ANALGESIA Y SEDACIÓN INTRODUCCIÓN

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1 8 ANALGESIA Y SEDACIÓN INTRODUCCIÓN Uno de los aspectos más descuidados en el estudio y tratamiento de los niños en Urgencias es la utilización de la analgesia y/o sedación. Con frecuencia, los niños consultan en Urgencias para alivio del dolor provocado por procesos dolorosos o por traumatismos y, en muchas ocasiones, los estudios y tratamiento que tenemos que aplicar son a su vez dolorosos. De cualquier forma, no debe permitirse que persista el dolor en el niño y debe ser tratado lo antes posible. Del mismo modo, la ansiedad y el temor deben ser tratados, no siempre con fármacos, porque producen sufrimiento al niño, incrementan la percepción del dolor y dificultan o imposibilitan la realización de muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La utilización de los fármacos sedantes y analgésicos es segura siempre que conozcamos su farmacocinética y hagamos una comprobación o titulación adecuada y periódica de sus efectos. Los pediatras que utilicen sedación y analgesia, deben tener conocimientos en reanimación cardiopulmonar y contar con monitorización no invasiva que incluya la medición de la saturación de oxígeno. Aunque en Urgencias, en general, utilizaremos grados menores de sedoanalgesia, cuando utilicemos midazolam u otra benzodiacepina por vía intravenosa y ketamina u opiodes por cualquier vía, tendremos que tomar precauciones. Con la utilización de estos fármacos vamos a provocar una sedación consciente, en esta situación existen posibilidades de pérdida de control de la vía aérea por parte del paciente. Por este motivo, antes, durante y después de iniciar el procedimiento deberemos seguir el siguiente protocolo: 1. Antes de iniciar la sedoanalgesia: a. Tener preparados y a mano una fuente de oxígeno y aspiración y todo el material necesario para el mantenimiento de la vía aérea y acceso intravenoso.

2 Analgesia y sedación 169 b. Toma y registro de todas las constantes del paciente. c. Tener recogido el consentimiento informado por parte de la familia. d. Preparar los antídotos si utilizamos benzodiacepinas u opiáceos. e. Comprobar la ingesta previa al procedimiento y no iniciarlo si el riesgo es excesivo para el beneficio que se pretende: Para procedimientos electivos, la Sociedad Americana de Anestesistas recomienda no ingesta de líquidos claros 2 horas antes del procedimiento, no ingesta de leche materna 4 horas antes, no ingesta de leche artificial o comida ligera 6 horas antes. Para procedimientos no urgentes no existen recomendaciones específicas. Las revisiones más recientes apuntan con un grado de recomendación C que una ingesta reciente no contraindica el procedimiento de sedación y analgesia, pero en cambio se debe considerar el tiempo y grado de sedación. f. Obtener, si es necesario, una vía venosa. 2. Durante el procedimiento: a. Presencia de personal entrenado en maniobras de RCP. b. Registro de los fármacos, dosis que se administran y por qué vía. c. Monitorización continua mediante pulsioximetría. d. Registrar periódicamente (cada 5-10 min), frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial y Sat O Tras el procedimiento: a. Vigilancia del paciente hasta que recupere totalmente la consciencia. b. Toma de constantes cada 15 minutos. c. Puede ser dado de alta si presenta un nivel de consciencia normal, es decir, es capaz de hablar o interactuar con sus padres con normalidad y presentar una movilidad (p. ej., andar) normal. d. Se recomendará a la familia que las siguientes 24 horas no lo dejen solo en la bañera o hacer ejercicios que requieran mucha coordinación (bicicleta). ANALGESIA Es primordial hacer una gradación de la intensidad del dolor y, aunque lo ideal es realizarla con escalas que midan el dolor experimenta-

3 170 Analgesia y sedación do por el niño, en Urgencias es muy difícil aplicarlas. Por este motivo, en general, se estimará el dolor por el tipo de procedimiento o padecimiento que el niño presente. La analgesia puede aplicarse por vía sistémica y tópica. Analgesia sistémica Dolor leve (vía oral) Si existe escaso o nulo componente inflamatorio, como el experimentado, generalmente, en traumatismos menores de partes blandas, gran parte de las cefaleas, dolor dental, dolor postvacunal, etc., utilizaremos el paracetamol a mg/kg/4-6 h. Si existe inflamación, como en la otitis, celulitis, artritis y artralgias, quemaduras solares y traumatismos osteoarticulares, utilizaremos AINE, como el ácido acetilsalicílico a mg/kg/4-6 h o ibuprofeno a 5-10 mg/kg/6-8 h. Dolor moderado (preferentemente vía oral; también vías IM, IV) Si no existe componente inflamatorio, como es el caso del dolor abdominal tipo cólico de origen digestivo o genitourinario, de las contusiones y fracturas, cefaleas, quemaduras poco extensas y poco profundas, etc., utilizaremos analgésicos algo más potentes como el metamizol a mg/kg/6 h, la codeína a 0,5-1 mg/kg/4 h o la asociación paracetamol + codeína. Tabla I. Analgésicos no opioides más utilizados en Pediatría Fármaco Oral Rectal IV Dosis máx. Paracetamol mg/kg cada 4-6 h mg/kg mg/kg 4 g/24 h AAS mg/kg cada 4-6 h mg/kg mg/kg 4 g/24 h Ibuprofeno 5-10 mg/kg cada 6-8 h 3,2 g/24 h Metamizol mg/kg cada 6 h mg/kg mg/kg 2 g/dosis Codeína 0,5-1 mg/kg cada 4 h 30 mg/24 h Naproxeno 5-7 mg/kg cada 6-8 h mg/24 h Diclofenaco 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h 150 mg/24 h

4 Analgesia y sedación 171 Si existe inflamación, como en otitis, flemón dentario, celulitis e infecciones y traumatismos osteoarticulares, utilizaremos el ibuprofeno, el naproxeno a 5-7 mg/kg cada 12 horas o el diclofenaco a 0,5-1,5 mg/kg cada 8 horas. Dolor intenso (preferentemente IV) Es el dolor que se observa en los politraumatismos y en las quemaduras extensas. En estas situaciones podemos empezar administrando metamizol, pero será necesario, en muchas ocasiones, asociar un opioide u otros analgésicos potentes. Dependiendo de que dispongamos o no de una vía IV tenemos las siguientes opciones: Disponemos de vía intravenosa: podemos comenzar administrando una dosis de metamizol, esperar 5-10 minutos y si persiste dolor moderado, administrar un opioide. Los dos opioides más utilizados son el cloruro mórfico y el fentanilo: El cloruro mórfico se administra a una dosis inicial de 0,1-0,2 mg/kg (dosis máxima 15 mg), en inyección lenta durante 5 minutos, con un efecto inmediato, máximo a los 20 minutos. Este fármaco se reserva para situaciones en las que se piensa que el dolor va a durar más de minutos y está contraindicado en los politraumatismos o quemaduras que cursen con grandes pérdidas de volumen, por su efecto hipotensor. El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina, inicia su efecto muy rápido y es de duración corta, alrededor de minutos (el efecto depresor respiratorio puede durar mucho más). La dosis inicial es de 1-2 µg/kg (máximo 50 µg/dosis o 100 µg dosis total máxima). Es muy útil para procedimientos dolorosos (reparación de grandes heridas) que vayan a durar poco tiempo. Antídoto opioides: - Naloxona: Dosis reversión completa: µg/kg. Dosis reversión parcial: 1-2 µg/kg. No disponemos de vía intravenosa: podemos administrar inicialmente una dosis IM de metamizol, naproxeno o diclofenaco a nivel deltoideo y si en 5-10 minutos persiste dolor moderado, podemos asociar cloruro mórfico IM o SC a 0,1 mg/kg (comienza su efecto a los 15 min y se mantiene 3-4 horas).

5 172 Analgesia y sedación Otra posibilidad analgésica, en los casos de dolor intenso o procedimientos cortos que precisen de analgesia potente, es la administración de ketamina IM o IV. La dosis inicial recomendada es de 1,5 mg/kg IV, su efecto es muy rápido y dura unos 20 minutos. Está especialmente indicada en las situaciones de inestabilidad hemodinámica y contraindicada cuando se sospeche hipertensión endocraneal. Es el fármaco de elección en algunos servicios de urgencias americanos para la reparación de heridas importantes o procedimientos ortopédicos. Tabla II. Analgésicos opioides más utilizados en Pediatría Fármaco Morfina Fentanilo IV 0,1-0,2 mg/kg cada 3-4 h. Dosis máx. 15 mg 1-2 µg/kg. Máximo 50 µg/dosis. En menos de 6 meses usar un tercio de la dosis Anestésicos En Urgencias se utilizan principalmente para la reparación de heridas y la realización de punciones para la obtención de muestras, especialmente la punción lumbar. En general son muy seguros, únicamente en los casos en los que se inyecten por error en una vía circulatoria pueden provocar problemas neurológicos, incluidas convulsiones, y depresión respiratoria y/o cardiovascular. Anestésicos locales El método más empleado en la reparación de heridas es la administración de lidocaína con o sin adrenalina 1/ asociada (retrasa la absorción, prolonga la acción y disminuye la toxicidad y el sangrado). La asociación con adrenalina no debe utilizarse en territorios muy distales, dedos, pene, pabellón auricular y alas nasales. Se utiliza inicialmente una aguja de insulina y una vez conseguida analgesia epidérmica, agujas más grandes para infiltrar capas más profundas. La dosis de lidocaína cuando se administra con adrenalina es de 2-4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg de la solución al 1%), máximo 7 mg/kg o 1-2 mg/kg sin adrenalina (0,1-0,2 ml/kg de la solu-

6 Analgesia y sedación 173 ción al 1%), máximo 5 mg/kg. Esperar 5-10 minutos para comenzar el procedimiento y el efecto dura 2 horas. Para disminuir el dolor de la inyección se puede neutralizar la acidez de la lidocaína diluyéndola con BiNa 1 M. Se mezclan 9 cc de lidocaína con 1 cc de BiNa 1 M y de la mezcla se toma la cantidad precisa para realizar la anestesia tópica (0,1-0,5 cc). Otra posibilidad es la bupivacaína al 0,25%. Es similar a la lidocaína en cuanto a potencia anestésica, pero tiene un inicio de acción más lento y una duración del efecto más prolongada. La dosis máxima recomendada es de 1,5-2,5 mg/kg o 3 mg/kg si se utiliza junto con adrenalina. Tabla III. Anestésicos locales Anestésico Dosis máxima Comienzo acción Duracción Lidocaína 5 mg/ kg Rápida 3 min Sola: min (0,5-2%) 7 mg/kg Con adrenalina: min (con adrenalina) Bupivacaína 1,5-2,5 mg/ kg Lento 15 min Sola: min (0,25%) 3 mg/kg Con adrenalina: min (con adrenalina) Anestésicos tópicos Son una alternativa para la reparación de heridas y realización de punciones diagnósticas que evitan la inyección: Piel intacta (punción lumbar, venopunciones, punción de articulaciones, drenaje de abscesos): Cloruro de etilo: se trata de un líquido estéril, incoloro, que se puede utilizar para procedimientos superficiales. Se administra directamente sobre el área que se quiere anestesiar con un envase presurizado a una distancia de cm de la piel, durante unos segundos. Su efecto es inmediato, pero su principal inconveniente es que dura únicamente 1 minuto. EMLA: es un gel compuesto de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%. Se aplican 2 g de gel/10 cm 2 de piel, manteniéndola tapada

7 174 Analgesia y sedación con cura oclusiva durante al menos 60 minutos. Proporciona una anestesia local de al menos 0,3 cm de profundidad, de varias horas de duración. Su principal inconveniente en Urgencias es que hay que esperar 1 hora para obtener el efecto deseado y genera demora en la obtención de muestras. Dada su eficacia, si existe un sistema de «triage» o clasificación de enfermos, podría aplicarse en aquellos niños con procesos en los que probablemente vaya a ser necesario realizar punciones diagnósticas o terapéuticas (lactante febril, artritis, abscesos, sospecha de pielonefritis, etc.). En el caso de no estar la piel intacta como en el caso de las heridas: GEL LAT: es una solución compuesta de lidocaína al 4%, adrenalina 0,1% y tetracaína al 0,5%. No debe aplicarse en mucosas, superficies amplias de quemaduras o abrasiones, labios o zonas muy distales. Sí parece ser seguro y efectivo para reparar heridas simples en dedos, sobre todo si se localizan en la cara dorsal. La dosis es de 1-2 ml. Esperar minutos. Duración 1 hora. Sedación La sedación debe aplicarse en pacientes ansiosos y/o agitados, una vez que conozcamos la causa de sus síntomas. También la utilizaremos cuando vayamos a realizar algún procedimiento que genere temor o ansiedad. Se emplea en los niños pequeños, porque no pueden entender que la exploración que se le va a realizar no debe atemorizarle, ni va a ser dolorosa (TAC, ECO, RNM) y en aquellos procedimientos (punción lumbar, reparación de heridas, reducción de fracturas), potencialmente dolorosos, asociada a la aplicación de anestesia tópica o sistémica. En ambos casos va a ser precisa la inmovilización del niño, evitando su sufrimiento y obteniendo mejores resultados en los procedimientos realizados. También puede ser precisa la sedación en niños con trauma craneal o estado postcrítico y agitación, tras la valoración neurológica, para realizar pruebas de imagen. No siempre va a ser preciso administrar fármacos. En muchas ocasiones permitir la presencia de unos padres bien aleccionados sobre el procedimiento que vamos a practicar y explicarle al niño, con su lenguaje, en qué consiste lo que le vamos a hacer y las sensaciones que va

8 Analgesia y sedación 175 a ir sintiendo, va a permitir ahorrarnos la administración de medicamentos. Si tenemos que utilizar fármacos en Urgencias tendremos que elegir aquellos de fácil administración, con inicio de acción rápido y vida media corta, y que su efecto sea controlable mediante titulación o mediante su antídoto específico. Titular un fármaco consiste en administrar una dosis inicial de carga del fármaco, que será la dosis mínima eficaz. Posteriormente si no se ha logrado el efecto deseado, administraremos la mitad de la dosis inicial de carga y volveremos a valorar el efecto conseguido. Si no se ha conseguido administraremos un cuarto de la dosis de carga y así sucesivamente hasta que consigamos el nivel de sedoanalgesia adecuado sin llegar a sobrepasar la dosis máxima del fármaco. Los fármacos más usados en Urgencias de Pediatría son: Midazolam: este fármaco es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede aplicar por diferentes vías: IN (0,2-0,5 mg/kg), IV (0,05-0,2 mg/kg), IM (0,2-0,3 mg/kg). Cuando se utiliza la vía IN el efecto se inicia a los minutos, manteniéndose 2-4 horas. Su aplicación provoca escozor durante unos segundos. La administración IV debe hacerse lentamente y su efecto es más rápido, pico de efecto entre 2-6 minutos. Si no conseguimos la sedación deseada, se puede administrar una segunda dosis, con la mitad de lo administrado en la primera, vigilando estrechamente su efecto. La dosis total máxima no debe sobrepasar los 5 mg. Antídoto benzodiacepinas: Flumacenil: 0,01-0,02 mg/kg. Máx 0,2 mg/dosis. Se puede repetir hasta dosis máxima acumulada de 1 mg. Óxido nitroso: es un gas que precisa ser inhalado junto con oxígeno para proporcionar una adecuada y segura sedación y analgesia. La concentración ideal es 50% óxido nitroso y 50% oxígeno. Se administra mediante mascarilla facial o nasal a un flujo de 4 l/min durante 3-5 minutos previo al procedimiento, continuándose su administración durante el procedimiento, siendo rápido su inicio de acción y también su finalización del efecto. Tiene efecto disociativo y amnésico. El efecto secundario más frecuente es la aparición de euforia. Las náuseas y vómitos pueden aparecer durante su utilización pero se resuelven tras la interrupción de la administración del gas.

9 176 Analgesia y sedación No se han descrito complicaciones mayores durante su uso. Está contraindicado en todos aquellos procesos en los que se produzca un acúmulo de gas patológico en el organismo (obstrucción intestinal, neumotórax, etc.). Una vez finalizado el procedimiento es necesaria la administración de oxígeno al 100% durante 3 minutos. Barbitúricos: son sedantes sin acción analgésica, por lo que sólo están indicados en aquellos procedimientos no dolorosos. Los más utilizados son tiopental (2-5 mg/kg, con dosis más bajas en pacientes con inestabilidad hemodinámica) y pentobarbital (0,5-1 mg/kg). En general tienen un inicio de acción más o menos corto, por lo que su indicación principal es la sedación para la intubación o para la realización de pruebas de imagen. Propofol: es un anestésico intravenoso con propiedades amnésicas pero no analgésicas. Se utiliza fundamentalmente para procedimientos cortos debido a su rápido inicio de acción y su corta duración del efecto (5-10 min). Es un sedante potente por lo que deberá ser utilizado con precaución debido a su potencial riesgo de producir depresión respiratoria e hipotensión al disminuir la función cardiovascular. La dosis para sedación consciente es de 1 mg/kg lento (la administración rápida se ha asociado a hipotensión y apnea), posteriormente se pueden administrar bolos de 0,5 mg/kg cada 1-2 minutos o continuar con una perfusión continua 100 µg/kg/min. La dosis para anestesia o estatus convulsivo es de 2-3 mg/kg lento. La inyección de propofol causa dolor, para disminuir este dolor se puede añadir lidocaína 1% (20-40 mg) o aún más efectivo es inyectar 0,5 mg/kg de lidocaína, colocando un torniquete por encima del lugar de administración, segundos antes de la administración de propofol. Todos los pacientes deben recibir oxígeno. Contraindicado en alérgicos a huevo y a soja y en situaciones de aumento de presión intracraneal aguda. Cuando se precisa analgesia y sedación conjunta para la realización de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos como reparación de una herida importante, reducción de fracturas, etc., las asociaciones farmacológicas más utilizadas son: midazolam + fentanilo IV o ketamina +/- midazolam +/- atropina IV o IM. En nuestra experiencia, con estas alternativas y siguiendo las pautas de administración lenta (titu-

10 Analgesia y sedación 177 lación de la dosis), teniendo preparados los antídotos (naloxona y flumacenil) y siguiendo la rutina de preparación de la técnica (monitorización y seguimiento del procedimiento), las complicaciones son excepcionales y controlables. La ketamina provoca sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea. Tradicionalmente se ha utilizado ketamina junto con atropina (0,01 mg/kg) y midazolam (0,1-0,2 mg/kg) para disminuir la hipersalivación y las reacciones alucinatorias respectivamente. Los estudios más recientes señalan que la coadministración de ketamina junto con atropina y midazolam no aporta mayor beneficio que su administración sola, ya que la hipersalivación es similar con/sin atropina y las reacciones alucinatorias son muy poco frecuentes en los niños, además de que la coadministración junto con midazolam aumenta el riesgo de depresión respiratoria. La dosis inicial de ketamina es 1,5 mg/kg IV, administrada en 1 minuto, con rápido comienzo de acción en 1 minuto y duración de unos 15 minutos. Si es necesario se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos: 0,5-1 mg/kg. Si se administra vía IM la dosis es 4-5 mg/kg, comienzo de acción en 5-10 minutos, si la sedación es inadecuada puede repetirse la dosis en 10 minutos. Si se repite la dosis su eliminación es más prolongada 1-2 horas. Contraindicaciones absolutas: niños < 3 meses y psicosis. Contraindicaciones relativas: niños entre 3-12 meses, situaciones de riesgo de laringoespasmo, infecciones respiratorias activas como infecciones respiratorias superiores y asma, trastornos cardiovasculares (hipertensión, etc.), aumento de presión intracraneal, glaucoma o lesiones oculares que aumenten la presión intracraneal, porfiria, trastornos tiroideos o toma de medicación tiroidea. No existe evidencia para determinar un período específico de ayuno antes de la sedación disociativa que provoca la ketamina. No parece haber relación entre período de ayuno y vómitos, laringoespasmo u otras complicaciones. La otra opción más utilizada en nuestro urgencia de pediatría es la asociación midazolam (0,1-0,2 mg/kg) + fentanilo (1-2 µg/kg). Al utilizar una benzodiacepina junto con un opiode se aumenta el riesgo de depresión respiratoria; para disminuir este riesgo debe ser administra-

11 178 Analgesia y sedación Tabla IV. Sedantes más utilizados en Pediatría Fármaco Midazolam Ketamina Propofol Tiopental Pentobarbital Óxido nitroso Dosis 0,05-0,2 mg/kg IV 0,2-0,3 mg/kg IM 0,2-0,5 mg/ kg IN 0,2-0,5 mg/kg oral Perfusión: 1-2 µg/kg/min 0,5-1,5 mg/kg IV. Repetir dosis si es necesario: 0,5-1 mg/kg cada 5-15 min 4-5 mg/kg IM. Repetir dosis 2-4 mg/kg si sedación inadecuada después de 10 minutos de dosis inicial 10 mg/kg oral Perfusión: 0,01-0,2 mg/kg/min 1 mg/kg IV sedación consciente Bolus: 0,5 mg/kg cada 1-2 min 2-3 mg/ kg IV anestesia o estatus convulsivo Perfusión: 100 µg/kg/min 2-5 mg/kg IV 0,5-1 mg/ kg hasta 6 mg/kg 50% NO-50% oxígeno inhalado do en primer lugar el opiode lentamente y titular la dosis de la benzodiacepina. Protocolos para procedimientos de analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría Procedimientos no dolorosos Pruebas diagnósticas (ECO, TAC, RMN) Métodos no farmacológicos. Fármacos: Si no vía IV: Midazolam IN. Si vía IV: Midazolam IV. Alternativas: propofol.

12 Analgesia y sedación 179 Procedimientos dolorosos Pruebas diagnósticas Punción lumbar: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocaína SC. Sedación: - Métodos no farmacológicos. - Fármacos: Si no vía IV: midazolam IN, óxido nitroso. Si vía IV: midazolam IV. Artrocentesis/toracocentesis: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocaína SC. Sedación: - Óxido nitroso. - Midazolam IN. Sedación y analgesia: - Fentanilo + midazolam IV. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IV o IM. Procedimientos Canalizar vía IV: Anestesia local: - EMLA. - Cloruro de etilo. - Lidocaína SC. Sedación: - Métodos no farmacológicos. - Fármacos: Óxido nitroso. Midazolam IN.

13 180 Analgesia y sedación Retirada cuerpo extraño ocular: Anestesia local: tetracaína tópica. Traumatismo dental: Anestesia local: atracaína. Reparación de heridas: Anestesia local: - LAT. - Lidocaína SC. Sedación y analgesia: - Métodos no farmacológicos. - Fármacos: Si no vía IV: - Óxido nitroso. - Midazolam IN. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si vía IV: - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Extracción cuerpos extraños en piel: Anestesia: - LAT. - Lidocaína SC. Sedación y/o analgesia: - Métodos no farmacológicos. - Fármacos: Si no vía IV: - Óxido nitroso. - Midazolam IN. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si vía IV (sedación + analgesia): - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Reducción de fracturas: Sedación y analgesia: - Si no vía IV: Ketamina +/- midazolam +/- atopina IM.

14 Analgesia y sedación Si vía IV: Ketamina +/- midazolam +/- atropina. Fentanilo + midazolam. Desbridamiento de quemaduras/drenaje abscesos: Anestesia local: - Lidocaína SC. Sedación y analgesia: - Fármacos: Si no vía IV: - Óxido nitroso. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina IM. Si vía IV: - Fentanilo + midazolam. - Ketamina +/- midazolam +/- atropina. BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Pediatrics. Committee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992; American College of Emergency physicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 1998; 31: American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2004; 44 (4): American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2005; 45: Barnett P. Propofol for pediatric sedation. Ped Emerg Care 2005; 21(2): Baruch Krauss. Management of acute pain and anxiety in children undergoing procedures in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2001; 17: Cathy Burnweit. Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures: an effective alternative to conscious sedation? Journal of Ped Surg 2004; 39 (3):

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