UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001 KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA BARQUISIMETO, 2002

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001 Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA BARQUISIMETO, 2002

3 DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001 Por: KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA Trabajo de grado aprobado Tutor: Dr. JORGE NACERO Barquisimeto, 2002

4 Dedicatoria: A Dios; por iluminar mis pasos en la consecución de esta meta. A José, por ser mi principal apoyo y estar siempre a mi lado, por su amor A José Andrés, por venir al mundo a acompañarme y convertirse en mi mayor motivación.

5 AGRADECIMIENTO Al Dr. Jorge Nacero, por apoyarme en la realización de este trabajo y ser ejemplo constante de calidad humana y superación profesional. A Rafael Eloy por su invalorable apoyo, amistad y compañerismo. A Luis Rafael, María Nieves e Indira, por enriquecer con su presencia tantos momentos importantes de mi formación profesional y personal. A los pacientes, aquellas personas que con su dolor y temores son un libro abierto del que aprendemos cada día y sin cuya presencia no hubiera sido posible realizar este trabajo. A todas la personas que me apoyaron y confiaron en mi.

6 INDICE Capitulo Página AGRADECIMIENTO 5 INDICE DE FIGURAS 7 INDICE DE TABLAS 8 INTRODUCCIÓN 1 I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 II. MATERIALES Y METODOS 6 III. RESULTADOS 11 IV. DISCUSION 23 V. BIBLIOGRAFÍA 26 VI. ANEXOS 28

7 INDICE DE FIGURAS Figura Página 1 CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: EDAD.. 2 CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: PESO. 3 CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: SEXO. 4 VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO 5 VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA DE LOS GRUPOS ESTUDIADOS. 6 VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE LOS GRUPOS ESTUDIADOS. 7 VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA DE LOS GRUPOS ESTUDIADOS. 8 VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA DE LOS GRUPOS ESTUDIADOS. 9 TIEMPO DE DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO 10 TIEMPO DE LATENCIA DE LA MEZCLA ANESTESICA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. 11 EFECTOS SECUNDARIOS PRESENTES EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO

8 INDICE DE TABLAS Tabla Página 1 PARÁMETROS HEMODINAMICOS BASALES DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO. 14

9 DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001 KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA Resumen Con el objeto de determinar la dosis ideal de fentanilo en anestesia subaracnoidea en pacientes traumatológicos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda durante el lapso junio del 2000 a junio del 2001, se realizó un ensayo clínico controlado, ciego simple, en 45 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 50 años, ASA I y II. Todos los pacientes fueron premedicados con diazepan y 1000 cc de Ringer Lactato antes del acto anestésico, posteriormente se administraron vía subaracnoidea Lidocaina al 5% asociada a Grupo 1: Fentanilo 0,25µg/Kg de peso, Grupo 2: Fentanilo 0,5µg/Kg de peso, Grupo 3: Fentanilo 0,75µg/Kg de peso, se evaluaron: FC, PAS, PAD, PAM, FR: basal, 5, 10, 15, 30 y 60, además tiempo de latencia y analgesia postoperatoria (EAV) a los 15, 30, 60 y 90. Al comparar los valores basales de edad, peso, sexo y parámetros hemodinámicos no se observaron diferencias estadísticamente significativas, lo que permite la comparabilidad de los grupos. Cuando se comparan los parámetros hemodinámicos posteriores a la administración de la mezcla anestésica no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados. Al evaluar la mediana de duración de la analgesia postoperatoria se encontró Grupo 1: 60 min., Grupo 2: 90 minutos y Grupo 3: >90 minutos. El tiempo de latencia de la mezcla anestésica en los grupos estudiados no reportó diferencias estadísticamente significativas. Se reportó como efecto secundario el prurito, no siendo estadísticamente significativo cuando se compararon los tres grupos estudiados. En conclusión la dosis ideal de fentanilo es 0,75 µg/kg de peso adicionados a la lidocaína hiperbara cuando son administrados por vía intratecal ya que produce analgesia postoperatoria con escasos cambios hemodinámicos y mínimos efectos secundarios por lo que se recomienda su uso en pacientes que van a ser sometidos a cirugía traumatológica.

10 INTRODUCCIÓN El auge adquirido en los últimos años por la anestesia regional (epidural y subaracnoidea) ha impulsado a los investigadores al uso de diferentes fármacos o combinaciones de ellos para ser administrados por esta vía, siempre en la búsqueda de una mayor calidad del proceso anestésico, extendiéndose más allá del logro de una adecuada anestesia para el acto quirúrgico sino procurando además una adecuada analgesia postoperatoria, que contribuya a la evolución satisfactoria del paciente quirúrgico. La eficiencia de los opioides introducidos en el espacio epidural o subaracnoideo para proporcionar analgesia postoperatoria y alivio del dolor crónico es uno de los adelantos recientes mas importantes en medicina; Cousins (1994). Basado en esto, el presente trabajo se propone determinar la dosis ideal del opioide sintético Fentanilo, que usado en combinación con la lidocaína hiperbara en la anestesia subaracnoidea para procedimientos quirúrgicos traumatológicos, permita obtener el beneficio de la analgesia postoperatoria que se acompañe además, del menor número de efectos colaterales.

11 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La anestesia subaracnoidea es la anestesia regional lograda bloqueando nervios raquídeos en el espacio subaracnoideo; Collins (1993). Se consigue al colocar una cantidad de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, produciendo un bloqueo neural total, caudal al punto de la inyección. Desde el año 1898, cuando el Dr. August Bier demostró la viabilidad de la anestesia subaracnoidea mediante la inyección de cocaína dentro del espacio subaracnoideo; Stoelting (1997), se han usado otros anestésico locales para producir anestesia subaracnoidea, como la Lidocaína, la Tetracaína, la Bupivacaína y la Ropivacaína; los mismos pueden ser hiperbáricos, hipobáricos o isobáricos dependiendo de si exhiben una densidad superior, inferior ó igual respectivamente a la del líquido cefalorraquídeo, su uso por esta vía comparte entre sí efectos secundarios como: hipotensión, bradicardia, náuseas, retención urinaria e hipoventilación; Stoeling (1997). En los últimos años han sido muchos los agentes que se han administrado en el espacio subaracnoideo, adicionados a los anestésicos locales para prolongar la duración y calidad de la anestesia subaracnoidea ó bien solos para abonar el camino de la analgesia postoperatoria como es el caso de agentes no narcóticos como Ketamina; Cousins (1984), Agonistas α 2 como Clonidina; Sjostrom (1987), opiodes como Morfina; Coombs (1985), Meperidina; Collins (1993), Nalbufina, Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo entre otros; Cousins (1984). Se aduce que con este modo de administración, se incrementan las propiedades analgésicas del fármaco y disminuyen sus efectos colaterales. En el caso particular de los opioides, ejercen un efecto regional reversible, directamente sobre neuronas de la médula espinal de las láminas I, II y V de Rexed en

12 el asta dorsal, conocidas por su abundancia en sitios de unión a opioides. En este punto los estímulos aferentes, transmitidos a través de fibras del dolor A delta y C son inhibidos de manera selectiva, observada luego de administrar narcóticos sistémicos; Collins (1993). Aunque se han postulado hasta nueve tipos separados de receptores a opioides (Mu1 y Mu2, Kappa, Sigma 1 y Sigma 2, Delta y Epsilon), en la médula espinal los sitios de unión Mu se encuentran a lo largo de toda la médula en las capas superficiales del asta dorsal, los receptores Delta ocupan la sustancia gris de la porción cervicotorácica y los receptores Kappa, se presentan en grupos densos en la región lumbosacra; Collins (1993). Pese a que casi todos los estudios clínicos y de laboratorio para analgesia raquídea se efectuaron con morfina, constituyéndose esta en un patrón de referencia y comparación para todos los demás agentes, el Fentanilo, opioide sintético, muy liposoluble, derivado de la Fenilpiperidina, cada día adquiere mayor popularidad en cuanto a su uso por vía subaracnoidea, tanto como coadyuvante de los anestésicos locales o usado solo, como agente único para analgesia en el momento del parto, Celeski (1999), legrados uterinos. La calidad de la analgesia luego de la administración postoperatoria de analgésicos opioides, como el Fentanilo, por vía a subaracnoidea es superior a la que se logra con narcóticos parenterales; Stoelting (1997), sin embargo se consideran como reacciones adversas de los opioides por esta vía a la sedación, el prurito, náuseas, bradicardia, retención urinaria y depresión respiratoria, viéndose este último efecto con menor probabilidad en los opioides muy liposolubles, como el Fentanilo, ya que de estos solo quedan pequeñas cantidades de fármacos libre en el liquido cefalorraquídeo para redistribución a centros más elevados.

