-4 SE -52 SE-4 SE -52 SE-4 SE-4 Distrito Nacional Azua Baoruco Barahona Dajabón Duarte Elías Piña 8 8 El Seibo Espaillat Independencia La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales Peravia Puerto Plata Hermanas Mirabal Samaná San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Valverde Monseñor Nouel Monte Plata Hato Mayor San José de Ocoa Santo Domingo Extranjera TOTAL PAÍS

8 PÁGINA 8 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig.. Indicadores de vigilancia de malaria según provincia de residencia de los casos Distrito Nacional ** 2 Azua **. 3 Baoruco.. ** ** 4 Barahona.. ** ** 5 Dajabón **. 6 Duarte.. ** ** 7 Elías Piña.. ** ** 8 El Seibo.. ** ** 9 Espaillat.. ** ** Independencia **. La Altagracia La Romana. 4.9 **. 3 La Vega.. ** ** 4 María Trinidad Sánchez.. ** ** 5 Monte Cristi **. 6 Pedernales.. ** ** 7 Peravia.. ** ** 8 Puerto Plata.. ** ** 9 Hermanas Mirabal.. ** ** 2 Samaná.. ** ** 2 San Cristóbal.. ** ** 22 San Juan.. ** ** 23 San Pedro de Macorís **. 24 Sánchez Ramírez.. ** ** 25 Santiago.. ** ** 26 Santiago Rodríguez.. ** ** 27 Valverde.. ** ** 28 Monseñor Nouel.. ** ** 29 Monte Plata.. ** ** 3 Hato Mayor **. 3 San José de Ocoa.. ** ** 32 Santo Domingo Extranjera TOTAL PAÍS Malaria Tasa de Casos confirmados Incidencia Número de defunciones letalidad (por acumulada x casos) SE 4 SE 4 SE - 4, h SE 4 SE 4 SE - 4 SE - 4 Alerta y tendencia 8

9 PÁGINA 9 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig.. Indicadores de vigilancia de leptospirosis según provincia de residencia de los casos Leptospirosis Tasa de Casos sospechosos Incidencia Número de defunciones letalidad (por acumulada x casos) SE 4 SE 4 SE-- 4, h SE 4 SE 4 SE-- 4 SE Distrito Nacional Azua.. ** ** 3 Baoruco.. ** ** 4 Barahona. 6.9 **. 5 Dajabón.. ** ** 6 Duarte Elías Piña. 2.5 **. 8 El Seibo. 4.2 **. 9 Espaillat Independencia.. ** ** La Altagracia **. 2 La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi **. 6 Pedernales.. ** ** 7 Peravia. 6.7 **. 8 Puerto Plata ** 4. 9 Hermanas Mirabal Samaná..9 **. 2 San Cristóbal. 2. **. 22 San Juan ** 23 San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez **. 27 Valverde.. ** ** 28 Monseñor Nouel Monte Plata **. 3 Hato Mayor. 5.2 **. 3 San José de Ocoa.. ** ** 32 Santo Domingo Extranjera ** ** ** ** TOTAL PAÍS Alerta y tendencia 9

10 PÁGINA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig. 2. Indicadores de vigilancia de enfermedad respiratoria aguda según provincia de atención Enfermedad febril respiratoria de vías altas Incidencia acumulada Enfermedad febril respiratoria de vías bajas* casos/, h SE 4 SE 4 SE - 4 SE 4 SE 4 SE Distrito Nacional Azua Baoruco Barahona Dajabón Duarte Elías Piña El Seibo Espaillat Independencia La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales Peravia Puerto Plata Hermanas Mirabal Samaná San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Valverde Monseñor Nouel Monte Plata Hato Mayor San José de Ocoa Santo Domingo TOTAL PAÍS 49,86 53,53 25,84 86,65 25,84 86, ,938,242 38,336 36,49 38,336 36,49 *Incluye IRA grave, bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía, neumonía

