imagenológicos en Hemodinamia Vigencia: Octubre 2014 Aprobado Revisado Elaborado Octubre 2011 Junio 2011 Junio 2011

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1 Seguridad en los procedimientos Página 1 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Aprobado Revisado Elaborado Octubre 2011 Junio 2011 Junio 2011 Dr. Juan Kehr S. Director Hospital San Juan de Dios. Dr. Humberto Dighero. Medico Jefe Unidad. Dr. Ángel Puentes. Medico Subjefe Unidad. Resolución: Nº 3578, 19 Octubre EU. Shirley Rustom. Enfermera Jefe Centro de Costo. 1. Objetivos: 1.1 Objetivos Generales: Establecer criterios y procedimiento en la Unidad de hemodinamia. Dar a conocer las medidas requeridas para realizar procedimientos con la mayor seguridad para la atención de los usuarios. 1.2 Objetivos Específicos: Definir los procedimientos de coronariografía y angioplastia Orientar en los criterios a seguir para la derivación de estos procedimientos Establecer las medidas requeridas para la realización de estos procedimientos con el menor de los riesgos y el mayor de los beneficios. 2. Alcance: Estas medidas están dirigidas a todos los servicios y/o unidades que deriven pacientes a. Deben ser implementados las medidas a la totalidad de los pacientes que requieran de algún procedimiento angiograficos en hemodinamia.

2 Seguridad en los procedimientos Página 2 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre Responsabilidades: 3.1 Medico Tratante: Responsable de realizar la interconsulta y derivarla a hemodinamia según criterios para la realización de Coronariografía y/o Angioplastia. 3.2 Medico de Staff: Responsable de autorizar la realización de algún procedimiento en. También es el intervencionista directo de los procedimientos realizados, supervisar los criterios para la realización de los procedimientos. 3.3 Enfermera: Responsable de la coordinación de la atención de enfermería de los pacientes y de los cuidados de enfermería que estos requieran, previo, durante y posterior a los procedimientos, y la recuperación inmediata. Supervisa las medidas requeridas para la realización de los procedimientos angiograficos realizados en hemodinamia y coordina los insumos requeridos. 3.4 Tecnólogo medico: Responsable de la protección radiológica de los pacientes y de la del personal de. Coordina la mantención de los equipos radiológicos y realiza las maniobras técnicas para realizar las proyecciones angiograficas. 3.5 Técnico Paramédico: Responsable de la preparación previa y en pabellón de los pacientes. Bajo la supervisión de enfermera de pabellón realiza entrevista y llene de hoja de ingreso de enfermería en busca de alergia al yodo o medio de contraste, creatinina, antecedentes mórbidos, etc. (anexo) Realiza manejo de insumos y asistente de los médicos durante de los procedimientos angiograficos. 3.6 Auxiliar de Servicio: Responsable de movilizar a los pacientes de pabellón. Realiza el aseo de la unidad. 3.7 Secretaria: Responsable de dar horas, informar a los pacientes y familiares de las medidas para realizar el procedimiento y guiarlos en los trámites administrativos. 4. Definiciones: 4.1 Arteriografía: Es un procedimiento imagenológico que utiliza rayos X y medio de contraste para observar las arterias o venas de algunos órganos como es el corazón, cerebro, riñón y otras partes del cuerpo que necesiten diagnostico de su circulación y hemodinamia. 4.2 Coronariografía: La Coronariografía consiste en obtener imágenes de las arterias coronarias mediante la inyección de un medio de contraste y la filmación en una película utilizando un equipo de rayos especializado. Para inyectar las coronarias debe introducirse

