Clausulado Seguro de Salud MedicAll Care

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1 Clausulado Seguro de Salud MedicAll Care Seguros Personas Allianz Seguros de Vida S.A. NIT Condiciones generales Póliza de Seguro de Salud CLÁUSULA 1. Objeto del Seguro Sujeto a los términos, deducibles, condiciones y valores asegurados de la presente póliza, si el asegurado bajo prescripción médica, necesitare tratamiento como consecuencia directa y exclusiva de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza y que se inicien con posterioridad a la fecha de su inclusión en esta, la aseguradora Allianz Seguros de Vida S.A. que para estos efectos se denomina La Compañía, a través de los Profesionales y entidades adscritas o en convenio, única y exclusivamente, reconocerá mediante prestación de servicios, la asistencia médica requerida al momento de ocurrir el accidente o enfermedad, siempre y cuando esta no sea de carácter experimental, que sea científicamente aprobada y que la póliza se encuentre vigente y no se encuentre en mora en el pago de las primas. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con técnicas nuevas que se encuentren en fase de implementación o de reciente incursión, serán objeto de evaluación previa por parte de La Compañía. Parágrafo: Esta póliza se expide con base en los datos consignados en la solicitud de seguro y demás requisitos de asegurabilidad exigidos por La Compañía, los cuales forman parte integrante de este contrato. Cualquier condición que La Compañía, de acuerdo con el Tomador, agregue al cuerpo de la presente póliza por anexo, tendrá la misma validez de las condiciones contratadas de acuerdo con la carátula y sus anexos. En caso de contradicción entre está y aquella primarán las agregadas por anexo. COBERTURAS Los servicios de Salud que se encuentran cubiertos en virtud del presente contrato son los que se expresan a continuación y sus coberturas aplican únicamente dentro del territorio de la República de Colombia durante la vigencia de la póliza y únicamente a través de los Profesionales y entidades adscritas al directorio médico de la compañía. Coberturas Básicas: _ Habitación hospitalaria individual estándar. _ Unidad de Cuidados Intensivos. _ Enfermera especial. _ Cama de acompañante. _ Servicios Hospitalarios Complementarios. _ Honorarios médicos para tratamiento médico y quirúrgico. _ Exámenes de diagnóstico y laboratorios especializados. _ Gastos Pre y Post hospitalarios. _ Maternidad y atención del recién nacido. _ Auxilio de Maternidad en EPS. _ Urgencias. 1

2 _ Prótesis. _ Trasplante de órganos. _ VIH - SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). _ Tratamiento para el cáncer. _ Terapias. _ Emergencias odontológicas. _ Exequias. Coberturas Opcionales: Anexo de Consulta Médica y Laboratorio Simple: Estas coberturas aplican siempre y cuando el usuario haya contratado este servicio y pague la prima correspondiente: _ Consulta médica ambulatoria en red de atención, definida por La Aseguradora. _ Laboratorio simple, Electrocardiograma, Electroencefalograma y radiología en red de atención, definida por La Aseguradora. CLÁUSULA 2. EXCLUSIONES No serán reconocidos por La Aseguradora tratamientos, estudios, secuelas, recidivas y complicaciones en general, de eventos que no sean objeto de cobertura de este producto ni las coberturas no expresamente señaladas ni los gastos relacionados directa o indirectamente con: 1. Las enfermedades prexistentes conocidas y/o diagnosticadas, tratadas o no tratadas anteriores a la iniciación del amparo individual, lo mismo que sus causas, secuelas y recaídas de tratamientos médicos y quirúrgicos efectuados con anterioridad a dicha fecha, no están cubiertas, a menos que hayan sido aceptadas y extraprimadas por La Compañía y así esté expresamente indicado en el Anexo Póliza de Seguro (detalle de exclusiones y riesgos) de la Póliza. 2. Enfermedades, anomalías o malformaciones de origen congénito y genético, conocidas o no por el asegurado; (con excepción de lo expresado en la cláusula 3.9 del presente condicionado). 3. Cirugía y tratamientos de rejuvenecimiento, cirugía plástica con fines de embellecimiento o cualquier otro fin cuyo objetivo no sea de carácter funcional. Se exceptúa la cirugía reconstructiva que se genere como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. 4. Tratamiento médico, y/o tratamiento quirúrgico para cualquier tipo de obesidad, incluyendo la Cirugía bariátrica. 5. Mamoplastia de cualquier tipo, excepto aquellas reconstructivas a consecuencia de cáncer. 6. No se reconocen los siguientes procedimientos: drenaje linfático, cámara hiperbárica, rayos ultravioleta, puvaterapia, terapia fotodinámica, inyección intravitream, curas de sueño, reposo o similares, fotovaporización de próstata, hidroterapia, celuterapia, presoterapia, escleroterapia, quiropraxia y/o similares. 7. Lesiones, fracturas óseas, traumas de cualquier tipo y secuelas, que se hubiere causado el asegurado voluntaria o involuntariamente como consecuencia de enfermedad o trastorno psiquiátrico o estado de enajenación mental, transitorio o permanente, o como consecuencia de intento de suicidio, ingesta de alcohol y consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas y neurolépticas. 8. Los trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia y aquellos no especificados). 9. Diagnóstico, tratamiento medico y quirúrgico, secuelas y complicaciones de enfermedades derivadas del consumo de alcohol, estupefacientes, consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas y neurolépticas. Incluye el tratamiento para Cirrosis Hepática de origen alcohólico. 2