11 PÁGINA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig. 3. Indicadores de vigilancia de la muertes maternas e infantiles según provincia de residencia Muerte materna Muerte infantil SE 4 SE- 4 SE - 4 Var. % SE 4 SE- 4 SE - 4 de casos Var. % de casos Distrito Nacional 3 3 -% % 2 Azua ** % 3 Baoruco ** % 4 Barahona ** % 5 Dajabón ** ** 6 Duarte ** % 7 Elías Piña ** % 8 El Seibo ** ** 9 Espaillat ** % Independencia % ** La Altagracia ** % 2 La Romana ** % 3 La Vega ** % 4 María Trinidad Sánchez ** % 5 Monte Cristi ** % 6 Pedernales ** -% 7 Peravia ** % 8 Puerto Plata ** % 9 Hermanas Mirabal ** 2 2-5% 2 Samaná ** % 2 San Cristóbal % % 22 San Juan ** % 23 San Pedro de Macorís % % 24 Sánchez Ramírez % % 25 Santiago -% % 26 Santiago Rodríguez ** % 27 Valverde ** 3 3 ** 28 Monseñor Nouel -% % 29 Monte Plata ** % 3 Hato Mayor ** 2 2-5% 3 San José de Ocoa ** ** 32 Santo Domingo 4 4 3% % Extranjera ** ** TOTAL PAÍS 4 3-9% %

12 PÁGINA 2 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 4 Fig. 4. Indicadores de desempeño de alerta temprana según provincias y áreas de salud, 27 N o. de unidades notificadoras Reportados Reportados a tiempo Indicadores operativos/parámetros % cobertura de notificación semanal (Epi-) % Notificación semanal oportuna (Epi-) N o. de casos de notificación en primeras 24 horas* N o. de días promedio de notificación de casos * N o. de alarmas detectadas en la semana N o. de alarmas verificadas en la semana SE 4 SE -4 SE 4 SE -4 SE 4 SE -4 SE 4 SE -4 SE 4 SE 4 No aplica No aplica No aplica Excelente 9 Bueno= 8-89 Aceptable= 7-79 Excelente 9 Bueno= 8-89 Aceptable= 7-79 Excelente< Bueno= Aceptable=2 Deficiente 3 Deficiente < 7 Deficiente < 7 Azua % 86% 86% 85% - 2 ** Baoruco % 64% 6% 5% - - ** Deficiente Barahona % % % % - - ** Dajabón % % % 97% - - ** Duarte % 9% 87% 85% ** El Seibo % 99% % 99% - - ** Elías Piña % 88% 89% 85% - - ** Espaillat % 83% 84% 8% - - ** Hato Mayor % % % % - - ** Hermanas Mirabal % 86% 88% 84% Independencia % 9% 84% 9% - - ** La Altagracia % 93% 94% 9% La Romana % 46% 74% 44% ** La Vega % 87% 83% 77% - - ** María Trinidad Sánchez % % % 97% - - ** Monseñor Nouel % 96% 93% 9% - 2 ** Monte Cristi % 9% 86% 83% - 3 ** Monte Plata % 98% 96% 95% - - ** Pedernales % % % % - - ** Peravia % 89% 85% 85% - - ** Puerto Plata % 8% 76% 72% ** Samaná % 99% % 99% - - ** San Cristóbal % 89% 82% 86% - - ** San José de Ocoa % % % % - - ** San Juan % 99% % 94% - - ** San Pedro de Macorís % 82% 67% 68% - 2 ** Deficiente Sánchez Ramírez % 9% 97% 83% - ** Santiago % 8% 77% 7% Santiago Rodríguez % 94% 94% 92% - - ** Valverde % 85% 75% 8% - - ** Desempeño en el Gran Santo Domingo Distrito Nacional Área % 96% 96% 96% ** Distrito Nacional Área % 96% 9% 96% ** Distrito Nacional Área % 73% 92% 66% 2 ** Santo Domingo Área % 82% 8% 74% ** Santo Domingo Área % 98% 94% 96% - - ** Santo Domingo Área % 9% 95% 82% - - ** Santo Domingo Área % 85% 88% 82% 2 ** Santo Domingo Área % 87% 82% 82% - - ** Todo el país % 85% 87% 85% de 38 * Sólo incluye los casos de enf. meningocócica, cólera, enfermedad febril eruptiva, difteria, malaria, muerte materna, parálisis flácida aguda y tosferina s/áreas con notificación positiva y negativa semanal <7% El 87% (226/2432) de las unidades notificadoras a nivel nacional, reportaron el informe de notificación obligatoria (Epi-) en el plazo establecido. Las provincias Baoruco y San Pedro de Macorís presentan un desempeño deficiente con respecto a este indicador (cobertura <7%). Esta semana se detectaron 3 alarmas, a través de 29 centros de salud de 2 provincias y tres (3) DAS. Las alarmas corresponden a enfermedad febril de vías respiratorias altas (8), enfermedad diarreica aguda (6), enfermedad febril de vías respiratorias bajas (5), enfermedad febril (4), conjuntivitis (3), enfermedad febril eruptiva (), intoxicación aguda por sustancias químicas (), mordedura o agresión animal () y parálisis flácida (). 2