UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DOSIS IDEAL DE BUPIVACAINA ISOBARA EN ANESTESIA CONDUCTIVA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO EDO. LARA JUNIO 2001 JUNIO INDIRA THAIRY ESCALONA GUTIERREZ BARQUISIMETO, 2003

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA DOSIS IDEAL DE BUPIVACAINA ISOBARA EN ANESTESIA CONDUCTIVA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO EDO. LARA JUNIO 2001 JUNIO Proyecto para optar al titulo de Especialista Por: INDIRA THAIRY ESCALONA GUTIERREZ BARQUISIMETO, 2003

3 DOSIS IDEAL DE BUPIVACAINA ISOBARA EN ANESTESIA CONDUCTIVA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO EDO. LARA JUNIO 2001 JUNIO Por: INDIRA THAIRY ESCALONA GUTIERREZ Trabajo de grado aprobado Dr. Jorge Nacero Tutor Dr. Rafael Agüero Dra. Karina Cholawski Barquisimeto, 27 de Febrero de 2003

4 DEDICATORIA A Dios y Mis Padres por darme lo más apreciado del mundo, LA VIDA...

5 AGRADECIMIENTO Al Divino Niño Jesús: siempre presente en mi vida, mi talismán, mi todo. A mis Padres: amigos incondicionales, gracias por su maravillosa ayuda, consejo, por guiarme en la vida y estar a mi lado en todo momento. Obtener este logro profesional es parte de mi recompensa hacia ustedes, siempre los llevo en mi corazón. A mi hermano por ser parte de mí. A Elías, mi esposo, compañero, novio y amante, consejero de la vida, tu amor y comprensión me ayudan en esta nueva etapa de mi vida. Al Dr. Jorge Nacero más que Docente, tutor y compañero de trabajo, un amigo que ayuda a hacer mas transitable y humano el camino profesional. A Rafael Agüero y Dra. Marlene Sulbarán por ser guía en esta gran empresa y siempre tratando de hacer lo mejor. A Dilcia y la gordita Aída mil gracias por su ayuda y presencia. A Karina Cholawski, Luis Campins y Rafael Agüero, un gran equipo de enseñanza. A Joselvy, Soledad, Yolanda, Massiel y Jesús, eternos compañeros de postgrado. A todos mis compañeros de postgrado, buscamos la excelencia. A todos los Adjuntos del Servicio de Anestesiología por sus enseñanzas. A todo el personal médico y paramédico con quien compartí. A todos los pacientes por ser parte mi aprendizaje profesional.

6 ÍNDICE Pág. DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... ÍNDICE DE CUADRO... ÍNDICE DE GRÁFICOS... RESUMEN... INTRODUCCIÓN... CAPÍTULO iv v vii viii ix 1 I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos II MARCO METODOLÓGICO... Tipo de Estudio... Universo... Muestra... Procedimiento... Instrumento de Recolección de Datos... Análisis Estadístico III RESULTADOS IV DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS A. Currículum Vitae del Autor... 33

7 B. Clasificación del Estado Físico del Paciente según la Sociedad Americana de Anestesiología (A.S.A.)... C. Escala Análoga Visual (Evaluación del Dolor)... D. Escala de Bromage... E. Técnica de Anestesia Subaracnoidea... F. Autorización... G. Instrumento

8 INDICE DE CUADRO Cuadro Pág. 1 Parámetros hemodinámicos basales de los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio

9 INDICE DE GRAFICOS Gráfico Pág. 1 Distribución por edad de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Tiempo de la duración de la intervención en los grupos en estudio Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Distribución por sexo de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Tiempo de inicio del bloqueo sensitivo hasta el nivel T10 en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Valores de presión arterial sistólica en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Valores de presión arterial diastólica en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Valores de presión arterial media en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 junio Valores de frecuencia cardíaca en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio

10 9 Valores de saturación de oxígeno en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Distribución de los niveles de bloqueo sensitivo en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Distribución del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Tiempo de aparición del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Tiempo de desaparición del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA DOSIS IDEAL DE BUPIVACAINA ISOBARA EN ANESTESIA CONDUCTIVA SUBARACNOIDEA EN PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA BARQUISIMETO EDO. LARA JUNIO 2001 JUNIO Autor: Indira Thairy Escalona Gutiérrez Tutor: Jorge Nacero RESUMEN Con el propósito de determinar la dosis de Bupivacaina Isobara, que administrada por vía subaracnoidea para intervención traumatológica, se realizo un ensayo clínico controlado, simple ciego, 60 pacientes seleccionados al azar, de ambos sexos, con edades comprendidas entre a, ASA I y II, divididos en 3 grupos de 20 pacientes cada uno a los cuales se le administro 10; 12,5 y 15 mgrs de Bupivacaina Isobara respectivamente, en posición decúbito lateral derecho o izquierdo en L 3 L 4. Los pacientes a los que se le administro 10 mgrs, fue insuficiente esta dosis, por lo que se procedió a cambiar de Técnica Anestésica. Se evaluaron en el transoperatorio variables hemodinámicas encontrándose diferencia estadísticamente significativa en la presión arterial, frecuencia cardiaca y oximetría; clínicamente no representó riesgo para el paciente. El tiempo de inicio del bloqueo sensitivo hasta T10, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos, siendo para el grupo de 12,5 mgrs de 10,35 minutos mientras que en el grupo de 15 mgrs. fue 9,65 minutos. En el tiempo de Aparición del Bloqueo Motor hubo diferencia estadísticamente significativa, no siendo relevante clínicamente. El grupo de 15 mgrs presentó un Nivel Máximo de Bloqueo Motor. En el postoperatorio la recuperación motora presentó diferencia estadística, dado que al termino de la medición el 52% del grupo de 15 mgrs persistía el Bloqueo Motor. Ambos grupos no presentaron dolor a los 60 minutos de la intervención. Se demostró que la dosis ideal de Bupivacaina Isobara es 12,5 mgrs, por brindar adecuada anestesia quirúrgica; menor bloqueo sensitivo y motor, con pronta recuperación de este ultimo; mínimos cambios hemodinámicos y analgesia postoperatoria adecuada. Palabras clave: Bupivacaina, Isobara, Subaracnoidea.

12 INTRODUCCION La anestesia Conductiva Subaracnoidea es una técnica con más de 100 años de uso, la cual consiste en la administración de un anestésico local en el espacio subaracnoideo. A lo largo del tiempo ha sido considerada como una técnica segura, y durante muchos años el anestésico local utilizado ha sido la Lidocaina Hiperbara. En los últimos años, el trabajo de investigadores ha permitido la posibilidad de poder administrar otros anestésicos locales y diversas drogas tales como opioides, α agonistas, inhibidores de acetilcolinesterasa, etc. Al mismo tiempo, los crecientes reportes que relacionan la administración de Lidocaina hiperbara por vía subaracnoidea, con la aparición de trastornos neurológicos transitorios y/o definitivos, ha llevado a los anestesiólogos de otros países a abandonar el uso de éste anestésico local e implementar la utilización de otras drogas como la Bupivacaina Isobara, con una frecuencia cada vez más creciente. En nuestro medio, aún se utiliza como anestésico local en la anestesia subaracnoidea, la Lidocaina Hiperbara, ya sea sola o asociada a otros fármacos. Ante estos hechos, se realizo este trabajo con la finalidad de evaluar la calidad de la Bupivacaina Isobara en tres dosis diferentes, como anestésico local por vía Subaracnoidea, en un grupo de pacientes del Servicio de Traumatología los cuales fueron sometidos a cirugía de miembros inferiores y así tener la posibilidad de plantear a los anestesiólogos de nuestro medio una nueva alternativa, en lo que a fármacos se refiere, útil a la hora de utilizar ésta técnica anestésica.

13 CAPITULO I PROBLEMA Planteamiento del Problema Existen diversas técnicas anestésicas, entre las cuales se encuentra la anestesia conductiva, la cual comprende la Anestesia Epidural y la Anestesia Subaracnoidea. La anestesia subaracnoidea o espinal se produce por la inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo; la difusión del agente en el espacio subaracnoideo y, de ese modo, el nivel de la anestesia, se controlan con la inyección de soluciones de mayor o menor densidad que el líquido cefalorraquídeo, Goodman (1991). La introducción de una aguja hueca y una jeringa de vidrio de la medida conveniente por Alexander Wood en 1853 y la demostración de las propiedades clínicas de la cocaína como anestésico local por Koller en 1884, fueron definitivas para la evolución de la analgesia espinal, Aldrete (1986). Las diferencias entre la anestesia espinal y la epidural empezaron pronto a difuminarse, cuando Cornig publicó un artículo sobre la anestesia espinal y la medicación local en la médula. Sigue sin estar claro si su inyección de cocaína entre las apófisis espinosas produjo una anestesia epidural o espinal Miller (1998). Estaba claro que Bier entendió que estaba produciendo una anestesia espinal en En estos primeros años la atención estaba centrada en los avances de la anestesia espinal ya que el único anestésico disponible hasta 1904 era la cocaína, la cual se adaptaba mejor a la anestesia subaracnoidea a causa de los efectos secundarios sistémicos producidos, Miller (1998). La anestesia subaracnoidea es la anestesia regional lograda bloqueando nervios raquideos en el espacio subaracnoideo, Collins (1993). El objetivo de la anestesia subaracnoidea es el bloqueo de las fibras sensitivas y motoras somáticas. Sin embargo, la desnervación simpática acompañante altera las

14 respuestas fisiológicas, Goodman (1991). Los efectos fisiológicos de la anestesia subaracnoidea son principalmente los del bloqueo simpático y la práctica segura de este tipo de anestesia requiere la comprensión de sus consecuencias, Greene (1981). La consecuencia más importante del bloqueo simpático de la anestesia subaracnoidea es la alteración de la función cardiovascular. Las arterias y arteriolas se dilatan en las zonas con desnervación simpática; lo que lleva a que la resistencia vascular periférica total y la presión arterial media disminuyan. Sin embargo, esta disminución no es proporcional al grado de bloqueo simpático. Los mecanismos autorreguladores cerebrovasculares mantienen la circulación cerebral en niveles normales incluso, a pesar de desarrollarse hipotensión arterial durante la anestesia; sólo cuando la presión aórtica media disminuye hasta el límite de 55-66mmHg., el flujo sanguíneo cerebral comienza a disminuir. La autorregulación renovascular también compensa los cambios en la presión arterial dentro de límites amplios; cuando la hipotensión arterial es suficientemente grave como para disminuir el flujo sanguíneo renal, el filtrado glomerular y el volumen urinario disminuye; entonces, la oliguria es transitoria y desaparece cuando los efectos del anestésico y la presión arterial retorna a la normalidad. La ventilación pulmonar se afecta poco por la anestesia subaracnoidea y la función hepática no es afectada mayormente por esta técnica anestésica, incluso en presencia de hipotensión, Miller (1998). Durante este procedimiento anestésico se pueden presentar ciertas complicaciones las cuales pueden ser: Agudas tales como hipotensión, parestesia, punción hemática, disnea, apnea, nausea y vómitos; y postoperatorias como cefalea pospunción dural, dolor de espalda, retención urinaria, deterioro neurológico e infección, Hurdford (1999). En la anestesia subaracnoidea se utilizan diversos anestésicos locales, los cuales se pueden clasificar de acuerdo a su densidad en comparación a la del líquido cefalorraquídeo ( ), en : hiperbáricos, hipobáricos e isobáricos. Por lo general se utilizan tres fármacos para producir la anestesia subaracnoidea: Lidocaina, Tetracaina y Bupivacaina. La Lidocaina proporciona un bloqueo de

15 duración corta e intermedia, mientras que la Tetracaina y la Bupivacaina producen un bloqueo de duración intermedia o larga. La Bupivacaina es un anestésico local del tipo aminoamida sumamente estable, que sufre una degradación enzimática en el hígado; las aminoamidas no se metabolizan a ácido p-aminobenzoico, el cual es un metabolito que provoca reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje de pacientes, por lo que los informes de reacciones alérgicas a estas sustancias son sumamente raros, Miller (1998). La anestesia subaracnoidea con Bupivacaina se realiza con una solución al 0,75% en dextrosa al 8,25%, aunque también se ha utilizado la solución al 0,5%, con o sin dextrosa, y al 0,75%. La diferencia clínica entre la Tetracaína al 0,5% y la Bupivacaína al 0,75% como soluciones hiperbáricas es mínima. La diferencia aparece cuando se comparan la Bupivacaína isobárica al 0,5 y al 0,75%, ya que la masa de fármaco (dosis en mg.) inyectada es más importante para determinar la posible altura del bloqueo que el volumen del fármaco isobárico administrado. La Bupivacaína está indicada para intervenciones que duran hasta 2-2,5horas. Cuando se planifica una anestesia subaracnoidea isobárica, el fármaco más utilizado en la actualidad es la Bupivacaína al 0,5 o al 0,75%, Miller (1998). La Bupivacaina es la sustancia más útil en cuanto a la producción de una antinocepción adecuada sin una inhibición profunda de la actividad motora, independientemente de la técnica anestesia regional empleada, Miller (1998). A diferencia de la situación con las soluciones hiperbáricas, la posición del paciente no tiene efecto en la distribución de las soluciones isobáricas porque la gravedad no influye con ellas; por lo tanto las soluciones isobáricas no tienden a diseminarse tan lejos del sitio de la inyección y producen bloqueos con un promedio de altura en la región torácica baja. Varios estudios con soluciones isobáricas de Tetracaína y Bupivacaína encontraron que ni el volumen inyectado ni la concentración del fármaco afectan la altura del bloqueo cuando la dosis se mantiene constante. Parece que la dosis del anestésico tiene una participación pequeña para determinar la altura del bloqueo con Bupivacaína isobárica. Dos estudios encontraron que 10mg. de Bupivacaína isobárica producen bloqueos muchos más

16 bajos que dosis de 15 o 20mg., pero no hay diferencia en la altura del bloqueo entre las dosis más altas Barash, (1999). Kuusniemi KS y colaboradores (1999) realizaron estudios comparativos entre Bupivacaina isobárica e hiperbárica administrada en pacientes que fueron sometidos a cirugía de rodilla por artroscópia; no encontrando diferencias en cuanto al nivel de analgesia, grado de bloqueo motor y duración de analgesia espinal. Malinovsky JM y colaboradores (1999) realizaron también un estudio comparativo entre la Bupivacaína hiperbárica y la isobárica, en cirugía endoscópica de urología, encontrando que el tiempo de comienzo para la expansión cefálica máxima del bloqueo espinal fueron similares; el tiempo de regresión de la anestesia a L2 y desaparición del bloqueo motor fue más largo con la Bupivacaina isobara; mientras que el tiempo de desaparición de la anestesia fue más corto con la hiperbárica. Las soluciones anestésicas locales isobárica casi siempre generan bloqueos más largos que las soluciones hiperbáricas, si se usa la misma dosis Barash (1999). Los anestésicos locales están relativamente libres de efectos adversos si se administran a la dosis adecuada y en el lugar anatómico correcto. Sin embargo, pueden producirse reacciones tóxicas sistémicas y localizadas, generalmente debido a la inyección accidental intravascular o intradural o a la administración de una dosis excesiva. Las reacciones sistémicas a los anestésicos locales afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. En general, el sistema nervioso central es más sensible a las acciones sistémicas de un anestésico local que el sistema cardiovascular y, por tanto, la dosis y la concentración sanguínea de un anestésico local, necesarios para producir toxicidad del sistema nervioso central, suelen ser más bajos que las que producen colapso circulatorio, Miller (1998). La Bupivacaina reduce la fase rápida de despolarización en las fibras de Purkinje y en el músculo ventricular en mayor proporción que la Lidocaina; además la velocidad de recuperación de un bloqueo dependiente del uso es más lenta en los músculos papilares tratados con Bupivacaina que con Lidocaina. Esta velocidad de recuperación da lugar a un restablecimiento incompleto de la velocidad máxima entre

17 los potenciales de acción, especialmente con frecuencias cardíacas elevadas. Por el contrario, la recuperación de la lidocaina es completa, incluso con frecuencia cardíaca rápida. Estos efectos diferenciales de la Lidocaina y de la Bupivacaina se han adelantado como una explicación de las propiedades antiarrítmicas de la Lidocaina y la capacidad arritmogénica de la Bupivacaina. Los agentes más potentes como la Bupivacaina deprimen la contractilidad cardíaca a la concentración más baja, Miller (1998). Con respecto a éste último aspecto, existe actualmente controversia ya que se han realizado investigaciones de manera tal de conocer mejor los efectos producidos por este anestésico local; como es el caso de Suzuki H. y colaboradores (1997), realizaron un estudio en donde comparaban la Bupivacaina hiperbárica con la isobárica, encontrando que la incidencia de hipotensión y bradicardia fueron similares a las observadas con otros anestésicos espinales comunes. En Kang y col. (1999) combinaron bajas dosis de Bupivacaina con Fentanyl, durante intervenciones de cesáreas, obteniendo un mejor estabilidad hemodinámica, prolongada analgesia postoperatoria y una baja incidencia de temblores (escalofríos). La Bupivacaina Isobara administrada a una dosis ideal, puede ser tan eficaz como otros anestésicos locales utilizados en la anestesia subaracnoidea. La dosis ideal de bupivacaina isobara seria entonces, aquella dosis que brinde una adecuada anestesia quirúrgica, con una estabilidad hemodinámica transoperatoria, una analgesia postoperatoria satisfactoria para el paciente y en lo posible con ningún efecto colateral indeseable.

18 Objetivos General Determinar la dosis ideal de la Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea en pacientes sometidos a Cirugía de Miembros Inferiores del Servicio de Traumatología en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda, durante el periodo de Junio del 2001 a junio Específicos 1. Determinar el tiempo de inicio del bloqueo sensitivo y el motor, producidos por el uso de tres dosis diferentes de Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea. 2. Determinar el nivel sensitivo máximo luego de la utilización de tres dosis diferentes de Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea. 3. Evaluar los cambios hemodinámicos como presión arterial media, frecuencia cardíaca; que se presenta en el transoperatorio cuando se utiliza tres dosis diferentes de Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea. 4. Evaluar la duración del bloqueo motor después de emplear tres dosis diferentes de Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea. 5. Evaluar el grado de analgesia en el postoperatorio después de emplear tres dosis diferentes de Bupivacaina Isobara en Anestesia subaracnoidea.

19 CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO Tipo de Estudio Estudio Experimental: Estudio clínico controlado, simple ciego. Universo Estuvo representado por todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Traumatología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto Edo. Lara, para Cirugía Electiva de Miembros Inferiores, en el periodo comprendido entre Junio 2001 y Junio Muestra La muestra, de tipo No-Probabilística, estuvo constituida por 60 pacientes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18ª.-50ª ASA I-II (Anexo B), los cuales fueron sometidos a Intervención Quirúrgica de Electiva en Miembros Inferiores, con indicación de Anestesia Subaracnoidea y con procedimientos que anticiparon una duración de cirugía no mayor de 90 minutos. Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: 1. Edad: menor de 18ª. y mayores de 50ª. 2. Contraindicaciones absolutas o relativas para realizar la Anestesia Subaracnoidea (Anexo E). 3. Antecedentes de alergia al fármaco a usar.

20 Procedimiento 1. La muestra en estudio fue distribuida en tres grupos, con igual números de pacientes, los cuales fueron seleccionados al azar: GRUPO N 1: 20 pacientes a los cuales se le administro 10mgrs. de Bupivacaina Isobara en el espacio subaracnoideo. GRUPO N 2: 20 pacientes a los cuales se le administro 12,5mgrs. de Bupivacaina Isobara en el espacio subaracnoideo. GRUPO N 3: 20 pacientes a los cuales se le administro 15mgrs. de Bupivacaina Isobara en el espacio subaracnoideo. 2. Permiso del Servicio de Traumatología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 3. El paciente una vez que fue seleccionado, firmó una autorización, lo que permitió su participación en el trabajo (Anexo F). 4. La premedicación anestésica del paciente seleccionado se realizó con Diazepam (10mgrs., V.O., 9pm. y 6am.). 5. Previo al procedimiento anestésico se administro 1000cc. de Solución de Ringer Lactato, a través de una vía venosa periférica (cateterizada con Yelco N 18). Durante el transoperatorio se administro 2000cc. de Ringer Lactato V.I.V. 6. Monitoreo Transoperatorio: Monitores Cardiovascular No Invasivo: estetoscopio precordial, medición de presión arterial (automático intermitente) y EKG. Monitores del Sistema Pulmonar: vigilancia clínica y oximetria de pulso. Se realizó un registro de los valores basales y posterior al procedimiento anestésico, cada 1 minuto por 5 minutos y luego cada 5 minutos durante todo el acto quirúrgico. Durante el monitoreo se considero: * Bradicardia: frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto

21 * Hipotensión Arterial: disminución del 20% de las cifras tensionales con respecto a la basal (presión arterial media PAM) 7. La Técnica Anestésica fue Anestesia Conductiva Subaracnoidea (Anexo E). 8. Mediante la técnica del Pinchazo, se determinó: Tiempo de inicio del bloqueo sensitivo hasta el nivel T10; probando sensibilidad al pinchazo cada minuto a partir de los 3 minutos de haberse realizado la anestesia subaracnoidea, hasta alcanzar el nivel deseado. Extensión máxima del bloqueo sensitivo con prueba del pinchazo, cada 10 minutos por 30 minutos. 9. Se valoró la aparición del bloqueo motor por medio de la Escala de Bromage, a partir de los 5 minutos cada 5 minutos. 10. Posterior a la intervención quirúrgica el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados PostAnestésicos, donde se valoraron: Duración de la Analgesia Postoperatoria, empleándose la Escala Análoga Visual (Anexo C), a los 15, 30, 45 y 60 minutos; procediéndose a administrar analgésico (V.I.V.), en el momento que el paciente presento en la Escala Análoga Visual un valor mayor de 4 puntos. Desaparición del Bloqueo Motor, mediante el uso de la Escala de Bromage (Anexo D). Instrumento de Recolección de Datos Se diseñó un Formulario o Cuestionario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada uno de los pacientes que conformaban la muestra (Anexo G).

22 Análisis Estadístico La muestra se distribuyó por azar para asegurar que las características básicas fueron las mismas y las diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio. La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes. Para asegurar la comparabilidad de los grupos aún tomando en cuenta los criterios de exclusión considerados, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con respecto a la edad, duración de la intervención, parámetros hemodinámicos basales y sexo entre los pacientes de ambos grupos, a través de la prueba de t de Student, a excepción del sexo que se analizó a través del Test Exacto de Fisher. Las variables fueron llevadas a gráficos, según las características presentes. Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. Se desecharon los tiempos superiores a los 65 minutos dado que muy pocos pacientes tuvieron una intervención más allá de ese tiempo, por lo cual la escasez de los datos posteriores inhabilitaba el análisis. En cuanto a la Aparición del Bloqueo Motor se utilizaron dos categorías, Presencia tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y Ausencia los valores 0 y 1, se calculó el tiempo de aparición del Bloqueo y se analizó a través de la prueba de t de Student. En relación con el Máximo Bloqueo Motor Alcanzado, tomando en cuenta el valor mas alto de la Escala de Bromage (3), se analizó a través del Test Exacto de Fisher. Para la Desaparición del Bloqueo Motor se utilizó el análisis de Curva de Supervivencia (Logrank-Test, Chi-Cuadrado); esto incluye, cuando sea posible, el cálculo de la Mediana del Tiempo de Desaparición del Bloqueo. Dicho tiempo fue

23 calculado a partir de la Aparición del Bloqueo Motor, incluyendo en transoperatorio, dado que la duración de la intervención fue diferente para cada paciente. Para evaluar la Extensión Máxima del Bloqueo Sensitivo, se realizó una Distribución de Frecuencia de los diferentes niveles de Bloqueo Sensitivo alcanzados (Nivel t). Para analizar estos valores se utilizó el análisis de Chi-Cuadrado. Asimismo se determino la Moda (Nivel T con mayor número de ocurrencias) y las Mediana para cada grupo. Todos estos análisis determinaron el efecto aislados de la droga. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel 2002 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05.

24 CAPITULO IV RESULTADOS El grupo de pacientes a los que se les administró 10 mgrs de Bupivacaina Isobara en el espacio subaracnoideo, se apreció que dicha dosis fue insuficiente, por lo que se procedió a cambiar de Técnica Anestésica (Anestesia General), motivo por el cual solo se tomaron 8 muestras en este grupo de pacientes en estudio. Edad (años) A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 1. Distribución por edad de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la edad al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5213)

25 Duración de la Intervención (minutos) A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 2. Tiempo de la duración de la intervención de los pacientes en estudio Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Duración de la Intervención al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,3740).

26 n Masculino Femenino A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 3. Distribución por sexo de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio En cuanto al sexo, ambos grupos, A (12,5) y B (15), estuvieron conformados por 11 pacientes masculinos (55,00%) y 9 pacientes femeninos (45,00%), por lo tanto no existen diferencias entre ambos.

27 Inicio Bloqueo Sensitivo Nivel T10 (minutos) A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 4. Tiempo de inicio del bloqueo sensitivo hasta el nivel T10 en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio En cuanto al Tiempo de Inicio del Bloqueo Sensitivo hasta el Nivel T10, en el Grupo A(12,5) el promedio fue 10,35 ± 2,66 minutos mientras en el Grupo B(15) el promedio fue 9,65 ± 2,16 minutos. Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5330).

28 Cuadro 1 Parámetros hemodinámicos básales de los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio CARACTERÍSTICAS Grupo A(12,5) Grupo B(15) P GENERALES Promedio DE Promedio DE Presión Arterial Sistólica 125,80 12,20 123,25 13,04 0,5269 Media 95,07 8,09 92,55 9,42 0,2689 Diastólica 79,70 7,12 77,20 8,61 0,3231 Frecuencia Cardiaca 82,62 12,23 85,35 13,72 0,5266 Saturación de Oxígeno 98,25 0,72 98,05 0,69 0,3730 Fuente: Datos propios. Otras características básales de la muestra fueron comparadas a través de la prueba t de Student, los resultados están expuestos en el cuadro.

29 PAS (mmhg) A (12,5) B (15) 0 Basal 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' Tiempo Gráfico 5. Valores de presión arterial sistólica en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Presión Arterial Sistólica, se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p < 0,0001) y respecto al Grupo (p < 0,0001).

30 PAD (mmhg) A (12,5) B (15) 0 Basal 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' Tiempo Gráfico 6. Valores de presión arterial diastólica en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Presión Arterial Diastòlica, se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa tanto respecto al Tiempo (p < 0,0001) como respecto al Grupo (p < 0,0001).

31 PAM (mmhg) A (12,5) B (15) 0 Basal 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' Tiempo Gráfico 7. Valores de presión arterial media en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Presión Arterial Media, se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p < 0,0001) y respecto al Grupo (p < 0,0001).

32 90 86 FC (x') A (12,5) B (15) 0 Basal 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' Tiempo Gráfico 8. Valores de frecuencia cardíaca en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Frecuencia Cardiaca, se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p = 0,8696).

33 99.0 SaO2 (%) A (12,5) B (15) 0 Basal 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' Tiempo Gráfico 9. Valores de saturación de oxígeno en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Con respecto a la Saturación de Oxígeno, se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y no presenta diferencia respecto al Tiempo (p = 0,9943).

34 n A (12,5) B (15) T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 Gráfico 10. Distribución de los niveles de bloqueo sensitivo en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio Este gráfico representa la distribución de frecuencia del Bloqueo Sensitivo en ambos grupos. Para analizarla se aplicó Chi-Cuadrado el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,3725). La Moda en el Grupo A(12,5) fue T9 y en el Grupo B(15) T7. La Mediana en el Grupo A(12,5) fue T9 y en el Grupo B(15) T7. En ambos grupos el Máximo Bloqueo Sensitivo alcanzado fue T4, 1 paciente (5%) en cada caso.

35 n 20 Igual a 3 18 Menor que A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 11. Distribución del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio En relación a la Aparición del Bloqueo Motor, tomando en cuenta como Presencia de Bloqueo valores 2 y 3 de la Escala de Bromage, se manifestó que en ambos grupos A (12,5) y B (15) el 100% de los pacientes tuvo Bloqueo Motor. Cabe destacar sin embargo respecto al Máximo Bloqueo Motor Alcanzado, que en el Grupo A (12,5) sólo 8 pacientes (40%) llegaron al Nivel máximo de Bloqueo (Valor 3 de la Escala de Bromage) en tanto que en el Grupo B (15) los 20 pacientes (100%) llegaron al Nivel máximo. Al aplicar el test Exacto de Fisher se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001).

36 Tiempo de Aparición del Bloqueo Motor (minutos) A (12,5) B (15) Grupo Gráfico 12. Tiempo de aparición del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio En relación al Tiempo de Aparición del Bloqueo Motor, para el Grupo A (12,5) fue de 8,13 ± 2,45 minutos y en el Grupo B (15) fue de 5,31 ± 1,83 minutos. Al realizar la prueba t de Student se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0008).

37 100 Pacientes con Bloqueo Motor (%) A (12,5) B (15) Tiempo Gráfico 13. Tiempo de desaparición del bloqueo motor en los grupos en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Edo. Lara. Junio 2001 Junio En relación con el Tiempo de Desaparición del Bloqueo Motor, se realizó un análisis de Curva de Supervivencia ( Logrank-Test, Chi-Cuadrado). En el caso de los pacientes del Grupo A (12,5), la Mediana del tiempo de desaparición del Bloqueo, tomando en cuenta los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage, fue de 1 hora y 45 minutos, mientras que en el Grupo B (15), la Mediana no pudo determinarse. Hubo diferencia estadísticamente significativa al hacer la comparación entre ambos grupos (p < 0,0001). En relación a la aparición del dolor en el postoperatorio, determinado a través de la escala análoga visual se encontró que en ambos grupos A(12,5) y B(15) ninguno de los pacientes (0%) presentaba dolor a los 60 minutos de la intervención.

38 CAPITULO IV DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Actualmente la anestesia conductiva subaracnoidea es considerada como una técnica segura, lo que ha impulsado a los investigadores a estudiar y usar diferentes fármacos, con el fin de brindar una adecuada anestesia quirúrgica y una analgesia postoperatoria satisfactoria para el paciente. En el presente estudio se apreció que la dosis de 10 mg. fue insuficiente para el grupo etario con el cual estaba trabajando, no pudiéndose realizar la intervención quirúrgica a través de esta técnica anestésica, indicando esto la relación que puede existir entre la dosis administrada y la edad del paciente; este resultado es comparable con el obtenido por Pitkanent et al (1984 ), Pargger et al (1998) y Lee et al (2002). La Bupivacaina Isobara puede ser utilizada como fármaco único en la anestesia subaracnoidea en aquellas intervenciones que duran hasta 2 2,5 h, Miller (1998). Evaluando el tiempo de inicio del bloqueo sensitivo hasta el nivel T10, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las dosis de 12,5 mg y 15 mg; observándose que la moda en el grupo de 12,5mg fue T9, mientras que en el grupo de 15 mgrs fue T7; con un nivel máximo de bloqueo sensitivo hasta T4, en ambos grupos sin repercusiones hemodinámicas desde el punto de vista clínico; coincidiendo con lo encontrado por Shmidt et al (1990) y Taivainen et al (1990) quien concluyó que el nivel de bloqueo sensorial es diferente entre la Bupivacaina Isobara y la Hipobara, siendo en esta última mayor, alcanzando en algunos casos, altos niveles de bloqueos, hasta C 2, acompañadas de marcada hipotensión. Al analizar el bloqueo motor, en relación al tiempo de aparición, se encontró en ambos grupos, diferencia estadísticamente significativa; lo cual desde el punto de vista clínico no es tan importante ya que la diferencia en el tiempo, entre un grupo y otro es de ± 3 minutos; es importante recordar que se trata de una intervención quirúrgica de electiva y por lo tanto, de un paciente estable hemodinámicamente, donde esta diferencia de tiempo no es relevante.

39 Con respecto a la aparición del Bloqueo Motor aún cuando ambos grupos en estudio presentaron Bloqueo Motor, es importante destacar que tomando en cuenta el Nivel Máximo de Bloqueo (Valor 3 de la Escala de Bromage), si se encontró diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos ya que todos los pacientes que recibieron 15 mg de Bupivacaina Isobara presentaron un Nivel Máximo, estos resultados coinciden con los obtenidos por Kuusniemi et al (1999) y Martín et al (2000). Al analizar las variaciones de los parámetros hemodinámicos se encontró que la presión arterial sistólica, diastólica y media tuvieron significancia estadística con respecto al tiempo y a la dosis empleada, al igual que ocurrió con las variaciones en la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno donde se encontró diferencia estadísticamente significativa, con respecto al grupo pero no con el tiempo. Es importante destacar, que aun cuando existan variaciones en los parámetros hemodinámicos y sean estadísticamente significativos, bien sea para el tiempo y/o dosis; desde el punto de vista clínico no representó un riesgo para el paciente, es decir, en el caso de la T/A no hubo disminución del 20% de la cifras tensionales con respecto a las basales y en relación a la frecuencia cardíaca no se apreció menos de 60 latidos por minuto; al igual que ningún pacientes presentó una oximetría de pulso menor de 96%, por lo cual no se puede decir que los grupos en estudio presentaron hipotensión, bradicardia ni hipoxia, coincidiendo estos resultados con los obtenidos por Kuusniemi et al (1999) y Yokoyama et al (2002). El tiempo de desaparación del Bloqueo Motor, presentó en ambos grupos, diferencias estadísticamente significativa, dado que al termino de la medición gran parte de los pacientes (52%) que recibieron 15 mgrs de Bupivacaina Isobara aún presentaban Bloqueo Motor, no pudiéndose obtener un promedio de tiempo de desaparición del Bloqueo Motor en este grupo. Mientras que para el grupo que recibió 12,5 mgrs de Bupivacaina Isobara el promedio fue de 1 hora-58 minutos al igual que lo reportado por Malenovsky et al (1999).

40 En relación a la aparición del dolor en el postoperatorio, ninguno de los pacientes en estudio presentó dolor, en el periodo de tiempo evaluado por lo cual no requirieron analgesia suplementaria durante su permanencia en la Unidad de Cuidados Post- Anestésicos (UCPA), coincidiendo estos resultados con los obtenidos por Carrie et al (1999). En conclusión, la utilización en esta muestra de pacientes ASAI-II, con edades comprendidas entre 18 a - 50 a; de dos dosis diferentes de Bupivacaina Isobara (12,5mg-15mgrs), por vía subaracnoidea; ocasiona pocos cambios hemodinámicos y analgesia postoperatoria adecuada. De lo expuesto anteriormente, la dosis ideal de Bupivacaina Isobara es 12,5 mgrs, es decir, la que brinda una adecuada anestesia quirúrgica, un menor bloqueo motor, con recuperación rápida de este bloqueo; al mismo tiempo que ocasióna pocos cambios hemodinámicos y una analgesia postoperatoria satisfactoria; por lo cual se recomienda en pacientes que van a ser sometidos a intervención quirúrgica de traumatología.

41 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Aldrette, A Anestesiología Teórico Práctica. 2da. Edición Salvat Méxicana. Barash, P Anestesia Clínica. 3era. Edición. McGraw-Hill Interamericana. México. Collins, V Anestesiología. 3era. Edición. México. Interamericana. p Carrie, L.; O Sullivan G Subarachnoid Bupivacaine 0,5% for caesarean section. Anaesthesiolgy 67: Duke, J Secretos de la Anestesia. McGraw-Hill Inter-Americana. Goodman, A Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 8va. Edición. Panamericana. Hurford, W Massachusetts General Hospital Procedimientos en Anestesia. 5ta. Edición. Marban. Kang, F.; Tsai, Y Subarachnoid Fentanyl with Diluted Small Dose Bupivacaine for Cesarean section Delivery. Anaesthesia. 54: p Kuusniemi, K.; Pihlajamaki, K Low-Dose Bupivacaine a Comparison of Hypobaric and Near Isobaric Solutions for Arthroscopic Surgery of the Knee. Anesthesiology 91: p Lee, KC; Kim, YS A Study of Spinal Sensory Block height with 0,5% Heavy Bupivacaine in Elderly patients. 1 st. World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Volumen 4 Number 2. Malinovsky, J.; Renaudg Intrathecal Bupivacaine in Humans: Influence of Volumen and Baricity of Solutions. Anesth Analg. 89: p Martin, R; Frigon, C Onset of Spinal Block is more rapid with Isobaric than Hyperbaric Bupivacaine. Anaesthesia. 55 (2): Miller, R Anestesia. 4ta. Edición. Harcourt Brace. Barcelona - España. Olsen, K.; Nielsen T Spinal Analgesia with Plain 0,5% Bupivacaine Administered at Spinal Interspace L2 L3 or L4-L5 Reg Anaesth. 64: Pp

42 Pargger, H; Hampl, KF Combined Effect of Patient Variables on Sensory level after Spinal 0,5% Plain Bupivacaine. Reg Anaesth 23 (2): Pitkanen, M; Haapaniemi, L Influence of Age on Spinal Anaesthesia with isobaric 0,5% Bupivacaine. Anaesth 56: Schmidt, A; Schwagmeier, R The Effect of Volumen and Dosage of Isobaric Bupivacaine on the Sensory Spread of Spinal anesthesia. Reg Anaesth 13 (7): Suzuki, H.; Ogawa S Clinical Study of Bupivacaine in Espinal Anesthesia Investigation of Clinical Dosage of Isobaric and Hyperbaric Formulations. Technol Heath Care 5. Pp Taivainen, T.; Tuominen, M Spinal Anaesthesia with Hypobaric 0.19% or Plain 0.5% Bupivacaine. Department of Anaesthesia, Helsinki University Central Hospital, Finland. p Yokoyama, K; Omi, S Spinal Anaesthesia with 0,5% Isobaric Bupivacaine for Elective Lower Limb Surgery in 100 Patients. 1 st World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Volumen 14 Numbe 2

43 ANEXOS

44 ANEXO A CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR Indira Thairy Escalona Gutiérrez Médico Cirujano. Universidad de Carabobo Médico Rural. Hospital Tipo I Dr. José María España. La Sabana, La Guaira Medico Residente de Emergencia. Clínica Flor Amarillo. Flor Amarillo Edo Carabobo Médico Interno. Servicio de Cirugía. Hospital Tipo II Dr. Carlos Sanda. Güigue- Edo Carabobo Postgrado en Anestesiología. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

45 ANEXO B CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGÍA (A.S.A.) ASA I: ASA II: ASA III: ASA IV: ASA V: Paciente normal y sano. Paciente con un proceso sistémico leve. Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad, pero no es incapacitante. Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza constante para la vida. Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere las 24horas, con o sin intervención. NOTA: Si el procedimiento se lleva acabo como una urgencia, se añade una U de urgencia al estado físico ASA definido previamente. Por lo general, un donador de órganos se denomina como clase VI (6).

46 ANEXO C ESCALA ANÁLOGA VISUAL (EVALUACIÓN DEL DOLOR) 0 = Nada de Dolor 1-3 = Molestia Tolerable 4-7 = Moderado Dolor 8-10 = Dolor Intenso FUENTE: Herrera C, R. (1997) Analgesia Postoperatoria. Valencia.

47 ANEXO D ESCALA DE BROMAGE GRADO 0 : AUSENTE GRADO I : POSIBILIDAD DE FLEXIONAR LAS PIERNAS GRADO II: IMPOSIBILIDAD DE FLEXIONAR LAS PIERNAS CON CAPACIDAD DE MOVER LOS PIES. GRADO III: IMPOSIBILIDAD DE RELIZAR CUALQUIER MOVIMIENTO FUENTE: Cousins. Neural Blockade. Lippincott - Raven Interactive Anesthesi Library on CD-ROM Versión 2.0.

48 ANEXO E TÉCNICA DE ANESTESIA SUBARACNOIDEA Explicación al paciente de la técnica anestésica a realizar. Para realizar el procedimiento anestésico, el anestesiólogo o residente de anestesiología, además de portar la vestimenta adecuada para entrar a quirófano, se colocó guantes y bata estéril, posterior al lavado de manos y brazos. Posición del Paciente: se colocó decúbito lateral izquierdo o derecho, con los muslos flexionados sobre el abdomen. Previas medidas de asepsia y antisepsia, se ubicó el espacio interespinoso donde se realizó la punción lumbar, el cual fue para todos los pacientes en L3 L4, y posteriormente se colocaron campos estériles. Se infiltro la piel con Lidocaina al 2%, administrándose 3cc.,la punción lumbar se realizo con aguja de Pitkin N 22; se verificó la salida de Liquido Cefalorraquídeo y posteriormente se inyectó el anestésico local (Bupivacaina Isobara), en el espacio subaracnoideo. Posterior a la extracción de la aguja de Pitkin y la colocación de una gasa en el sitio de la punción, el paciente fue colocado en posición decúbito supino, iniciándose la intervención al alcanzar el nivel T10.

49 ANEXO F AUTORIZACIÓN UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA BARQUISIMETO EDO. LARA Yo, , C.I autorizo a la Dra. Indira Escalona, residente de anestesiología, para incluirme en su trabajo de tesis titulado: Dosis ideal de Bupivacaina Isobara en Anestesia Conductiva Subaracnoidea en Pacientes Traumatológicos, en condición de parte de su muestra, conociendo previamente la técnica anestésica que me aplicará en mi intervención. Exonero a la autora del trabajo de cualquier efecto adverso que se presente durante la realización de la misma. FIRMA

50 ANEXO G INTRUMENTO UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO EDO. LARA NOMBRE : EDAD: SEXO: SERVICIO : N DE HC: ASA: GRUPO: INTERVENCION: HORA DE INICIO: m. HORA DE FINALIZACION: m. VARIABLES HEMODINAMICAS: BASAL FC PAS PAD PAM SaO 2

51 ' 60' 65' EXTENSION DEL NIVEL SENSORIAL CON PRUEBA DEL PINCHAZO T 10 Extensión Máxima Bromage APARICION DEL BLOQUEO MOTOR HASTA BLOQUEO COMPLETO: ANALGESIA POSTOPERATORIA Y BROMAGE: EAV BROMAGE