Programa de beneficios 2016

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1 para Grupos (PPO ofrecido por el empleador) Programa de beneficios 2016 Servicios dentales Servicios para la vista Un beneficio dental y para la vista de Medicare Advantage Y0011_32750S 0715 CMS Accepted Y0011_32750S 0715 EGWP C: 07/2015

2 Bienvenido A continuación encontrará sus beneficios para la vista y dentales de Medicare Advantage. Nos enorgullece incluir estos beneficios en su plan, o. Gracias al acceso a amplias redes de dentistas y a los centros, establecimientos y profesionales de la audición y de la vista, usted disfrutará de la comodidad y libertad de elección que espera obtener de Florida Blue. Este folleto de beneficios contiene las características de los servicios para la vista y dentales que recibirá como de BlueMedicare SM. Servicios dentales... 2 Servicios para la vista... 3 Florida Blue es un Plan PPO que tiene un contrato con Medicare. Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción a Florida Blue o Florida Blue HMO depende de la renovación del contrato.

3 Servicios dentales Una buena salud bucal es parte de una buena salud en general. De hecho, su salud dental puede tener un impacto directo sobre su bienestar general y puede ser un factor en el desarrollo de afecciones como la diabetes y las enfermedades del corazón. El fácil acceso a servicios dentales preventivos es una de las ventajas más importantes que le brindamos. Nuestros s nunca necesitan un referido o una autorización previa para visitar a un dentista dentro de la red. Para encontrar a un dentista dentro de la red en su área, visite o llame al número gratuito Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) pueden llamar al Como asegurado de BlueMedicare, tiene acceso a una amplia red de proveedores. Los exámenes y radiografías tienen cobertura anual cuando recibe los servicios de un dentista que pertenezca a la red. En la siguiente tabla se describen los por el plan dental de BlueMedicare. Beneficios por y Dentro de la red* Fuera de la red Dentro de la red* Fuera de la red Servicios preventivos Evaluación oral periódica (DO120) se ofrece hasta 1 cada 6 meses** Examen completo **(D0150): uno de por vida por dentista Limpieza (D1110): 1 cada 6 meses Radiografías de mordida (D0270, D0272, D0273 o D0274): 1 serie cada 12 meses **** Radiografías de boca completa (D D0330): 1 serie cada 36 meses**** Servicios adicionales $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago El paga 50% *** del coaseguro El pago está basado en el programa de tarifas dentro de la red Extracciones (D7140): hasta dos veces al año ( para diente erupcionado o raíz expuesta) Ajuste de la prótesis dental: completa o parcial (D5410, D5411, D5421 o D5422): hasta 2 por año $0 de copago $0 de copago El paga 50% *** del coaseguro $0 de copago $0 de copago El pago está basado en el programa de tarifas dentro de la red 2

4 * Las redes están conformadas por dentistas independientes contratados. ** Se cubre un examen oral periódico cada 6 meses. *** Es posible que tenga que pagar por los servicios fuera de la red por adelantado. Envíe su recibo y se le reembolsará el 50% de la tarifa dentro de la red solo por. **** Se cubre una serie de radiografías cada 12 meses. Se cubre únicamente una serie de radiografías de boca completa en un período de 36 meses. Puede enviar su solicitud de reembolso a: Florida Combined Life PO Box 1047 Elk Grove Village, IL Florida Combined Life Insurance Company, Inc. se encarga de las funciones administrativas del programa dental de BlueMedicare. Si tiene alguna pregunta, llámenos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este. Llame gratuitamente al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) pueden llamar al Si tiene una queja o apelación, envíela por escrito a: Florida Blue/Florida Blue HMO Attn: Medicare Advantage Member Appeals PO Box Jacksonville, FL

5 Servicios para la vista Usted desea que su vista esté mejor que nunca y BlueMedicare lo entiende. Por eso hemos incluido un beneficio para la vista en su plan BlueMedicare. Le recomendamos que se haga un examen de la vista todos los años. Las enfermedades de la vista, como el glaucoma, pueden detectarse a tiempo con chequeos regulares. Si tiene diabetes, es muy importante que se haga un examen anual de la vista. Eso ayudará a mantener la salud de sus ojos. Para encontrar profesionales de la vista en su área, visite o llame sin cargo al Beneficios por y Servicios preventivos Examen de la vista de rutina: hasta 1 por año, incluyendo dilatación cuando sea necesario Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red* Anteojos: hasta 1 par cubierto cada 12 meses Lentes de plástico transparente (monofocales, bifocales con línea divisoria, trifocales o lenticulares) Lentes progresivos Copago de $65 por Copago de $65 por Hasta $25 de reembolso al El reembolso está basado en el tipo de lente** Hasta $30 de reembolso al 1. Otros lentes además del cargo del por los anteojos. Los lentes están cubiertos en su totalidad después de pagar los cargos básicos y de otro tipo. Lentes de tamaño grande Lentes de policarbonato Premium Progressive (Varilux,etc) Visión intermedia Segmentos unidos Copago de $35 por Copago de $0 si es médicamente necesario (dioptrías de +/ o más) Copago de $105 por Copago de $30 por Copago de $35 por Copago de $0 si es médicamente necesario (dioptrías de +/ o más) Copago de $105 por Copago de $30 por No hay reembolso adicional para el 4

6 Beneficios por y De alto índice Polarizados Vidrio fotocrómico Fotosensibles de plástico Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red* Copago de $60 por Copago de $75 por Copago de $70 por Copago de $60 por Copago de $75 por Copago de $70 por Revestimientos (cargos del además del cargo del por anteojos). Teñido de lentes de plástico Copago de $15 por Copago de $15 por Resistente a rasguños Ultravioleta Anti reflejo (AR) estándar Anti reflejo (AR) premium Anti reflejo (AR) ultra Copago de $15 por Copago de $55 por Copago de $69 por Copago de $15 por Copago de $55 por Copago de $69 por No hay reembolso adicional para el Planes de protección (cargos del además del cargo del por anteojos). Lentes unifocales Lentes multifocales No hay reembolso adicional para el 2. Marcos cada 24 meses Collection: Nivel Fashion No corresponde No corresponde Nivel Designer Copago de $15 por Copago de $15 por Nivel Premier 5

7 Beneficios por y Non-Collection Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red* Una asignación de Hasta $100, después Hasta un reembolso hasta $100, luego el 20% de descuento*** de $35 por 20% de descuento*** por excedente por excedente 3. Lentes de contacto (en lugar de lentes para gafas y marcos) cada 12 meses Lentes estándar Lentes especializados Hasta $100 por después del 15% de descuento*** por excedente Hasta $100 por después del 15% de descuento*** por excedente Hasta un reembolso de $55 por Lentes médicamente necesarios (dioptrías de +/ o más) Hasta un reembolso de $225 por Evaluación, ajuste y servicios de seguimiento: Lentes estándar y especializados 15% de descuento 15% de descuento Incluido en el reembolso de $55 o $225 por 4. Beneficios para la vista reducida (su proveedor de la vista debe obtener autorización previa para cualquier beneficio para la visión reducida). Evaluación de visión reducida Una evaluación completa cada 5 años. Hasta un máximo de $300 de reembolso por. El paga todo el excedente. Servicios de seguimiento para la visión reducida 4 visitas en un período de 5 años de hasta $100 por visita Una evaluación completa cada 5 años. Hasta un máximo de $300 de reembolso por. El paga todo el excedente. 4 visitas en un período de 5 años de hasta $100 por visita. Hasta un reembolso de $600 anuales o un reembolso de por vida de $1,200 por. El paga todo el excedente. Ayuda para la visión reducida (por ejemplo, lupas) Hasta un reembolso de $600 anuales o un reembolso de por vida de $1,200 por. El paga todo el excedente. 6

8 Beneficios por y 5. Descuentos adicionales Cirugía láser de los ojos (por ejemplo Lasik) Dentro de la red Fuera de la red Dentro de la red Fuera de la red* 25% de descuento sobre las tarifas normales del proveedor o un descuento del 5% en cualquier oferta anunciada Sin descuento 25% de descuento sobre las tarifas normales del proveedor o un descuento del 5% en cualquier oferta anunciada Sin descuento * Si acude a proveedores fuera de la red debe pagar los servicios por adelantado y enviar su recibo. Se le reembolsará hasta la cantidad indicada. ** Si acude a proveedores fuera de la red debe pagar los servicios por adelantado y enviar su recibo. Recibirá un reembolso basado en el tipo de lente y.cualquier revestimiento de la siguiente manera: Unifocales... hasta $20 Lentes bifocales con línea divisoria... hasta $30 Trifocales... hasta $35 Lenticulares... hasta $40 Lentes progresivos estándar... hasta $30 *** Los descuentos adicionales no están disponibles en Sam's Club o WalMart. Puede enviar su solicitud de reembolso a: Vision Care Processing Unit P.O. Box 1525 Latham, NY Davis Vision se encarga de las funciones administrativas del programa para la vista de BlueMedicare. Llame a nuestro sistema de ayuda automatizada al o al TTY las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También se encuentra disponible ayuda en vivo los siete días de la semana: De lunes a viernes, de 8 a. m. a 11 p. m., sábados de 9 a. m. a 4 p. m., y domingos de 12 p. m. a 4 p. m., hora del este. Si tiene una queja o apelación, envíela por escrito a: Florida Blue/Florida Blue HMO Attn: Medicare Advantage Member Appeals PO Box Jacksonville FL Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Blue Cross and Blue Shield of Florida, cuyo nombre comercial es Florida Blue, ofrece seguro de salud. Health Options, Inc., cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO, una afiliada HMO de Florida Blue, ofrece cobertura HMO. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association.