13 Se conoce que luego de la inyección subaracnoidea de fentanilo, la analgesia se inicia en 10 a 15 minutos y que a su vez la inhibición de la percepción del dolor, que puede durar de 4 a 6 horas, es dependiente de la dosis. Aunque no se han realizado suficientes estudios que permitan ajustar las dosis según el peso corporal, son recomendadas en la literatura rangos tan amplios de dosis desde los 25 hasta los 150 µg; Bonica (1990). Liu, Chiu AA y colaboradores en 1995, recomiendan la adición de 20 µg de fentanilo a la lidocaína para la anestesia subaracnoidea como una manera de prolongar la duración del bloqueo sensorial sin prolongación del bloqueo motor, ni el tiempo de micción. Pálmer C M y colaboradores en 1995, concluyeron en su estudio que la adición de 15 µg de Fentanilo a la lidocaína hiperbara para la anestesia subaracnoidea en cesárea segmentaría, incrementaron la duración de la analgesia en aproximadamente treinta minutos, comparados con la lidocaína sola y proporciona un efecto protector respecto a náuseas y vómitos en el período perioperatorio. Estudios realizados en pacientes ancianos a quienes se les administró Fentanilo por vía subaracnoidea para procedimientos de cirugía vascular en miembros inferiores, en dosis crecientes (hasta 50 µg), comprobaron que la analgesia fue excelente, aproximadamente cinco horas, además de que ningún paciente reportó depresión respiratoria, hipoxemia ó alteraciones hemodinámicas. Varrasi, et al (1992), Reuben, et al (1994) Conociéndose el efecto benéfico para el paciente quirúrgico del Fentanilo por vía suboacnoidea, en cuanto a la analgesia postoperatoria, pero sin haberse establecido una dosis ideal por Kilogramo de peso, para hacer más precisa su administración, se propone determinar la dosis ideal de fentanilo en anestésia subaracnoidea en

14 pacientes traumatológicos del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso junio del 2000 a junio del 2001.

15 CAPÍTULO II MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental, ciego simple. A. Universo: Estuvo integrado por pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, de Barquisimeto, para Cirugía Electiva, en el lapso comprendido entre junio de 2000 a junio B. Muestra: Constituida por 45 pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 18 y 50 años, ASA I y II, (Anexo A), que fueron sometidos a intervención quirúrgica Traumatológica con indicación de anestesia subaracnoidea, para procedimientos que se anticiparon con una duración de no más de 90 minutos. Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: 1. Edades inferiores a los 18 años o superiores a los 50 años. 2. Alergia a algunos de los medicamentos a emplearse en el estudio 3. Contraindicación relativa o absoluta para la realización de anestesia subaracnoidea. La muestra fue distribuida en 3 grupos de 15 pacientes cada uno, (grupos 1,2,3), escogidos al azar. C. Procedimientos:

16 Se solicitó el permiso del servicio de Traumatología para la realización del estudio. Una vez seleccionado el paciente, Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se solicitó su autorización por escrito para su participación en el trabajo. (Anexo B). Los pacientes incluidos en el estudio fueron premedicados con ansiolítico: Diazepan 10 mg. vía oral 12 y 2 horas antes de la intervención. A la llegada del paciente a quirófano se verificó la existencia de un acceso venoso periférico (cateterizado con yelco Nro. 18), a través del cual se llevo a cabo la infusión de 1.000cc de solución Ringer lactato, previo al comienzo del acto anestésico. Se monitorizaron: Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, diastólica y media, oximetría de pulso empleando: Dinamap, electrocardiógrafo, pulsioxímetro, se registraron los valores basales y los correspondientes a los y 60 minutos posterior a la administración de la anestesia subaracnoidea. Se evaluó tiempo de latencia, definido como: tiempo en minutos desde la administración de la mezcla anestésica en el espacio subaracnoideo hasta la perdida de la sensibilidad en T 12. Se empleo como técnica anestésica: Anestesia conductiva subaracnoidea. Durante el transoperatorio se administraron 2000 cc de solución Ringer Lactato.