3 Seguridad en los procedimientos Página 3 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 un catéter delgado a través de una punción arterial, habitualmente en la arteria femoral ubicada en la ingle o por la muñeca y se accede hasta el origen de las arterias coronarias. El procedimiento se efectúa con anestesia local y requiere de la cooperación del paciente. El cateterismo coronario, es un procedimiento diagnostico, que permite ver la anatomía coronaria a través de la visualización en negativo de la luz arterial. 4.3 Angioplastía: La angioplastia es un procedimiento que consiste en introducir un balón para dilatar una arteria ocluida (total o parcialmente), con el fin de restaurar el flujo sanguíneo, obstruido por placas de colesterol y/o trombo. Se realiza introduciendo un catéter a través de una arteria (femoral, radial o braquial) hasta localizar la arteria a tratar; posteriormente se introduce a través del catéter una guía que se desliza a lo largo del vaso enfermo y situándola en el extremo distal a la oclusión. Sobre dicha guía se coloca un balón que es situado en el segmento arterial ocluido, y es inflado tantas veces como sea necesario hasta mejorar el flujo sanguíneo, en la mayoría de los casos se implanta un stent posteriormente. 5. Desarrollo: 5.1 Coronariografía: Se recomienda la realización del cateterismo coronario diagnóstico, en aquellos casos de patología coronaria en los que es clínicamente importante definir la presencia o gravedad de una lesión que no puede ser adecuadamente evaluada mediante técnicas no invasivas. Este procedimiento está indicado siempre que se quiera conocer el estado de las arterias del corazón, ya sea por sospecha de alguna enfermedad o por necesidad de ser sometido a alguna cirugía cardiaca Realización de la Coronariografía: Responsable Técnico Paramédico bajo la supervisión de la Enfermera. Medico Hemodinamistas Actividades Recepción de paciente. Encuesta sobre antecedentes de alergias. Toma de los signos vitales. Ubicación del paciente en la mesa y colocación de los electrodos para la Visualización del electrocardiograma en el monitor del polígrafo. Esterilización de la zona de punción con clorhexidina. Administración de anestesia local de 2-5 ml de lidocaína 2 %. Canalización de la arteria (femoral ó radial) y colocación posterior del introductor arterial 5F ó 6F. Utilizar los catéteres Judking JL,JR y Pigtail 5F ó 6F para la canalización de la arteria coronaria izquierda, arteria coronaria derecha y la realización de la ventriculografía izquierda y aortografía

4 Seguridad en los procedimientos Página 4 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Tecnólogo medico Enfermera Técnico Paramédico en los casos que se requieran. Se realizarán las vistas correspondientes para la visualización de las arterias coronarias en oblicua anterior izquierda cráneo y caudal; oblicua anterior derecha cráneo y caudal; así como lateral. Se podrá realizar alguna otra vista específica cuando la anatomía coronaria dificulte la visualización de alguna de las arterias. Terminado el procedimiento se retira catéteres e introductor. Post procedimiento. Compresión del vaso puncionado y vendaje apretado. Comprobación del pulso distal a la zona de punción. Observación por 2 horas. Toma de los signos vitales. 5.2 Angioplastía: Se recomienda la realización de angioplastia en aquellos casos en que el diagnostico de la coronariaografia y la clínica del paciente ameriten la apertura del vaso y el beneficio para el paciente sea mayor que el riesgo Realización de la Angioplastía: Responsable Técnico Paramédico bajo la supervisión de la Enfermera. Medico Hemodinamistas Tecnólogo medico Actividades Recepción de paciente. Encuesta sobre antecedentes de alergias. Toma de los signos vitales. Ubicación del paciente en la mesa y colocación de los electrodos para la Visualización del electrocardiograma en el monitor del polígrafo. Esterilización de la zona de punción con clorhexidina. Administración de anestesia local de 2-5 ml de lidocaína 2 %. Canalización de la arteria (femoral ó radial) y colocación posterior del introductor arterial 5F ó 6F. Utilizar los catéteres guía Jud King JL, JR, EBU en 5F ó 6F para la canalización del vaso que presenta la enfermedad a tratar y la realización posteriormente de la inflación de balones e implantación de stent. Se realizarán las vistas correspondientes para la visualización de las arterias en oblicua anterior izquierda cráneo y caudal; oblicua anterior derecha cráneo y caudal; así como lateral. Se podrá realizar alguna otra vista específica cuando la anatomía dificulte la visualización de alguna de las arterias.