3 10. Internación para evaluación médica de rutina, exámenes de diagnóstico para chequeo ejecutivo y hospitalizaciones para estudio. 11. Exámenes paraclínicos que tengan un objeto diferente al de servir como apoyo diagnostico en el tratamiento médico. 12. Tratamientos y estudios por enfermedad profesional calificada por la Administradora de Riesgo Profesionales (ARP). 13. Los accidentes en el ejercicio profesional de prácticas deportivas de alto riesgo, tales como: boxeo, cometismo, toreo, parapentismo, montañismo, paracaidismo, automovilismo, motociclismo, aviación, deportes de invierno, equitación, buceo, esquí acuático y cualquier otro deporte denominado de alto riesgo y/o extremo. 14. Aborto provocado, esterilización voluntaria o su revertimiento, anticoncepción, fecundación in vitro, cambio de sexo, tratamientos y estudios por disfunción sexual, inseminación artificial, infertilidad y esterilidad, estudios genéticos y congénitos. Toma, conservación e implante de células madres o embrionarias. 15. Cirugía, tratamiento y exámenes diagnostico - fetales, amniocentesis para estudios genéticos y congénitos. 16. Estudio polisomnográfico, trastornos del sueño, tratamiento médico y/o quirúrgico del ronquido. 17. Suministro ambulatorio de cualquier tipo de ventilación no invasiva y sus aditamentos, así como el suministro de oxigeno domiciliario. 18. Tratamientos, exámenes de diagnóstico y estudios para la corrección por defectos de refracción visual, así como el suministro de lentes de contacto, monturas y lentes. 19. Suministro de medias antiembólicas, pañales, leche maternizada, cápsula endoscópica, audífonos, implantes cocleares, stent coronario medicado neuroestimulador, bombas de infusión en forma ambulatoria, fajas, aparatos y elementos ortopédicos de movilización (muletas, sillas de ruedas, caminadores, etc.). 20. Lesiones o enfermedades causadas cuando el asegurado sea partícipe, causante ó cómplice en la violación de normas legales, en actividades ilícitas, o en la comisión de delitos, sedición, rebelión, riña, huelga, terrorismo, asonada, motín, conmoción civil, guerra declarada o no, o en ejercicio de servicio militar, o como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales, epidemias, pandemias y las lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear. 21. Exámenes y tratamientos de origen dental, a menos que sean consecuencia de un accidente, en cuyo caso solo se cubrirá la urgencia de acuerdo a lo estipulado en la cláusula 3.24 Emergencia odontológica. No se considerará accidente las fracturas dentales causadas por ingesta de alimentos. Enfermedades periodontales y sus complicaciones, alteraciones de la articulación temporomandibular, trastornos de la mordida o trastornos del desarrollo mandibular o maxilar. Se excluye además las prótesis dentales, por cualquier causa, su implantación y restauración, así como cualquier tratamiento de rehabilitación oral. 22. Tratamiento hospitalario y/o quirúrgico para estadios médicos en su fase terminal o cuando para estos no existan posibilidades de recuperación, al igual que tratamientos en instituciones de cuidados intermedios, paliativo, hogares geriátricos y similares. 23. Para trasplante de órganos: no será reconocido el valor del órgano a trasplantar. 3

4 24. Suministro de autovacunas, vacunas, pruebas de alergia y/o sensibilidad, colectores para ostomias de forma ambulatoria. Igualmente no se reconocerán estudios, tratamientos ni medicamentos derivados de la consulta de medicina alternativa, bioenergética y de acupuntura. 25. Psicoterapia, psicoanálisis y neuropsicología. CLÁUSULA 3. DEFINICIÓN DE COBERTURAS Desde la fecha indicada en la carátula de la póliza para la iniciación de la vigencia y aplicando los periodos de carencia estipulados en este contrato, así como los deducibles a que haya lugar, se indemnizarán los siguientes servicios, siempre y cuando sean prestados en instituciones que estén legalmente autorizadas, para el ejercicio de sus actividades y bajo la red específica contratada para esta póliza. 3.1 Habitación hospitalaria La Aseguradora reconocerá por esta cobertura la pensión diaria que incluye habitación individual estándar, dieta hospitalaria y servicios regulares de enfermería. 3.2 Enfermera especial Se reconocerán bajo esta cobertura los gastos causados cuando el paciente hospitalizado sea menor de 15 años y mayor o igual a 65 años, con orden y justificación médica, hasta los límites establecidos en la carátula de la póliza. Se excluye la enfermera y/o cuidador domiciliario. 3.3 Cama de Acompañante La Aseguradora indemnizará los gastos en que incurra el asegurado por el servicio de cama de acompañante hasta los límites establecidos en la carátula de la póliza. El derecho a esta cobertura es para todos los pacientes sin importar su edad. No es excluyente con la enfermera especial. 3.4 Unidad de Cuidados Intensivos La Aseguradora indemnizará el valor diario de la Unidad de Cuidados Intensivos sin límite en número de días. La indemnización incluye habitación, servicios y honorarios médicos de lo definido como unidad de cuidados intensivos. Mientras el asegurado afectado permanezca en Unidad de Cuidados Intensivos no habrá lugar a reconocimiento por servicios de habitación normal, enfermera especial ni cama de acompañante. 3.5 Servicios Hospitalarios Complementarios La Aseguradora reconocerá los gastos causados diferentes a los de habitación y honorarios médicos tales como: medicamentos, exámenes de diagnóstico, materiales, ambulancia terrestre en perímetro urbano, sangre y hemoderivados, material de osteosíntesis, catéter doble J, instrumentación, derechos de quirófano y de anestesia, esterilización, sala de recuperación, alimentación enteral y parenteral. Nota: la alimentación enteral y parenteral (aminoácidos, lípidos, elementos traza, vitaminas, dextrosa, electrolitos, etc.) requerida será cubierta durante la hospitalización, hasta por 20 días asegurado/año. 3.6 Gastos Pre y Post Hospitalarios La compañía indemnizará los gastos incurridos por el asegurado por concepto de radiografías, exámenes de laboratorio y hasta 2 consultas pre hospitalarias y una post hospitalaria, cuando estos gastos hagan parte de un tratamiento médico - hospitalario o quirúrgico cubiertos por la presente póliza y que se efectúen o formulen fuera de la hospitalización, siempre y cuando estos se efectúen dentro de los treinta (30) días 4