17 La medicación anestésica se administró como sigue: Grupo 1: Lidocaína (5%) a 1 mg/kg de peso y Fentanilo a 0,25 µg/kg de peso. Grupo 2: Lidocaína (5%) a 1 mg/kg de peso y Fentanilo a 0,50 µg/kg de peso. Grupo 3: Lidocaína (5%) a 1 mg/kg de peso y Fentanilo a 0,75 µg/kg de peso. Al monitorizar se consideró: Bradicardia: Frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minutos. Hipotensión Arterial: Disminución del 20% de las cifras de presión arterial con respecto a los valores basales. Depresión Respiratoria: Frecuencia respiratoria menor de 9 respiraciones por minuto. Una vez en la sala de recuperación se evaluó: Analgesia postoperatoria, mediante el uso de la Escala Análogo Visual del Dolor (Anexo C), a los y 90 minutos posteriores a la primera hora de administración de la mezcla anestésica o hasta que el paciente refirió 4 puntos o más en la Escala Análoga Visual del Dolor. D. Instrumento de Recolección de Datos: Se diseñó un formulario para tal fin. (Anexo D) E. Análisis Estadístico:

18 La muestra se distribuyó por azar, con la finalidad de asegurar que las características básicas de los grupos fueran las mismas y, por ende, las diferencias entre ellos obedecieran a las variables en estudio. A pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con respecto a la edad, peso y sexo entre los pacientes de los 3 grupos. En el caso de la edad y el peso se utilizó el análisis de Varianza de Una Vía (one-way ANOVA) y en el caso del Sexo el análisis de Chi Cuadrado. Para analizar los parámetros hemodinámicos se calcularía para cada momento la Variación de cada uno de ellos con respecto al valor basal correspondiente. Luego se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, para analizar los dichas variaciones, correspondiendo los dos factores en este caso a la Dosis y al Momento. Para la Escala Análoga Visual se utilizó el análisis de Curva de Supervivencia; esto incluye, cuando sea posible, el cálculo de la Mediana del Tiempo necesario para la Aparición del Dolor (Intenso y Moderado). En este caso se utilizó el Logrank-Test para Tendencia Lineal (Chi-cuadrado) por estar los datos ordenados de una manera lógica (orden creciente de la Dosis). Adicionalmente se analizó el Tiempo de Latencia a través del análisis de Varianza de Una Vía (one-way ANOVA) y la Aparición de Efectos Secundarios a través del análisis de Chi-cuadrado.

19 Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel 2000 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p < 0,05.

20 CAPÍTULO III RESULTADOS Con respecto a la Edad se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,4859) Edad (años) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) 1 (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Grupo Gráfico 1: CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO Con respecto al Peso se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,5663)

21 Peso (Kg) 80 1 (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Grupo Gráfico 2: CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con el Sexo, se comprobó que tanto el Grupo 1 (0,25) como el Grupo 3 (0,75) están conformados por 10 pacientes masculinos (66,7%) y 5 femeninos (33,3%) cada uno, y el Grupo 2 (0,50) por 11 pacientes masculinos (73,3%) y 4 femeninos (26,7,3%); al realizar el análisis de Chi-cuadrado, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos (p = 0,9015)

22 12 Masculino Femenino 10 8 n (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Grupo Gráfico 3: CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA MUESTRA EN ESTUDIO: SEXO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO Con respecto a cada uno de los Parámetros Hemodinámicos Basales se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos (Tabla)

23 Tabla 1: PARÁMETROS HEMODINAMICOS BASALES DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO ASPECTOS GRUPO 1 (0,25) GRUPO 2 (0,5) GRUPO 3 (0,75) BASALES Media DE Media DE Media DE p Presión Arterial Sistólica 131,7 18,5 129,3 14,9 124,0 11,5 0,3716 Diastólica 84,2 10,8 76,2 11,1 80,9 12,0 0,1634 Media 100,0 12,6 93,9 10,7 95,3 11,2 0,3200 Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria 90,5 12,9 94,4 25,2 83,9 10,2 0, ,1 1,5 17,5 2,0 16,9 1,1 0,5801 En relación con la Variación de la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa tanto con respecto a la Dosis (p = 0,7067) y si presenta con respecto al Momento (p < 0,0001)

