NORMA ENTREGA DE INFORMES A PACIENTES POR PRESTACIONES REALIZADAS. Clinica Puerto Montt S.A.

Transcripción

1 A PACIENTES POR. Clinica Puerto Montt S.A. 01 Gestión y Versión N Fecha revisión Descripción de la Revisión Comité acreditación y Dr. Rodolfo Molina Director Médico Elaboró Revisó Aprobó Fecha entrada en vigencia: Marzo 2012 Página 1 de 5 REF: REG 1.3

2 1.- Introducción: Brindar una atención de salud oportuna, continua y segura exige considerar los cuidados y tratamientos que el paciente debe continuar en su hogar, posterior al alta luego de una hospitalización, después de haber sido sometido a procedimientos ambulatorios complejos, posterior a una atención en el servicio de urgencia a una cirugía ambulatoria, etc. Es fundamental que el paciente esté al tanto de los procedimientos realizados y obtenga un informe con las indicaciones correspondientes. Así mismo, para mantener la continuidad de la atención es necesario consignar las derivaciones pertinentes, con todos los antecedentes que se requieran para una atención eficiente y segura. En esta normativa se establecen los casos en que esta información debe entregarse por escrito al paciente y/o familiar responsable y los contenidos mínimos que el informe debe contener. 2.- Objetivo: Favorecer el cumplimiento de las indicaciones y tratamientos del paciente en su hogar, a través de la entrega de información relevante en los siguientes casos: - Alta de la hospitalización - Posterior a la atención en servicio de urgencia - Posterior a la realización de exámenes diagnósticos y terapéuticos invasivos (endoscopias, imagenología intervencional, fibrobroncoscopia) - Posterior a cirugías ambulatorias Asegurar que el paciente reciba la documentación e información necesaria respecto de su diagnóstico, tratamiento, prestaciones realizadas e indicaciones de tratamiento. 3.- Alcance: Todos los servicios clínicos de la institución 4.- Responsables: Responsables de su cumplimiento: Médicos: Confección de epicrisis (ver documento norma registros clínicos médicos), indicaciones de tratamiento, controles y cuidados Ginecólogos: Confección de epicrisis, indicaciones de tratamiento, controles y cuidados Enfermeras y/o Matronas: entrega de indicaciones relativas a los cuidados de enfermería y/o matroneria, refuerzo de indicaciones médicas y solicitud de firma de recibo conforme, cuando corresponda. Administrativos: entrega de formulario y solicitud de firma de recibo conforme, cuando corresponda. Responsables de su supervisión: Director Médico Médico jefe del área Enfermera jefe Coordinadoras/es de servicio 5.- Siglas utilizadas: 7.- Cuerpo de la Norma Pág. 2/5

3 1) Por normativa Institucional se debe entregar un informe por escrito a todo paciente que: Egrese de área de hospitalización Egrese del servicio de urgencia Se halla sometido a cirugía ambulatoria Se halla sometido a procedimientos invasivos tales como: - Endoscopias - Fibrobroncoscopia Se halla sometido a procedimiento de imagenología intervencional ambulatorio (Artro TAC) 2) El informe a entregar debe contener a lo menos los siguientes datos: Identificación completa del paciente Fecha Diagnóstico Procedimiento (s) realizados Indicaciones En el caso de pacientes hospitalizados, un breve resumen de su evolución (ver norma registros clínicos médicos, referido a Epicrisis) 3) Documento a entregar posterior a la atención en Servicio de Urgencia Copia del dato de atención de urgencia (DAU). Ver norma registro clínicos médicos 4) Documentos a entregar en Endoscopia y fibrobroncoscopia Informe de examen realizado (sólo en caso de endoscopias y colonoscopias) Informativo de los cuidados a seguir posterior al examen Al momento de la entrega de la información el paciente o familiar firmará en libro foliado o en hoja de epicrisis de enfermería la recepción de los documentos 5) Documentos a entregar en imagenología Informe con cuidados posteriores a Artro TAC Al momento de entregar la información quedará en libro foliado la recepción firmada por el paciente, familiar responsable o acompañante 6) Documentos a entregar a pacientes posterior a Cirugía Ambulatoria Copia Epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis) Al momento de entregar informe, paciente o familiar firmara registro de recepción en hoja de epicrisis de enfermería 7) Documentos a entregar al alta de pacientes hospitalizados (médico quirúrgico) Copia Epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis) Documento informativo para paciente post quirúrgico de toma de biopsia Al momento de entregar informe, paciente o familiar firmara registro de recepción en hoja de epicrisis de enfermería Pág. 3/5

4 8) Documentos a entregar al alta de pacientes de maternidad que ingresan a cesárea o parto Copia epicrisis (ver norma registros clínicos médicos referido a Epicrisis) Comprobante de parto, el cual debe ser entregado por matrona tratante Carnet de alta del Recién Nacido Al momento de entregar informe epicrisis paciente o familiar firmara registro de recepción en hoja de epicrisis de enfermería 8.- Registros a. Plan de Monitoreo Indicadores Formato del indicador Estándar Frecuencia % de pacientes a los que se les entrega documento al alta según norma N de pacientes de un serviciox en un periodo x a los cuales se les entregó documento al alta según norma X100 N total de pacientes atendidos en el servicio x en el mismo periodo 95% Mensual 9.- Autor: Nombre Servicio Fecha Cargo EU. Cynthia Herrera Dirección Médica Marzo 2012 Gestión y 10.- Revisión: Nombre Servicio Cargo Fecha Comité Acreditación Jefaturas de las distintas Marzo 2012 unidades 11.- Aprobación: Nombre Servicio Cargo Fecha Firma Rodolfo Molina Dirección Médica Director Médico Marzo Bibliografía: Pág. 4/5

5 13.- Anexos 14.- Modificaciones: 15.-Distribución: LISTADO DE DISTRIBUCION DE DOCUMENTOS Nombre del documento: Norma de Entrega de Informes a pacientes por Prestaciones Realizadas Referencia documento: REG 1.3 Versión: 1 Área Cargo Nombre Dirección Médica Director Médico Rodolfo Molina Dirección Médica Enfermera jefe Silvia Oyarzún Gineco-Obstetricia Matrona Coordinadora Tatiana Mas Médico Quirúrgico Enfermera Jefe Silvia Oyarzún UCIN Enfermera Jefe Silvia Oyarzún Pabellón Enfermera Coordinadora Marta Canobra Urgencia Enfermera Coordinadora Ana Gómez Endoscopia Enfermera Úrsula Muñoz Ambulatorio Enfermera Úrsula Muñoz Imagenología Tecnólogo Coordinador Luis Silva Pág. 5/5