5 anteriores a la fecha de hospitalización o treinta (30) días siguientes a la terminación del tratamiento hospitalario. Su valor se rembolsará dentro de las condiciones y límites económicos establecidos en la Tabla de Coberturas. 3.7 Honorarios Médicos La Compañía autorizará a las instituciones y profesionales adscritos al directorio, los gastos que se generen por concepto de honorarios médicos cuando el asegurado requiera un tratamiento médico hospitalario y/o quirúrgico objeto de cobertura de la presente póliza; se incluyen los honorarios de anestesia, y ayudantía quirúrgica, e intercosultas, hasta los límites asegurados indicados en la carátula de la póliza. 3.8 Exámenes de Diagnóstico Se reconocerán los exámenes de diagnóstico ambulatorios y laboratorios especializados, debidamente avalados por las sociedades médicas y que no hagan parte de una hospitalización o urgencia. Se autorizará sin exceder los límites establecidos en la carátula de la póliza. 3.9 Maternidad y Atención del Recién Nacido Tendrán derecho a esta cobertura todas las mujeres que figuren como beneficiarias de la póliza, con ocasión de los gastos que genere la atención del embarazo y parto, (cesárea, cirugía por embarazo ectópico, parto normal, aborto no provocado y complicaciones, exámenes de diagnóstico definidos en el numeral 3.8, curso psicoprofiláctico), siempre y cuando el embarazo se haya iniciado después de ciento ochenta (180) días calendario de la inclusión de la asegurada en la póliza y para la asegurada única deben haber transcurrido trescientos sesenta días (360). Las coberturas para este amparo son las definidas en la cláusula 3 de este condicionado. Para usuarias únicas, que posterior a su ingreso a la póliza, y durante la vigencia de la misma realicen inclusión de beneficiarios, el periodo de carencia para maternidad será el pactado contractualmente como única asegurada. Amparo neonatal: los hijos nacidos de la asegurada con derecho al amparo de la maternidad, tendrán derecho a los Servicios Neonatales hospitalarios, durante un período de treinta (30) días siguientes contados a partir del nacimiento. Los hijos nacidos de la asegurada con derecho al amparo de la maternidad, tendrán derecho a la cobertura para anomalías y malformaciones congénitas, hasta los límites y coberturas señalados en la carátula de la póliza, siempre y cuando la inclusión del bebé se efectué dentro de los primeros treinta (30) días siguientes al nacimiento, caso en el cual se les reconocerá la antigüedad de la madre Auxilio de Maternidad en E.P.S La Compañía conviene en pagar a manera de auxilio, previa presentación del registro civil de nacimiento, la suma única establecida en la carátula de la póliza, cuando la atención del parto o cesárea sea realizado en la E.P.S en la que se encuentre afiliada la asegurada con derecho a la maternidad Urgencias Desde el primer día de inicio de vigencia, La Aseguradora autorizará los gastos en que incurra el asegurado cubierto por la póliza a consecuencia de la atención de urgencias. En caso de que la urgencia sea consecuencia de un evento prexistente o que no sea objeto de cobertura de la póliza no tendrá cobertura. La urgencia en todos los casos debe ser atendida en una institución hospitalaria que cuente con el servicio de urgencias. La Aseguradora autorizará por este servicio 5

6 hasta el máximo establecido en la tabla de cobertura de la póliza Transporte de Pacientes La Aseguradora reconocerá exclusivamente el servicio de transporte en ambulancia terrestre, y solo en el perímetro urbano, la cual será cubierta siempre y cuando el estado del asegurado así lo requiera, para los siguientes casos y previa autorización de La Aseguradora: De la casa o lugar de accidente al centro de asistencia en red. Del centro de asistencia en red a otro del mismo grupo, durante la hospitalización del paciente, para examen o procedimiento Terapias en red A partir del primer día de vigencia y hasta el límite establecido en la carátula de la póliza, se tendrá derecho en la red de atención definida por La Aseguradora, a las terapias físicas, respiratorias, ocupacionales, del lenguaje, de rehabilitación cardiaca, ortóptica, pleóptica sin límite en cuanto a sesiones, incluyendo las sesiones del curso psicoprofiláctico Prótesis El asegurado tendrá derecho a recibir indemnización hasta el monto asegurado establecido en la carátula de la póliza, en red y fuera de red para las siguientes prótesis: _ Prótesis de las Válvulas Cardíacas _ Prótesis Cardiovasculares y endovasculares _ Prótesis Articulares _ Prótesis oculares _ Prótesis mamarias (exclusivamente por cáncer de mama y postraumáticas) _ Lente intraocular convencional (no óptico) _ Diábolos de miríngotomia _ Marcapasos convencional _ Válvula de derivación ventrículo - peritoneal 3.15 Órtesis La Aseguradora indemnizará los gastos en que incurra el asegurado por órtesis para cuello, antebrazos, manos y órtesis largas y cortas para piernas, hasta el límite máximo establecido en la carátula de la póliza. Esta cobertura se reconoce por persona/año, no acumulables, ni transferibles de un usuario a otro Enfermedades Congénitas y Genéticas Los hijos nacidos de la asegurada con derecho al amparo de la maternidad, gozarán de las coberturas descritas en este condicionado desde el primer día, para el tratamiento de anomalías y malformaciones congénitas e inmunización básica, hasta el valor asegurado contratado en la tabla de coberturas de la póliza, siempre y cuando su inclusión se efectúe dentro de los primeros treinta (30) días siguientes al nacimiento y caso en el cual se reconocerá la antigüedad de la madre Trasplantes La Aseguradora autorizará los gastos que se ocasionen para trasplantes de los siguientes órganos: hígado, córnea, médula ósea, páncreas, riñón, corazón, pulmones y de cualquier tipo de tejido que sea suministrado en banco de huesos y/o tejidos. La Aseguradora no indemnizará más de un (1) trasplante del mismo órgano en cada vigencia de la póliza VIH - SIDA La Aseguradora autorizará los gastos que se ocasionen por el tratamiento hospitalario del VIH - SIDA, una vez superado el periodo de carencia establecido para este. Para tener derecho a esta cobertura se deben reunir los siguientes requisitos: _ El diagnóstico y la confirmación positiva de la condición (VIH SIDA) se realice después de transcurridos 12 meses, contados a partir del inicio del amparo personal en la póliza. 6

7 _ Que el VIH - SIDA haya sido diagnosticado y confirmado positivamente como tal, mediante pruebas confirmatorias aprobadas científicamente. _ Que el tratamiento realizado esté avalado expresamente por las sociedades científicas correspondientes. Dentro de esta cobertura se incluyen los medicamentos que requiera el asegurado para el tratamiento intrahospitalario del VIH - SIDA y sus complicaciones. Se autorizarán los productos farmacéuticos que se expendan en el mercado nacional aprobados por el INVIMA, dejando expresamente consagrado que no se cubre medicamentos catalogados como antirretrovirales estimulantes del sistema inmunológico. En ningún caso se cubrirán medicamentos en forma ambulatoria Tratamiento para el Cáncer Siempre y cuando la enfermedad se inicie después del día 365 de permanencia ininterrumpida del asegurado en la póliza, se tendrá cobertura para los servicios previstos en este condicionado, incluyendo los medicamentos que se requieran para las terapias del cáncer, Los medicamentos que se requieran para las terapias del cáncer serán autorizados siempre y cuando estén clasificados como anticancerígenos y se expendan en el mercado nacional con aprobación del INVIMA. Las terapias reconocidas serán las específicas para cáncer prescritas por el médico tratante, es decir: radioterapia, radiumterapia, cobaltoterapia, braquiterapia, hormonoterapia, quimioterapia e inmunoterapia Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis La Aseguradora autorizará los gastos incurridos por tratamiento de insuficiencia renal aguda de carácter reversible iniciada con posterioridad a la inclusión del usuario a este contrato con exclusión expresa de insuficiencia renal crónica Tratamiento Psiquiátrico Para tratamientos hospitalarios de trastornos de origen mental y/o psiquiátrico, se indemnizará hasta 20 días de hospitalización por persona/año y no acumulables de un año a otro Gastos del Donante de Órganos La Aseguradora indemnizará hasta los límites establecidos en la carátula de la póliza, los gastos que se ocasionen para transporte del órgano y gastos médicos requeridos por el donante del órgano para el trasplante del asegurado Exequias La Aseguradora indemnizará al ocurrir la muerte de cualquier beneficiario amparado por causa objeto de cobertura y no prexistente a la contratación de ésta póliza, los gastos incurridos por los funerales del fallecido, hasta la concurrencia del valor indicado en la carátula de la póliza. Se entenderá por gastos de exequias, los ocasionados por los siguientes conceptos: derechos de funeraria, caja y carroza mortuoria, ceremonia fúnebre, avisos de prensa, gastos de incineración, o lote en el cementerio, o derechos de bóveda. Esta cobertura será reconocida a quien acredite haber sufragado los gastos respectivos, previa presentación de los comprobantes de pago en original, debidamente cancelados y hasta el valor indicado en la carátula de la póliza. Los beneficios concedidos por la cobertura de exequias terminarán para cada beneficiario amparado en el momento de su fallecimiento Emergencia Odontológica La Aseguradora garantiza la prestación de este servicio a través de un Proveedor contratado para tal efecto, para aquellos eventos imprevistos, ocurridos durante su permanencia en la póliza. Para solicitar dicha cobertura el asegurado previamente deberá 7