24 0-5 FC (x') (0,25) (0,50) 3 (0,75) -25 Basal 5' 10' 15' 30' 60' Momento Gráfico 4: VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con la Variación de la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa con respecto a la Dosis (p = 0,0750) pero si la presenta con respecto al Momento (p < 0,0001)

25 0 PAS (mmhg) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) -25 Basal 5' 10' 15' 30' 60' Momento Gráfico 5: VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con la Variación de la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa tanto con respecto al Dosis (p = 0,0427) como con respecto al Momento (p < 0,0001)

26 PAD (mmhg) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) -20 Basal 5' 10' 15' 30' 60' Momento Gráfico 6: VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con la Variación de la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa con respecto al Dosis (p = 0,0974) pero si la presenta con respecto al Momento (p < 0,0001)

27 PAM (mmhg) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) -20 Basal 5' 10' 15' 30' 60' Momento Gráfico 7: VARIACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con la Variación de la Frecuencia Respiratoria se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa con respecto al Dosis (p = 0,3066) pero si la presenta con respecto al Momento (p = 0,0294)

28 FR (x') (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Basal 5' 10' 15' 30' 60' Momento Gráfico 8: VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO En relación con la Analgesia Postoperatoria, determinada a través de la Escala Análoga Visual, se realizó un análisis de Curva de Supervivencia ( Logrank-Test, Chi-Cuadrado), pudiéndose determinar que la Mediana en el Grupo 1 (0,25) es de 60 minutos, en el Grupo 2 (0,50) es de 90 minutos y en el Grupo 3 (0,75) la Mediana es > 90 minutos (valor exacto no determinable). El Logrank-Test revela una tendencia al aumento del Tiempo de Aparición del Dolor a medida que la dosis aumenta.

29 Pacientes sin dolor (%) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Tiempo (min) Gráfico 9: TIEMPO DE DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO Con respecto al Tiempo de Latencia se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,5171)

30 Tiempo de Latencia (min) (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) 0 1 (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Grupo Gráfico 10: TIEMPO DE LATENCIA DE LA MEZCLA ANESTESICA EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO Con respecto a la Aparición de Efectos Secundarios, se determinó la presencia de prurito en 4 pacientes (26,7%) del Grupo 1 (0,25), asimismo en 2 pacientes (13,3%) del Grupo 2 (0,50) y en 3 pacientes (20%); al realizar el análisis de Chicuadrado, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos (p = 0,6592)

31 n 16 Presencia Ausencia (0,25) 2 (0,50) 3 (0,75) Grupo Gráfico 11: EFECTOS SECUNDARIOS PRESENTES EN LOS GRUPOS EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2000 JUNIO 2001.

32 CAPÍTULO IV DISCUSIÓN El auge adquirido en los últimos años por la anestesia regional ha impulsado a los investigadores al uso de diferentes fármacos o combinaciones de ellos para ser administrados por esta vía, siempre en la búsqueda de una mayor calidad del acto anestésico, que se extienda mas allá del logro de una adecuada anestesia para el procedimiento quirúrgico, procurando además una adecuada analgesia postoperatoria, que contribuya a la evolución satisfactoria del paciente quirúrgico. Los opioides y anestésicos locales administrados juntos intratecalmente tienen un potente sinergismo en cuanto al efecto analgésico; Tejwani (1992). El presente trabajo ratificó la utilidad clínica de la adición de fentanilo, opioide sintético, a la lidocaína hiperbara en cuanto a la obtención de adecuada analgesia postoperatoria, cuando se usa por vía subaracnoidea, al igual que lo reportado por Liu, et al (1995), Palmer et al (1995) y Dahl et al (1999). En el presente estudio la analgesia postoperatoria que se obtuvo fue de una duración mayor a los 90 minutos en promedio, en el grupo donde se uso la dosis de 0,75µg/kg de peso de fentanilo, evidenciándose en los otros dos grupos de estudio que con dosis menores de fentanilo la analgesia postoperatoria fue de menor duración, poniéndose de manifiesto una relación dosis dependiente de fentanilo con la extensión en el tiempo del efecto analgésico postoperatorio, esta relación dosis dependiente del tiempo de analgesia postoperatoria es comparable con lo obtenido por Reuben et al (1994). Chilvers et al (1997), quienes al evaluar la analgesia en los tres grupos de pacientes que conformaron su estudio y que fueron sometidos a cirugía laparoscópica, recibiendo 0 µg, 20 µg y 25 µg de fentanilo cada uno por vía subaracnoidea adicionados a la lidocaína hipobara, encontró que los dos primeros

