REVICION ANATOMICA DE LOS COLGAJOS MIOCUTANEOS DR. HECTOR LUIZ LANZA DR. ERNESTO CAVALIERE DR. JHONATAN VAZQUEZ ALBORNOZ

Transcripción

1 REVICION ANATOMICA DE LOS COLGAJOS MIOCUTANEOS DR. HECTOR LUIZ LANZA DR. ERNESTO CAVALIERE DR. JHONATAN VAZQUEZ ALBORNOZ

2 INDICE INTRODUCCIÓN 1. Colgajos miocutáneos 1.1. Consideraciones embriológicas y ontogénicas 1.2. Generalidades 2. Cabeza y Cuello 2.1. Esternocleidomastoideo 2.2. Temporal 3. Tronco 3.1. Pectoral mayor 3.2. Recto anterior del abdomen 3.3. Dorsal ancho 3.4. Trapecio 4. Miembro Inferior 4.1. Recto interno 4.2. Recto anterior 4.3. Tensor de la fascia lata 4.4. Región posterior del muslo 4.5. Bíceps crural 4.6. Semimembranoso 4.7. Semitendinoso 4.8. Gemelos 4.9. Tibial anterior Peroneo lateral largo

3 INTRODUCCION Los colgajos constituyen uno de los procedimientos reconstructivos fundamentales de la Cirugía Plástica. Clásicamente pueden ser definidos como un segmento de piel y tejido celular subcutáneo, que separado de los tejidos que lo rodean, conservan una suficiente irrigación arterial y un adecuado drenaje venoso por la continuidad de los tejidos que constituyen su pedículo. A diferencia de los injertos, que dependen directamente del lecho receptor para su nutrición, los colgajos adecuadamente tallados deberían sobrevivir siempre pues tienen su propia circulación. Esta característica constituye además una enorme ventaje, ya que un colgajo es capaz de incrementar el aporte circulatorio al lecho receptor, el que en ocasiones puede presentar tejidos en condiciones tróficas límites, debido a una escasa vascularización, tal como sucede habitualmente con tendones y huesos expuestos, o también en las lesiones crónicas fibrosas de tipo cicatricial o consecutivas a tratamiento con radiaciones. Esta acción de debridamiento biológico de los colgajos ha sido bien señalada en nuestro medio por Marino (1961, 1967). Para tener una idea acabada sobre la manera de confeccionar colgajos cutáneos es necesario recordar como reciben la piel y el tejido celular subcutáneo la circulación proveniente de los planos más profundos. Los troncos arteriales que transcurren vecinos al esqueleto y a los planos musculares emiten ramas que perforando los planos aponeuróticos llegan perpendicularmente al tejido celular y la piel formando finalmente plexos vasculares subdérmicos y subcutáneos. Estos pueden ser concebidos como una verdadera malla vascular continua ubicada en esos niveles superficiales en todo el organismo. Estos plexos vasculares están constituidos por pequeñas arteriolas que si bien aseguran una nutrición uniforme a la dermis, no tienen por su pequeño calibre un flujo sanguíneo abundante. Por esta razón en los colgajos clásicos para mantener una irrigación suficiente resulta fundamental contemplar una adecuada proporción entre el ancho del pedículo y el largo del colgajo (Fig. 1). Fig. 1 Esquema de la irrigación en el colgajo clásico 1. Piel. 2. Dermis. 3. Plexo dérmico. 4. Arteriolas subdérmicas.

4 Generalmente para cualquier área del cuerpo humano, se acepta que una relación de 1 a 1,5 2 es suficiente para que el extremo de un colgajo reciba suficiente circulación. Ejemplificando: un colgajo de cm de largo necesita un pedículo de aproximadamente 8 cm de ancho. Estos colgajos se ubican en las áreas a reconstruir por rotación, avance, transposición, etc. Si bien pueden practicarse en casi todas las áreas corporales, tienen grandes limitaciones cuando es necesario disponer de importantes cantidades de tejido, ya que dejan deformidades o secuelas a nivel del área dadora casi siempre vecina al defecto reparado. En algunas pocas áreas corporales la circulación arterial llega a los tegumentos superficiales por arterias que describen largos trayectos subcutáneos, paralelos a la piel dando (como lo hacen las perforantes profundas), las ramas subdérmicas que constituyen el plexo vascular más importante de la piel. Aprovechando este hecho anatómico se pueden tallar colgajos de mayor longitud, si uno o varios de estos vasos trascurren a lo largo del mismo (Fig. 2). Fig. 2 Esquema de la irrigación en el colgajo a pedículo vascular definido. 1. Piel. 2. Dermis. 3. Plexo dérmico. 4. Arterias paralelas a la piel (profundas). 5. Ramos perforantes. Este es el principio de los denominados colgajos de pedículo vascular definido o colgajos arteriales. Ejemplos clásicos son los colgajos de cuero cabelludo, que permiten descender gran parte del mismo, conservando solamente la arteria y la vena temporal superficial. La cara brinda también otros pedículos arteriales importantes tales como: facial, transversal de la cara, angular, supraorbitario, coronario, etc. Es fácil comprender que la utilidad de un colgajo es tanto mayor cuando mayor es su longitud y ancho, tal situación permite efectuar reconstrucciones más seguras al disponer de tejidos en mejores condiciones biológicas, por hallarse alejados del defecto que se intenta reconstruir. Por esta razón los clásicos colgajos de vecindad (rotatorios, de avance, etc.) en los cuales se debe mantener la proporción entre largo del colgajo y el ancho del pedículo, resultan útiles en pérdidas de sustancia con tejidos vecinos sanos. Los colgajos de pedículos vascular definido, si bien permiten el tallado de mayor longitud

5 solamente son aplicables en las escasas áreas corporales donde existen arterias con un largo trayecto subcutáneo. Los colgajos hasta aquí comentados, es decir los compuestos exclusivamente por piel y tejido celular subcutáneo, tienen importantes limitaciones al no poder resolver con seguridad muchos defectos corporales. A partir de los trabajos iniciales de Owens (1955) y de Bakamjian (1963) se demostró la posibilidad de corregir defectos en la mejilla y paladar, empleando piel de la región supraclavicular, si se incluía en el colgajo al músculo esternocleidomastoideo. Este colgajo miocutáneo permitía disponer de la piel supraclavicular, relativamente alejada del defecto a reparar, ya que la circulación cutánea quedaba asegurada por las arterias perforantes que emergen del músculo mencionado. Posteriormente, Orticoechea (1972), basado en el mismo concepto comunicó la utilización de un colgajo miocutáneo con el músculo recto interno del muslo (Gracilis), para la reconstrucción de los genitales externos. Estos trabajos pioneros, sugirieron la idea de movilizar en conjunto la piel, el tejido celular y los músculos subyacentes con las arterias que los nutren (Fig. 3) incorporándose así a los colgajos miocutáneos como un nuevo recurso de enormes posibilidades reconstructivas. Fig. 3. Esquema de la irrigación en el colgajo miocutáneo a pedículo vascular dominante. 1. Piel 2. Dermis. 3. Músculo. 4. Arteria (pedículo vascular dominante). 5. Ramos perforantes.

