Paquetes Anthem Extras

Transcripción

1 Paquetes Anthem Extras Dental, de la visión y más California

2 Beneficios para completar su Plan complementario de Medicare Beneficios del paquete: Juntos es mejor Tener los dientes y los ojos saludables lo ayudará a alcanzar un bienestar general. Por eso Anthem Blue Cross (Anthem) creó los paquetes Anthem Extras con su salud general en mente. Ofrecemos tres paquetes para completar su plan complementario de Medicare para ayudarlo a alcanzar un mejor estado de salud. Nuestros paquetes Standard, Premium y Premium Plus cuentan con beneficios y servicios valiosos como los siguientes: Paquetes de cobertura dental y de la visión con beneficios preventivos adicionales. Servicios y herramientas de apoyo para ayudarlo a mantener un buen estado de salud general y de bienestar. Y lo mejor de todo es que estos paquetes se encuentran disponibles por una prima mensual del plan que va de $25 a $61. Los beneficios en cada paquete pasan a formar parte de una prima general, y usted recibe una tarjeta de identificación para ellos. Le interesa solamente la cobertura dental? Buenas noticias. Nuestra Póliza dental sola ofrece los mismos beneficios dentales que el paquete Premium Plus solo, sin los otros componentes del paquete.

3 Cobertura dental Es importante tener beneficios dentales que lo ayuden a cuidar su salud en general, por ejemplo: Cobertura para atención de diagnóstico y preventiva, que puede ser clave para lograr un buen estado de salud bucal a largo plazo. Las terceras limpiezas o los procedimientos de mantenimiento periodontal están cubiertos para los miembros diabéticos en todos nuestros planes con paquetes Anthem Extras. Además, para su comodidad, tendrá lo siguiente: Acceso a más de 12,000 dentistas exclusivos con más de 29,000 puntos de acceso en California, y más de 87,000 puntos de acceso en todo el país. Sin papeleo. Los dentistas de la red presentan las reclamaciones y no se necesitan remisiones. Además, tendrá acceso automático al Programa de atención dental internacional de emergencia administrado por DeCare Dental, una compañía subsidiaria de la compañía matriz de Anthem Blue Cross. Con esta característica, tiene acceso a atención dental de emergencia con nuestro listado de dentistas acreditados mientras se encuentre de viaje en cualquier lugar del mundo. Podría pagar más si visita a un dentista fuera de la red. Su plan le permite elegir cualquier dentista independientemente de si pertenece a nuestra red. De todas formas, es posible que deba pagar más por un servicio si visita a un dentista fuera de la red. A continuación, le explicaremos el porqué: Los dentistas dentro de la red han acordado las tasas de pago para varios servicios y no pueden cobrarle más. En cambio, los dentistas fuera de la red no tienen contrato con nosotros y pueden facturarle la diferencia entre la suma total que permitimos que se pague por un servicio, denominada suma máxima permitida, y el monto que usualmente cobran por un servicio. Cuando le facturan esta diferencia, se denomina facturación del saldo. Su dentista forma parte de la red? Para saber si su dentista está en nuestra red actual, visite nuestro sitio web: Cuando se lo soliciten, elija la red Dental Blue 100. Si usted lo prefiere, puede comunicarse con el Centro del Servicio de Atención al Cliente al (de 8 a. m. a 5 p. m., hora local) para recibir ayuda. 1

4 A continuación verá un ejemplo de cómo puede reducir los costos cuando usa los servicios dentales dentro de la red. Este es solo un ejemplo. Es posible que su experiencia sea diferente, según su plan de seguro, los servicios que recibe y quién presta los servicios. { A Ted le coloca una corona un dentista fuera de la red que cobra $1,200 por el servicio y le factura a Anthem esa suma. La suma máxima permitida de Anthem por este servicio dental es $800. Esto significa que el dentista puede cobrarle la diferencia de $400 a Ted. Debido a que Ted también deberá pagar un coseguro de $400, le pagará al dentista fuera de la red un total de $800. A continuación, le explicaremos la operación matemática: Cargo del dentista: $1,200 Suma máxima permitida de Anthem: $800 Anthem paga el 50 %: $400 Usted paga el 50 % (coseguro): $400 Saldo que usted debe al proveedor: $1,200 - $800 = $400 Su costo total: $400 de coseguro + $400 de saldo del proveedor = $800 En el ejemplo, si Ted hubiese acudido a un dentista dentro de la red, su costo sería únicamente $400 de coseguro, porque no le cobrarían la diferencia de $400. { Cobertura de la visión Los exámenes oculares frecuentes a menudo pueden ayudar a detectar, en una etapa temprana, enfermedades importantes como diabetes o enfermedades cardiovasculares. La detección temprana puede reducir los costos de atención de salud y lo que es más importante: es mejor para su salud! Por eso, nuestros planes de la visión incluyen lo siguiente: Acceso a una amplia y cómoda red de más de 50,000 proveedores de atención de la visión con contrato independiente, ubicados en todo el país. La red está compuesta de optometristas y oftalmólogos independientes en su mayoría. Y para su comodidad, nuestra red de la visión también incluye tiendas minoristas locales, como LensCrafters, Sears Optical SM, Target Optical y JCPenney Optical. Anteojos recetados que se entregan de forma rápida; tanto como en una hora en algunas tiendas minoristas. Los beneficios pueden variar según el paquete, pero todos incluyen exámenes oculares así como marcos para anteojos y lentes, o lentes de contacto. Ahorre aun más Incluso después de que se hayan agotado los beneficios, podrá aprovechar ahorros adicionales para artículos sin cobertura, como pares de anteojos adicionales, variedades de anteojos sin receta médica y otros accesorios de uso general. Puede ahorrar entre el 15 % y el 40 % si elije esta opción exclusiva. Y para mayor beneficio, no hay límites en la cantidad de compras que puede realizar con esta oportunidad de ahorro adicional. 2

5 Beneficios fáciles de usar Si visita a un proveedor de atención de la visión dentro de la red, podrá evitar complicados papeleos, y sus gastos de bolsillo pueden ser más bajos. Los proveedores dentro de la red verifican sus beneficios y obtienen la información que necesitan para presentar las reclamaciones por usted. Todo lo que usted tiene que hacer es lo siguiente: Solicitar una cita con un proveedor dentro de la red. Mostrar su tarjeta de identificación en el momento del servicio. Pagar cualquier copago correspondiente y cualquier saldo por servicios no cubiertos. Estamos siempre a su disposición Nos comprometemos a ofrecer la mejor atención a nuestros clientes. Nuestro horario del Servicio de Atención al Cliente es uno de los más prolongados del mercado. Atendemos los siete días de la semana, y nuestros representantes están entrenados para dedicarse a ayudarlo con sus beneficios de salud. Encuentre a un proveedor de atención de la visión en la red Para saber si su proveedor de atención de la visión está en nuestra red actual, visite nuestro sitio web: Cuando se lo soliciten, elija la red Blue View Vision. Asistencia al viajero Qué pasaría si se enfermara en otro país? A quién llamaría si no pudiera hablar el idioma del lugar? Con la asistencia al viajero, le ofrecemos un servicio ampliado de 24 horas al día, los siete días de la semana, sin importar en dónde se encuentre. Si se encuentra en una situación médica de emergencia mientras está de viaje en el exterior, llame a nuestra línea de coordinación de asistencia desde cualquier país y podrá hacer lo siguiente: Coordinar y pagar la evacuación médica al centro de tratamiento que corresponda más cercano o volver a su país cuando sea médicamente necesario. Programar la visita de un familiar o amigo en el hospital, si debe estar internado durante más de una semana, o si está en una situación crítica. Acceder a información relativa a la salud para planear su viaje y recibir asistencia en caso de perder sus medicamentos, anteojos o lentes de contacto recetados durante el viaje. Servicios adicionales disponibles. 3