33 grupos requirieron analgesia suplementaria mas tempranamente aproximadamente 54 minutos, comparado con el grupo que recibió 25 µg donde fue aproximadamente a los 87 minutos. En el presente estudio al analizar la repercusión en los parámetros hemodinámicos se encontró que las variaciones de la frecuencia cardiaca no tuvieron significancia estadística con respecto a la dosis empleada, aunque si con el momento, al igual que ocurrió con las variaciones en las presiones arteriales sistólica y media donde no se encontró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la dosis pero si con el momento, contrario a lo encontrado en cuanto a la variación de la presión arterial diastólica, donde la variación en cuanto a los valores basales si fue estadísticamente significativa, tanto para la dosis como respecto al momento, coincidiendo con lo encontrado por Grant et al (1996), quien concluyó que 25 µg de fentanilo administrados para anestesia subaracnoidea en pacientes sometidos a cesárea segmentaria no produjeron cambios clínicamente importantes en los parámetros hemodinámicos maternos. Cabe resaltar que la variación en los parámetros hemodinámicos encontrados en este estudio, a pesar de ser estadísticamente significativos para el momento, y para el momento y la dosis, específicamente en el caso de la presión arterial diastólica, clínicamente no representa un riesgo para el paciente, ya que los cambios que se producen no varían mas del 20% de los valores basales, demostrando que no se puede hablar de hipotensión ni bradicardia en los grupos estudiados. Evaluando la aparición de efectos secundarios el único observado fue el prurito al igual que lo reportan Reuben et al (1994), Liu et al (1995), Chilvers et al (1997), Dahl et al (1999), que sin embargo fue bien tolerado y no ameritó administración de drogas, no fueron registrados sedación, náuseas, vómitos ni retención urinaria, semejante a los reportes de Reuben et al (1994), Vaghadia et al (1997), la depresión respiratoria no fue evidenciada en ningún caso, contrario a lo

34 obtenido por Varrasi et al (1992) quienes encontraron que la administración de fentanilo subaracnoideo 50µg adicionados a la bupivacaína hiperbara para cirugía urológica en pacientes ancianos causó depresión respiratoria, no así en el grupo donde usaron dosis de 12,5 y 25µg, esto posiblemente se deba a las características epidemiológicas del grupo estudiado. De acuerdo a los resultados obtenidos en el estudio, se puede concluir, que la utilización en esta muestra de pacientes estado físico ASA I y II, edades comprendidas entre 18 y 50 años), de tres dosis distintas de fentanilo (0.25, 0.5 y 0.75 µg /kg de peso) por vía subaracnoidea produce escasos cambios hemodinámicos, mínimos efectos secundarios y analgesia postoperatoria cuya duración es dosis dependiente. La dosis ideal de fentanilo es 0,75 µg/kg de peso adicionados a la lidocaína hiperbara cuando son administrados por vía intratecal ya que produce analgesia postoperatoria con escasos cambios hemodinámicos y mínimos efectos secundarios por lo que se recomienda su uso en pacientes que van a ser sometidos a cirugía traumatológica.

