Entrega de Turno. Código: DOC SDMAC 1 AOC 2.2. Edición: 1 Fecha: Julio 2010 SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Transcripción

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2 Página 2 de Entrega turno: Se refiere al relevo de turno, momento en que se transfiere información respecto a las funciones asistenciales y administrativas correspondientes al quehacer de la residencia. Es realizado por el equipo médico al iniciar y terminar la jornada de trabajo, entregando en forma verbal y a través de documento escrito creado para este propósito, la información relacionada con la atención de pacientes durante el turno: Diagnóstico por paciente, tratamientos, exámenes, interconsultas, eventos adversos, destino, información entregada a los familiares etc. Además dejando constancia por escrito de los ingresos, egresos, rechazos de solicitud de cupos y en general de las novedades del turno en el libro de residencia. 4.2 Registro de entrega de turno: Documento de registro de datos clínicos y administrativos relacionados con la residencia. - Libro de residencia - Registro en formulario de entrega de turno paciente (ver anexo 1 y 2). 5. Desarrollo: 5.1 Procedimiento: Consideraciones generales en la Entrega Recepción Turno: Llegada puntual según horario establecido. Lavado de manos al ingreso a la unidad o servicio. Entrega y recepción en la unidad de cada paciente o en sala de reuniones destinada para tal efecto. Verificar correspondencia del paciente, historia clínica y ubicación. Entregar información relevante de los pacientes de acuerdo a formulario de registro de entrega de turnos pacientes críticos y quirúrgicos de urgencia (Ver anexo 1 y 2). Si la entrega de turno es en sala se omitirán datos privados del paciente, tales como diagnósticos ominosos y/o que invadan la intimidad del paciente, salvo que entrega de turno se realice en lugar privado. En relación a registros de entrega de turno estos deben tener: letra legible, uso sólo de abreviaturas universales, información del registro completo y actualizado. Los funcionarios en turno deben permanecer en su lugar de trabajo hasta que se produzca el relevo. Se entiende que una vez que el personal de relevo recibe la información completa de los pacientes a cargo y la información administrativa requerida para el funcionamiento del turno, estos asumen las actividades de la residencia.

3 Página 3 de Entrega de turno Clínico Administrativo: Se indicará al menos: Disponibilidad del Recurso Humano: Enfermeras/ Matronas clínicas, Técnicos Paramédicos y Auxiliares de Apoyo Disponibilidad de camas, cunas, incubadoras, camillas, pabellones. Cirugías realizadas y pendientes Cupos solicitados Cupos entregados Traslados solicitados y pendientes Actividades programadas: cortes de luz, agua, traslados etc Entrega de turno, informaciones relevantes a considerar: Ítem Consideraciones Generales Diagnóstico principal (motivo de ingreso) Estado de consciencia, Actividad motora y comportamiento Examen Físico Parámetros Hemodinámicas Parámetros Respiratorios Nutrición y Ayuno Medicamentos Exámenes de laboratorio, imagenología e Interconsultas Accesos venosos Dispositivos invasivos Definición Mencionadas en el punto Mencionar patología que generó la hospitalización. Describir estado de conciencia e informar sobre escala de Glasgow si corresponde. Mencionar Riesgo de caídas y medidas de prevención Describir alteración o mejoras de condiciones Mencionar tendencias y alteraciones Tendencias y alteraciones Terapias respiratorias Mencionar tipo de régimen y tolerancia. Administración de medicamentos, quimioterapia, cargas de electrólitos, heparina, insulina, estupefacientes, nutrición parenteral, etc. Mencionar: tendencia y evolución, exámenes pendientes por informar y/o tomar, exámenes con resultados alterados Mencionar estado de interconsultas a especialistas: realizadas (principales comentarios), pendientes y por tramitar. Mencionar número de días de instalación de dispositivos venosos periféricos y centrales, dispositivos arteriales, tubos endotraqueales, drenajes, sondas uretrales y ventilación mecánica

4 Página 4 de 11 Débito de drenajes Preparación preoperatoria Información a familiares Mencionar cantidades y tipo de fluidos de drenajes Aquellos pacientes que van a pabellón durante el turno siguiente, se deben entregar con consentimiento informado y firmado, profilaxis antibiótica, preparación preoperatorio por enfermería o matronería y solicitud de visita preanestesica. Mencionar información entregada a la familia directa 5.2 Registro entrega de turno: Registro Unidades de Paciente Adulto, pediátrico y obstétrico Formulario de entrega de turno: Por paciente crítico o evolutivo. En documento ad hoc (Ver anexo 1), el médico en turno de día, confecciona hoja de entrega de turno de paciente, consignando nombre, diagnostico médico, tratamiento, situaciones pendientes, problemas, destino e información entregada a familiares. Descripción de ítems a registrar: Nombre: Primer nombre mas dos apellidos del paciente Diagnóstico: diagnóstico médico que motivo la hospitalización y diagnósticos actualizados Tratamientos: medicamentos específicos, dosis, vía etc. Pendientes: exámenes por tomar o rescatar, procedimientos, interconsultas, cirugías. problemas: Se registraran las principales novedades en el turno como resultados, indicaciones especiales como ayunas aislamientos, medicamentos especiales, cirugías, eventos adversos, etc. Destino: ubicación en sala y cama o cuna, traslado (lugar), alta, AP (fallecido) Información a familiares: Estado paciente, cambios en evolución, decisiones de procedimientos invasivos etc Libro de residencia: Se refiere a cuaderno foliado donde se registran en general las situaciones relacionadas al cuidado de los pacientes ocurridas durante el turno de 12 horas (diurno y nocturno). El libro de residencia debe permanecer en residencia médica y ser revisado a diario por el médico jefe de la unidad o servicio, acusando recibo mediante nombre, firma y registrando estrategias o acciones a seguir frente a las situaciones expuestas. El médico jefe de la unidad o servicio y el jefe de residencia podrán registrar información en este libro que deseen tomen conocimiento los médicos residentes. Respecto a las características del registro en libro de residencia: letra legible, nombre y firma del profesional que registra, nombre de los médicos, becados e internos de