6 1. COLGAJOS MIOCUTANEOS 1.1 CONSIDERACIONES EMBRIOLOGICAS Y ONTOGENICAS Considerando el origen de los diversos elementos anatómicos que constituyen el cuerpo humano y especialmente su sistema muscular esquelético es posible sistemizar en un origen común a las diferentes unidades compuestas por piel, músculo y sistema trófico-nutricional. Si se recuerda que la disposición segmentaria del cuerpo humano adulto proviene de una definida distribución metamérica, tal como se observa en los embriones jóvenes, surge el concepto de neurodermatomiotoma o sea aquella área de piel y músculo que reciben una vascularización e inervación común. Estas unidades anatómicas funcionales o neurodermatomiotomas se distribuyen metaméricamente en el tronco, cabeza y extremidades. Embriológicamente los primeros somitas (Patten, 1956) que se forman son los cefálicos que aparecen durante la tercera semana del desarrollo (Fig. 4). Fig. 4 Disposición embrionaria de los distintos miotomas. 1. Miotomas occipitales. 2. Miotomas cervicales. 3. Miotomas torácicos. 4. Miotomas lumbares. 5. Miotomas sacrococcígeos. 6. Miotomas oculares. El segmento anterior no coloreado de los miotomas indica hacia donde pueden migrar durante el desarrollo, conservando desde su lugar de origen el pedículo vásculonervioso dominante que lo acompañará en su migración o desplazamiento hasta su lugar definitivo. Luego y de una manera constante se distribuyen en 4 somitas occipitales, 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 5 caudales. Cada músculo o grupo muscular se va diferenciando simultáneamente con los nervios y vasos que le proveerán su trofismo e irrigación. Es así como se forman los pedículos vasculares de cada unidad miocutánea, que si bien pueden sufrir cambios hasta completarse el desarrollo del grupo muscular,

7 mantienen generalmente su punto de origen, aunque los grupos musculares se dividan y desplacen hasta su ubicación definitiva. Aún en esta situación, los respectivos pedículos vásculonerviosos continúan bien definidos y en relación con la zona de su origen embriológico. Existen pues unidades anatómicas bien definidas o neurodermatomiotomas (Truex, 1975), compuestos por un grupo muscular, cubierto por piel, ambos con irrigación e inervación comunes bien definidas y relacionados a la primitiva disposición embrionaria (Fig. 5 y 6). Fig. 5. Neurodermatomiotomas y áreas cutáneas inervadas por los distintos nervios periféricos. Cara anterior. C2 a C8. Dermatomas cervicales. T1 a T12. Dermatomas torácicos. L1 a L5. Dermatomas lumbares. S1 a S3. Dermatomas sacros Nervio trigémino Plexo cervical superficial Nervios intercostales. 8. Nervio circunflejo. 9. Nervio branquial cutáneo interno (accesorio). 10. Nervio músculo cutáneo. 11. Nervio branquial cutáneo interno. 12. Nervio radial. 13. Nervio mediano. 14. Nervio cubital. 15. Nervio abdómico genital. 16. Nervio ilioinginal. 17. Nervio génito crural. 18. Nervio obturador. 19. Nervio crural. 20. Nervio fémoro cutáneo. 21. Nervio cutáneo peroneo. 22. Nervio safeno interno. 23. Nervio músculo cutáneo. 24. Nervio safeno externo. 25. Nervio tibial anterior. 26. Nervio plantar interno.

8 Fig. 6. Neurodermatomiotomas y áreas cutáneas inervadas por los distintos nervios periféricos. Cara posterior. C2 a C8. Dermatomas cervicales. T1 a T12. Dermatomas torácicos. L1 a L5. Dermatomas lumbares. S1 a S4. Dermatomas sacros. 1. Nervio occipital mayor. 2. Nervio occipital menor Plexo cervical superficial Nervios intercostales. 8. Nervio Circunflejo. 9. Nervio radial. 10. Nervio braquial cutáneo interno (accesorio). 11. Nervio músculo cutáneo. 12. Nervio radial. 13. Nervio branquial cutáneo interno. 14. Nervio abdómino genital. 15. Nervio ciático menor. 16. Nervio fémoro cutáneo. 17. Nervio fémoro cutáneo posterior. 18. Nervio obturador. 19. Nervio cutáneo peroneo. 20. Nervio safeno interno. 21. Nervio tibial posterior. 22. Nervio safeno externo. 23. Nervios plantares. En alguno casos, al formarse definitivamente los grupos musculares y aumentar su volumen y forma pueden recibir también irrigación complementaria de otras arterias regionales, pero éstas son siempre de menos importancia que el pedículo vascular dominante, o sea aquel que desde los orígenes embriológicos dio nutrición a ese dermatomiotoma. Existen ejemplos anatómicos evidentes sobre esta concepción embriológica, tal es el caso de los músculos gran dorsal, pectoral mayor y trapecio que originados embriológicamente en somitas cervicales emigran hasta su ubicación definitiva en el tronco, pero conservan como pedículo vascular dominante a las arterias y venas originadas de la zona que le dio origen (axilar, subclavia). Este concepto embriológico de dermatomiotoma explica la factibilidad del empleo de la unidad funcional miocutánea como recurso reconstructivo ya que es posible efectuar su transposición para reparar defectos vecinos o relativamente alejados, siempre y cuando se mantenga inalterable el pedículo vasculonervioso que los nutre e inerva GENERALIDADES En los colgajos miocutáneos resulta de fundamental importancia mantener intacta la irrigación de la masa muscular que les llega desde los troncos arteriales más

9 importantes ya sea por uno o múltiples pedículos. En este último caso suele existir un pedículo vascular más constante y de mayor diámetro (pedículo vascular dominante). Una condición importante para poder confeccionar un colgajo miocutáneo es que el pedículo vascular dominante penetre en el músculo por uno de sus extremos, lo que permite trasladar un segmento de tejido de gran longitud teniendo como punto fijo al pedículo vascular que por hallarse en áreas de tejidos sanos no está afectado por la patología del defecto a reconstruir (cicatrices, lesiones radiantes, etc.) manteniendo entonces su circulación intacta. Otros requisitos importantes para decidir la utilización de un músculo determinado en la confección de un colgajo miocutáneo es su ubicación superficial, o sea inmediatamente debajo del tejido celular subcutáneo para levantar en conjunto los tejidos sin lesionar las perforantes que nutren a la piel (Mc Craw, Dibell 1977). La desinserción muscular no debe determinar una secuela funcional importante y por esto debe asegurarse que la acción contráctil disminuida o perdida sea suplida por otros grupos musculares vecinos. Esta premisa invalida el empleo de algunos músculos importantes en la confección de colgajos miocutáneos. Pero indiscutiblemente el requisito más importante es preservar intacto el pedículo vascular principal de cada músculo al tallar un colgajo miocutáneo y por esto se debe remarcar la importancia que tiene el estudio anatómico de los pedículos vasculares de los diferentes músculos que reúnen los requisitos antes señalados, para ser empleados como parte de un colgajo miocutáneo. En este trabajo los autores han efectuado el estudio anatómico minucioso de varias regiones topográficas y de los músculos que pueden ser empleados en la confección de los colgajos miocutáneos (Tillaux, Farabeuf, 1883, 1889). Cada músculo será descripto en forma esquemática mostrando documentadamente los hallazgos en múltiples disecciones. Lógicamente se ha puesto el mayor énfasis en la anatomía de los pedículos vasculares, su constitución, ubicación y relación con elementos anatómicos vecinos, para facilitar su localización e identificación y por lo tanto disminuir el riesgo de la lesión quirúrgica accidental de estos vasos, de los que dependen fundamentalmente el éxito de estos grandes trasplantes tisulares (Mc Craw, Dibbell, Carraway, 1977). En el presente trabajo se señalarán las posibilidades reconstructivas que ofrece cada colgajo miocutáneo en base a las áreas a que pueden ser trasladados, manteniendo como punto fijo de rotación la entrada de cada pedículo vascular. Se ha estudiado un total de 15 músculos correspondientes a diversas regiones anatómicas a saber: 1) Cabeza y cuello 2) Tronco 3) Miembro Inferior

10 Los autores han seleccionado aquellos grupos musculares que por su fácil acceso y ensayo exitoso en la práctica quirúrgica, han demostrado ser de elección, pues permiten reconstruir prácticamente la mayor parte de las áreas corporales. Si bien no se ignora la existencia de muchos otros músculos que pudieran formar parte de estos colgajos (Mathes y Nahai, 1979) los mismos raras veces permiten confeccionar verdaderos colgajos miocutáneos seguros. Esta razón ha sido uno de los fundamentos decisivos para seleccionar y estudiar exhaustivamente los músculos y pedículos vasculonerviosos desarrollados en este trabajo. Todos los músculos y demás elementos anatómicos serán denominados en idioma castellano, tal como se enseña en las Cátedras de Anatomía de nuestro país, púes la nomenclatura en latín preconizada especialmente en los países Sajones, aún no se ha difundido lo suficientemente y tampoco existe acuerdo entre diversos autores acerca de la denominación de algunos elementos anatómicos. Igualmente se ha omitido el comentario y la casuística referida a los casos clínicos resueltos con este tipo de colgajos debido al enfoque estrictamente anátomo-quirúrgico del tema a desarrollar. La descripción de cada colgajo miocutáneo ha sido sistematizada de acuerdo al siguiente orden: a) Características generales b) Inserciones c) Vascularización d) Inervación e) Función f) Acción supletoria de otros músculos que mantienen la motricidad g) Empleo en cirugía reconstructiva de acuerdo a las posibles áreas de cobertura Todos los músculos estudiados permiten confeccionar colgajos miocutáneos seguros si se conoce la anatomía que los constituye. Contribuir a ese exhaustivo conocimiento es la intención primordial de este trabajo.

11 2. CABEZA Y CUELLO

12 2.1 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO El esternocleidomastoideo es un músculo largo y fuerte ubicado oblicuamente en la región lateral del cuello que cubre el paquete vasculonervioso, se relaciona con la mayor parte de los elementos anatómicos de esta región. INSERCIONES (Fig. 7 y 8) Presenta dos hacer principales (Tillaux, 1883): Un haz clavicular y uno esteral los que a su vez pueden presentarse divididos en 4 fascículos: 1) fascículo esternomastoideo del manubrio esternal a la cara externa de la mastoides; b) fascículo esternooccipital desde el esternón a la línea occipital superior; c) fascículo cleidomastoideo de la parte interna de la clavícula por fuera de la articulación esternoclavicular hasta el borde anterior de la mastoides; y d) fascículo cleidooccipital que nace en la clavícula por fuera de los precedentes, terminando en la línea curva occipital superior. Fig. 7. Músculo esternocleidomastoideo. Inserciones. 1. Músculo esternocleidomastoideo. 2. Inserción en línea curva occipital superior. 3. Inserción clavicular. 4. Inserción esternal.

13 Fig. 8. Disección anatómica del músculo esternocleidomastoideo. 1. Músculo esternocleidomastoideo. 2. Borde inferior de la mandíbula. 3. Clavícula. 4. Vena yugular interna. VASCULARIZACIÓN (Fig. 9 y 10) Pedículo dominante: Se trata de un músculo derivado de somitas cervicooccipitales que con el desarrollo emigra hacia la región cervical anterior manteniendo su pedículo vascular dominante en la arteria occipital, rama de la carótida externa que le brinda la rama esternomastoidea superior ubicada entre el XII para (Hipogloso mayor) y el vientre posterior del músculo digástrico. La arteria occipital aborda la músculo esternocleidomastoideo de una manera constante por su cara profunda en el tercio superior (Farabeuf, 1889)

14 Fig. 9. Región lateral del cuello. Pedículos vaculonerviosos del esternocleidomastoideo. 1. Esternocleidomastoideo. 2. Vena yugular interna. 3. Carótida externa. 4. Arteria occipital. 5. Arteria esternomastoidea inferior. 6. Nervio espinal. 7. Nervio hipogloso mayor. 8. Arteria esternomastoidea superior. Fig. 10. Región lateral del cuello (esquema). Pedículo vascular dominante. 1. Esternocleidomastoideo. 2. Polo inferior de la parótida. 3. Vientre posterior del músculo digástrico. 4. Arteria carótida externa. 5. Arteria occipital. 6. Nervio hipogloso mayor.

15 Pedículos accesorios: Constituidos por las arterias esternomastoideas medias, ramas de la tiroidea superior que abordan al músculo en su tercio medio por su cara profunda y por la arteria esternomastoidea inferior que es más inconstante y nace de la arteria supraescapular o de la cervical transversa superficial rama de la arteria subclavia. INERVACION (Fig. 9 y 10) Motora: Se la brinda el nervio espinal (XI par) y el segundo par cervical. El nervio espinal y la arteria esternomastoidea superior constituyen el pedículo vasculonervioso principal de este músculo. Sensitiva: Corresponde al área cutánea del III par cervical. FUNCION El esternocleidomastoideo es un músculo flexor, inclinador lateral y rotador de la cabeza. Se comporta también como un músculo respiratorio accesorio. ACCION SUPLETORIA La acción del músculo esternocleidomastoideo es suplida en parte por la gravedad, por los músculos suprahioideos, trapecio, prevertebrales y recto lateral de la cabeza. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 11 y 12) Al tratarse de un músculo largo que puede llevar en su extremo una isla importante de piel y que rota a partir de su pedículo dominante ubicado muy vecino a la mastoides, puede ser traspuesto hacia adelante para cubrir pérdidas de tejidos faciales a cualquier nivel y hacia atrás, pérdidas de cuero cabelludo y de la región posterior de la nuca (Littlewood, 1967). Debe recordarse que este colgajo fue históricamente uno de los primeros colgajos miocutáneos propuestos exitosamente por Owens en 1955 para pérdida de sustancia de la mejilla (Owens, 1955).

16 Fig. 11. Colgajo miocutáneo con pedículo vascular dominante. 1. Isla de piel. 2. Arteria occipital (pedículo vascular dominante). 3. Nervio espinal. Fig. 12. Áreas de rotación del colgajo miocutáneo esternocleidomastoideo (áreas sombreadas).

17 2.2 TEMPORAL El temporal es un músculo en forma de abanico ubicado en el sector lateral del cráneo donde tiene sus inserciones superiores, hacia abajo termina en la apófisis coronoides de la mandíbula. Constituye uno de los músculos masticadores más potentes. INSERCIONES (Fig. 13 y 14) Superior: a) Línea curva temporal inferior hasta la cresta esfenotemporal. Se inserta directamente por sus fibras musculares en toda su extensión y por medio de una lámina tendinosa en la cresta esfenotemporal. b) En la mitad superior de la cara profunda de la aponeurosis que lo recubre. c) En la cara interna del arco zigomático. Desde todos estos puntos de inserción las fibras musculares confluyen hacia una lámina tendinosa situada en el espesor del músculo; sobre todo las provenientes de la aponeurosis temporal. El resto de las fibras musculares terminan en una lámina que se inserta a nivel de la rama montante del maxilar inferior (Tillaux, 1883). Generalmente la inserción en la apófisis coronoides se realiza mediante dos porciones: una superficial que lo hace en la parte anterior de la rama ascendente de la mandíbula y otra profunda, más fuerte y larga que se inserta en la cresta temporal, formando una V invertida entre cuyas ramas se halla la fosa retromolar. El músculo temporal se halla cubierto en su parte superior por la aponeurosis temporal, resistente y nacarada, que hacia abajo se divide en dos láminas que terminan en el borde externo e interno del arco zigomático. Esta configuración anatómica hace que el músculo temporal esté contenido en un estuche osteofibroso ampliamente comunicado con la región pterigoidea, zona retromolar, celda maseterina y agujero oval (Aprile, 1960). Fig. 13. Músculo temporal. Inserciones. 1. Músculo temporal, porción carnosa. 2. Línea temporal superior. 3. Aponeurosis y fascículo coronoideo.

18 Fig. 14. Disección anatómica del músculo temporal. 1. Músculo temporal porción carnosa. 2. Línea temporal superior. 3. Aponeurosis y fascículo coronoides. 4. Rama ascendente de la mandíbula. 5. Cóndilo mandibular. VASCULARIZACION (Fig. 15 y 16) Pedículo dominante: Está constituido por la arteria temporal profunda media, rama de la maxilar interna que aborda al músculo por su cara profunda luego de un corto trayecto ascendente por delante del músculo pterigoideo externo. La arteria temporal profunda media es la más voluminosa de todas las arterias temporales irrigando las tres quintas partes de la masa muscular (Salmón según Tillaux, 1883). Fig. 15. Región cigomática (esquema) Pedículos vasculares. 1. Músculo temporal reclinado. 2. Hueso malar seccionado. 3. Maxilar inferior. 4. Arteria maxilar interna. 5. Arteria temporal profunda anterior. 6. Arteria temporal profunda media. 7. Músculo pterigoideo externo. 8. Músculo pterigoideo interno.

19 Fig. 16. Región cigomática. Pedículos vaculonerviosos del músculo temporal. 1. Músculo temporal. 2. Hueso malar seccionado. 3. Maxilar inferior. 4. Arteria maxilar interna. 5. Temporal profunda anterior. 6. Arteria temporal profunda media. 7. Músculo pterigoideo externo. 8. Músculo pterigoideo interno. 9. Arteria carótida externa. 10. Arteria temporal superficial. Pedículos accesorios: Constituidos por la arteria temporal profunda anterior, rama de la maxilar interna que irriga el segmento más anterior del músculo temporal y por la arteria temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial, que irriga a los haces posteriores del músculo. INERVACION (Fig. 16 y 17) Motora: Corresponde al 5 par craneal por su rama masticatoria mediante los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior. De esta manera se cumplen también la inervación segmentaria de este músculo branquiomérico. Sensitiva: Raíz sensitiva del 5 par homólogo a la raíz posterior de un ganglio espinal.

20 Fig. 17. Región cigomática. Pedículos nerviosos del músculo temporal. 1. Músculo temporal reclinado. 2. Apófisis orbitaria externa. 3. Apófisis cigomática. 4. Músculo masetero reclinado. 5. Músculo pterigoideo externo. 6. Apófisis estiloides. 7. Nervio facial. 8. Glándula parótida. 9. Nervio temporobucal. 10. Nervio temporal profundo medio. 11. Nervio témporo maseterino. FUNCION Elevador y retropulsor de la mandíbula. ACCION SUPLETORIA Músculos pterigoideos internos y masetero. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DEL TEMPORAL EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 18) El músculo temporal puede ser desinsertado en su totalidad manteniendo como punto fijo de unión la arteria temporal media y el nervio que la acompaña (Conley y Gullane, 1978). De este modo puede desplazarse y cubrir gran parte de la cara lateral de la calota craneana. Tiene especial indicación en las reconstrucciones de la cavidad orbitaria en caso de amplias exenteraciones pues constituye un excelente relleno cuando se lo introduce por una ventana ósea practicada en la pared lateral de la órbita (Tessier,

21 1980). El músculo temporal puede ser trasladado a la cara y su longitud puede aumentarse sensiblemente desdoblando su aponeurosis de cubierta. Es así como se emplea para la corrección de la parálisis facial (Converse, 1977; Guerrissi, 1979) pues los tientos aponeróticos del temporal llegan perfectamente al canto interno del ojo (bordeando ambos párpados) y a la comisura bucal y múscuos orbicular de los labios del lado contralateral. El músculo temporal se contituye así en un buen recurso reconstructivo para las parálisis faciales, ya que si se lo moviliza con cuidado manteniendo su inserción inferior, su capacidad contráctil permite en los casos favorables lograr el cierre palpebral y dar acción motora a la comisura bucal del lado paralizado. Tessier (1980), ha descrito otras aplicaciones del músculo temporal realizando su traslado luego de algunas osteotomías faciales, especialmente en la osteotomía de Le Fort III en la que se efectúa el avance del tercio medio de la cara. En este caso la desinserción y traslación hacia adelante del temporal permite llenar la cara lateral externa de la órbita disimulando la depresión que deja el avance óseo. Excepcionalmente el músculo temporal se emplea con una isla de piel o cuero cabelludo ya que en estos casos el defecto resultante constituye una secuela estética importante. Fig. 18. Areas de rotación del colgajo miocutáneo temporal.

22 3. TRONCO

23 3.1 PECTORAL MAYOR El pectoral mayor es un músculo ancho, relativamente plano, potente y que en forma de abanico se ubica superficialmente en la pared torácica anterior. Cubre a los músculos pectoral menor, subclavio, serrato mayor, intercostales y parrilla costal. Se relaciona con la clavícula y músculo deltoides hacia arriba y con los músculos recto anterior y oblicuo mayor del abdomen hacia abajo. El pectoral mayor está constituido por cuatro porciones principales a saber: Clavicular, Esternal, Condrocostal y Abdominal. INSERCIONES (Fig. 19 y 20) Porción Clavicular: Dos tercios internos del borde anterior de la clavícula. Porción Esternal: Cara anterior del esternón, entrecruzándose las fibras con el pectoral mayor del lado opuesto. Porción Condrocostal: Cartílagos costales de la 5ª, 6ª o 7ª primeras costillas y porción ósea de la séptima. Porción Abdominal: En la aponeurosis del tercio superior del abdomen. Desde todas estas áreas de origen, las fibras convergen en un tendón ancho y nacarado que se inserta en el labio externo de la corredera bicipital del húmero (Testut, Latarjet, 1960). Fig. 19. Músculo pectoral mayor. Inserciones. 1. Inserción humeral. 2. Inserción clavicular. 3. Esternal. 4. Condrocostal. 5. Abdominal.

24 Fig. 20. Disección anatómica del músculo pectoral mayor. 1. Pectoral mayor. 2. Vena cefálica. 3. Músculo deltoides. VASCULARIZACION (Fig. 21, 22 y 23) Pedículo dominante: Constituido por la arteria torácica mayor, rama de importante calibre, exclusiva para este músculo, que se origina en la arteria axilar en su trayecto entre el pectoral menor y la clavícula, emerge por el borde superior del pectoral menor, perfora la aponeurosis clavicoracoaxilar y aborda el pectoral mayor por su cara profunda junto con el nervio correspondiente.

25 Fig. 21. Región axilar (pared anterior). 1. Clavícula. 2. Músculo deltoides. 3. Músculo pectoral menor. 4. Músculo pectoral mayor. 5. Vena cefálica. 6. Vena torácica mayor. 7. Arteria torácica mayor (Pedículo dominante) 8. Nervio del pectoral mayor. Pedículos accesorios: Están constituidos por las arterias perforantes de la mamaria interna, en 5 o 6 pequeñas ramas que emergen por los espacios intercostales. Pueden encontrarse también algunas pequeñas ramas perforantes originadas en las arterias intercostales que abordan el músculo en su porción media a la altura del pezón. Otras ramas también pueden originarse en la mamaria externa y en la supraescapular (Testut, Latarjet, 1960).

26 Fig. 22. Irrigación del pectoral mayor. (esquema). 1. Músculo deltoides. 2. Músculo pectoral menor. 3. Pectoral mayor seccionado. 4. Arteria acromial. 5. Rama para el fascículo clavicular. 6. Arteria torácica mayor. 7. Nervio del pectoral mayor. Fig. 23. Músculo pectoral mayor. Manteniendo la inserción clavicular. 1. Pectoral menor. 2. Músculo deltoides. 3. Pectoral mayor. 4. Pedículo vasculonervioso o dominante.

27 INERVACION (Fig 22 y 23) Motora: Nervio del pectoral mayor, rama colateral del plexo branquial. Sensitiva: Corresponde al área cutánea de la raíz cervical 4ª y las 5 y 6 primeras torácicas. FUNCION El pectoral mayor es aductor, rotador interno y antepulsor del hombro. Cuando toma su punto fijo en el húmero es elevador del tronco (acción de trepar). ACCION SUPLETORIA La brindan los músculos dorsal ancho, redondo mayor, subescapular y tríceps. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO PECTORAL MAYOR EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 24 y 25) El músculo pectoral mayor puede ser desinsertado totalmente manteniendo como único punto fijo el de su pedículo vasculonervioso, que por su calibre asegura una excelente vascularización, no solo de la masa muscular sino también de la piel torácica contralateral, gran parte del cuello y tercio medio de la cara si es adecuadamente movilizado (Arriyan, 1979). Hacia atrás sirve para efectuar reconstrucciones de la axila. El empleo del colgajo miocutáneo tiene sus limitaciones en las mujeres porque implica movilizaciones y deformidades importantes a nivel de la región mamaria. Fuera de esta situación han sido comunicados importantes éxitos en la reconstrucción de lesiones consecutivas a resecciones oncológicas y/o radionecrosis ubicadas en la región externa del cuello (Brown, Fleming y Jurkiewicz, 1977). Este colgajo por su excelente vascularización cumple muy bien la acción de debridante biológico.

28 Fig. 24. Isla de piel en el colgajo miocutáneo pectoral. 1. Clavícula. 2. Músculo esternocleidomastoideo. 3. Músculo deltoides. 4. Pectoral mayor. Fig. 25. Area de rotación del colgajo miocutáneo pectoral.