35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BONICA, J. 199O. The management of pain. 2da Edición. Philadelfia. Lea Fehiger. Vol II. CELESKI DC, HEINDEL L, HASS J Effect of intrathecal fentanyl dose on the duration of labor analgesia. AANAJ. 67: CHILVERS, C.R. ET AL Small-dose hipobaric lidocaine-fentanyl spinal anestesia for short duration out patient laparoscopy. II optimal fentanyl dose. AnestheAnalg. 84: COLLINS, V Anestesiología. 3era. Edición. México. Interamericana COOMBS, DW., SAUNDELS, RL, LACHANCE D Intrathecal morphine tolerance: Use of intrathecal clonidine, DADLE, and intraventricular morphine. Anesthesiology. 62: 358. COUSINS, M Intrathecal and epidural administration of opiates. Anesthesiology. 1: DAHL, J ET AL Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anestesia. Anesthesiology. 91: GRANT, GJ. ET AL Hemodynamic effects of intrathecal fentanyl in nonlaboring term parturients. Clin Anesth. 8: JACOBSON, L Intrathecal and extradural narcotics. A pain. 7:199. LIU,S., CHIU, AA. ET AL Fentanyl prolongs lidocaine spinal anestesia without prolonging recovery. Anesth Analg. 80: MILLER RONALD (1998). Anestesiología. IV Edicion E ditorial Harcourt Brace. Pp ,655. PALMER CM, VOULGAROPOULAS D, ALVES D Subarachnoid fentanyl augments lidocaine spinal anestesia for cesarean delivery. Reg Anesth. 20:

36 REUBEN SS, DUM SM, DUPRAT KM, O SULIVAN P An intrathecal fentanyl close response study in lower extremity revascularization procedures. Anesthesiology. 81: SJOSTROM, S Pharmacokinetics of intrathecal morphine and meperidine in humans. Anesthesiology. 67:689. STOELTING R MILLER Bases de la anestésia. 3ra Edición. Interamericana TEJWANI GA, RATTAN AK, MC DONALD JS Role of spinal opioid receptors in the antinociceptive interactions between inthratecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg. 74: VAGHADIA H ET AL Small dose hypobaric lidocaine fentanyl spinal anestesia for short duration outpatient laparoscopy I. A randomized comparison with conventional dose hiperbaric lidocaine. Anesth Analg. 84: VARRASI G, CELLENO D, CAPOGNA G Ventilatory effects of subarachnoid fentanyl in the elderly. Anestesia. 47:

37 ANEXOS

38 CURRICULUM VITAE KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA. MEDICO CIRUJANO CANDIDATO A OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA. TRABAJO DE GRADO: DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001

39 ANEXO A Clasificación de Estado Físico, según Comité of the American Society of Anesthesiologist (A.S.A) A.S.A.I. Paciente Normal y Sana A.S.A.II Paciente con enfermedad sistémica ligera. A.S.A.III Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita sus actividades, pero que no la incapacita A.S.A.IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que constituye una amenaza para la vida. A.S.A.V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas con cirugía o sin ella. URGENCIAS (U) Paciente perteneciente a las clases anteriores y que será sometida a cirugía de urgencia. Fuente: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace 1998.

40 ANEXO B UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA, MEDICINA CRITICA Y ANESTESIOLOGIA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA AUTORIZACION Yo, C.I.NO., doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de paciente en el trabajo de investigación titulado DOSIS IDEAL DE FENTANILO EN ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO. JUNIO 2000 JUNIO 2001 de la DRA. KARINA LIZOLETTE CHOLAWSKI PARRA. Hago del conocimiento del autor que si por algún motivo, razón o circunstancia ameritó retirarse de dicho estudio, lo haré previa información dada la autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el mismo Firma C.I.No.

41 ANEXO C ESCALA ANALOGA VISUAL DEL DOLOR El paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor, simplemente indicando su grado en la escala. Es una regla del 0 al 10. O Nada de dolor 1 3 Molestia Tolerante 4 7 Moderado Dolor 8 10 Dolor Intenso Fuente: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace

42 ANEXO D UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA, MEDICINA CRITICA Y ANESTESIOLOGIA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA Historia No.: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS 1. DATOS DEMOGRAFICOS: Nombre y Apellido: Edad: Peso: Sexo: ASA: Diagnóstico: 2. GRUPO DE INVESTIGACIÓN: DROGAS ADMINISTRADAS: Drogas Administradas: Dosis: Lidocaína 5% Fentanilo: Efedrina: Atropina: Naloxona: 4. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS: FC PAS PAD PAM FR Basal ESCALA ANÁLOGA VISUAL DEL DOLOR: Puntos/ OBSERVACIONES: