Ministerio de Salud Pública Dirección General de Epidemiología Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Boletín Epidemiológico Semanal

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1 Ministerio de Salud Pública Dirección General de Epidemiología Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Boletín Epidemiológico Semanal SEMANA EPIDEMIOLOGÓGICA NO. 33 AÑO DE PUBLICACIÓN: 2017 El Boletín Epidemiológico Semanal tiene como objetivo dar a conocer la situación epidemiológica de los eventos de notificación obligatoria que se vigilan a través del módulo de vigilancia especial y del módulo de alerta temprana. Boletín Epidemiológico Semanal 33 Desde el 13/08/2017 al 19/08/2017 Contenido Coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV)..Pág. 1 Situación de enfermedades de notificación obligat oria..pág Indicadores de desempeño de vigilancia epidemiológica...pág. 12 Dirección Santo Tomás de Aquino N o 1, Zona Universitaria, Distrito Nacional, Rep. Dominicana. Teléfonos: Fax: digepi@ministeriodesalud.gob.do Web: Coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) -Arabia Saudita, 17 agosto OPS/OMS Entre el 4 de julio y el 12 de agosto de 2017, el Centro Nacional de Enlace para el RSI de Arabia Saudita notificó 26 nuevos casos de infección por MERS-CoV, seis de ellos mortales, así como la muerte de otros dos casos notificados con anterioridad. De los 26 nuevos casos, 13 formaron parte de un conglomerado registrado en un hospital de la región de Al Jawf (Arabia Saudita). El caso inicial, de 51 años, se notificó el 2 de agosto. Hasta la fecha se han identificado 12 casos mediante rastreo de los contactos. Entre ellos hay ocho miembros del personal sanitario (todos asintomáticos) del hospital donde se trató el caso inicial, un contacto hospitalario (hombre de 70 años) y tres contactos domésticos. Se mantiene el seguimiento de los profesionales sanitarios y de los contactos hospitalarios y domésticos. Entre las medidas adoptadas por los funcionarios del Ministerio de Salud de Arabia Saudita se encuentran: La estratificación del riesgo y el rastreo activo de los contactos en los centros sanitarios y en la comunidad. A los contactos de alto riesgo (por ejemplo, los expuestos a un caso en ausencia de protección o los participantes en procedimientos que generan aerosoles) se les realizan PCR aunque no presenten síntomas. Los profesionales sanitarios solo vuelven al trabajo tras recibir el visto bueno de expertos en el control de infecciones. En las 24 horas siguientes a la detección del brote se enviaron epidemiólogos hospitalarios capacitados a los centros. Se hizo obligatoria la observancia estricta de la desinfección ambiental y la limpieza final de las zonas afectadas. Se puso en marcha un triaje visual de las enfermedades respiratorias en urgencias y en las consultas externas y se aseguró la disponibilidad 24 horas al día durante los 7 días de la semana de personal de enfermería capacitado para detectar a los pacientes con síntomas respiratorios, documentando los datos adecuadamente en formularios de triaje. Se procedió a la capacitación exhaustiva de los profesionales sanitarios en los siguientes aspectos: definición de los casos para posibilitar su detección precoz, precauciones de aislamiento, colocación y retirada del equipo de protección personal, higiene de las manos y limpieza y desinfección del medio. Se aseguró la disponibilidad de suministros para la prevención de la infección, tales como productos para la limpieza de las manos, equipos de protección personal, desinfectantes, filtros HEPA portátiles y aparatos de fumigación. Se aseguró la capacitación de todos los profesionales sanitarios para utilizar respiradores de gran eficiencia. Se puso en práctica la política de no permitir a los profesionales sanitarios de centros afectados por brotes que acudan o trabajen en centros relacionados con la Hajj ni en ningún otro centro sanitario mientras no tengan el visto bueno de un médico. Sobre la base de la situación actual y la información disponible, la OMS alienta a todos sus Estados Miembros a que mantengan la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas y examinen cuidadosamente todos los casos inusuales. Más información disponible en 1