6 Programa de bienestar físico SilverSneakers Es sencillo y barato lograr un buen estado físico, divertirse y hacer amigos con una membresía en el gimnasio de SilverSneakers. Con este programa obtiene lo siguiente: Acceso a más de 11,000 lugares participantes en todo el país. Todos los servicios básicos, como los equipos para realizar ejercicios y las clases en el gimnasio de SilverSneakers. SilverSneakers en línea, un recurso de bienestar fácil de usar. Programa SilverSneakers Steps para miembros que no tienen un cómodo acceso a los lugares participantes de SilverSneakers. Para solicitar su número de identificación de SilverSneakers y el lugar más cercano para ir, llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. Lleve el número de identificación con usted cuando acuda al lugar. Consulte a su médico antes de comenzar un programa de actividad física. { Está incluido en nuestros planes complementarios de Medicare Si se inscribe en un plan complementario de Medicare ofrecido por Anthem, SilverSneakers podría formar parte de ese plan. Los miembros de los planes complementarios de Medicare ofrecidos por Anthem pueden elegir un paquete Anthem Extras sin este beneficio agregado. { 4

7 Atención dental Aquí verá un resumen de los planes dentales disponibles. Considere cuál se ajusta mejor a su estilo de vida e inscríbase hoy mismo. Máximo anual (la suma máxima que paga Anthem por año calendario) Paquete Standard Paquete Premium Paquete Premium Plus Póliza dental sola Dentro o fuera de la red Dentro o fuera de la red Dentro o fuera de la red Dentro o fuera de la red $500 por miembro por año de beneficios $1,000 por miembro por año de beneficios $1,250 por miembro por año de beneficios $1,250 por miembro por año de beneficios Suma deducible anual Sin suma deducible $50 por miembro por año de $50 por miembro por año de $50 por miembro por año de (la suma que usted paga beneficios. La suma deducible beneficios. La suma deducible beneficios. La suma deducible antes de que comencemos no se aplica a los servicios de no se aplica a los servicios de no se aplica a los servicios de a pagar ciertos servicios diagnóstico y preventivos dentro y diagnóstico y preventivos dentro y diagnóstico y preventivos dentro y cubiertos) fuera de la red fuera de la red fuera de la red Red Red Dental Blue 100 Red Dental Blue 100 Red Dental Blue 100 Red Dental Blue 100 Servicios preventivos y 100 % de cobertura cuando se usa 100 % de cobertura cuando se 100 % de cobertura cuando se usa 100 % de cobertura cuando se usa de diagnóstico (limpiezas, un dentista participante usa un dentista participante un dentista participante un dentista participante exámenes y radiografías de rutina) Servicios de cirugías restauradoras menores (empastes) Limitado a 2 limpiezas de rutina (incluye mantenimiento periodontal), 2 exámenes y 1 juego de radiografías por año Serie completa de radiografías una vez cada 5 años Sin cobertura Limitado a 2 limpiezas de rutina (incluye mantenimiento periodontal), 2 exámenes y 1 juego de radiografías por año Serie completa de radiografías una vez cada 5 años Cobertura del 80 % (usted paga el 20 %) después de un período de espera de 6 meses Limitado a 2 limpiezas de rutina (incluye mantenimiento periodontal), 2 exámenes y 1 juego de radiografías por año Serie completa de radiografías una vez cada 5 años Cobertura del 80 % (usted paga el 20 %) después de un período de espera de 6 meses Limitado a 2 limpiezas de rutina (incluye mantenimiento periodontal), 2 exámenes y 1 juego de radiografías por año Serie completa de radiografías una vez cada 5 años Cobertura del 80 % (usted paga el 20 %) después de un período de espera de 6 meses Servicios periodontales Sin cobertura Cobertura del 50 % (usted paga el Cobertura del 50 % (usted paga el Cobertura del 50 % (usted paga el (remoción del sarro de la 50 %) después de un período de 50 %) después de un período de 50 %) después de un período de raíz y alisado radicular) espera de 12 meses espera de 12 meses espera de 12 meses Sin cobertura Endodoncia (tratamientos Cobertura del 50 % (usted paga el Cobertura del 50 % (usted paga el Cobertura del 50 % (usted paga el de conducto) y cirugía 50 %) después de un período de 50 %) después de un período de 50 %) después de un período de bucal (extracciones espera de 12 meses espera de 12 meses espera de 12 meses simples) Prostodoncia (coronas, dentaduras postizas y puentes) Sin cobertura Sin cobertura Cobertura del 50 % (usted paga el 50 %) después de un período de espera de 12 meses Cobertura del 50 % (usted paga el 50 %) después de un período de espera de 12 meses Para saber cuáles son las limitaciones y las exclusiones dentales adicionales, consulte la póliza dental que recibió cuando se inscribió. 5