29 3.2 RECTO MAYOR DEL ABDOMEN El recto mayor del abdomen es un músculo plano y alargado que se extiende longitudinalmente, desde el pubis hasta la pared torácica anterior, sus fibras están divididas transversalmente por tres o más intersecciones aponeuróticas formando parte de la pared anterior del abdomen. INSERCIONES (Fig. 26 y 27) Por abajo se inserta en el cuerpo del pubis mediante un tendón aplanado en forma cuadrilátera, entre la espina y el ángulo, borde superior y cara anterior del hueso. Desde ese tendón, las fibras musculares se dirigen hacia arriba ensanchándose ligeramente en su camino hacia el tórax, donde terminan en tres lengüetas: una externa, una media y otra interna. La externa se inserta en el borde inferior del cartílago de la 6ª y 7ª costilla y apéndice xifoides, respectivamente. Recordando las metámeras del cuerpo humano, se trata de un músculo poligástrico que presenta 3 o 4 intersecciones aponeuróticas, dos supraumbilicales, una umbilical y otra por debajo de éste, recibiendo cada segmento muscular su inervación metamérica independiente. Los músculos anchos del abdomen envuelven al recto anterior en una celda aponeurótica denominada vaina de los rectos, producto de la distinta orientación y entrecruzamiento que presentan los oblicuos mayor, menor y transverso del abdomen (Testut, Latarjet, 1960). Fig. 26. Músculo recto mayor del abdomen (esquema). 1. Músculo recto mayor del abdomen. 2. Inserción pubiana. 3. Inserciones condrocostoxifoideas.

30 Fig. 27. Disección anatómica del músculo recto mayor del abdomen. 1. Músculo recto mayor del abdomen. 2. Inserción pubiana. 3. Inserciones condrocostoxifoideas. 4. Músculo piramidal del abdomen. 5. Tendón intermedio. 6. Músculo oblicuo mayor del abdomen. VASCULARIZACION (Fig. 28, 29, 30 y 31) Pedículo dominante: El recto mayor presenta dos nítidos pedículos vasculares dominantes, uno superior, constituido por la arteria mamaria interna cuyas ramas se extienden verticalmente paralelas a la dirección de la fibras musculares y un pedículo inferior que le brinda la arteria epigástrica la que da numerosas ramas también paralelas y ascendentes siguiendo la dirección del músculo. Se observan también algunas ramas menores transversales que acompañan a los cuatro últimos nervios intercostales y a la rama abdominal del nervio abdominogenital mayor. Ambos pedículos superior e inferior se anastomosan por inosculación por detrás y en el espesor de la masa muscular del recto.

31 Fig. 28. Región anterolateral del abdomen (esquema). Pedículos vasculares. 1. Arteria epigástrica. 2. Arteria mamaria interna. 3. Anastomosis por inosculación. 4. Músculo recto mayor del abdomen. Fig. 29. Vista endoabdominal del recto mayor del abdomen. 1. Uraco. 2. Músculo recto mayor del abdomen. 3. Músculo transverso del abdomen. 4. Arco de Douglas. 5. Arteria y vena epigástrica.

32 Fig. 30. Pedículo vascular dominante. Músculo recto mayor del abdomen. Mitad inferior. 1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2. Espina ilíaca antero superior. 3. Sínfisis pubiana. 4. Recto mayor del abdomen (mitad inferior). 5. Arteria y vena epigástrica (pedículo inferior). 6. Seis últimos nervios intercostales. 7. Músculo recto mayor del abdomen mitad superior. Fig. 31. Pedículo vascular dominante del músculo recto mayor del abdomen (porción superior). 1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2. Músculo recto mayor del abdomen mitad superior. 3. Arteria y vena mamaria interna (pedículo superior).

33 INERVACION (Fig. 30 y 31) Motora: Los últimos 6 nervios intercostales penetran en a vaina del recto por su línea blanca externa inervando metaméricamente al músculo. El 7, 8 y 9 llegan a la región supraumbilical, el 10, 11 y 12 a la región infraumbilical la que también es inervada por el abdóminogenital mayor destinado al segmento pubiano de este músculo. Sensitiva: Está brindada por las raíces 6 a 12 de los nervios intercostales y raíz abdominal del nervio abdominogenital mayor. FUNCIÓN Expirador y flexor del tórax. Flexor de la pelvis sobre el tórax. Forma parte del sistema de contención abdominal. Su contracción contribuye a aumentar la presión intraabdominal y contribuye a facilitar la evacuación intestinal. ACCION SUPLETORIA Para evitar debilidades parietales importantes y eventuales eventraciones es necesario mantener la integridad de su vaina aponeurótica, por lo que siempre en intervenciones quirúrgicas a este nivel es importante efectuar una reconstrucción aponeurótica bien sólida. Resulta importante así mismo respetar la inervación del resto de los músculos anchos del abdomen para evitar debilidades parietales. Su acción motora es suplida por los músculos anchos del abdomen. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO RECTO MAYOR DEL ABDOMEN EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 32 y 33) Con el recto mayor del abdomen pueden tallarse dos colgajos miocutaneos uan a pedículo superior, nutrido por la mamaria interna que puede superar en longitud la mitad del músculo, o sea llegar a unos 5 cms por debajo del ombligo; y otro a pedículo inferior nutrido por la arteria epigástrica y sus ramas, que permiten disponer de un colgajo que puede sobrepasar unos 5 cms a la región umbilical (Brown Vasconez, Jurkiewicz, 1975). El colgajo superior permite ser rotado y trasladado a cualquier área de la mitad superior del abdomen y de la región torácica anterior pudiendo llegar hasta nivel de la clavícula. El colgajo miocutáneo inferior se emplea para reparaciones en el abdomen inferior y en la región inguinal (Mathes, Bostwick, 1977).

34 Fig. 32. Colgajo miocutáneo del recto mayor del abdomen con su isla de piel. 1. Apéndice xifoides y reborde costal. 2. Músculo piramidal del abdomen. 3. Isla de piel. 4. Músculo recto mayor del abdomen. 5. Arteria y vena epigástrica (pedículo inferior). 6. Seis últimos nervios intercostales. Fig. 33. Areas de rotación del colgajo miocutáneo del músculo recto mayor del abdomen.

35 3.3 DORSAL ANCHO Músculo plano de forma triangular que cubre gran parte de la región dorsal del tronco, toma relación hacia arriba con el trapecio y con los músculos redondos mayor, menor y con el serrato y oblicuos del abdomen por adelante y abajo. INSERCIONES (Fig. 34 y 35) a) En las apófisis espinosas de la 6 y 7 últimas vértebras dorsales y de lsa 5 lumbares y ligamentos supraespinosos. b) Cresta del sacro. c) Tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca. d) Cara externa de las 3 o 4 últimas costillas. Aquí sus fibras musculares se interdigitan con las del oblicuo mayor del abdomen. Los demás fascículos se insertan en la columna vertebral y cresta ilíaca mediante la aponeurosis lumbar. Desde esta amplia zona de origen, las fibras del dorsal ancho convergen hacia la axila donde se transforman en un tendón ancho y nacarado (denominado cola de pescado por Ricardo Finochietto) insertándose en el fondo de la corredera bicipital del húmero (Testut, Latarjet, 1960). Fig. 34. Músculo dorsal ancho. Inserciones. 1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones espinales. 3. Inserción en el fondo de la corredera bicipital. 4. Aponeurosis lumbar.