2 PÁGINA 2 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Enfermedades transmitidas por vectores En la semana epidemiológica (SE) 33 se notificaron 16 casos probables de dengue, para un acumulado de 96 casos en las últimas cuatro semanas (SE 30 a la SE 33), de los cuales dos (2) fueron confirmados, para una positividad de 18.1%. Un tercio de los casos (31%) residen en los municipios de Santo Domingo Este (17), Santo Domingo de Guzmán (18) y Santo Domingo Oeste (5). Hasta la SE 33 se han reportado 805 casos. Por orden de frecuencia, la mayor incidencia acumulada por habitantes corresponden a las provincia Jose de Ocoa (78.7), Monte Cristi (41), Hermanas Mirabal (32.4) y María Trinidad Sánchez ( 27.9). (Fig. 8). Hasta esta semana la curva endémica del dengue se ha mantenido en la zona de éxito. (Fig. 1). En relación a la malaria, en esta semana no se detectaron casos. Durante las últimas cuatro semanas se notificaron 32 casos confirmados, de los cuales 75% (24) residen en los municipios Santo Alarma Seguridad Éxito Casos 2017 Domingo Este (8), Santo Domingo Norte (7), Santo Domingo Oeste (6) y Guaymate (3). En lo que transcurre del 2017, hasta la SE 33 se han notificado 312 casos confirmados, de estos, 270 casos son autóctonos y 42 importados. La incidencia acumulada de la malaria en el país durante este año presenta una disminución de un 30% en comparación con igual período del año pasado. Alrededor de los casos detectados el Ministerio de Salud realizó búsqueda activa de febriles, así como acciones de eliminación y control del vector. Fig. 2. Indicadores epidemiológicos de enfermedades y eventos bajo vigilancia especial Enfermedad/evento Fig. 1. Curva endémica de Dengue. Últimos cinco años. SE 1-SE 33 de República Dominicana Indicadores epidemiológicos Número de casos (1) Número de defunciones (1) Tasa incidencia % Var. SE 33 SE SE 1-33 SE 33 SE SE 1-33 de tasas o casos Cólera % Dengue % Malaria % Leptospirosis % Rabia humana ** Difteria ** Polio ** Rubeola ** Sarampión ** Tétanos otras edades % Tos ferina % Enfermedad meningocócica % Muertes maternas Muertes infantiles Sumatoria por semana de atención. En las muertes maternas e infantiles corresponde con la semana de ocurrencia del deceso 2. Casos por habitantes 3. Nivel de alerta y tendencia en las últimas cuatro semanas del año Zona de Epidemia Alarma Seguirdad Éxito Semana epidemiológica Alerta y tendencia (3) 2