8 Atención de la visión Existen algunas opciones de planes de atención de la visión. Encuentre las sumas deducibles y los beneficios que se ajustan mejor a sus necesidades e inscríbase hoy mismo. Beneficio dentro de la red Paquete Standard Paquete Beneficio de reembolso fuera de la red Beneficio dentro de la red P Examen de la visión Se cubre hasta un examen de nivel completo con dilatación si se requiere Copago de $20 (Usted paga un copago de $20 cuando recibe este servicio de un proveedor de la red. Permitido una vez cada 12 meses). Usted paga una suma que supere los $30. (Anthem paga hasta $30 por este servicio si usted visita a un proveedor fuera de la red. Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso de hasta $30. Permitido una vez cada 12 meses). Copago de $20 (Usted paga un copago de $20 cuando recibe este servicio de un proveedor de la red. Permitido una vez cada 12 meses). Marcos para anteojos Una vez cada 24 meses Puede elegir un marco para anteojos y recibir la asignación para pagar la compra. Usted paga una suma que supere los $100. Se aplica un descuento del 20 % al saldo que exceda la cantidad permitida por la póliza. (Anthem paga $100 para sus marcos de anteojos, luego usted recibe un descuento adicional del 20 % sobre el saldo restante). Usted paga una suma que supere los $45. (Anthem paga hasta $45 para sus marcos de anteojos. Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso). Usted paga una suma que supere los $100. Se aplica un descuento del 20 % al saldo que exceda la cantidad permitida por la póliza. (Anthem paga $100 para sus marcos de anteojos, luego usted recibe un descuento adicional del 20 % sobre el saldo restante). Para saber cuáles son las limitaciones y las exclusiones de la visión adicionales, consulte la póliza de la visión que recibió cuando se inscribió. Estos descuentos pueden cambiar sin previo aviso. 6

9 remium Beneficio de reembolso fuera de la red Beneficio dentro de la red Paquete Premium Plus Beneficio de reembolso fuera de la red Usted paga una suma que supere los $30. Copago de $10 Monto permitido: $30 (Anthem paga hasta $30 por este servicio (Usted paga un copago de $10 cuando (Anthem paga hasta $30 por este servicio si usted visita a un proveedor fuera de la recibe este servicio de un proveedor de la si usted visita a un proveedor fuera de la red. Usted deberá pagar el costo total en red. Permitido una vez cada 12 meses). red. Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso de hasta reclamación por un reembolso de hasta $30. $30. Permitido una vez cada 12 meses). Permitido una vez cada 12 meses). Usted paga una suma que supere los $45. (Anthem paga $45 para sus marcos de anteojos. Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso). Usted paga una suma que supere los $130. Se aplica un descuento del 20 % al saldo que exceda la cantidad permitida por la póliza. (Anthem paga $130 para sus marcos de anteojos, luego usted recibe un descuento adicional del 20 % sobre el saldo restante). Usted paga una suma que supere los $45. (Anthem paga hasta $45 para sus marcos de anteojos. Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso). 7

10 Atención de la visión (continuación) Paquete Standard Paquete P Beneficio dentro de la red Beneficio de reembolso fuera de la red Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso. Beneficio dentro de la red Lentes para anteojos (estándar) Una vez cada 24 meses puede recibir 1 juego de lentes. Lentes plásticos unifocales estándar (1 par) Copago de $20 Asignación de hasta $25 Copago de $20 Lentes plásticos bifocales estándar (1 par) Copago de $20 Asignación de hasta $40 Copago de $20 Lentes plásticos trifocales estándar (1 par) Copago de $20 Asignación de hasta $55 Copago de $20 Lentes de contacto Puede elegir recibir lentes de contacto en vez de lugar de lentes de anteojos. Puede recibir una asignación para cubrir el costo de un suministro de lentes para lentes de contacto en el momento del servicio inicial. Ningún saldo de la asignación podrá ser utilizado posteriormente en artículos dentro del mismo Lentes de contacto convencionales electivos Asignación de $80 y, luego, 15 % de descuento sobre el saldo restante Asignación de hasta $60 Asignación de $80 y, luego, 15 % de descuento sobre el saldo restante Lentes de contacto desechables electivos Lentes de contacto médicamente necesarios $80 (sin descuento adicional) Se cubren por completo Asignación de hasta $60 Asignación de hasta $210 $80 (sin descuento adicional) Se cubren por completo Ajuste de los lentes de contacto y seguimiento Puede realizar una visita de prueba y dos de seguimiento para lentes de contacto, una vez que se haya realizado un examen ocular integral. Ajuste de lentes de contacto Hasta $55 Sin cobertura Hasta $55 estándar* Ajuste de lentes de contacto premium** 10 % de descuento sobre el precio minorista Sin cobertura 10 % de descuento sobre el precio minorista ** El ajuste de lentes de contacto estándar incluye lentes de contacto transparentes esféricos de uso convencional y de reemplazo programado. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, lentes desechables y de reemplazo frecuente. 8

11 remium Beneficio de reembolso fuera de la red Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso. Beneficio dentro de la red Paquete Premium Plus Beneficio de reembolso fuera de la red Usted deberá pagar el costo total en el momento de la visita y presentar una reclamación por un reembolso. Asignación de hasta $25 Copago de $10 Asignación de hasta $25 Asignación de hasta $40 Copago de $10 Asignación de hasta $40 Asignación de hasta $55 Copago de $10 Asignación de hasta $55 de contacto cada 24 meses. Usted debe utilizar la asignación año calendario ni en el siguiente año calendario. Asignación de hasta $60 Asignación de $80 y, luego, 15 % de descuento sobre el saldo restante Asignación de hasta $60 Asignación de hasta $60 Asignación de $80 (sin descuento adicional) Asignación de hasta $60 Asignación de hasta $210 Se cubren por completo Asignación de hasta $210 Sin cobertura Costo del miembro de hasta $55 Sin cobertura Sin cobertura 10 % de descuento sobre el precio Sin cobertura minorista ** El ajuste de lentes de contacto premium incluye lentes de contacto de todo tipo de diseño, material y que requieren ajustes especializados, que no sean lentes de contacto estándar. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, lentes de contacto tóricos y multifocales. 9

12 Paquetes Anthem Extras programas adicionales Paquete Standard Paquete Premium con SilverSneakers Paquete Premium sin SilverSneakers Paquete Premium Plus con SilverSneakers Paquete Premium Plus sin SilverSneakers Póliza dental sola Asistencia al viajero SilverSneakers Su prima mensual No disponible No disponible No disponible No disponible Sin copago Incluye la membresía en un gimnasio No disponible Si tiene una emergencia médica mientras se encuentra de viaje, la asistencia al viajero puede ayudarlo como se describe en la página 3. Sin copago Incluye la membresía en un gimnasio Si tiene una emergencia médica mientras se encuentra de viaje, la asistencia al viajero puede ayudarlo como se describe en la página 3. No se incluye $25 $43 $38 $61 $56 No disponible No disponible $49 Otros datos importantes sobre los paquetes Anthem Extras y la Póliza dental sola Elegibilidad e inscripción Para poder inscribirse, usted debe tener 65 años de edad o más. Tenga en cuenta que estos planes no están disponibles para la compra por individuos inscritos o por inscribirse en los planes Medicare Advantage. Fecha en que comienza la cobertura La fecha de entrada en vigencia de la cobertura estará impresa en su tarjeta de identificación de miembro. Cómo inscribirse Complete y firme la solicitud adjunta. Envíe la solicitud completa, junto con su primer pago (si así lo desea), a su agente o a Anthem Blue Cross, P.O. Box 5028, Denver, CO Pagar extras ahora A través de nuestro servicio de transferencia electrónica (EFT), ahora puede ver y pagar sus facturas en línea. Hágalo una vez. Hágalo cada mes. De usted depende... y es tan fácil que sorprende. Visite anthem.com/ca/anthemextraspackages y elija Extras Pay Now (Pagar extras ahora) en la sección Tools & Information (Herramientas e información) para registrarse. Si necesita que le traduzcan la información, llame a Servicios al Cliente de CyraCom, al

13 Limitaciones y exclusiones de los planes dentales Paquete Standard Esta es una lista parcial de las limitaciones y exclusiones del plan. Consulte la Póliza dental individual para acceder a una lista completa. Limitaciones Evaluaciones orales Profilaxis o mantenimiento periodontal en adultos Radiografías de aleta de mordida Limitadas a 2 veces por año. Limitados a 2 veces por año. Además, corresponde una tercera limpieza o limpieza de mantenimiento periodontal a miembros con diabetes que se inscriban en nuestro programa de integración clínica. Limitadas a 1 juego (hasta 4 películas) una vez al año. Exclusiones Cargos por asesoramiento sobre el tabaco, instrucción sobre higiene bucal, planificación de la dieta o control del comportamiento. Todos los costos hospitalarios y cualquier cargo adicional del dentista para el tratamiento hospitalario. Visitas profesionales en su domicilio o en el centro de cuidados prolongados, visitas al consultorio después de los horarios habituales y presentaciones de casos. Cargos por citas perdidas o canceladas. Servicios y suministros que no se especifican en la sección de servicios cubiertos de la Póliza dental individual. Paquete Premium, paquete Premium Plus y Póliza dental sola Esta es una lista parcial de las limitaciones y exclusiones del plan. Consulte la Póliza dental individual para acceder a una lista completa. Limitaciones Evaluaciones orales Limitadas a 2 veces por año. Profilaxis para adultos Limitada a 2 veces por año de forma individual o en conjunto con un procedimiento de mantenimiento periodontal. Además, corresponde una tercera limpieza o limpieza de mantenimiento periodontal a miembros con diabetes que se inscriban en nuestro programa de integración clínica. Radiografías de la boca Limitadas a 1 vez completa (series completas) cada 5 años. o radiografía panorámica Radiografías de aleta Limitadas a 1 serie (hasta 4 películas) de mordida de aleta de mordida una vez por año calendario. Restauraciones con Limitadas a una vez por superficie amalgamas o del diente cada 36 meses. resinas compuestas Los beneficios para restauraciones con resinas compuestas en dientes permanentes posteriores o en dientes primarios se basarán en la suma máxima permitida para la restauración con amalgama correspondiente. Raspado periodontal Limitado a uno por cuadrante cada 24 meses. Cirugía periodontal Limitada a 1 servicio por cuadrante cada 3 años. Cirugía bucal: extracciones Limitada a 1 vez por diente o básicas y quirúrgicas. raíz de por vida. Tratamientos de conducto radiculares y retratamiento (dientes permanentes) 11

14 Exclusiones Reemplazo de los empastes existentes para cualquier propósito que no sea restaurar la estructura dental. Anestesia general, sedación intravenosa. Lo siguiente no está cubierto por el paquete Premium de Anthem Extras, pero tiene cobertura con el paquete Premium Plus y el plan dental Premium Plus: Servicios para prostodoncia, por ejemplo, coronas. La prostodoncia es la rama de la odontología que se ocupa de construir aparatos postizos para la boca, en especial con el objetivo de reemplazar dientes faltantes con puentes y dentaduras postizas. Póliza dental sola del paquete Premium Plus Esta es una lista parcial de las limitaciones y exclusiones del plan. Consulte la Póliza dental individual para acceder a una lista completa. Limitaciones Incrustaciones o Limitadas a una vez por período coronas permanentes de 7 años, por diente. Acondicionamiento de tejido Limitado a 2 veces por arco en un período de 12 meses. Recubrimientos Limitados a una vez al año para recubrimiento de dentaduras postizas, y una vez en un período de 3 a 5 años para recubrimientos en laboratorio. Servicios de prótesis extraíbles Limitados a una vez por período (dentaduras postizas y de 7 años. dentaduras parciales) Ajuste de dentaduras postizas Limitado a 1 vez por año. Servicios de prótesis Limitados a 1 vez por período fijas (puente) de 7 años. Exclusiones El reemplazo de una prótesis fija o extraíble existente para el que se pagaron beneficios, siempre que el reemplazo ocurra dentro de los siete años de la colocación original. El reemplazo de coronas, recubrimientos y restauraciones hechas en laboratorio, siempre que el reemplazo ocurra dentro de los siete años de la colocación inicial. No se brindarán beneficios para un póntico o un estribo, si se colocó una corona o incrustación parcial, fija o removible, en el diente o en los dientes afectados en los últimos siete años. Aparatos o dentaduras postizas perdidas o robadas. El reemplazo de dentaduras postizas parciales o completas existentes que han sido perdidas o robadas. Cargos por toda prótesis o todo aparato protésico duplicado, o por un juego de dentaduras postizas de repuesto o cualquier otro aparato duplicado. El ajuste, la reparación y el recubrimiento de dentaduras postizas no están cubiertos durante un período de seis meses a partir de la colocación inicial si la dentadura o las dentaduras se pagaron con esta póliza. Prótesis temporales o provisorias (coronas, puentes, dentaduras postizas parciales provisorios, etc.). Los servicios provisorios se consideran parte de los servicios finales en lugar de un servicio separado, y por lo tanto, no son elegibles como beneficios. La pérdida de dientes con anterioridad a la cobertura que se rige por esta Póliza no reúne los requisitos para el reemplazo con prótesis, a menos que reemplace uno o más dientes naturales que se hayan perdido durante la fecha de vigencia de esta cobertura. 12

15 Le brindamos una sola fuente para todos sus beneficios Con Anthem, usted obtiene cobertura de una fuente confiable y conveniente a un precio accesible. Nuestros productos apuntan a ayudarlo con su estado de salud en general, de pies a cabeza, y lo hacemos mediante servicios y ahorros que sabrá apreciar. Inscríbase hoy mismo en uno de los paquetes Anthem Extras o en nuestra Póliza dental sola. Si tiene alguna duda o necesita más información, llámenos de forma gratuita a este número: (de 8 a. m. a 5 p. m., hora local) TTY: 711

16 Tiene el derecho de obtener esta información y ayuda en su idioma en forma gratuita. Llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación para obtener ayuda. 您有權使用您的語言免費獲得該資訊和協助 請撥打您的 ID 卡上的成員服務號碼尋求協助 Anthem cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. El propósito de esta comunicación es la solicitud de seguro. Un agente de seguros o una compañía de seguros se comunicará con usted. Este folleto es simplemente una breve descripción de cobertura y no constituye un contrato legal. Todas las disposiciones relacionadas con los beneficios y las exclusiones se detallan en la Póliza. La Póliza contiene las exclusiones, las limitaciones y los términos conforme a los cuales la póliza puede continuar vigente o discontinuarse. Para conocer los costos y toda la información sobre la cobertura, llame al ( de 8 a. m. a 5 p. m., hora local) o escriba a Anthem Blue Cross, P.O. Box , San Antonio, TX En caso de discrepancia entre la Póliza y esta descripción, prevalecerán los términos de la Póliza. Anthem Blue Cross no está conectada con el gobierno de los Estados Unidos ni el programa federal Medicare, y tampoco estos la patrocinan. El Programa de atención dental internacional de emergencia es administrado por DeCare Dental. No se podrá interpretar que entre DeCare Dental y los dentistas participantes existe una relación distinta de la de partes independientes que celebraron un acuerdo entre ellas con el único fin de brindarles atención dental a los miembros de Anthem Blue Cross. DeCare Dental es una compañía independiente que ofrece servicios de administración dental a los planes de Anthem Blue Cross. DeCare Dental no ofrece servicios o productos de Anthem Blue Cross. DeCare Dental solo es responsable de sus servicios y sus productos. HTH Worldwide brinda asistencia al viajero y Healthways, Inc., brinda el Programa de bienestar físico SilverSneakers Fitness Program. Ambas son compañías independientes no afiliadas a Anthem Blue Cross. y los servicios que brindan no son parte de la cobertura de seguro que brinda Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association CAMSPABC 10/ COMENABS Anthem Extras CO BK 06 12