5 Seguridad en los procedimientos Página 5 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Enfermera o medico Técnico Paramédico Terminado el procedimiento se retira catéteres y el introductor si el procedimiento fue radial, si fue femoral se pide TTPK y según resultado se retira vaina femoral. Compresión del vaso puncionado y vendaje apretado. Comprobación del pulso distal a la zona de punción. Observación por 2 horas. Toma de los signos vitales. 5.3 Angiografía: Se recomienda realizar angiografías de algún órgano solo cuando sea estrictamente necesario para el diagnostico de la patología en estudio y que no exista otra técnica no invasiva que diagnostique la enfermedad arterial, venosa o importancia hemodinámica de la patología Realización de la angiografía: Responsable Técnico Paramédico bajo la supervisión de la Enfermera. Medico Hemodinamistas Tecnólogo medico Enfermera o medico Actividades Recepción de paciente. Encuesta sobre antecedentes de alergias. Toma de los signos vitales. Ubicación del paciente en la mesa y colocación de los electrodos para la Visualización del electrocardiograma en el monitor del polígrafo. Esterilización de la zona de punción con clorhexidina. Administración de anestesia local de 2-5 ml de lidocaína 2 %. Canalización de la arteria (femoral ó radial) y colocación posterior del introductor arterial 5F ó 6F. Utilizar los catéteres guía Jud King JL, JR, EBU en 5F ó 6F para la canalización del vaso que presenta la enfermedad a tratar y la realización posteriormente de la inflación de balones e implantación de stent. Se realizarán las vistas correspondientes para la visualización de las arterias en oblicua anterior izquierda cráneo y caudal; oblicua anterior derecha cráneo y caudal; así como lateral. Se podrá realizar alguna otra vista específica cuando la anatomía dificulte la visualización de alguna de las arterias. Terminado el procedimiento se retira catéteres y el introductor si el procedimiento fue radial, si fue femoral se pide TTPK y según resultado se retira vaina femoral.

6 Seguridad en los procedimientos Página 6 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Técnico Paramédico Compresión del vaso puncionado y vendaje apretado. Comprobación del pulso distal a la zona de punción Observación por 2 horas. Toma de los signos vitales. 5.4 Riesgos de los Procedimientos en : No existen contraindicaciones absolutas. El riesgo de complicaciones es muy bajo, con una mortalidad menor a 0.2 % y una incidencia de complicaciones mayores (infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular o hemorragia grave) inferior a 0.5 %. Pueden ocurrir en aprox. el 1-2% de las angiografías. Estos riesgos que pueden ser: Dolor local. Pequeño hematoma en el sitio de punción, que habitualmente no requiere ningún tratamiento. Rara vez se producen trombosis, sangramientos o lesiones de la arteria en el sitio de punción que puede requerir de tratamiento médico y eventual cirugía. A veces las complicaciones vasculares pueden ser permanentes. Alergia al medio de contraste con enrojecimiento de la piel, picazón y vómitos los que mejoran solos o con ayuda de antihistamínicos o corticoides. (anexos: prevención) En casos excepcionales, una reacción alérgica puede provocar problemas severos, shock y muerte del paciente. El medio de contraste, en situaciones poco frecuentes puede provocar daño renal. (Este es la principal y más común complicación en procedimientos radiológicos por lo que se evaluara en todo procedimiento realizado en ). Paro Cardiorrespiratorio que conlleven a muerte 0.2% de riesgo. Disección coronaria que puede con llevar a angioplastia urgente o cirugía cardiovascular de urgencia. 5.5 Criterios para derivar pacientes: Infarto agudo con supradesnivel ST Pacientes síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST Pacientes con angina crónica. Pacientes con angina estable. Paciente con angina inestable. Pre quirúrgico valvular. Pre quirúrgico con exámenes no invasivos que demuestren isquemia coronaria. Test de esfuerzo positivo. Miocardiopatía dilatadas etiología isquémica.