3 de casos de casos PÁGINA 3 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Enfermedades transmitida por alimentos y agua A través de la notificación sindrómica semanal, se reportaron episodios de enfermedad diarreica aguda (EDA) y 465 de enfermedad transmitida por alimentos (ETA), para un acumulado de y episodios atendidos entre las SE 30 y SE 33 respectivamente, valores que se encuentran dentro de lo esperado (índice epidémico = 0.99 y 1.04). El grupo poblacional con mayor incidencia acumulada de EDA corresponde a los menores de cinco años de edad. Fig. 3. Curva endémica de Cólera. SE 1 SE 33 de República Dominicana Casos 2016 Casos 2017 Por otra parte, en la SE 33 se notificó un (1) caso sospechoso de cólera, correspondiente a una mujer de 33 años de edad, residente en el municipio Los Alcarrizos de la provincia Santo Domingo (véase figura 7). Entre las SE 30 a la SE 33 se notificaron tres (3) casos sospechosos de cólera, para un cumulado de 99 casos (sospechosos y confirmados) y 3 fallecidos (letalidad =3%) en lo que transcurre de La curva del cólera se ha mantenido estable.(fig. 3). Enfermedades transmitidas por animales (zoonosis) Semana de inicio de síntomas Durante la SE 33 se notificaron ocho (8) casos sospechosos de leptospirosis en cinco (5) provincias, de estos, el 60% (3) residen en el municipio de San Pedro de Macorís (Fig. 12). Fig. 4. Curva endémica de leptospirosis. Últimos cinco años. SE 1-SE 33 de República Dominicana En las últimas cuatro semanas (SE 30 a la SE 33) la incidencia se ha mantenido en la zona de seguridad a nivel nacional (Fig. 4). Las provincias con mayor incidencia acumulada son Hermanas Mirabal (37.6), Duarte (23.9) y San José de Ocoa (22.5); para un acumulado a la SE 33 de 470 casos, inlcuidos 43 fallecimientos (letalidad = 9%). En cuanto a la rabia animal, en esta semana no se notificaron casos. Hasta la SE 33 se han notificado 30 casos de rabia animal que por mayor frecuencia se corresponden a las provincias de Santo Domingo (10), El Seíbo (5) y Hermanas Mirabal (4). Otros 11 casos corresponden a 10 provincias. Enfermedades prevenibles por vacunas Semanas Epidemiológica Exito Seguridad Alerta Epidemia 2017 Esta semana se notificaron dos (2) casos sospechosos de tétanos en dos (2) hombres de 38 y 27 años, residentes en los municipios de Bani y Samaná respectivamente, para un acumulado de 32 casos sospechosos y siete (7) fallecimientos (letalidad= 21.8%) en lo que transcurre de este año. De igual manera se notificaron tres (3) casos sospechosos de tosferina en tres niñas de 1, 2 y 3 meses de edad, residentes en Santo Domingo Norte y Los Alcarrizos. En las últimas cuatro semanas se han notificado 10 casos, para un acumulado de 27 casos sospechosos en lo que va de

4 de muestras positivas Muestras positivas PÁGINA 4 SEMANA EPIDEMIÓLGICA NO. 33 Enfermedades febriles respiratorias agudas En la SE 33, mediante la notificación rutinaria semanal se reportaron episodios de enfermedad febril respiratoria de vías altas y afecciones de las vías respiratorias bajas, distribuidas en las diferentes provincias del país (Figura 10). Durante las últimas cuatro semanas (SE 30 a la SE 33) se reportaron IRA altas y IRA bajas. Ambos síndromes continúan dentro de los valores esperados para el mismo período de los últimos cinco años (índice epidémico = 0.83 y 1.07 respectivamente). Por medio de la vigilancia centinela de infección respiratoria aguda grave (IRAG), se notificaron 21 casos, para un acumulado de 96 casos en las últimas cuatro semanas y de 570 casos de IRAG a la SE 33, incluidos nueve (9) fallecimientos (letalidad = 1.6%). Mediante esta vigilancia durante las últimas cuatro semanas (SE 30 a la SE 33) se detectó la circulación simultánea de los virus Parainfluenza, Sincitial respiratorio y Metapneumovirus (Fig.-5) Muerte materna e infantil: En esta SE 33 se notificó una (1) muerte materna (MM), que corresponde a mujer de 21 años de edad, residente en la provincia San Cristóbal. En las últimas cuatro semanas se han notificado 15 MM, el 73.3% (11) distribuidas en 4 provincias que son: La Vega (4), Monte Plata (3), Santiago y Santo Domingo (2) respectivamente (Fig. 13). Hasta esta semana se han notificado 116 MM. Tanto por lugar de residencia, como de ocurrencia el mayor número de MM correspondes a la región Metropolitana (Fig.-6). En relación a las muertes infantiles (MI), en esta semana se notificaron 56 muertes para un acumulado de 228 muertes en las últimas cuatro semanas; siendo las provincias Santo Domingo (70), Santiago (31), el Distrito Nacional (25), San Cristóbal (17) y Peravia (10) en las que se presenta la mayor frecuencia de MI durante este período (Fig. 13). Hasta la SE 33, se han notificado MI, de las cuales un 82.4% residían en cinco (5) regiones del país: Metropolitana (722), Cibao Norte (276), Valdesia (157), Este (132) y Cibao Central (102). El 78% (1314) de las MI ocurrió antes de los 28 días del nacimiento. Fig. 5. Virus respiratorios circulantes (tipo y positividad), SE 1 a la SE 33 de República Dominicana % 100% Fig. 6 Casos de MM por región de salud, según lugar de ocurrencia y residencia de la mujer. SE 1 a la SE 33 de % 60% 40% 20% 2017 Semana epidemiológica Otros Bocavirus Coronavirus Rinovirus Metapneumovirus Adenovirus VSR Parainfluenza Positivo Influenza B A(H3) A(H1) A no subtipificable A no subtipificado A(H1N1)pdm09 % Positivos Región Residencia* ` Lugar de 0% Ocurrencia I Valdesia 14 6 II Cibao Norte III Cibao Nordeste 2 4 IV Enriquillo 3 1 O Metropolitana V Este VI Del Valle 5 5 VII Cibao Occidental 4 1 VIII Cibao Central 8 3 Total * Se excluyó una MM residente en el extranjero 4

5 PÁGINA 5 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 7. Indicadores de vigilancia de cólera según provincia de residencia de los casos Casos Sospechosos Incidencia Tasa de letalidad Número de defunciones acumulada x (por 100 casos) 100,000 h SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE 33 SE30-33 SE-1-33 SE Distrito Nacional Azua ** 03 Baoruco ** 04 Barahona ** 05 Dajabón ** 06 Duarte Elías Piña El Seibo ** Espaillat ** 10 Independencia La Altagracia La Romana ** La Vega María Trinidad Sánchez ** ** 15 Monte Cristi ** Pedernales ** 17 Peravia ** 18 Puerto Plata ** 19 Hermanas Mirabal ** ** 20 Samaná ** 21 San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez ** 25 Santiago Santiago Rodríguez ** ** 27 Valverde ** 28 Monseñor Nouel Monte Plata ** ** 30 Hato Mayor ** San José de Ocoa ** ** 32 Santo Domingo Extranjera ** ** ** TOTAL PAÍS Cólera Alerta y tendencia 5

6 PÁGINA 6 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 8 Indicadores de vigilancia de dengue según provincia de residencia de los casos Índice epidémico Distrito Nacional Azua Baoruco Barahona Dajabón Duarte Elías Piña El Seibo Espaillat Independencia La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales Peravia Puerto Plata Hermanas Mirabal Samaná San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Valverde Monseñor Nouel Monte Plata Hato Mayor San José de Ocoa Santo Domingo Extranjera ** ** ** TOTAL PAÍS Dengue Tasa de letalidad (por 100 casos) Casos probables Incidencia Casos graves Número de defunciones acumulada x últimas 4 100,000 h SE 33 SE30-33 SE 1-33 semanas SE 33 SE 1-33 SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE 1-33 Alerta y tendencia 6

7 PÁGINA 7 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 9. Indicadores de vigilancia de malaria según provincia de residencia Distrito Nacional Azua Baoruco Barahona ** Dajabón Duarte ** 07 Elías Piña ** ** 08 El Seibo ** ** 09 Espaillat ** ** 10 Independencia ** La Altagracia La Romana ** La Vega ** ** 14 María Trinidad Sánchez ** 15 Monte Cristi ** Pedernales ** ** 17 Peravia ** ** 18 Puerto Plata ** ** 19 Hermanas Mirabal ** ** 20 Samaná ** ** 21 San Cristóbal San Juan ** San Pedro de Macorís ** Sánchez Ramírez ** ** 25 Santiago ** ** 26 Santiago Rodríguez ** ** 27 Valverde ** 28 Monseñor Nouel ** ** 29 Monte Plata ** ** 30 Hato Mayor ** San José de Ocoa ** ** 32 Santo Domingo Extranjera ** ** TOTAL PAÍS Malaria Tasa de letalidad (por 100 casos) Casos confirmados Incidencia Número de defunciones acumulada x SE 33 SE30-33 SE ,000 h SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE 1-33 Alerta y tendencia 7

8 PÁGINA 8 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 10. Indicadores de vigilancia de enfermedad respiratoria aguda según provincia de atención Enfermedad febril respiratoria de vías altas SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE 33 SE30-33 SE y Distrito Nacional % Azua % Baoruco % Barahona % Dajabón % Duarte % Elías Piña % El Seibo % Espaillat % Independencia % La Altagracia % La Romana % La Vega % María Trinidad Sánchez % Monte Cristi % Pedernales % Peravia % Puerto Plata % Hermanas Mirabal % Samaná % San Cristóbal % San Juan ** San Pedro de Macorís % Sánchez Ramírez % Santiago % Santiago Rodríguez % Valverde % Monseñor Nouel % Monte Plata % Hato Mayor % San José de Ocoa % Santo Domingo % TOTAL PAÍS 43,806 34, , ,640 1,750,171 1,435,007 8,632 7,269 34,974 31, , ,479-11% *Incluye IRA grave, bronquitis, bronquiolitis, bronconeumonía, neumonía Enfermedad febril respiratoria de vías bajas* % variación últimas 4 semanas Incidencia acumulada episodios/100,000 h 8

9 PÁGINA 9 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 11 Indicadores de vigilancia de IRAG según provincia de residencia de los casos Infección respiratoria aguda grave Casos Sospechosos % Tasa de letalidad variación Número de defunciones (por 100 casos) últimas 4 SE 33 SE30-33 SE 1-33 semanas SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE y Distrito Nacional % Azua % Baoruco % Barahona % Dajabón % Duarte ** Elías Piña ** El Seibo ** Espaillat % Independencia ** ** 11 La Altagracia % La Romana ** La Vega % María Trinidad Sánchez % ** 15 Monte Cristi ** Pedernales ** ** 17 Peravia % Puerto Plata % Hermanas Mirabal ** Samaná ** ** 21 San Cristóbal % San Juan % San Pedro de Macorís % Sánchez Ramírez % Santiago % Santiago Rodríguez ** Valverde % Monseñor Nouel % Monte Plata % Hato Mayor % San José de Ocoa ** ** 32 Santo Domingo % Extranjera ** ** ** TOTAL PAÍS %

10 PÁGINA 10 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 12. Indicadores de vigilancia de leptospirosis según provincia de residencia de los casos Leptospirosis Tasa de Casos sospechosos Incidencia Número de defunciones letalidad (por acumulada x 100 casos) SE 33 SE30-33 SE ,000 h SE 33 SE30-33 SE-1-33 SE Distrito Nacional Azua Baoruco Barahona Dajabón Duarte Elías Piña ** El Seibo Espaillat Independencia ** La Altagracia La Romana La Vega María Trinidad Sánchez Monte Cristi Pedernales ** Peravia Puerto Plata Hermanas Mirabal Samaná ** San Cristóbal San Juan San Pedro de Macorís Sánchez Ramírez Santiago Santiago Rodríguez Valverde Monseñor Nouel Monte Plata Hato Mayor ** San José de Ocoa Santo Domingo Extranjera ** ** ** TOTAL PAÍS Alerta y tendencia 10

11 PÁGINA 11 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 13 Indicadores de vigilancia de la muertes maternas e infantiles según provincia de residencia Muerte materna Muerte infantil SE 33 SE30-33 SE 1-33 SE 33 SE30-33 SE 1-33 Var. % de casos Var. % de casos 01 Distrito Nacional % % 02 Azua ** % 03 Baoruco % % 04 Barahona ** % 05 Dajabón ** % 06 Duarte % % 07 Elías Piña % % 08 El Seibo ** % 09 Espaillat % % 10 Independencia % % 11 La Altagracia % % 12 La Romana % % 13 La Vega % % 14 María Trinidad Sánchez % % 15 Monte Cristi ** % 16 Pedernales % % 17 Peravia % % 18 Puerto Plata % % 19 Hermanas Mirabal ** % 20 Samaná % % 21 San Cristóbal % % 22 San Juan % % 23 San Pedro de Macorís % % 24 Sánchez Ramírez % % 25 Santiago % % 26 Santiago Rodríguez % % 27 Valverde % % 28 Monseñor Nouel % % 29 Monte Plata % % 30 Hato Mayor ** % 31 San José de Ocoa ** % 32 Santo Domingo % % Extranjera % ** TOTAL PAÍS % % 11

12 PÁGINA 12 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA NO. 33 Fig. 14. Indicadores de desempeño de alerta temprana según provincias y áreas de salud, 2017 N o. de unidades notificadoras Reportados Reportados a tiempo % cobertura de notificación semanal (Epi-1) Indicadores operativos/parámetros % Notificación semanal oportuna (Epi-1) N o. de casos de notificación en primeras 24 horas* N o. de alarmas detectadas en la semana N o. de alarmas verificadas en la semana Deficiente < 70 Deficiente < 70 Azua % 90% 73% 87% ** Baoruco % 66% 69% 60% ** Deficiente Barahona % 100% 97% 99% ** Dajabón % 99% 97% 97% Duarte % 93% 92% 87% ** El Seibo % 97% 100% 97% ** Elías Piña % 82% 81% 73% ** Espaillat % 95% 93% 93% Hato Mayor % 96% 90% 95% ** Hermanas Mirabal % 97% 93% 92% ** Independencia % 91% 87% 83% ** La Altagracia % 79% 83% 77% ** La Romana % 56% 46% 48% ** Deficiente La Vega % 93% 91% 82% ** María Trinidad Sánchez % 99% 98% 95% ** Monseñor Nouel % 99% 94% 76% ** Monte Cristi % 97% 88% 88% ** Monte Plata % 94% 96% 90% ** Pedernales % 98% 77% 98% ** Peravia % 92% 81% 82% ** Puerto Plata % 87% 75% 78% ** Samaná % 99% 91% 98% ** San Cristóbal % 86% 81% 81% ** San José de Ocoa % 97% 100% 96% ** San Juan % 96% 91% 94% ** San Pedro de Macorís % 86% 66% 63% ** Deficiente Sánchez Ramírez % 97% 98% 94% ** Santiago Rodríguez % 95% 90% 92% ** Valverde % 93% 79% 81% ** Desempeño en el Gran Santo Domingo Distrito Nacional Área % 95% 96% 93% ** Distrito Nacional Área % 90% 91% 87% ** Distrito Nacional Área % 82% 97% 76% ** Santo Domingo Área % 89% 74% 74% ** Santo Domingo Área % 93% 67% 83% ** Deficiente Santo Domingo Área % 97% 100% 88% ** Santo Domingo Área % 88% 67% 81% ** Deficiente Santo Domingo Área % 81% 71% 68% ** Desempeño en el Area de Santiago Santiago % 92% 90% 87% Santiago % 90% 85% 77% ** Santiago % 92% 75% 64% Todo el país % 85% 85% 85% de 40 * Sólo incluye los casos de enf. meningocócica, cólera, enfermedad febril eruptiva, difteria, malaria, muerte materna, parálisis flácida aguda y tosferina N o. de días promedio de notificación de casos * SE 33 SE SE 33 SE SE 33 SE SE 33 SE SE 33 SE 33 Excelente 90 Excelente 90 No aplica Excelente<1 No aplica No aplica Bueno= Bueno= Bueno=1 Aceptable= Aceptable= Aceptable=2 Deficiente 3 s/áreas con notificación positiva y negativa semanal <70% Esta SE 33 la cobertura oportuna de notificación semanal de la vigilancia sindrómica (Epi-1) fue del 85% (2068/2427). Tres (3) provincias y dos (2) áreas de salud de Santo Domingo presentaron un desempeño deficiente en el cumplimiento de este indicador (<70% ). Véase la figura 14. Adicionalmente, se detectaron 21 alarmas en igual cantidad de establecimientos de salud, localizados en 11 provincias y cuatro áreas de salud. Las alarmas corresponden a enfermedad febril de vías respiratorias bajas (5), enfermedad diarreica aguda (5), enfermedad febril de vías respiratorias altas (5), conjuntivitis (3), enfermedad febril (2) y enfermedad transmitida por alimentos (1). Cuatro de las alarmas fueron verificadas, de estas, tres son errores de investigación y otra corresponde a febriles en investigación. 12