ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA - FENTANIL O BUPIVACAINA FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA 1 ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA - FENTANIL O BUPIVACAINA FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología. TUTOR: AUTOR: Dr. Joni Velázquez M.C. Yohaina Castro C.I.: C.I.: C.I.: Especialista en Anestesiología Médica Cirujana Doctor en Ciencias Médicas C.I.: Maracaibo Diciembre 2013

2 4 DEDICATORIA A toda mi familia la cual desde que inicié esta maravillosa carrera sólo ha sabido apoyarme, haciéndome todo más fácil, y a todos los Anestesiólogos que hicieron algún aporte en mi formación como especialista.

3 5 AGRADECIMIENTO A Dios por ubicarme en el sitio donde he querido estar y darme todas las herramientas para salir adelante. A mi familia y a mi esposo por apoyarme siempre. A la Coordinadora de Posgrado y a los Profesores, especialmente al Dr. Joni Velázquez por guiarme en el aprendizaje. Mil gracias a todos.

4 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria.. 4 Agradecimiento.. 5 Índice de Contenido.. 6 Índice de Tablas 7 Índice de Figuras.. 8 Resumen Abstract Introducción Materiales y Métodos Resultados.. 19 Discusión. 30 Conclusiones.. 33 Recomendaciones 34 Literatura Citada Anexos

5 ÍNDICE DE TABLAS 7 Pág. TABLA 1 Características generales de la población en estudio.. 22 TABLA 2 TABLA 3 Periodo de latencia del bloqueo sensitivo en los dos grupos de estudio Periodo de latencia del bloqueo motor en los dos grupos de estudio TABLA 4 Distribución de la muestra según efectos adversos. 29

6 ÍNDICE DE FIGURAS 8 Pág. FIGURA 1 Promedio de la frecuencia cardíaca en los dos grupos de estudio 23 FIGURA 2 Promedio de la presión arterial sistólica en los dos grupos de estudio FIGURA 3 Promedio de la presión arterial diastólica en los dos grupos de estudio FIGURA 4 Promedio de la presión arterial media en los dos grupos de estudio... 26

7 Castro Fuentes, Yohaina. ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA- FENTANIL O BUPIVACAINA - FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 9 RESUMEN Objetivos: Comparar comparar la efectividad de la anestesia subaracnoidea con Lidocaína hiperbárica - Fentanil o Bupivacaína Fentanil en pacientes obstétricas atendidas en el Hospital Central Dr. Urquinaona. Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal con un diseño experimental Se estudiaron 40 pacientes obstétricas cuyas edades oscilaron entre 20 a 30 años, las cuales ameritaron anestesia subaracnoidea en el Hospital Central Dr Urquinaona de Maracaibo del estado Zulia, durante los meses de octubre 2012 a octubre Las pacientes fueron divididas en dos grupos. El grupo A recibió Lidocaína Hiperbára Fentanilo Bupivacaina y el grupo B, Bupivacaina Fentanilo. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativa en cuanto a las características generales de la población evaluada. Se evidenció un mejor bloqueo sensitivo y motor en el grupo que recibió Lidocaina Hiperbara-Fentanil en comparación con el grupo Bupivacaina-fentanil. Asimismo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los promedios de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica en los dos grupos evaluados (p>0,05); sin embargo se observó una diferencia estadísticamente significativa con relación a la presión arterial media (p<0,05). En los dos grupos se encontraron efectos adversos, por lo que no fue significativo. Conclusiones: Con los resultados presentados anteriormente se puede inferir que los dos grupos de fármacos empleados pueden ser utilizados en la anestesia subaracnoidea en pacientes obstétricas. Palabras claves: anestesia subaracnoidea, lidocaína hiperbára, fentanil, bupivacaina, pacientes obstétricas. Correo electrónico: yohaina_13@hotmail.com

8 Castro Fuentes, Yohaina. ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA- FENTANIL O BUPIVACAINA - FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 10 ABSTRACT Objectives: To compare compare the effectiveness of spinal anesthesia with hyperbaric lidocaine - or Bupivacaine Fentanyl - Fentanyl in obstetric patients treated at the Central Hospital " Dr. Urquinaona. Methods: An explanatory, prospective and cross-sectional survey with an experimental design was performed 40 obstetric patients whose ages ranged from 20 to 30 years, which merited subarachnoid block in the " Dr Urquinaona " Central Hospital of Maracaibo, Zulia state were studied during the months from October 2012 to October Patients were divided into two groups. Group A received hyperbaric lidocaine - Fentanyl - bupivacaine and group B, bupivacaine - fentanyl. The data obtained are expressed in terms of mean, standard deviation and was demonstrative tables and graphs. Results: No statistically significant in terms of the general characteristics of the study population differences. Better sensory and motor block in the group receiving hyperbaric lidocaine - fentanyl compared with bupivacaine - fentanyl group was evident. Likewise, no statistically significant differences in the average heart rate, systolic and diastolic blood pressure in the two tested groups (p>0.05) were found, but a statistically significant difference in relation to blood pressure was observed average (p <0.05). In both groups, adverse effects were found, so it was not significant. Conclusions: The results presented above we can infer that the two groups of drugs used can be used in spinal anesthesia in obstetric patients. Keywords: spinal anesthesia, hyperbaric lidocaine, fentanyl, bupivacaine, obstetric patients. yohaina_13@hotmail.com

9 INTRODUCCIÓN 11 La paciente embarazada presenta al anestesiólogo un gran desafío, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultánea, con una fisiología diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y con la posibilidad de presentar patologías que los pueden comprometer gravemente. Aproximadamente del 1 al 2,2 % de las pacientes embarazadas requieren intervención quirúrgica durante su gravidez (Sarabia, 2003). La anestesia subaracnoidea fue introducida en la práctica clínica durante la última década del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en América se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California. Desde entonces esta técnica anestésica ha tenido una aceptación muy variable entre los pacientes, los cirujanos y los anestesiólogos (Whizar y cols., 2004). La anestesia subaracnoidea es indudablemente la técnica regional más popular en la paciente embarazada cuando es sometida a cesárea segmentaría, tanto de forma electiva, urgente o emergente, alcanzando cifras entre 87 y 95% de sus aplicaciones. Esta popularidad se debe a sus importantes ventajas, entre las que se citan: corto periodo de latencia, analgesia más efectiva con mayor calidad del bloqueo sensitivo, relajación muscular más profunda, dosis inferiores de anestésico local y menor riesgo de toxicidad materna y fetal (Van Houwe y cols., 2006). Sin embargo, esta técnica sigue asociada con una elevada incidencia de hipotensión materna (desde el 40-50% hasta el 100%) lo cual puede traer consigo serios daños en el binomio madre (mareos, náuseas, vómitos, hipoxia y trastornos neurológicos) y feto (disminución del ph y exceso de base, acidosis fetal, lesión neurológica y fallo multiórgano). Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo espinal, pueden ser preparados para su aplicación en forma de soluciones hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. Las soluciones hiperbáricas tienen un tiempo de latencia corto, una mejor difusión pero menor duración de su efecto, en las hipobáricas su tiempo de latencia es prolongado, su difusión es limitada pero la duración de su acción es mayor, finalmente las soluciones isobáricas tienen características intermedias en latencia, difusión y

10 12 duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas. La baricidad del anestésico local es lo que determina el tiempo de latencia, duración y difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante después de haber aplicado el bloqueo espinal (Torres y cols, 2008). La Lidocaína es un anestésico local, el cual bloquea tanto la iniciación como la conducción de los impulsos nerviosos al disminuir la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones; esto estabiliza reversiblemente la membrana e inhibe la fase de despolarización, lo que interrumpe la propagación del potencial de acción y consecuentemente, bloquea la conducción. Las acciones de los anestésicos locales sobre el sistema nervioso central (SNC) pueden producir estimulación y/o depresión (Aragón y cols., 2004). En la administración espinal (raquídea) subaracnoidea se añade glucosa a las soluciones de anestésico para conseguir soluciones hiperbáricas (más densas que el líquido cefalorraquídeo), el anestésico local ejerce su efecto por encima o por debajo del lugar de la inyección, dependiendo de la posición del paciente durante o inmediatamente después de la inyección. De este modo, la Lidocaína al 5% hiperbárica esta indicada en: anestesia espinal inferior en obstetricia (parto vaginal normal, cesárea o partos que requieran manipulación uterina; y para la anestesia quirúrgica abdominal (Nishikawa y cols. 2007). Los efectos adversos son menos frecuentes o raros, entre los cuales se citan: anemia; dolor de espalda; bradicardia (somnolencia); arritmias cardíaca; constipación; desvanecimiento; somnolencia; dolor de cabeza; urticaria; hipotensión; fiebre; hipotermia; impotencia; incontinencia, fecal y/o urinaria; metahemoglobinemia; náusea y/o vómitos; parálisis de piernas; parestesias; anestesia persistente; pruritus; parálisis respiratoria; convulsiones; rash cutáneo; inconciencia; vasodilatación periférica (Meléndez y cols., 2005). Las complicaciones neurológicas usualmente son parestesia temporal y dolor de espalda (irritación radicular transitoria). Sin embargo, parestesia persistente, parálisis de piernas, o insuficiencia de las funciones corporales (por ejemplo, incontinencia), puede

11 13 indicar una seria complicación neurológica, síndrome cauda equina. Una distribución irregular de la lidocaína hiperbárica luego de la administración espinal, puede contribuir a provocar este síndrome (Vivente y cols., 2006; Capel y cols., 2006). Por otro lado, el Fentanil es el analgésico opioide más utilizado en anestesia general; es un opiode sintético derivado de las fenilpiperidinas, veces más potente que la morfina y de duración más corta (aprox. 30 minutos), es un agonista de los receptores mu. Es altamente hidrosoluble por lo que atraviesa rápidamente la barrera hematoencefalica y se distribuye rápidamente hacia músculo y tejido pulmonar donde se inactiva el 75%. Cuando se administra en dosis altas o en infusiones prolongadas la disminución de la concentración plasmática es lenta, por lo tanto si se presenta depresión respiratoria, esta puede durar tanto como la analgesia. Puede presentar bradicardia e hipotensión, dosis dependiente (Ramos y Agüero, 2005). A nivel presináptico, inhibe la liberación de sustancia P, inhibe la liberación de dopamina, noradrenalina y acetilcolina en el sistema nervioso central (SNC). A nivel postsinaptico disminuye la actividad de la adenilciclasa, inhibe el disparo eléctrico espontáneo inducido por la estimulación nerviosa nociceptiva y por la inyección de glutamato, reduce la velocidad de descarga neuronal e inhibe la despolarización postsinaptica. El fentanil se metaboliza por hidroxilación e hidrólisis aromática (Capel y cols., 2006). El fentanilo presenta un volumen de distribución (Vd) 4.6 L/kg, un aclaramiento de 21.0 ml/kg/min, vida media beta (T1/2) 186 min. Y un coeficiente de partición 820. En la clínica se emplea en diferentes dosis: a 1-2 mcg/kg es analgésico, a 2-10mcg/kg puede atenuar las respuestas previas a la intubación y a dosis de mcg/kg se emplea para anestesia general intravenosa que proporciona condiciones hemodinámicas estables, ausencia de histamino liberación, ausencia de depresión miocárdica y protección del organismo frente al estrés (Goodman y Gilman, 2003). La depresión respiratoria postoperatoria puede ser debida al secuestro que se produce del fentanil en los fluidos gástricos ácidos. El fentanil aquí secuestrado se absorbe posteriormente en el intestino delgado pasando a la circulación y aumentando

12 14 la concentración plasmática con lo que aumenta la concentración a nivel del receptor y por tanto su acción. El segundo pico de fentanil puede ser también debido al lavado pulmonar de éste. El control barorreflejo del seno carotídeo está deprimido por 10 mcg/kg en los neonatos. La bradicardia es mucho más importante que la que se produce con la morfina (Torres y cols., 2008). Por otra parte, la Bupivacaina es un anestésico local de larga duración de la clase de las amidas, utilizado para la anestesia local, regional o espinal. El comienzo de la acción de la bupivacaína es rápido (1 a 0 minutos) y su duración es significativamente más prolongada que la de otros anestésicos locales (entre 3 y 9 horas). Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína produce un bloqueo de la conducción nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana al sodio. Esta reducción de la permeabilidad disminuye la velocidad de despolarización de la membrana y aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica. El bloqueo producido por la bupivacaína afecta todas las fibras nerviosas, pero el efecto es mayor en las fibras autónomas que en las sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo es necesario el contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que se consigue mediante la inyección subcutánea, intradérmica o submucosa en las proximidades del nervio o ganglio a bloquear (Riker y cols., 2009). Los efectos de la bupivacaína sobre la función motora dependen de la concentración utilizada: en el caso de la bupivacaína al 0.25% el bloqueo motor es incompleto, mientras que las concentraciones del 0.5% y 0.75% suelen producir un bloqueo completo (Cossette y cols., 2008). La absorción de la bupivacaína desde el lugar de la inyección depende de la concentración, vía de administración, vascularidad del tejido y grado de vasodilatación de los tejidos en las proximidades del lugar de la inyección. Algunas formulaciones de bupivacaína contienen un vasoconstrictor para contrarrestar los efectos vasodilatadores del fármaco, prolongando la duración del efecto al reducir el paso a la circulación sistémica. Después de una inyección caudal, epidural o por infiltración en un nervio periférico, los niveles máximos de bupivacaína se consiguen en 1 a 10 minutos. La bupivacaína se

13 15 distribuye a todos los tejidos, observándose altas concentraciones en todos los órganos en los que la perfusión sanguínea es elevada (hígado, pulmón, corazón y cerebro). La bupivacaína es metabolizada en el hígado y eliminada en la orina. Sólo el 5% de la dosis administrada se excreta como bupivacaína nativa. La semivida de eliminación es de 3.5 ± 2 horas en los adultos y de 8.1 horas en los neonatos (Hernández y cols., 2010; Pérez y cols., 2007). La bupivacaina está preparada en una sal soluble en agua con un ph de 6.0 para mejorar la estabilidad química. Es una base débil (pka-8.1) estando en forma no ionizada menos del < 50%, la forma lípido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a ph fisiológico (Osses y cols., 2003) Las reacciones alérgicas a la bupivacaina y otros anestésicos locales es extremadamente rara (<1%). En la mayoría de los casos las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes de las preparaciones comerciales para el anestésico. La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC a la bupivacaina corresponde al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al hablar y convulsiones tónicoclónicas. La depresión del SNC puede producir hipotensión, apnea e incluso la muerte (Riker y cols., 2009). El aumento de las concentraciones plasmáticas de bupivacaina pueden producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio. También se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad a los efectos cardiotóxicos de la bupivacaina, por lo tanto el límite de la concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural para el uso obstétrico debe estar limitado por debajo del 0.5% (Sudo y cols., 2003). Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario realizar la presente investigación, con el objeto de comparar la efectividad de la anestesia subaracnoidea con Lidocaína hiperbárica - Fentanil o Bupivacaína Fentanil en

14 pacientes obstétricas atendidas en el Hospital Central Dr. Urquinaona. Para dar respuesta al objetivo general, se estableció como objetivos específicos lo siguiente: 16 - Establecer las características generales de las pacientes evaluadas. - Determinar el periodo de latencia del bloqueo sensitivo y motor de la anestesia subaracnoidea en las pacientes obstétricas. - Determinar el grado de analgesia postoperatorio producido por ambas mezclas. - Describir los parámetros hemodinámicas antes y posterior a la administración de la mezcla anestésica. - Valorar las complicaciones en la población de estudio.

15 MATERIALES Y MÉTODOS 17 Se realizó una investigación experimental de tipo explicativa, prospectiva y transversal. Se incluyeron 40 pacientes obstétricas cuyas edades oscilaron entre 20 y 30 años, con estado físico ASA I, II, las cuales fueron programados para cesárea con anestesia subaracnoidea en el Hospital Central Dr Urquinaona de Maracaibo del estado Zulia., durante el periodo octubre 2012 a octubre Fueron excluidas del estudio las pacientes que presentaron anomalías obstétricas o fetales, pacientes que tuvieron recibiendo analgésicos sistémicos antes de la administración de la anestesia regional y aquellas pacientes que se negaron a participar en el estudio. Previa realización de la valoración preanestésica, se solicitará el consentimiento informado de las pacientes obstétricas. Seguidamente, se realizará la anamnesis y el examen físico, para verificar que las pacientes cumplan con los criterios de inclusión establecidos en la investigación. Posteriormente, todas las pacientes recibirán soluciones intravenosas por vía periférica (1000 ml de solución fisiológica) y luego se ingresaran al quirófano con constantes hemodinámicas estables. El monitoreo se realizará con un electrocardiógrafo marca Arkansas (USA), el cual realiza una medición automatizada no invasiva de la presión arterial y oximetría de pulso. Luego, las pacientes fueron colocadas en posición sentada, se realizó previa asepsia y antisepsia del área de la espalda posterior, se procedió a ubicar el espacio L2 L3 ó L3 L4 se penetro con aguja número 25G (Whitacre) hasta la salida del líquido cefalorraquídeo instilando en ese momento la mezcla anestésica para luego retirar la aguja en bloque. Seguidamente, las pacientes fueron divididas en dos grupos de 20 pacientes cada uno, el cual recibió en el espacio subaracnoideo la siguiente mezcla: Grupo A: Lidocaína hiperbárica a dosis de 60 mg asociada con fentanil a dosis de 25 µg, y el Grupo B recibió: Bupivacaina a dosis de 7,5 mg asociada con fentanil a dosis de 25 µg. Posteriormente, se colocó mascarilla con fuente de oxígeno. El bloqueo sensitivo se exploro mediante pinchazos en la piel de la región abdominal con una aguja estéril e interpretándose sus resultados a través de la escala análoga visual:

16 18-0: Sensación normal ante el estímulo. - 1: Identificación del estímulo; pero con menos intensidad respecto a un área que no corresponda a la región de bloqueo anestésico. - 2: Estímulos reconocidos como que lo tocan con objeto romo. - 3: Ninguna percepción. Para evaluar el bloqueo motor se empleó la siguiente escala y se interpretaron sus resultados de la siguiente forma: - 0. Levantan las extremidades inferiores de la mesa quirúrgica Flexionan rodillas y tobillos No flexionan las rodillas No flexionan ni los tobillos. Para conocer la repercusión hemodinámica se tomaron en cuenta los parámetros medidos durante la monitorización intraoperatoria, específicamente las variaciones de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y electrocardiograma, las cuales se registraran en la historia de anestesia. Se evaluó la calidad y duración de la analgesia residual postoperatoria a través de una escala análoga visual (EAV) graduada en 100 mm, se registrara la hora en que aparecerá la sensación dolorosa o el paciente haga demanda de analgésicos. (a) Analgesia satisfactoria: De 0 30 mm (no dolor o discretas molestias que no demandan analgésicos adicionales); (b) Analgesia moderada: De mm (dolor que se alivia con los analgésicos adicionales) y (c) Analgesia no satisfactoria: De mm (el analgésico adicional no produce alivio del dolor). Las observaciones se realizaran cada hora durante las primeras 6 horas del postoperatorio inmediato. Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. La comparación de los dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de Student, se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.

17 RESULTADOS 19 Tabla 1, muestra las características de la población en estudio donde la edad promedio evaluada del grupo A (Lidocaina Hiperbarica-Fentanil) fue de 24,1 ± 4,9 años y del grupo B (Bupivacaina-Fentanil) de 26,4 ± 4,6 años. Con relación a la edad gestacional para el grupo A fue de 38,4 ± 1,4 semanas y para el grupo B de 39,0 ± 1,5 semanas. En cuanto al promedio de duración de la cirugía se encontró para el grupo A fue de 41,2 ± 2,1 minutos y para el grupo B de 39,4 ± 3,3 minutos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, semanas de gestación y duración de la cirugía en los dos grupos evaluados (p>0,05). Tabla 2, muestra la correlación de los resultados según el periodo de latencia del bloqueo sensitivo, obteniéndose los siguientes resultados: Al inicio de la cirugía, en el grupo A, en 4 pacientes fue excelente, 16 muy buena, y 4 buena. En el grupo B, 11 muy buena, 5 buena y en 4 de ellas regular. Asimismo, a los 10 minutos, en el grupo A, fue excelente en 13 pacientes, 4 fueron muy buena, 3 buena; en el grupo B, 2 de ellas fueron excelente, 14 muy buena, 3 buena y en 2 pacientes regular. A los 20 minutos, se obtuvo en el grupo A, un resultado excelente en 19 pacientes y 1 muy bueno; en el grupo B, 2 de ellas obtuvieron un resultado excelente, 14 muy buena y 2 buena. A los 30 minutos, grupo A, 19 pacientes con resultados excelente, y una muy buena, en el grupo B, 2 pacientes fueron excelentes y en 18 muy buena. Del mismo modo, a los 40 minutos se obtuvo en el grupo A, 19 pacientes con resultado excelente y 1 muy buena, y en el grupo B, las 20 pacientes obtuvieron un resultado muy bueno. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos de estudios al inicio, a los 10 y 20 minutos (p<0,05), observándose mejores resultados en el grupo A. Tabla 3, muestra la correlación de los resultados según el periodo de latencia del bloqueo motor, obteniéndose los siguientes resultados: Al inicio de la cirugía, en el grupo A, 10 pacientes fueron excelente, 7 muy buena, 2 buena y una regular. En el grupo B, 9 pacientes fueron muy buena, y 11 buena. Asimismo, a los 10 minutos, en el grupo A, fue excelente en 9 pacientes, 10 fueron muy buena, y 1 buena; en el grupo B, 4 de ellas fueron excelente, 14 muy buena, y 2 buena. A los 20 minutos, se obtuvo en el grupo A, un resultado excelente en 13 pacientes, 5 muy bueno, y en 2 bueno; en el

18 20 grupo B, 5 de ellas obtuvieron un resultado excelente, 12 muy buena y 3 buena. A los 30 minutos, grupo A, 18 pacientes con resultados excelente, 1 muy buena, y 1 buena, en el grupo B, 9 pacientes fueron excelentes, 7 muy buena y 4 buena. Del mismo modo, a los 40 minutos se obtuvo en el grupo A, 17 pacientes con resultado excelente y 3 muy buena, y en el grupo B, 11 pacientes obtuvieron un resultado excelente y 9 muy buena. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos de estudios al inicio, a los 10 y 40 minutos (p<0,05), observándose mejores resultados en el grupo A. Figura 1, muestra los promedios obtenido de la frecuencia cardiaca (FC) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A, los siguientes resultados: Inicio promedio de 90,9 ± 11,7 latidos x minutos; a los 5 minutos 90,9 ± 12,3; a los 10 minutos de 88,9 ± 12,4; a los 15 minutos de 83,1 ± 9,8; a los 20 minutos de 75,1 ± 9,5; a los 25 minutos 74,6 ± 10,9; 30 minutos 75,6 ± 10,3; 35 minutos 74,5 ± 10,5, y a los 40 minutos de 76,5 ± 10,1. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Inicio promedio de 81,3 ± 14,3 latidos x minutos; a los 5 minutos 73,6 ± 16,2; a los 10 minutos de 67,6 ± 9,9; 15 minutos de 71,6 ± 13,2; a los 20 minutos de 67,9 ± 14,6; a los 25 minutos 70,4 ± 11,9; 30 minutos 68,3 ± 9,7; 35 minutos 68,9 ± 10,0, y a los 40 minutos de 67,9 ± 10,1. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos evaluados (p<0,05). Figura 2, muestra los promedios obtenido de la presión arterial sistólica (PAS) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: Inicio promedio de 138,5 ± 14,8 mm/hg; a los 5 minutos 121,5 ± 21,3 mm/hg; a los 10 minutos 111,6 ± 15,6 mm/hg; 15 minutos de 96,5 ± 10,6 mm/hg; a los 20 minutos de 108,5 ± 9,6 mm/hg; a los 25 minutos 109,1 ± 20,5 mm/hg; 30 minutos 109,8 ± 20,5 mm/hg; 35 minutos 109,9 ± 12,3 mm/hg, y a los 40 minutos de 113,1 ± 11,3 mm/hg. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Inicio promedio de 120,1 ± 13,5 mm/hg; a los 5 minutos 106,3 ± 17,2 mm/hg; a los 10 minutos de 99 ± 13,5 mm/hg; 15 minutos de 100 ± 13,9 mm/hg; a los 20 minutos de 106,3 ± 8,1 mm/hg; a los 25 minutos 105,8 ± 10,2 mm/hg; 30 minutos 106,4 ± 10,5 mm/hg; 35 minutos 108,4 ± 10,6 mm/hg, y a los 40 minutos de 109,8 ± 12,0 mm/hg. Aunque, se obtuvo una diferencia en los promedios, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).

19 21 Figura 3, muestra el promedio obtenido de la presión arterial diastólica (PAD) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: Inicio promedio de 90,1 ± 26,4 mm/hg; a los 5 minutos 77 ± 13,9 mm/hg; a los 10 minutos 69± 9,6 mm/hg; 15 minutos de 69 ± 8,0 mm/hg; a los 20 minutos de 69 ± 8,3 mm/hg; a los 25 minutos 66,3 ± 9,6 mm/hg; 30 minutos 67,5 ± 9,7 mm/hg; 35 minutos 68,3 ± 8,1 mm/hg, y a los 40 minutos de 71,3 ± 9,0 mm/hg. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Inicio promedio de 77,4 ± 72,3 mm/hg; a los 5 minutos 72,3 ± 20 mm/hg; a los 10 minutos de 68,1 ± 6,1 mm/hg; 15 minutos de 69,4 ± 13,7 mm/hg; a los 20 minutos de 68,5 ± 11,4 mm/hg; a los 25 minutos 69,5 ± 11,5 mm/hg; 30 minutos 67,5 ± 12,7 mm/hg; 35 minutos 67,9 ± 10,4 mm/hg, y a los 40 minutos de 67,3 ± 9,7 mm/hg. No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los promedios (p>0,05). Figura 4, muestra los promedios obtenidos de la presión arterial media (PAM) en los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: Inicio promedio de 89 ± 14,1 mm/hg; a los 5 minutos 74 ± 15,4 mm/hg; a los 10 minutos 75 ± 10,8 mm/hg; 15 minutos de 75,5 ± 9,4 mm/hg; a los 20 minutos de 76 ± 10,2 mm/hg; a los 25 minutos 71,5 ± 12,2 mm/hg; 30 minutos 72 ± 11 mm/hg; 35 minutos 71 ± 11,1 mm/hg, y a los 40 minutos de 74,5 ± 11,6 mm/hg. En el grupo B se obtuvo lo siguiente: Inicio promedio de 79 ± 24 mm/hg; a los 5 minutos 73,5 ± 21,4 mm/hg; a los 10 minutos de 71,4 ± 17,5 mm/hg; 15 minutos de 71,6 ± 14,3 mm/hg; a los 20 minutos de 73 ± 11,8 mm/hg; a los 25 minutos 72,6 ± 11,7 mm/hg; 30 minutos 71,3 ± 13,2 mm/hg; 35 minutos 71,8 ± 13,6 mm/hg, y a los 40 minutos de 73 ± 13,9 mm/hg. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los promedios (p<0,05). Tabla 4, muestra los efectos adversos encontrándose en los dos grupos evaluados, donde se observa en el grupo A, un 35% (14) de los pacientes con efectos adversos; mientras que el 15% (6) no presentaron. Asimismo, se observa en el grupo B, un 40% (16) presentaron efectos adversos y el 10% no (4).

20 22 TABLA 1 CARACTERISTICAS GENERALES DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO CARACTERÍSTICAS GENERALES GRUPO A (Lidocaína Hiperbarica- Fentanil) *Ẋ ± DE** GRUPO B (Bupivacaina- Fentanil) Ẋ ± DE Edad (años) 24,1 ± 4,9 26,4 ± 4,6 Edad de Gestación (semanas) 38,4 ± 1,4 39,0 ± 1,5 Duración de la cirugía 41,2 ± 2,1 39,4 ± 3,3 p>0,05 (estadísticamente no significativa) Fuente: Instrumento elaborado por el autor. *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar.

21 23 FIGURA 1 PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

22 24 FIGURA 2 PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

23 25 FIGURA 3 PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

24 26 FIGURA 4 PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

25 27 TABLA 2 PERIODO DE LATENCIA DEL BLOQUEO SENSITIVO EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO BLOQUEO SENSITIVO INICIO DE LA CIRUGÍA* Excelente Muy buena Buena Regular 10 MINUTOS* Excelente Muy buena Buena Regular 20 MINUTOS* Excelente Muy buena Buena 30 MINUTOS Excelente Muy buena 40 MINUTOS Excelente Muy buena GRUPO A (Lidocaína Hiperbarica- Fentanil) N⁰ Pacientes Fuente: Instrumento elaborado por el autor GRUPO B (Bupivacaina- Fentanil) N⁰ Pacientes *p<0,05 (estadísticamente significativos)

26 28 TABLA 3 PERIODO DE LATENCIA DEL BLOQUEO MOTOR EN LOS DOS GRUPOS DE ESTUDIO BLOQUEO MOTOR INICIO DE LA CIRUGÍA* Excelente Muy buena Buena Regular 10 MINUTOS* Excelente Muy buena Buena Regular 20 MINUTOS Excelente Muy buena Buena 30 MINUTOS* Excelente Muy buena Buena 40 MINUTOS* Excelente Muy buena GRUPO A (Lidocaína Hiperbarica- Fentanil) N⁰ Pacientes Fuente: Instrumento elaborado por el autor GRUPO B (Bupivacaina- Fentanil) N⁰ Pacientes *p<0,05 (estadísticamente significativos)

27 29 TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS GRUPO A (Lidocaína Hiperbarica- Fentanil) N⁰ (%) GRUPO B (Bupivacaina- Fentanil) N⁰ (%) Presente 14 (42,5) 16 (40,0) Ausente 6 (7,5) 4 (10,0) TOTAL 20 (50,0) 20 (50,0) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

28 DISCUSIÓN 30 La anestesia subaracnoidea fue introducida en la práctica clínica durante la última década del siglo XIX por Bier en Alemania y Tuffier en Francia. La primera raquianestesia en América se atribuye a Tait y Caglieri en San Francisco California. Desde entonces esta técnica anestésica ha tenido una aceptación muy variable entre los pacientes, los cirujanos y los anestesiólogos (Whizar y cols., 2004). La anestesia subaracnoidea consiste en inyectar una anestésico local en el espacio subaracnoideo, el cual se mezcla con el liquido cefalorraquídeo, produciéndose un bloqueo de conducción en los nervios raquídeos; por lo que el bloqueo resultante proporciona anestesia quirúrgica. La anestesia subaracnoidea produce bloqueo simpático, analgesia sensitiva y bloqueo motor (según la dosis, concentración y/o volumen de anestésico local) tras la inserción de una aguja en el plano del neuroeje (Yepéz, 2008). El objetivo es el bloqueo de las fibras sensitivas y motoras somáticas. Sin embargo, la denervación simpática acompañante altera las respuestas fisiológicas. El efecto fisiológico más importante de la anestesia subaracnoidea depende del grado de simpactectomía conseguido, y por lo tanto del nivel de bloqueo metamérico; como lo es en el caso de la alteración de la función cardiovascular. Las arterias y arteriolas se dilatan en las zonas con denervación simpática, lo que lleva a que la resistencia vascular periférica total y la presión arterial media disminuyan. Sin embargo, esta disminución no es proporcional al grado de bloqueo simpático. La anestesia subaracnoidea está indicada cuando la intervención quirúrgica puede practicarse con el nivel sensitivo de anestesia que no produzca resultados adversos en el paciente y en donde se asegure una sedación y ansiólisis efectiva (Crchetiere, 2003). De este modo, todas las técnicas anestésicas requieren de un buen conocimiento en lo que aspecto técnico se refiere además deben hacerse combinaciones de fármacos o anestésicos locales que brinden menores complicaciones y mayor estabilidad hemodinámica al paciente. Con relación a los diferentes anestésicos locales que se utilizan en la anestesia subaracnoidea, estos se pueden clasificar según su densidad en comparación a la del líquido cefalorraquídeo en hipobáricas las cuales poseen densidad menor a la del líquido cefalorraquídeo (LCR), isobáricas aquellas

29 soluciones con la misma densidad del LCR e hiperbárica aquellas que poseen mayor densidad que la del LCR (Yépez, 2008). 31 Por lo general, se utilizan tres fármacos para producir la anestesia subaracnoidea: lidocaína, fentanyl y bupivacaína. La lidocaína proporciona un bloqueo de duración corta e intermedia, mientras que la tetracaína y la bupivacaína producen un bloqueo de duración intermedia o larga. La bupivacaína es un anestésico local del tipo aminoamida estable, que sufre una degradación enzimática en el hígado; no se metaboliza a ácido p-aminobenzoico, el cual es un metabolito que provoca reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje de pacientes, por lo que los informes de reacciones alérgicas a estas sustancias son sumamente raros (Siaulys y cols., 2006). Este tipo de anestésico local está indicado en procedimientos quirúrgicos que tienen una duración promedio de 4 horas, en el caso de las soluciones hiperbáras. Por consiguiente, las soluciones anestésicas hiperbárica casi siempre generan bloqueos largos, libre de efectos adversos si se administran en dosis adecuada y en el lugar anatómico correcto (Martínez y cols., 2009). Por otra parte, el fentanyl es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la morfina. Su administración por vía epidural potencia la analgesia de los anestésicos locales, permitiendo de esta manera reducir la concentración utilizada. Esto se traduce en una disminución del bloqueo motor y un margen de seguridad ante reacciones tóxicas más amplio. El eventual riesgo de depresión respiratoria es similar al de otros opioides utilizados vía epidural. Por vía intratecal produce profunda y rápida analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de las dosis epidurales y una duración de aproximadamente de 75 minutos (Meléndez y cols., 2005). En ese contexto, se realizó la presente investigación con el propósito de comparar la efectividad de ambas combinaciones anestésicas utilizadas en el espacio subaracnoideo en pacientes obstétricas. Nuestros resultados arrojaron que las características generales de la población evaluada, tales como la edad, edad gestacional y duración de la intervención quirúrgica no fue determinante, ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, coincidiendo a los

30 planteamientos de Correa y colaboradores (2009), donde estos indicadores no fueron evaluados. 32 Al evaluar las variables hemodinámicas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, sólo se encontró diferencias en cuanto a la presión arterial media. Estos resultados son similares a lo señalado por Pérez y colaboradores (2007), donde no se encontraron cambios hemodinámicos significativos en los fármacos empleados. Por otra parte, al valorar el bloqueo sensitivo y motor, se puede inferir que las pacientes que recibieron Lidocaina hiperbarica- fentanil tuvieron un mejor bloqueo motor y sensitivo en comparación con el grupo que recibió bupivacaina-fentanil. Estos resultados difieren de lo señalado por Pérez y colaboradores (2007), quien encontró una mejor calidad anestésica en el grupo de casos, con diferencias significativas. El tiempo requerido para la altura del dermatoma T6 y regresión total del bloqueo sensitivo fue significativamente superior en el grupo de casos, donde el bloqueo motor de las extremidades inferiores fue menor. La hipotensión intraoperatoria fue la complicación más frecuente en ambos grupos. La calidad analgésica fue buena en 92.9 % del total de las pacientes. Todas las pacientes presentaron prurito. Se concluye, que la utilización de combinaciones de dosis bajas de bupivacaína 0.5% - fentanyl - morfina y lidocaína 5% - morfina, ofrecen condiciones quirúrgicas adecuadas para la realización de operación cesárea, sin embargo en este estudio se encontraron reacciones adversas en ambos grupos de estudio,

31 CONCLUSIONES 33 No se encontraron diferencias significativas en cuanto a las características generales de las pacientes en estudio. Se encontró un mejor bloqueo sensitivo y motor en el grupo que recibió lidocaina hiperbara- fentanil que en el grupo que recibió bupivacina-fentanil. Con relación a los cambios hemodinámicas no se encontraron diferencias estadísticamente significativa en cuanto a la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, y presión arterial diastólica; sólo se encontró una diferencia significativa en la presión arterial media. Se encontraron efectos adversos en ambos grupos de estudio.

32 RECOMENDACIONES 34 De las conclusiones obtenidas se dan las siguientes recomendaciones: - Realizar otros estudios donde la muestra sea mayor e incluyendo varios grupos de edades con la finalidad de evaluar la eficacia de ambas mezclas.

33 LITERATURA CITADA 35 Aragón M, Calderón E, Pernia A, Vidal M, Torres L. (2004). Perioperative analgesia in cesareans: effectiveness and safeness of intrathecal fentanyl. Rev Soc Esp Dolor; 11 (2): Assunção A, Aristeu J, SarmentoF, Roncoletta D, Silva P. (2010). Anestesia espinal con 10 mg de bupivacaína hiperbárica asociada a 5 µg de sufentanil para cesárea. Estudio de diferentes volúmenes. Rev. Bras. Anestesiol. 60(2): Correa J, Labrada A, Nodal P. (2009). Eficacia clínica del uso de lidocaina al 2% en anestesia espinal subaracnoidea. Vol 3. No. 1. Hinojosa I, Alamilla I, Han R, Solano H, Socorro A, Álvarez J, Ramírez J, Fuentes C, Orozco A, González A.(2009). Bloqueo raquídeo subaracnoideo con ropivacaína versus bupivacaína isobárica en cirugía urológica y ortopédica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc; 47 (5): Goodman y Gilman (2003). Las bases Farmacológicas de la Terapéutica, décima edición, McGraw-Hill. Interamericana editorial S.A. México. Cáp. 35, , 407. Martínez C, Rodríguez R, Ruiz M, Cabreales F, González S, Lorenzo L. (2009). Anestesia subaracnoidea en la paciente obstétrica: profilaxis y tratamiento de la hipotensión arterial. Gaceta Médica Espirituana. 11(3): Meléndez H, Gamarra H, Fernandez C, Dulce R. (2005). Eficacia del fentanyl adicionado a bupivacaina en el dolor intraoperatorio en cesárea bajo anestesia subaracnoidea: Ensayo clínico controlado. Rev. Col. Anest. 33(3): Pérez M, García A, Sarria M. (2007). Bupivacaina por vía subaracnoidea en la operación cesárea. Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río, CUBA. pp16. Sarabia Y. (2003). Efectos del neostigmine en la anestesia conductiva peridural con lidocaína al 2% mas clonidina en pacientes cesáreadas. Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología. Siaulys S, Morley P, Shamsah M. (2006). Effect of injection speed on level of spinal block in parturient. Can J Anesth; 49:13A. Tamayo y Tamayo. (2007). Metodología de la Investigación. México: Editorial Limuza. Torres D, Reyna E, Peña E, Mejia Y, Reyna N. (2008). Efectos de la anestesia general, subaracnoidea y peridural sobre el neonato. Rev Obstet Ginecol Venez. 68(1): Van Houwe P, Heytens L, Vercruysse P. (2006). A survey of obstetric anaesthesia practice in Flanders. Acta Anaesth Belg; 57:29-37.

34 36 Vicente E, Guasch J, Bermejo F. Gilsanz. (2006). Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbárica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.53: Whizar V, Martínez N, Torres J. (2004). Polémicas en Anestesia Subaracnoidea. Departamento de Anestesiología Hospital General Regional N 1, IMSS Morelia Michoacán, México

35 ANEXO 37

36 ANEXO A ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA - FENTANIL O BUPIVACAINA FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS 38 Nº Historia: Nombre: Cirugía Electiva/diferida: Si ( ) No ( ) Semanas de Gestación x FUR: Estado Físico ASA: I ( ) II ( ) III ( ) Edad: (años) Seleccione la mezcla utilizada: GRUPO A: LIDOCAINA HIPERBARICA FENTANIL ( ) GRUPO B: BUPIVACAINA FENTANIL ( ) Intervención: Hora de Inicio Hora Terminada: Periodo de latencia del bloqueo sensitivo y motor (Señale en el cuadro con una X según corresponda: E: Excelente; MB: Muy Buena; B: Buena; R: Regular; M: Malo) Tiempo Inicio de Cirugía 10 minutos 20 minutos 30 minutos 40 minutos Al finalizar la cirugia Bloqueo Sensitivo Bloqueo Motor E MB B R M E MB B R M

37 Variables Hemodinámicas (FC: Frecuencia cardiaca; PAS: Presión arterial Sistólica; PAD: Presión arterial Diastólica; PAM: Presión arterial Media) 39 Parámetros FC PAS PAD PAM %Sat O2 Inicio 5 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 25 minutos 30 minutos 35 minutos 40 minutos Efectos Maternos adversos (Señale las complicaciones presentes posterior a la administración de la anestesia) Hipotensión: Si ( ) No ( ) Disnea: Si ( ) No ( ) Somnolencia: Si ( ) No ( ) Vómitos: Si ( ) No ( ) Temblor: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( ) Náuseas: Si ( ) No ( ) Prurito: Si ( ) No ( ) Rash: Si ( ) No ( ) Escalofrios: Si ( ) No ( ) Bradicardia: Si ( ) No ( ) Otros: Si ( ) No ( ) Especifique: Nombre del Médico Responsable:

38 ANEXO B 40 CLASIFICACION CLINICA PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES QUIRURGICOS SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA). CLASE I II III IV V E Paciente sano y normal Paciente con enfermedad sistémica leve, que no produce limitación funcional Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, con ciertas limitaciones funcionales Paciente con enfermedad sistémica grave que atenta constantemente contra la vida Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía Si el procedimiento quirúrgico es de emergencia, la clase debe seguir con una letra E

39 ANEXO C 41 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, portador(a) de la C.I:, siendo mayor de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio: ANESTESIA SUBARACNOIDEA CON LIDOCAINA HIPERBARICA - FENTANIL O BUPIVACAINA FENTANIL EN PACIENTES OBSTETRICAS, realizado en el Hospital Central Dr. Urquinaona del estado Zulia, autorizo por medio de la presente a la Dra. Yohaina Castro Fuentes, residente de Anestesiología, a participar en su proyecto de tesis de grado. Firma: C.I.: Fecha: / / DECLARACION DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a), la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio. MC. Yohaina Castro Fuentes. C.I Nombre y Apellido de testigo Cédula de Identidad del testigo Firma del testigo