5 Página 5 de 11 turno, registro del número total de pacientes hospitalizados en el servicio o unidad, ingresos, rechazos, traslados y fallecidos con al menos nombre, RUT y diagnósticos, confeccionar libro de residencia al término del turno. En el caso de traslados registrar nombre, Diagnóstico, RUT, previsión, lugar de traslado, condición de egreso e idealmente la condición en que llega al lugar de traslado. Pacientes rescatados de otros hospitales o clínicas privadas. Si se presenta un incidente poco frecuente o grave registrar y seguir protocolo de manejo de incidentes institucional (ver Programa de Vigilancia de Incidentes y Eventos adversos). El libro de residencia debe ser revisado mensualmente por el jefe de residencia según pauta de evaluación (anexo 3) y emitir informe a jefatura. 6. Flujograma: N/A. 7. Indicador y Método de evaluación: Indicador Formula Umbral de cumplimiento % de registros de entrega de turno en libro de residencia según protocolo. Nº de registros de entrega de turno en libro de residência según protocolo X100 Nº total de entregas de turno supervisadas en el período Excelente: 90% - 100%. Aceptable: 75% - 89%. Crítico : 0% - 74%. Evaluación Trimestral. Se deberá supervisar el cumplimiento de la entrega de turno mediante registro de datos en libro de residencia por médico jefe de residencia y emitir informe a Sub Dirección médica. Indicador Formula % de registros de entrega de turno en hoja de entrega de turno según protocolo. Nº de registros en hoja de entrega de turno medica según protocolo X 100 Nº total de entregas de turno registradas en libro según protocolo supervisadas Umbral de Excelente: 90% - 100%. Cumplimiento Aceptable: 75% - 89%. Crítico : 0% - 74%. Evaluación Trimestral. Se deberá supervisar el cumplimiento de la entrega de turno mediante registro de datos en hoja de entrega de turno por jefe de la unidad o servicio por médico jefe de residencia y emitir informe a Sub Dirección médica.

6 Página 6 de Distribución del documento: 8.1 A todas las unidades clínicas con pacientes hospitalizados del establecimiento y Servicio de Urgencia 9. Referencias Bibliográficas: 9.1 Guía de organización y funcionamiento unidades de pacientes críticos adultos. Minsal, Guía de organización y funcionamiento Unidades de pacientes críticos pediátricos Minsal, Norma de entrega de turnos médicos servicio de medicina Complejo asistencial Sotero del Río 10. Anexos: 10.1 Formulario de registro de entrega de turno paciente Pauta de entrega de turno cirugía en unidad de emergencia Pauta de cotejo registro libro de residencia.

7 Página 7 de 11 Anexo 1 Entrega de turno paciente Fecha: Nombre Diagnostico Tratamiento Pendientes Problemas Destino Inf. Familiares

8 Página 8 de 11 Anexo 2: Pauta de entrega de turno cirugía en unidad de emergencia. Turno número fecha turno día.. noche. 24 hrs... Jefe de turno Dr. Cirujanos... Se recibe turno con:.pacientes hospitalizados en UEH....pacientes hospitalizados en box 1..pacientes hospitalizados en silla. Se reciben los siguientes pacientes por operar: Nombre Ubicación (piso, sala, cama) Diagnóstico Fecha ingreso Ingresos de pacientes quirúrgicos durante el turno Nombre Ubicación Diagnóstico

9 Página 9 de 11 Operaciones durante el turno: Nombre Diagnostico /operación Destino Cirujanos Quedan pendientes por operar:. Pacientes Nombre Diagnóstico Ubicación Fecha ingreso Otros pacientes de patología quirúrgica en estudio o de resolución diferida hospitalizados en UEH (Ej pancreatitis ag- SRG- empiema pleuralneumotórax -litiasis residual de colédoco- diverticulitis- enfermedad arterial oclusiva - etc.) Nombre Diagnóstico Ubicación Fecha ingreso

10 Página 10 de 11 Camas disponibles en hospital - otros hospitales: Hombres Mujeres Otros hospitales Observaciones (numero de anestesistas en turno- personal de pabellón-numero de pabellones disponibles -horarios de disponibilidad de los mismos-información a familiares) Documento en duplicado. Nombre y firma de jefe de turno y/o primer ayudante

11 Página 11 de 11 Anexo 3: Pauta de cotejo registro libro de residência Pauta de cotejo registro libro de residencia Revisor(a): Fecha: Unidad: Ítem a evaluar Medico que registra firma libro de residencia Cumple SI/NO Se constata registro de todos los médicos en turno Registro incluye datos de pacientes hospitalizados Registro incluye datos de pacientes trasladados Registro incluye datos de pacientes fallecidos Se constata registro de estrategias o acciones a seguir frente a las situaciones expuestas en el libro de residencia Observaciones: