Soporte Vital Avanzado al Trauma Pediátrico (SVATP) Quemaduras. Otros traumatismos: quemaduras, ahogamiento, electrocución INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 Soporte Vital Avanzado al Trauma Pediátrico (SVATP) Otros traumatismos: quemaduras, ahogamiento, electrocución Autores quemaduras: Pedro Domínguez Sampedro Sonia Cañadas Palazón GRUPO DE TRABAJO DE POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO DE LA SECIP Autor ahogamiento: Corsino Rey Galán Autores electrocución: Eider Oñate Cristina Calvo Rey Revisores: Corsino Rey Galán Carlos Flores González INTRODUCCIÓN Quemaduras Causa más frecuente de trauma NO mecánico en niños Factores patogénicos: - Agente (tipo y cantidad) - Superficie corporal afectada - Tiempo de actuación Tipo de daño: - Local: necrosis / inflamación / dolor / extravasación - Sistémico Metódica de atención: SVATP (con particularidades) OBJETIVOS FORMATIVOS Aspectos esenciales de las quemaduras en los niños Particularidades del SVATP ante las quemaduras Criterios de hospitalización y derivación del niño quemado Aspectos esenciales de los cuidados definitivos en el niño con quemaduras PILARES DEL Tratamiento médico-quirúrgico de la quemadura Tratamiento de problemas asociados: - Pérdida hidroelectrolítica-proteica - Dolor - Aumento del consumo calórico Atención a problemas potenciales: - Obstrucción vía aérea superior - Compromiso respiratorio: Quemaduras circunferenciales / Inhalación - Intoxicación por CO / CNH - Hemorragia digestiva - Infección / tétanos - Síndrome compartimental Atención a necesidades psicoafectivas (niño-entorno) Rehabilitación 1

2 Reconocimiento Primario Primera medida: Interrumpir acción agente lesivo A Valorar indicación de intubación / corticoterapia B O 2 100% / Alerta!: inhalación quemadura circunferencial C Bajo riesgo shock si SQ < 30% - tiempo < 2h Si shock precoz: Alerta!: trauma / CO / CNH* Olvidar pautas de quemados: Cristaloide 20 ml/kg/h D Si ECG 13: Alerta!: trauma / CO / CNH* E Extensión (aprox.) / Cubrir / Prevenir hipotermia * Hidroxicobalamina: 70 mg/kg OBLIGADAS: Indicaciones de intubación Insuficiencia respiratoria Shock persistente Depresión sensorial ANTICIPATIVAS: Estridor precoz (< 8h) Afonía precoz (< 8h) Quemadura cara-cuello por fuego (con hinchazón progresiva) Reconocimiento Secundario Anamnesis: Hora 0 y agente causal Medidas: Peso-Talla Superficie corporal Atención a la quemadura Fluidoterapia Analgesia Sedación: según respiración y hemodinámica - Morfina Fentanilo - Ketamina - Propofol - Midazolam Profilaxis antitetánica / antibiótica? Profilaxis de hemorragia digestiva alta Atención a la quemadura VALORACIÓN Extensión: Regla palma mano 1% Tabla de Lund-Browder Profundidad I / II A / II B / III / IV Localización Localizaciones de gravedad Limpiar con SSI tibio Desbridar ampollas Cubrir: gasa húmeda /con antimicrobiano /apósito específico Escarotomía? Quemaduras: profundidad I: Epidérmica II A : Dérmica superficial II B : Dérmica profunda III: Grosor total IV: Grosor total extracutánea Fluidoterapia INDICACIÓN Según extensión de Q: profundidad IIa o mayor Aconsejable: SQ >10% (sobre todo en <2 años) Obligada: SQ >15% (cualquier edad) OBJETIVO pérdidas por quemadura + necesidades de mantenimiento (Mto) FÓRMULAS (primeras 24 horas) Múltiples opciones: - Carvajal Q: 5000 ml/m 2 SQ + Mto mL/m 2 SC - Parkland Q: 4 ml/kg/%sq + Mto (según Holliday-Segar) 50% del total (Q + Mto) en primeras 8 hs* / Resto en 16 hs* TIPO DE LÍQUIDOS Q: Cristaloide rico en Na + (Ringer-L/Ringer-A) Mto: estándar (±) Albúmina? Desde el inicio? * Hora 0 : la de la Q 2