8 dar aviso al proveedor contratado, quien tendrá la obligación de asumir y suministrar la cobertura más adelante descrita. La presente cobertura indemniza los gastos incurridos por el asegurado como consecuencia de una emergencia odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones médico odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de emergencia odontológica indicada en la cláusula 22 definiciones de este condicionado. Los servicios serán los siguientes: Eliminación de caries, recubrimiento pulpar directo e indirecto, obturación provisional, obturación con amalgama, resina fotocurada o vidrio ionomérico de acuerdo al caso, endodoncias monoradiculares y multiradiculares, exodoncias no quirúrgicas y curetajes radiculares, cementado provisional o definitivo de prótesis fijas, reparación de la prótesis removible (únicamente sustitución de dientes), curetaje post exodoncia y control de hemorragias y suturas en labios, paladar, encías y lengua; radiografías periapicales y/o coronales. Cuando la emergencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de emergencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o traumatismo. Los servicios que no se encuentren enunciados en la presente condición se encuentran excluidos de esta cobertura. Prestación de Servicios. Los Asegurados que requieran los servicios profesionales odontológicos ofrecidos con base en lo establecido en esta cobertura, podrán solicitarlos, atendiendo las siguientes condiciones: a) Los tratamientos deberán ser realizados por los odontólogos afiliados a la red establecida por el proveedor. El Asegurado podrá escoger el odontólogo de su preferencia o conveniencia, siempre que sea de los autorizados por El proveedor; este no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Odontológicos o por otros odontólogos diferentes a los de la red, ni por los tratamientos no contemplados en este contrato, aun cuando los mismos sean realizados en los centros autorizados. b) Los odontólogos y Centros Odontológicos atenderán a Los Asegurados en los horarios especificados en el listado de la Red de Proveedores. c) Para emergencias en horario nocturno, fines de semana o días feriados, la prestación del servicio se llevará a cabo solamente en Centros Odontológicos pertenecientes a la red odontológica que atiendan en el señalado horario. d) La Aseguradora no asumirá responsabilidad alguna frente a los asegurados o sus reclamantes, ni frente a los terceros, directa ni indirectamente ni próxima ni remotamente, pues conocido y aceptado por las partes de este contrato que la responsabilidad profesional corresponde a los profesionales odontólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan a Los Asegurados. e) Cuando El asegurado requiera alguno de los tratamientos amparados por ésta cobertura, deberá ponerse en contacto con El proveedor, donde un funcionario lo referirá al odontólogo perteneciente a la red cuyo centro o consultorio quede ubicado en un lugar conveniente para El asegurado. El asegurado deberá dirigirse al centro o consultorio escogido donde, previamente identificado con su cédula de ciudadanía, recibirá la atención del odontólogo seleccionado por él. Dicho profesional solicitará a El Tercero la clave de autorización para iniciar el tratamiento al asegurado. f) El asegurado que no puedan acudir a las citas previamente acordadas con el odontólogo tratante, deberán notificarlo con al menos cuatro (4) horas de antelación. 8

9 g) Cualquier reclamación, observación o queja en relación con los servicios recibidos, deberá realizarlos a La Aseguradora por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicha reclamación. CLÁUSULA 4. LIMITACIONES A LA COBERTURA La Aseguradora autorizará los siguientes tratamientos de acuerdo con las siguientes condiciones: *Para las correcciones del tabique nasal, se indemnizará solo en los casos consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza y debidamente certificado con reporte médico y radiológico. *Para los casos de coma vegetativo, se indemnizará hasta 30 días de estancia hospitalaria, a partir del día que se declare el coma como tal. *Los tratamientos derivados de accidentes de tránsito se indemnizarán únicamente en exceso del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT. CLÁUSULA 5. PERIODOS DE CARENCIA La Aseguradora reconocerá los gastos médicos en que incurra el asegurado por los eventos médicos ocasionados por las enfermedades y tratamientos relacionados a continuación, siempre y cuando estén cubiertos por la póliza, no sean prexistentes y una vez se haya cumplido el periodo de carencia indicado a continuación para cada una de ellas, el cual empieza a contarse desde el primer día de vigencia del asegurado en la póliza: *Maternidad usuaria con grupo familiar 180 días *Maternidad única usuaria 360 días *HIV Sida 360 días *Cirugía programada no prexistente 180 días *Exámenes especiales de diagnóstico 180 días *Exámenes especiales de laboratorio 180 días *Tratamiento del Cáncer 360 días *Estudio Electrofisiológico y ablación cardiaca 360 días *Trasplante de Órganos 720 días *Emergencias Odontológicas 2 días *Asistencia Funeraria por muerte accidental 1 días *Asistencia Funeraria por muerte natural 60 días Tratamientos Quirúrgico y médico para: 360 días Tiroidectomía, colecistectomía, varicocelectomía, varicectomías, resección de pterigios, extracción de cataratas, hemorroidectomías, herniorrafías, litotripcia extracorpórea, menicectomías, adenoidectomías, amigdalectomías, extirpación de tumores benignos de piel, litiasis, afecciones de los órganos genitales. Este periodo de carencia se elimina para las urgencias con diagnóstico de: urolitiasis, colelitiasis con colecistitis y hernias. CLÁUSULA 6. DEDUCIBLE Las coberturas aquí descritas operan en exceso de los deducibles pactados para cada una de las coberturas objeto de esta póliza y se encuentran señalados en este condicionado y en la carátula de la póliza. Los montos se estipularán en porcentaje o moneda en pesos colombianos. El valor de los deducibles por concepto de los servicios estipulados en la carátula está sujeto a ajustes y cambios dentro del año calendario definido en la póliza, sin previo aviso por parte de La Aseguradora. CLÁUSULA 7. VALOR ASEGURADO El límite de valor asegurado por cada cobertura y por unidad de consumo será el que aparece en la carátula de la póliza, 9