36 Fig 35. Disección anatómica del músculo dorsal ancho. 1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones espinales. 3. Inserción en la cresta ilíaca. 4. Aponeurosis de inserción lumbar. 5. Músculo redondo mayor. 6. Músculo trapecio. 7. Inserción humeral. 8. Músculo infraespinoso. 9. Músculo deltoides. 10. Músculo romboides mayor. VASCULARIZACION (Fig. 36, 37, 38) Pedículo dominante: El dorsal ancho presenta un pedículo vascular bien definido (Rubinstein, Shafir, Haggai Tsue, 1979), constituido por una rama de la arteria escapular inferior o Subescapular que aborda al músculo por su cara profunda, inmediatamente por fuera de su inserción tendinosa en el húmero. Este pedículo toma relación con el nervio del gran dorsal que se halla por delante. Pedículos accesorios: Ramas perforantes dorsoespinales de las arterias lumbares e intercostales.

37 Fig. 36. Región axilar (esquema). Pedículos vasculonerviosos. 1. Músculo pectoral mayor. 2. Músculo pectoral menor. 3. Apófisis coracoides. 4. Músculo dorsal ancho. 5. Vena axilar. 6. Arteria axilar. 7. Arteria mamaria externa. 8. Arteria del dorsal ancho. 9. Tronco nervioso secundario antero externo. 10. Tronco nervioso secundario antero interno. Fig. 37. Región axilar. Disección anatómica. Pedículos vasculonerviosos. 1. Músculo pectoral menor. 2. Músculo dorsal ancho. 3. Tendón de inserción humeral (cola de pescado de Ricardo Finochietto). 4. Músculo serrato mayor. 5. Vena cefálica. 6. Vena axilar. 7. Arteria escapular inferior. 8. Arteria del dorsal ancho. 9. Ramos arteriales torácicos externos 10. Vena escapular inferior (rama del dorsal ancho). 11. Nervio del dorsal ancho. 12. Nervio del serrato mayor (Charles Bell).

38 Fig. 38. Músculo dorsal ancho (manteniendo su inserción humeral). 1. Músculo dorsal ancho. 2. Tendón de inserción humeral. 3. Arteria y nervio del dorsal ancho (pedículo vasculonervioso dominante). 4. Músculo redondo mayor reclinado. 5. Pared lateral del tórax. INERVACIÓN (Fig. 37 y 38) Motora: Nervio del gran dorsal, rama colateral del plexo braquial correspondiente a la 4ª raíz cervical, forma parte del eje vasculonervioso principal. Sensitiva: Corresponde al área cutánea segmentaria de división dorsal de los nervios espinales intercostales. FUNCION Contribuye a poner el cuerpo en posición de firmes. Levanta la totalidad del cuerpo en la acción de trepar (músculo trepador).

39 ACCION SUPLETORIA Está dada por los aductores y rotadores internos del hombro y músculo trapecio. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO DORSAL ANCHO EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig. 39, 40 y 41) Por la gran superficie de este músculo y la ubicación de su pedículo vacular dominante, puede afirmarse que permite confeccionar el más amplio colgajo miocutaneo del organismo. En su translación puede cubrir facilmente la pared lateral del abdomen, la pared torácica y grandes áreas de cara y cuello. Cuando se lo rota posteriormente puede cubrir la zona lumbar, torácica y cervical hasta la región de la nuca (Mc Craw, Penix, Baker, 1978). Se emplea así mismo para la cobertura de pérdidas de sustancia del brazo homolateral, llegando hasta el codo. En nuestro medio Zancolli (1973) lo propuesto como músculo flexor del antebrazo en caso de parálisis o impotencia funcional del bíceps. El dorsal ancho puede llevar adosada una importante isla de piel la que mantiene una perfecta vascularización estando especialmente indicada en la reconstrucción mamaria post-mastectomía (Bostwick, Foad Nahaí, Wallace, Vazconez, 1979). Esto es fácil de comprender ya que este colgajo provee un plano muscular y cutáneo que cubre perfectamente la pared torácica y que admite la inclusión de una prótesis de siliconas que se tolera perfectamente bien y remeda la mama amputada. Existen muy recientes y numerosos trabajos sobre este tema (Olivari, 1979). La secuela del uso del sorsal anchoa pesar de la amplitud de su tamaño es prácticamente nula desde el punto de vista funcional y en los casos en que se ha utilizado una isla de piel de gran superficie, la cicatriz resultante queda ubicada en la espalda y puede ser facilmente disimulada por la vestimenta. Fig. 39. Isla de piel en el colgajo miocutáneo del dorsal ancho. 1. Isla de piel.

40 Fig. 40. Colgajo miocutáneo pedículo vascular dominante. 1. Músculo dorsal ancho. 2. Inserciones espinales. 3. Inserción en a cresta ilíaca. 4. Aponeurosis de inserción lumbar. 5. Músculo redondo mayor. 6. Isla de piel. 7. Arteria torácica externa. Fig. 41. Area de rotación del colgajo miocutáneo dorsal.

41 3.4 TRAPECIO El trapecio es un músculo plano de forma triangular de amplia superficie ubicado en la región posterior del cuello y del tronco, en su sector supero-interno. INSERCIONES (Fig. 42 y 43) a) Internas: Por arriba en el tercio interno de la línea curva occipital superior y protuberancia occipital externa, sobre el ligamento cervical posterior y el vértice de la apófisis espinosas de las vértebras cervicales hasta aproximadamente las 10 primeras vértebras dorsales. Estas inserciones se efectúan mediante una aponeurosis nacarada en forma de huso. b) Externas: Los haces superiores del trapecio se dirigen hacia abajo y afuera insertándose en el labio externo del borde posterior de la clavícula. Sus haces medios que adoptan una dirección transversa, lo hacen sobre el borde posterior del acromion y labio superior de la espina del omóplato en toda su extensión. Los haces inferiores después de dirigirse hacia arriba y afuera, se insertan mediante una aponeurosis triangular en la espina del omóplato (Testut, Latarjet, 1960). Fig. 42. Músculo trapecio. Inserciones. 1. Línea curva occipital superior y protuberancia occipital externa. 2. Apófisis espinosa de las vértebras cervicales y 10 primeras dorsales. 3. Borde posterior del acromion y espina del omóplato.