7 Seguridad en los procedimientos Página 7 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre Medidas para la realización de procedimiento: A) Indicaciones pacientes hospitalizados que requieren procedimiento (excepción urgencias): La solicitud del examen debe contener: la indicación, el diagnóstico legible y los datos del profesional médico solicitante. Traer ficha clínica. Paciente orientado, si paciente esta inconciente debe venir sedado. Paciente que soporte posición decúbito o semifoowler. Vía venosa permeable, preferencia antebrazo izquierdo. Mínimo 6 horas de ayuno. Creatinina sérica reciente, a lo menos no más de una semana de antigüedad. Paciente en tratamiento anticoagulante (neosintron, warfarina) suspendido 3 días previos a procedimiento. En caso de heparina 4 horas previo a procedimiento. Pruebas de coagulación dentro de rangos normales. El paciente no debe presentar sangramiento activo. Paciente UCI debe venir acompañado de enfermera a cargo de él. Pacientes diabéticos con tratamiento hipoglicemiante no deben tomar el día del examen el medicamento y reiniciarlo después de comer. Pacientes diabéticos con insulina no debe ser administrada el día del examen, y comenzar con dosis normal después de comer. B) Indicaciones pacientes ambulatorio que requieren procedimiento: La solicitud del examen debe contener: la indicación, el diagnóstico legible y los datos del profesional médico solicitante. Ayuno mínimo de 8 horas. Traer examen de creatinina serica máxima antigüedad 3 meses. Venir con acompañante. Traer cedula de identidad y tarjeta de provisión. No suspender medicamentos de uso diario. Suspender 3 días previos al examen anticoagulantes orales. Paciente diabético No tomar hipoglicemiante ni administrarse insulina. Traer listado de medicamentos que toma a diario. Traer pijama. Traer 1 litro de jugo. C) Principios fundamentales para manejo de pacientes: Se explica a paciente y/o familiar el tipo de procedimiento, sus riesgos y beneficios. Se realiza el Consentimiento Informado. Se comienza a realizar ingreso de enfermería, encuestando a paciente y/o familiar.

8 Seguridad en los procedimientos Página 8 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Se registra en hoja de ingreso todos los datos fundamentales para la realización del examen como: - Nombres completos. - Rut. - Fecha de nacimiento y edad. - Previsión. - Se revisa interconsulta o solicitud de examen y registra diagnósticos previos. - Se registra e instala brazalete de identificación. - Se registra antecedentes mórbidos. - Se registra antecedentes quirúrgicos. - Se registra horas de ayuna. - Se pregunta sobre alergias y se hace hincapié en alergias a pescados y/o mariscos o al yodo. - Se evalúa anafilaxia al yodo, caso de alergias se premedita según guías. (incluidas en anexo). - Se registra tratamiento farmacológico de uso habitual y actual. - Se registra exámenes sanguíneos tales como Creatinina, pruebas de coagulación si se requieren, y otros según condición del paciente y que se le pedirán previo al examen. *(Si la creatinina es sobre 2mg/Dl, se pide pase a Nefrología, sobre 1.6 preparación nefrologica, sobre 1.3 protección nefrológica). - Se registra Exámenes no invasivos que se realizase el paciente como es ecocardiograma, test de esfuerzo, MIBI dipiridamol, Ecostress, etc. - Se anota y decide según examen de creatinina medio de contraste a utilizar (medios y decisión incluidos en anexo) - Se decide y anota sitio de punción para la realización del examen

9 Seguridad en los procedimientos Página 9 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre Flujograma: Derivación procedimientos hemodinamicos. Paciente Medico tratante (interconsulta) Hemodinamista (Autoriza y evalúa) Pabellón 7. Indicador y método de evaluación: Indicador Nº de pacientes con Ingreso de enfermería para alergias al medio de contraste o yodo/ Nº total de pacientes con Procedimientos con medios de contraste IC realizados en el periodo X 100 Umbral de cumplimiento Excelente: 100% Aceptable: 90% -99% Critico: < a 90% Frecuencia Mensual Nº mensual de reacciones adversas al contraste Intracoronario (IC) / Nº mensual de pacientes con procedimientos contrastados IC X 100 Excelente: < a 1 % Aceptable: 1-3% Crítico: <3% Mensual Nº de pacientes pré medicados x antecedentes de alergia / Nº de pacientes con Ingreso de Enfermería positivo a alergias X 100 Excelente: 100 % Aceptable: 95%-99% Crítico: < 95% Mensual Estos registros se realizan diariamente pero no están evaluados, se comenzara desde septiembre 2011 con su evaluación. Fuente: Hoja de registro Ingreso de Enfermería. Evaluación: Se emitirá informe a jefatura de acuerdo a periodicidad establecida, y se tomarán las medidas necesarias par realizar las mejoras del proceso.