10 expresado en pesos Colombianos y corresponde al máximo valor que La Aseguradora reconocerá por la prestación de un servicio. CLÁUSULA 8. PERSONAS ASEGURABLES Previo cumplimiento de los requisitos de afiliación exigidos por La Aseguradora, podrán ser aceptados como asegurados las personas cuyas edades se encuentren desde el primer día de nacimiento y hasta los 59 años de edad. Los nuevos asegurados y las novedades por ingresos, exige el cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad establecidos por La Aseguradora y serán efectivos a partir del primer día del mes siguiente a la fecha de radicación de la solicitud de seguro, en La Aseguradora. El tomador deberá avisar las novedades tales como: ingresos o retiros dentro de los treinta (30) días siguientes a la ocurrencia de la novedad. Si las primas son pagaderas por mensualidades, las novedades por ingreso comenzarán a causar primas a partir del día primero del mes siguiente a la fecha de ocurrencia de la novedad. El retiro de las personas aseguradas por fallecimiento causará primas hasta el último día del mes en que se produzca la novedad. La Aseguradora se reserva el derecho de limitar, extraprimar o rechazar el riesgo propuesto. Para la utilización de este producto La Aseguradora expedirá un carné de afiliación que el asegurado portará siempre que requiera los servicios y que devolverá a La Aseguradora en caso de terminación de la póliza. CLÁUSULA 9. AFILIACIÓN RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Al momento del perfeccionamiento del presente contrato, el asegurado principal declara bajo la gravedad de juramento, que está afiliado junto con su grupo familiar, al régimen contributivo o régimen especial del Sistema General de Seguridad Social en Salud. CLÁUSULA 10. COEXISTENCIA DE SEGUROS El Tomador está obligado a declarar a La Aseguradora, al dar aviso del siniestro, todos los amparos o seguros similares a la presente póliza, que cubran al asegurado total o parcialmente contra los mismos riesgos y que estén vigentes al ocurrir el siniestro, con indicación del asegurador u otorgante y la cuantía de cada amparo o seguro. En caso de pluralidad o de coexistencia de amparos o seguros, La Aseguradora soportará la indemnización en exceso de otro seguro o amparo, siempre que el asegurado haya actuado de buena fe. En caso de pluralidad o de coexistencia de seguros, La Aseguradora soportará la indemnización debida al asegurado solo en exceso de la indemnización a cargo de la(s) otra(s) compañía(s) con quienes el asegurado haya suscrito una póliza de seguro o contrato de medicina prepagada cuyos amparos indemnicen el mismo evento. En el caso de que los otros seguros o responsables de indemnizar al asegurado, también incluyan en sus condiciones una cláusula en que sólo reconocen indemnizaciones en exceso de otras partes responsables, La Aseguradora reconocerá la indemnización en proporción a la cuantía de los respectivos contratos, siempre que el asegurado haya actuado de buena fe. La inobservancia de esta obligación, o la mala fe de la reclamación o comprobación 10

11 del derecho al pago, causarán la pérdida del derecho a la prestación asegurada. CLÁUSULA 11. PAGO DE LA PRIMA El pago de la prima correspondiente a la vigencia contratada, o la primera cuota o cualquiera de las cuotas si el pago es fraccionado, deberá efectuarse dentro del plazo máximo estipulado dentro del certificado de cobro o anexos, que se expidan con fundamento en ella. En caso de siniestro, cuando el pago de la prima sea fraccionado, La Aseguradora tendrá derecho a exigir el pago del saldo de la prima anual, previa a la autorización de servicios. El tomador del seguro está obligado al pago de la prima, dentro del plazo antes señalado, en moneda legal colombiana. CLÁUSULA 12 - INEXACTITUD, RETICENCIA, FALSEDAD U OMISIÓN El Tomador deberá declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean su estado de Salud y el de los asegurados que presente como candidatos para tener esa calidad dentro de la póliza. El Tomador, en nombre propio y en el de los asegurados en cuyo favor estipula, y/o cada uno de éstos o sus representantes deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de ingreso al seguro, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades, o secuelas, complicaciones y/o recidivas de las mismas, que requieran o hubieren requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a partir de medicamentos y otros agentes externos. La inexactitud, reticencia, falsedad u omisión cualquiera que sea la causa, que se produzca en la declaración del estado de salud, en la solicitud de afiliación o en cualquier documento o información suministrada, será sancionada en los términos previstos en el artículo 1058 del Código de Comercio, a saber: 1. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro. 2. Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. 3. Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del tomador, el contrato no será nulo, pero el asegurador solo estará obligado, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo, excepto lo previsto en el artículo 1160 del código de comercio. 4. Rescindido el contrato en los términos del artículo anterior, La Aseguradora tendrá derecho a retener la totalidad de la prima a título de pena. CLÁUSULA 13. TERMINACIÓN DE LA PÓLIZA La presente póliza terminará, fuera de las causales contempladas por la ley o previstas en el presente contrato, por uno de los siguientes eventos: 11

12 A. Por vencimiento del término de duración si no fuere renovado de acuerdo con lo estipulado en la cláusula décimo quinta (renovación). B. Por mora superior a treinta (30) días en el pago de la prima pactada a cargo del Tomador, o de cualquiera de los pagos en que se hubiere fraccionado la mencionada prima. C. Por terminación unilateral de cualquiera de las partes, cuando medie incumplimiento en las obligaciones de otra parte. D. Por revocación de la póliza en los términos de la cláusula décimo cuarta. E. Por reticencia, inexactitud, falsedad u omisión en los términos contemplados en la cláusula décimo segunda (Inexactitud, Reticencia, Falsedad u Omisión). F. Por mala fe o dolo, probados en legal forma, dentro del proceso de solicitud o prestación de los servicios médicos a que se refiere está póliza. Parágrafo: toda póliza que se cancele por cualquiera de las causas anteriores no podrá ser rehabilitada por ningún motivo. No será reconocido por La Aseguradora ningún gasto con posterioridad al término de la vigencia de esta póliza, excepto cuando el asegurado se encuentre para ese momento bajo un tratamiento hospitalario amparado, caso en el cual se prorrogará el servicio hasta el egreso hospitalario o hasta agotar la cobertura de la póliza, la que se cause primero. CLÁUSULA 14. REVOCACIÓN La presente póliza podrá ser revocada unilateralmente por La Aseguradora, mediante comunicación escrita enviada al Titular y/o Asegurado principal a su última dirección conocida, con no menos de diez (10) días hábiles de anticipación contados a partir de la fecha de envío y por el Titular, en cualquier momento mediante aviso escrito dado a La Aseguradora. En caso de revocación por parte de La Aseguradora, ésta devolverá al asegurado la parte de la prima no devengada o sea, la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la revocación y la del vencimiento del seguro. En caso de que sea revocada por el asegurado, la devolución de la prima se calculará tomando en cuenta la tarifa del seguro a corto plazo. La prima a corto plazo será equivalente a la prima a prorrata de la vigencia corrida, más un recargo del diez por ciento (10%) sobre la diferencia entre dicha prima a prorrata y la anual. En caso de siniestro La Aseguradora devengará en su totalidad la prima, es decir no habrá devolución de primas. CLÁUSULA 15. RENOVACIÓN A la fecha de vencimiento de la póliza, ésta se renovará en las condiciones, valor asegurado y primas vigentes en la fecha de la renovación a menos que el Tomador o La Aseguradora manifiestan su intención de no renovar la póliza mediante comunicación escrita enviada a la última dirección registrada, con un mínimo de treinta (30) días de antelación a la fecha de vencimiento de la póliza. En la renovación, La Aseguradora podrá hacer uso de las facultades previstas en el artículo 1056 del Código de Comercio. En todo caso es requisito para la renovación que la póliza se renueve con todo el grupo familiar asegurado en la última vigencia. CLÁUSULA 16. PAGO DE SINIESTROS El Tomador deberá dar cumplimiento al artículo 1075 del Código de Comercio, en cuanto a la obligación según la cual el asegurado o el beneficiario estarán obligados a dar noticia al asegurador de la ocurrencia 12

13 del siniestro, dentro de los tres días siguientes a la fecha en que lo hayan conocido o debido conocer. La Aseguradora se obliga para con el tomador, a convenir con los profesionales y entidades adscritas, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de servicios médicos amparados por la presente póliza, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales y a las entidades adscritas el valor de los servicios y suministros, siempre y cuando hagan parte de las coberturas de la póliza y sus condiciones generales. En tal sentido, La Aseguradora asume una obligación dineraria consistente en el pago de la suma de dinero a favor de la institución o profesional adscrito, según los términos convenidos entre estos y la compañía. Para aquellas coberturas que de acuerdo a este condicionado se reconocen por rembolso, La Compañía efectuará el pago de las indemnizaciones a que haya lugar, dentro del término de un (1) mes contado a partir de la fecha en que el asegurado presente pruebas legalmente suficientes que acrediten la ocurrencia y la cuantía de su derecho. El asegurado autoriza a La Compañía para solicitar toda la información que considere necesaria a la institución y/o médicos, con el fin de aclarar suficientemente los distintos aspectos de la asistencia o indemnización. Esta información será usada exclusivamente para análisis de siniestros, guardándose confidencialidad sobre la misma. No obstante lo anterior, podrá divulgar la información confidencial cuando sea requerida judicialmente. El asegurado exonera a La Aseguradora de responsabilidades que pudieran derivarse de un procedimiento diagnóstico o terapéutico y en ningún caso invocará responsabilidad solidaria de La Aseguradora. CLÁUSULA 17. COMPROMISORIA Las partes podrán pactar, en condiciones particulares, el sometimiento de los conflictos a que dé lugar la presente póliza a tribunales de arbitramento que serán constituidos y funcionarán de conformidad con las normas pertinentes y Código de Comercio, y en especial por lo dispuesto en leyes 23 de 1991 y 446 de 1998 y los decretos 2279 de 1989 y 1818 de 1998 y demás normas que lo modifiquen o remplacen. CLÁUSULA 18. TERRITORIO Los amparos otorgados por la presente póliza operan sin ninguna limitación territorial en Colombia, siempre que por lo demás, se dé cumplimiento a las condiciones y coberturas contempladas en este condicionado y en la carátula de la póliza. CLÁUSULA 19. NOTIFICACIONES Toda comunicación a que haya lugar entre las partes con motivo de la ejecución de las condiciones estipuladas en este contrato se hará por escrito, y será prueba suficiente de la notificación la constancia del envío del aviso escrito por correo recomendado o certificado a la última dirección conocida de las partes. Se exceptúa la obligación de comunicación escrita la que se refiere a la notificación del siniestro a La Aseguradora por parte del asegurado o beneficiario, en virtud del artículo 1075 del Código de Comercio. CLÁUSULA 20. DOMICILIO Sin perjuicio de las disposiciones procesales, para todos los efectos de esta póliza se fija como domicilio contractual la ciudad de Bogotá, D.C. Colombia. CLÁUSULA 21. DEFINICIONES Con el fin de aclarar y para evitar cualquier confusión, los siguientes son los términos y 13

14 expresiones que tendrán el significado que se menciona a continuación: Aborto: expulsión del feto y la placenta antes de la semana 24 de gestación, puede ser espontáneo o provocado., este último no gozará de cobertura por esta póliza. Accidente: para los efectos de esta póliza se entiende por accidente el suceso de causa externa, violento, súbito y repentino, que dependiente o no de la voluntad del asegurado, genera una lesión corporal a una persona amparada por la presente póliza, durante la vigencia del seguro personal. Acto médico o paramédico: es aquel acto diagnóstico, terapéutico, rehabilitador o preventivo que dentro de la cobertura ejecute un médico o paramédico en el ejercicio de su actividad profesional a un paciente y que se ajusta a las disposiciones científicas y legales avaladas por las sociedades competentes. Acupuntura: es un método terapéutico que forma parte de la medicina tradicional china. Es una técnica reservada para los médicos diplomados en Acupuntura Anexos: todos aquellos documentos que se emiten para modificar el presente seguro. Anomalía congénita: particularidad, irregularidad o estado contrario al orden natural orgánico de individuo producto de su información genética y su desarrollo embrionario. Anorexia: rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso. Aparato ortopédico: elemento o aditamento que permite la inmovilización, movilización, mantenimiento de la estabilidad, corrección de posturas y/o deformidades, con el fin de contribuir a la cura o corrección de la enfermedad o lesión. Asegurado principal: es la persona que cuenta con menos de 60 años de edad en el momento de formular la solicitud de seguro. Puede asegurarse individualmente o con cualquier persona asegurable de acuerdo con la siguiente definición. *Persona asegurable: toda persona desde su primer día de nacido y menor de 60 años, que a consideración de La Aseguradora y previo cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad, sean considerables y quienes para efectos de esta póliza se denominarán asegurados. Edad de permanencia: una vez se hayan cumplido los requisitos de asegurabilidad y aceptado por La Aseguradora, el asegurado tendrá una edad de permanencia indefinida, mientras cumpla con sus obligaciones contractuales. Asistencia médica ambulatoria: son los servicios médicos asistenciales que no generan pensión hospitalaria. Bioenergética: es una técnica terapéutica de trabajo energéticocorporal, basándose en la comprensión en profundidad de nuestros conflictos interiores. Bulimia: presencia de atracones recurrentes (ingesta de alimento en corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar o sensación de pérdida de control de la ingesta del alimento) y las conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de no ganar peso. Deducible: es el valor a cargo del asegurado por concepto de los 14

15 servicios y coberturas estipuladas en la carátula y sujeto a ajustes durante la vigencia. Chequeo general de rutina (chequeo ejecutivo): comprende las consultas médicas y exámenes generales y especiales de diagnóstico, sin un cuadro clínico establecido, con el único objeto de determinar un estado general de salud. Clínica u hospital: establecimiento que reúne los requisitos legales para prestar atención en salud y que esté debidamente reconocido y registrado como tal, de acuerdo con las disposiciones legales. No se catalogan como tales las instituciones de Cuidados Intermedios. Cobertura: eventos amparados por la póliza. Emergencia odontológica: cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios amparados por esta cobertura y que sean indicados para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación o hemorragia. Enfermedad: alteración del estado fisiológico en el ser humano. Evento que para los efectos de los amparos que otorga esta póliza, se haya iniciado durante la vigencia del amparo personal. Estupefaciente: sustancia narcótica y analgésica que causa hábito, altera las condiciones fisiológicas y psíquicas del paciente y produce estado especial de euforia. Exclusión: toda condición, evento, elemento, tratamiento no cubierto bajo la presente póliza. Extraprima: prima adicional que el asegurado se obliga a pagar a la aseguradora, para cubrir un riesgo agravado. Fuera de red: médicos, profesionales de la salud, hospitales e instituciones médicas y paramédicas que no tienen convenio con La Aseguradora. Homeopatía: método terapéutico mediante el cual se trata el enfermo con remedios que, suministrados a un hombre sano en cantidades ponderadas, provocaría síntomas similares a aquellos que hay que curar. Hospitalización: la permanencia en un hospital, para la atención médica de una enfermedad o accidente siempre que cause pensión hospitalaria o uso de sala de cirugía. Indemnizar: resarcir (reparar) los gastos incurridos por el Tomador y/o asegurado principal. Índice de Masa Corporal (IMC): método para clasificar la obesidad, que se define como el peso en Kg dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Institución Hospitalaria: es cualquier institución prestadora de servicios de salud legalmente autorizada por los organismos gubernamentales competentes para prestar el servicio requerido por el asegurado. No se consideran como instituciones hospitalarias para efectos del seguro, los hoteles, asilos, casas de reposo o convalecencia, clínicas neurosiquiátricas, instituciones dedicadas al tratamiento de adicción a las drogas o al alcohol e instituciones similares. Medicamentos: son los preparados o substancias clínicamente probadas como efectivas, reconocidas por el órgano regulador farmacéutico que se requieren para el tratamiento y/o estabilización de la condición médica o para compensar ciertas sustancias del organismo. Los productos clasificados como vitaminas o minerales (excepto durante el embarazo o para tratar síndromes graves de deficiencia vitamínica diagnosticados 15

16 clínicamente), los productos nutritivos, dietéticos, reconstituyentes, los productos que se utilizan como medida preventiva o que se toman habitualmente, los productos cosméticos, incluso cuando hayan sido prescritos y contengan substancias terapéuticas, están excluidos de la cobertura. Médico y profesional de la salud: las personas naturales que, habiendo obtenido el título universitario correspondiente, cumplan los requisitos legales para el ejercicio de su profesión. Obesidad Mórbida o Grado III: es aquella en la que el Índice de Masa Corporal (IMC), es igual o superior a 40. Órtesis: dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o corregir deformidades y para mejorar la función del aparato locomotor Paliativo: es la internación para el paciente crónico somático que sufre un proceso incurable, cuyo tratamiento debe ser integral para mejorar su calidad de vida. Preexistencia: toda enfermedad afección o malformación que se inicie antes de la vigencia de esta cobertura, también se incluyen sus complicaciones recidivas o secuelas, aunque estas se manifiesten con posterioridad a la celebración del contrato y hayan sido declaradas o no en la solicitud del seguro. Prótesis: son elementos que permiten remplazar u optimizar la capacidad orgánica y funcional suprimida en un momento dado, de un órgano. Red: médicos, profesionales de la salud, hospitales e instituciones médicas y paramédicas que debido a un convenio con La Aseguradora, ofrecen su capacidad científica y técnica a nuestros asegurados. La Aseguradora se reserva el derecho de modificar la red y su disponibilidad para cada plan sin previo aviso. Retrasplante: es la realización de un trasplante por segunda vez. SIDA: para efectos de la presente póliza, se entiende por enfermo de SIDA: todo individuo que tenga una prueba serológica positiva para VIH confirmada con Western Blot y que tenga además un recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo), menor de 200/mml o un porcentaje de linfocitos totales CD4 menor de 14% y que tenga además cualquiera de las siguientes condiciones asociadas: o candidiasis de la tráquea, bronquios o pulmones, candidiasis de esófago, o cáncer invasivo de cuello uterino, coccidiodomicosis extrapulmonar o diseminada, o criptococosis extrapulmonar, criptosporidiasis intestinal crónica (más de un mes de duración), o citomegalovirus (diferente de la infección hepato-esplénica o ganglionar), citomegalovirus: retinitis (asociada con disminución de la agudeza visual), encefalopatía relacionada con VIH, o herpes simple, úlcera (s) crónica (s), de más de un mes de duración; o bronquitis, neumonitis o esofagitis, o histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, isosporiasis intestinal crónica (más de un mes de duración), o leucoeficefalopatia multilocal progresiva, o linfoma de Burkitt, linfoma inmunoblástico, linfoma primario del cerebro, o Mycobacterium avium - intracellulare o Mycobacterium Kansasii, diseminadas o extrapulmonares, Mycobacterium tuberculosis, en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar), Mycobacterium otras especies identificadas o no, diseminadas o extrapulmonares, o neumonía linfoide interstecial y/o hiperplasia pulmones linfoidea, neumonía P. Carini, 16