42 Fig. 43. Disección anatómica del músculo trapecio. 1. Vista panorámica del músculo trapecio. 2. Ramos perforantes vasculonerviosos dorsoespinales. VASCULARIZACIÓN (Fig. 44, 45 y 46) El pedículo vascular dominante del trapecio está íntimamente relacionado con su origen embriológico, estando constituido por la arteria cervical transversa superficial, rama de la arteria subclavia. La cervical transversa, es de importante calibre habiendo sido denominada por Farabeuf, arteria del trapeio. Desde su origen en la región preescalénica se dirige horizontalmente y describiendo un semicírculo atraviesa la fosa supraclavicular por detrás del tendón intermedio y vientre posterior del músculo omohioideo y alcanza la fosa supraespinosa por delante del angular del omóplato. En este punto la arteria cervical transversa da diversas ramas que penetran en el músculo trapecio y transcurriendo por debajo de su pesimisio brindan irrigación a sus fibras musculares (Tillaux, 1883). El trapecio tiene como pedículos vasculares accesorios a la arteria escapular posterior que irriga la porción torácica y a las ramas perforantes intercostales que contribuyen a la irrigación de las fibras musculares y la piel entre la columna vertebral y la escápula.

43 Fig. 44. Región preescalénica, origen de la arteria del músculo trapecio. 1. Borde inferior de la mandíbula. 2. Clavícula. 3. Músculo trapecio reclinado. 4. Omohioideo. 5. Vena yugular interna. 6. Carótida primitiva. 7. Arteria subclavia. 8. Arteria cervical transversa superficial (arteria del trapecio). 9. Vena cervical transversa superficial. 10. Plexo braquial. 11. Nervio espinal. Fig. 45. Músculo trapecio desinsertado de la escápula y la línea occipital superior. 1. Músculo trapecio. 2. Angular del omóplato. 3. Pedículo vascular dominante (arteria de Farabeuf).

44 Fig. 46. Círculo prearterial del hombro. 1. Trapecio. 2. Arteria cervical transversa superficial (escapular superior). 3. Arteria escapular posterior. 4. Arteria escapular inferior. 5. Arterias circunflejas. INERVACIÓN (Fig. 44) Motora: La raíz externa del XI par craneal o nervio espinal le brinda inervación motora, penetrando al músculo en la vecindad de la arteria transversa. Recibe además dos o tres ramas provenientes del plexo cervical profundo. Sensitiva: Está brindada por ramas perforantes dorso-espinales correspondientes a las raíces C3 y C4 y torácicas 2 a 11. FUNCION La función del músculo trapecio es la de elevador y aductor del hombro por medio de sus haces superiores, los haces medios de ubicación transversal son

45 aproximadores del hombro a la columna y los haces inferiores aducen y descienden la espina del omóplato y elevan el muñón del hombro. ACCION SUPLETORIA Deltoides, angular del omóplato y romboides. EMPLEO DEL COLGAJO MIOCUTANEO TRAPECIAL EN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (Fig.47, 48, 49 y 50) El músculo trapecio puede ser desinsertado parcial o totalmente manteniendo la arteria cervical transversa que lo nutre en su totalidad. Constituye uno de los mejore recursos en cirugía reconstructiva oncológica de cabeza y cuello (Mc Craw, Magee, Kalwaic, 1979), pues puede llegar con facilidad a boca, orofaringe, región anterior del cuello, región occipital, etc. Una variante de este colgajo ha sido popularizado en nuestro medio por Demergasso (1978), aprovechando la isla de piel que lleva adosado, tanto para reconstruir las pérdidas de partes cutáneas, como para reparar las pérdidas de mucosa bucal o faríngea consecutivas a amplias resecciones oncológicas. Por su excelente vascularización también ha sido propuesto como colgajo osteomusculocutaneo empleando la espina del omóplato para reconstrucciones mandibulares. Fig. 47. Isla de piel en el colgajo miocutáneo trapecial.

46 Fig. 48. Isla de piel en el colgajo miocutáneo trapecial a la manera de Demergasso. Fig 49. Colgajo miocutáneo trapecial con pedículo vascular dominante. 1. Isla de piel. 2. Pedículo vascular dominante.

47 Fig. 50. Areas de rotación del colgajo miocutáneo trapecial.

48 4. MIEMBRO INFERIOR

49 4.1 RECTO INTERNO DEL MUSLO El recto interno del muslo es un músculo delgado, aplanado, ubicado a lo largo de la cara interna del muslo. Es relativamente ancho a nivel de su origen en la sínfisis pubiana, pero en su trayecto se va adelgazando hasta terminar en su inserción tibial. INSERCIONES (Fig. 51) Por arriba, en la sínfisis pubiana y en el ángulo del pubis por dentro de los aductores mediano y pequeño y en el borde inferior de la rama isquiopubiana por dentro de los aductores mayor y menor. Distalmente termina en un tendón largo y delgado que rodea de atrás a adelante el cóndilo interno del fémur y la tuberosidad interna de la tibia para insertarse finalmente en la parte superior de la cara interna de este hueso. Forma junto con el sartorio y el semitendinoso la denominada pata de ganso superficial (Testut, Latarjet, 1960). Fig. 51. Región anterior del muslo. Disección anatómica. 1. Músculo fascia lata. 2. Músculo sartorio. 3. Músculo recto anterior. 4. Músculo recto anterior. 5. Músculo vasto interno. 6. Músculo 1er aductor. 7. Músculo pectíneo. 8. Músculo psoas ilíaco. 9. Nervio crural. 10. Arteria femoral. 11. Vena femoral.

50 VASCULARIZACION (Fig. 52) Pedículo dominante: La arteria del recto interno aborda al músculo por su cara posterior, en el tercio superior del muslo y es rama de la arteria circunfleja ilíaca interna o posterior. En su trayecto la arteria del recto interno pasa por debajo del aductor mediano hasta alcanzar el tercio superior del músculo donde se introduce en el interior de sus fibras. Fig. 52. Región del muslo. Pedículos vasculares del músculo recto interno. 1. Músculo recto interno. 2. Músculo 1er aductor. 3. Músculo sartorio. 4. Músculo vasto interno. 5. Rótula. 6. Inserción superior o pubiana del músculo recto interno. 7. Inserción inferior, pata de ganso superficial. 8. Pedículo vascular superior del músculo recto interno. 9. Pedículo vascular medio del músculo recto interno. 10. Pedículo vascular inferior del músculo recto interno. 11. Arteria femoral superficial. Pedículos accesorios: Generalmente existe un pedículo mediano constituido por 2 o 3 ramas anteriores originadas en las arterias de los aductores que generalmente llegan al recto interno por su cara profunda a nivel del tercio medio. Existe además un pedículo de mucho menor calibre en el tercio distal del músculo el que nace directamente de la arteria femoral por debajo del conducto de Hunter y que alcanza al recto interno pasando del aductor mayor (Lockhart, 1965).