10 Seguridad en los procedimientos Página 10 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre Distribución del Documento: 8.1 Unidad de. 8.2 Unidad de Calidad y Seguridad del paciente. 8.3 Unidad Coronaria. 8.4 Servicio de Medicina. 8.5 Servicio Cirugía. 8.6 Servicio de Urgencia. 9. Referencias: 9.1 Manual de Hemodinámica e intervencionismo coronario, pulso ediciones 2009, Dr. Javier martín Moreiras- Ignacio Cruz González. 9.2 Revista de cardiología Edición SOCHICAR 10. Anexos: Prevención de eventos adversos asociados Guía de Premedicación.

11 Seguridad en los procedimientos Página 11 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 Anexo 1: Guía de Premedicación. Guía de Premedicación 10.1 Uso de Premedicación paciente alérgico: Indicación con: Reacción previa al medio de contraste. Alergia a pescado o mariscos. Fármacos: Prednisona 1 mg. x kilo de peso 12 horas antes del examen (máximo 6 tabletas de 5 mg. c/u); Prednisona 1 mg. x kilo de peso 2 horas antes del examen (máximo 6 tabletas de 5 mg.. c/u ) Clorfenamina 0,1 mg. x kilo de peso 2 horas antes del examen (máximo 1 tableta de 4 mg.) En pacientes que lo refieran durante el examen se administra en 1 hora antes del procedimiento Clorfenamina EV 10 mg., betametasona 4mg ev., ranitidina 50 mg ev. Pacientes diabéticos no de administra betametasona Uso de medios de contraste no iónico: (Visipaque). Pacientes UCI, Paciente con creatinina >1,3 en que se haya decidido realizar el examen. Verificar solicitud de procedimiento completa. Entregar al paciente indicaciones de preparación para el examen, al momento de solicitar la hora o al medico tratante en caso de estar hospitalizado. Informar al paciente del examen a realizar por medio del Consentimiento Informado. Realizar Ingreso de Enfermería para examen con contraste al paciente (Será una guía para determinar si es posible o no realizar el examen, qué medio de contraste yodado se usará, y si es necesario premeditar al paciente) esto se verifica según creatinina usando los criterios de preparación o protección nefrologica. Previo a la realización del examen verificar por parte del profesional que lo realizará, el cumplimiento de las indicaciones de preparación. Una vez realizado el procedimiento se pedirá creatinina de control en pacientes que tengan creatinina sobre 1.3, dos días post procedimiento Preparación nefrologica: En los pacientes con creatinina mayor a 1.3 mg/dl se debe preparar con suero fisiológico a 80 ml hora 24 horas previo procedimiento hemodinamico, y durante procedimiento utilizar medio de contraste baja osmolaridad como es el Visipaque. En pacientes con creatinina mayor a 1.6 mg/dl se deben preparar con N-acetil cisteína 1200 mg cada 12 horas 1 día antes del procedimiento, 1200 mg cada 12 hrs. el día del procedimiento y finalmente 1200 mg el día posterior al procedimiento. Durante el

12 Seguridad en los procedimientos Página 12 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre 2014 mismo procedimiento se debe pasar bicarbonato 1/6 molar a 200 ml hora a termino 500 ml. Y 24 horas antes suero fisiológico a 80 ml hora. Los pacientes con creatinina mayor a 2.0 mg/dl deben realizarse el procedimiento con pase de nefrología, con información al paciente que puede presentar la posibilidad de caer en diálisis y se prepara con 1200 mg de N acetil cisteína cada 12 hrs 3 días previo al examen. Durante procedimiento usar Visipaque y bicarbonato 1/6 molar a 200 ml hora a termino 500 ml. Y 24 horas antes suero fisiológico a 80 ml hora. Todos los pacientes deben tomarse de control creatinina 2 días post procedimiento.

13 Seguridad en los procedimientos Página 13 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre Hoja Ingreso Enfermería: HOJA DE ENFERMERÍA INGRESO DE PACIENTE A PABELLÓN HEMODINAMIA FECHA : BRAZALETE: PROCEDENCIA NOMBRE : EDAD : ALERGIAS: PESO TALLA FICHA : FOLIO : SERVICIO : DIAG PRE-OP : DIAG. POST-OP : ANTEC. MÓRBIDOS : ANTEC QUIRÚRGICOS : MEDICAMENTOS USO HABITUAL : CONCIENTE ORIENTADO EN AYUNAS.HRS. VÍA VENOSA FLEBOCLISIS INGRESO PROCEDIMIENTO SI NO PREPARACIÓN DE LA PÌEL LAVADO PIEL ZONA FEMORAL CORTE VELLO ZONA FEMORAL LAVADO PIEL ZONA RADIAL CORTE VELLO ZONA RADIAL VÍA VENOSA ANAFILAXIA AL YODO TEFLÓN Nº PRÓTESIS DENTAL PIEL SANA PACIENTE INFORMADO FLEBOCLISIS SITIO PUNCIÓN INSTALADA POR PREPARACIÓN PRE. OP S.FOLLEY Nº CLASIFICACIÓN SG. BALÓN CON CC S.FISIOLÓGICO. FICHA INSTALADA POR FOLIO CERTIF. FONASA NITROCLICERINA SI NO EX.CREATININA EV AL INGRESO CC/H INTERCONSULTA PROCED HEPARINA EV SI NO CONSENTIMIENTO INF AL INGRESO CC /H EVALUACIÓN DOLOR TORÁXICO TROMBOLIZADO SI NO

14 Seguridad en los procedimientos Página 14 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre ÚLTIMA DOSIS (SI CORRESPONDE ) HEPARINA EV RECIBIDO POR : HEPARINA SC FRAGMIN SC FIRMA ENFERMERA CLEXANE SC OTRO MÉDICO DESTINO PROCEDENCIA PROCEDIMIENTO REALIZADO ARTERIA PUNCIONADA PA DE TERMINO / FC MEDIO DE CONTRASTE HORA INGRESO A RECUPERACIÓN HORA PRESIÓN ARTERIAL FREC. CARDIACA SAT. O2 OBSERVACIONES ENFERMERA HR. RETIRO INTRODUCTOR HEMATOMA SI NO APÓSITO COMPRESIVO HORA ALTA RECUPERACIÓN INDICACIONES GENERALES 1.- REPOSO ABSOLUTO POR 24 HORAS SI ES PUNCIÓN FEMORAL 2.- RÉGIMEN LIVIANO, LÍQUIDPOS ABUNDANTES 3.- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 30 MIN POR 1 HORA;CADA 1 HR POR 2 HORAS Y LUEGO CADA 4 HORAS. 4.-CONTROL SITIO PUNCIÓN OBSERVAR SANGRAMIENTO, AUMENTO DE VOLUMEN

15 Seguridad en los procedimientos Página 15 de 15 imagenológicos en Vigencia: Octubre CONTROL DE PULSOS DITALES OBSERVANDO:FIRMEZA(TURGOR CUTÁNEO) CAMBIO DE COLORACIÓN EN LAS EXTREMIDADES 6.-RETIRAR BOLSA DE ARENA8 HORAS POST PROCEDIMIENTO (FEMORAL ) RETIRAR APÓSITO COMPRESIVO MAÑANA A LAS HR. 8.-TOMAR TTPK A LAS HR (SOLO ANGIOPLASTÍA) INDICACIONES MÉDICAS