17 neumonías bacterianas recurrentes, o salmonella (no tifoidea), o sarcoma de kaposi, o síndrome de consunción causado por VIH, toxoplasmosis cerebral. Definición para menores de 14 años: 1. Para los individuos menores de 14 años, el recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo) deberá ser menor de: 750/mm3: para niños menores de 1 año. 500/mm3: para niños con edades entre 1 y 5 años. 200/mm3: para niños con edades entre 5 y 14 años. 2. Todo niño mayor de 15 meses con una prueba serológica positiva para VIH confirmada con Western Blot y que tenga las condiciones ya citadas para los mayores de 14 años, más infecciones bacterianas recurrentes (más de dos episodios de sepsis, neumonía o meningitis). Todo niño menor de 15 meses con cultivo positivo o evidencia de infección por VIH por prueba de polimerización en cadena, más las condiciones clínicas citadas en el aparte del individuo mayor de 14 años. _ SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. _ Sustancia psicotrópica: toda sustancia natural o sintética que provoca adicción en el organismo tanto física como psicológica. _ Sustancia neuroléptica: medicamentos usados para el tratamiento de la psicosis, otros trastornos psiquiátricos y como analgésicos adyuvantes. _ Tarifas red: corresponde al monto máximo a indemnizar por un tratamiento realizado fuera de la red, al nivel equivalente de los costos de este mismo tratamiento en la red de proveedores de La Aseguradora. Las sumas a indemnizar se limitarán a los valores asegurados, deducibles y demás condiciones y amparos especificados en la carátula de la póliza y/o anexos que para ella se expidan. _ Tomador: la persona natural o jurídica que contrata el seguro, a la cual se encuentra vinculado el asegurado principal y que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos. _ Tratamiento experimental: es un tratamiento que se encuentra en su fase experimental y que se aplica para determinar la eficacia del mismo mediante la comparación de los resultados obtenidos en por lo menos dos grupos. Los objetivos del tratamiento experimental son determinar su aplicabilidad en condiciones naturales, determinar los factores que en condiciones naturales afecten la eficacia y evaluar el costo/beneficio El tratamiento experimental, es un ensayo clínico, es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. _ Tratamiento: comprende todos los servicios médicos y/o quirúrgicos, ambulatorios y hospitalarios que se requieren para diagnosticar, aliviar o curar una enfermedad. _ Tratamiento ambulatorio: es el tratamiento médico y/o quirúrgico que no requiere estancia en una institución hospitalaria. _ Tratamiento hospitalario: es el tratamiento que requiere estancia en una institución hospitalaria para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración mayor a 24 horas. _ Tratamientos médicos necesarios: son los tratamientos prescritos por un profesional de la salud, para el diagnostico y manejo de la enfermedad del asegurado, el cual no debe exceder del alcance, duración e intensidad de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro y apropiado, tendiente a retornar al estado de salud del asegurado. El tratamiento debe ser consistente con las normas profesionales aceptadas por la comunidad médica, de tal manera que debe estar enmarcado dentro de la racionalidad, pertinencia y buen uso de la tecnología y del recurso humano con que cuenta la comunidad médica de la zona de referencia, relacionado en cada caso en particular con las posibilidades diagnósticas y 17

18 terapéuticas tradicionalmente aceptadas por el cuerpo médico, teniendo en claro que exista un beneficio real en la recuperación funcional que va a obtener el asegurado con los procedimientos o tratamientos realizados. _ Unidad de Cuidados Intensivos: es el lugar de cuidado especializado intrahospitalario, dotado con recursos humanos idóneos y equipos especiales, donde se presta atención permanente al paciente crítico y acorde con las disposiciones legales vigentes. _ Urgencias: es la alteración física y/o psiquiátrica dictaminada por un médico producida por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la atención inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. La urgencia en todos los casos debe ser atendida en una institución hospitalaria, que en los servicios que ofrece contemple el servicio de urgencia. _ Gastos que excedan los valores usuales y acostumbrados; lo que significa costos razonables avalados por La Aseguradora para el país en donde se incurren. _ Emergencia odontológica: cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios amparados por esta cobertura y que sean indicados para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación o hemorragia. ANEXO DE CONSULTA MÉDICA Este anexo siempre y cuando sea suscrito por el Tomador y así se indique en la Carátula de la Póliza, forma parte del contrato principal, por lo cual, se rige por sus condiciones generales más aquellas particulares indicadas en este documento y expiran en el momento en que termine el contrato principal. Este anexo indemnizará los gastos por: Consulta externa (médica general y especializada) Exámenes de laboratorio clínico de rutina y de patología, radiología simple, Electrocardiograma y electroencefalograma convencionales. Este anexo será reconocido por prestación del servicio únicamente a través de la Red de médicos e instituciones contratada por La Aseguradora para este fin. EXCLUSIONES No serán reconocidos por La Aseguradora, los gastos relacionados directa o indirectamente con: *La consulta hospitalaria de urgencias y los procedimientos y exámenes que de ella se deriven. COBERTURAS 1. Consulta Médica Ambulatoria Los honorarios para las consultas descritas a continuación, así como sus subespecialidades se reconocerán como lo indica la carátula de la póliza, previo pago del deducible allí descrito por parte del asegurado. Alergólogo Nutrición Cardiología Neurología Cirugía Nefrología Dermatología Oftalmología Endocrinología Oncología Gastroenterología Otorrinolaringología Geriatría Optometría 18

19 Ginecología Ortopedia y traumatología Hematología Obstetricia Inmunología Pediatría Medicina física y de rehabilitación Urología Medicina general Reumatología Medicina interna Psiquiatría* Medicina homeopática, bioenergética y acupuntura Neurocirugía Neumología Psicología* *Por consulta de Psiquiatría y Psicología se entiende la visita de diagnostico, pero no incluye los tratamientos posteriores tales como: _ Psicoterapia de todo tipo, individual y en grupo. _ Logopedia. _ Hipnosis. _ Psicoanálisis. _ Técnicas de terapia conductista. _ Técnicas de terapia ocupacional. _ Técnicas de terapia musical. _ Técnicas de Psicoterapia con ayuda de animales. _ Pruebas de neuropsicología. _ Test psicotécnicos de cualquier tipo. ***************** ************************ *********************** En virtud de lo anterior se firma en la ciudad de Bogotá, a los días del mes de del año. El Tomador: Firma: Nombre: C.C.: de La aseguradora: ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. Firma: Nombre: C.C.: de 2. Exámenes de Laboratorio Simple, Radiología, Electrocardiograma, Electroencefalograma Convencional Los exámenes laboratorio clínico y de patología de rutina y radiología simple, electrocardiogramas y electroencefalogramas serán reconocidos por prestación del servicio únicamente a través de la red de médicos e instituciones contratada por La Aseguradora para este fin, previo pago del deducible allí descrito por parte del asegurado. DEFINICIONES: las del Condicionado General. 19