3 QUEMADURAS GRAVES Categorización - Derivación Por lesión: II > 10% / III > 5% ITP heridas [-1] Por localización: localizaciones de gravedad Por problema asociado: Politrauma / Inhalación / CO Por agente causal (Q > 5%): Eléctricas/Químicas/Frío CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN-DERIVACIÓN: Quemaduras graves Quemaduras moderadas: II 5-10% / III 2-5% / < 5% eléctrica-química-frío Presencia de otras lesiones o patología previa Malos tratos Tratamiento ambulatorio: Q leves (I / II < 5% / III < 2%) Cuidados definitivos Fluidoterapia Tratamiento del daño pulmonar inhalatorio Atención a la infección nosocomial Soporte nutricional Cirugía precoz diferida Rehabilitación PUNTOS A REMARCAR Importancia de interrumpir la acción del agente lesivo Metódica de atención: SVATP (con particularidades) Importancia de la valoración y tratamiento de las quemaduras Ahogamiento y lesiones por inmersión No relevancia de la fluidoterapia específica del quemado durante el reconocimiento primario Impacto de la quemadura sobre el ITP Importancia del abordaje multidisciplinar en los cuidados definitivos: unidades específicas de quemados OBJETIVOS FORMATIVOS FISIOPATOLOGÍA Conocer fisiopatología ahogamiento Aprender maniobras resucitación en lugar accidente Conocer tratamiento definitivo Valorar el pronóstico Inmersión Pánico. Retención de la respiración Jadeo involuntario por hipoxia Aspiración de agua o laringoespasmo Hipoxia cerebral Paro cardíaco 3

4 FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA FACTORES PROTECTORES Apnea Reflejo de buceo Laringoespasmo Presión negativa Aspiración de agua Destrucción surfactante Aumento TA Disminución FC Redistribución flujo sanguíneo a corazón y cerebro Hipotermia SDRA Reducción índice metabólico cerebral Hipoxia Hipercapnia Acidosis mixta Maniobras reanimación Tratamiento insuficiencia respiratoria Iniciar apertura vía aérea y ventilación lo antes posible (incluso en el agua) Evitar maniobra Heimlich Asegurar ventilación con expansión torácica adecuada Siempre considerar lesión cervical en ahogamientos no presenciados Intubación si Sat O 2 < 90% con FiO 2 > 30% PEEP óptima: Sat O 2 > 90% con FiO 2 < 50% pco 2 normal Posible uso surfactante exógeno No diuréticos No corticoides Escalas pronósticas Escala de Conn Escala de Orlowski A: Alerta y conciente B: Se puede despertar Respiratorio normal C: No despierta Respiratorio anormal C1: Decorticación. Respiración Cheyne-Stokes C2: Descerebración Hipoventilación central C3: Fláccido Apnea Edad < 3 años Tiempo inmersión > 5 min Inicio reanimación > 10 min Coma al ingreso ph arterial < 7,1 2: 90 % recuperación 3: 5 % recuperación Electrocución 4

5 LESIONES Factores patogénicos: Tipos corriente: continua/alterna Intensidad de corriente eléctrica Duración contacto Trayectoria de la corriente Tipo de lesiones según localización: Piel: quemaduras /necrosis tejidos profundos Cardiovascular: Arritmias, lesión vascular SN: Hemorragias /parálisis-parestesias transitorias Renal: NTA (rabdomiolisis) Muscular: Tetanización muscular / Necrosis / Fracturas Gastrointestinal: perforación víscera hueca Ojos-oído: retina, cataratas /tímpano, sordera neurosensorial Medidas inmediatas: Interrumpir corriente Evaluación paciente politraumatizado. Retirar ropa Cubrir lesiones paños estériles. Evitar hipotermia Canalización 2 vías. Sueroterapia precoz Criterios de ingreso: Lesiones bajo voltaje: Lactantes con lesión cavidad oral: observación mínima 4 h Ingreso si quemaduras extensas, tetania-fracturas, trayectoria por cabeza y tórax, perdida de conocimiento. Lesiones alto voltaje Monitorización, inmovilización Evaluación: ABCDE Tratamiento: Fluidoterapia: objetivo diuresis 2-3 ml/kg/h Corrección alteraciones hidroelectrolíticas Alcalinización orina (ph > 7 5) si mioglobinuria +/- forzar diuresis Analgesia Tratamiento quemaduras Profilaxis úlcera gástrica Vigilancia síndrome compartimental 5