Beneficios Resumen de. BlueMedicare SM HMO Un Plan de Medicare Advantage HMO. Condado de Miami-Dade

Transcripción

1 Resumen de Beneficios 2017 BlueMedicare SM HMO Un Plan de Medicare Advantage HMO Condado de Miami-Dade Health Options, Inc., cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO, una afiliada de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., ofrece cobertura HMO. Estas compañías son Licenciatarias Independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Y0011_33358S 0816 CMS Accepted

2 BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) (Plan y BlueMedicare HMO MyTime Plus (HMO) Resumen de 1 de enero de de diciembre de 2017 Este folleto brinda un resumen de lo que cubren los planes BlueMedicare HMO LifeTime ( y (060) y el monto que usted paga por los servicios y suministros cubiertos. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de atención al cliente y solicite una Evidencia de cobertura También puede ver la "Evidencia de Cobertura", en nuestro sitio web Lo que debe saber acerca de BlueMedicare HMO LifeTime (plan y BlueMedicare HMO MyTime Plus (plan 060) Requisitos de elegibilidad Para afiliarse a BlueMedicare HMO LifeTime (plan o a (plan 060), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Miami-Dade. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? BlueMedicare HMO LifeTime (plan y BlueMedicare HMO LifeTime Plus (plan 060) tienen una red de médicos, hospitales y otros proveedores. En la mayoría de los casos, usted debe recibir atención de proveedores de la red; por lo general la atención que reciba de proveedores fuera de la red no está cubierta en nuestro plan. Hay tres excepciones a este requisito: Cubrimos la atención de urgencia y los servicios urgentemente necesarios que reciba de proveedores fuera de la red. Si los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer un tipo de atención cubierta por Medicare que necesite, cubriremos la atención si la recibe de un proveedor fuera de la red. En esta situación, debe recibir la autorización de nuestro plan antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red. Cubriremos la atención que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted esté temporalmente fuera del área de cobertura de nuestro plan. En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Pagará menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web, Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web, Puede ver el formulario exhaustivo de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos de la Parte D) en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias y el formulario. Qué cubrimos? Nuestro plan incluye todos los cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos. Página 1

3 Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto se describen algunos de los adicionales. Cubrimos medicinas de la Parte D. Además cubrimos medicinas de la parte B para la quimioterapia y otras medicinas administradas por su proveedor. Horarios de atención: Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes. Números telefónicos y sitio web Si es un miembro actual de BlueMedicare HMO LifeTime (plan o de BlueMedicare HMO MyTime Plus (plan 060): Si actualmente usted no es miembro de uno de esos planes, llame al Usuarios de TTY: Llamen al Nuestro sitio de Internet: Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual de Medicare y Usted (Medicare & You) actual. Véalo en el sitio de Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos como por ejemplo Braille e impresión grande. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio al cliente, (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY users should call ) Hours are 8:00 a.m. 8:00 p.m. local time, seven days a week from October 1 to February 14, except for Thanksgiving and Christmas. From February 15th to September 30th, we are open Monday - Friday, 8:00 a.m. 8:00 p.m., local time. Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue HMO depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, s y restricciones. Los, la cobertura y/o los s/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificaciones en caso de ser necesario. Página 2

4 Prima mensual del plan Usted paga $0.00 al mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Usted paga $0.00 al mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Responsabilidad Su límite anual en este plan: Su límite anual en este plan: máxima a su cargo (no incluye los medicamentos recetados) $5,500 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros médicos cubiertos durante el resto del año. $6,500 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros médicos cubiertos durante el resto del año. Cobertura para Se requiere una Autorización Previa Se requiere una Autorización Previa pacientes para estadías hospitalarias que no para estadías hospitalarias que no hospitalizados constituyan una emergencia. Días 1-6: Copago de $150 por día Después del Día 6: Usted no paga nada constituyan una emergencia. Usted no paga nada Visitas médicas 1 Usted no paga nada por visitas de atención primaria $20 de por visitas al especialista Usted no paga nada por visitas de atención primaria Usted no paga nada por visitas al especialista Cuidados Usted no paga nada. Usted no paga nada. preventivos Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen: Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen: Exámenes de detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Visita anual de "Bienestar" Densitometría ósea Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (anual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de Página 3 Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Visita anual de "Bienestar" Densitometría ósea Exámenes de detección de cáncer de seno (mamografías) Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (anual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Examen de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de

5 Cuidados preventivos (continuación) sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard) Exámenes de detección de la depresión Examen de detección de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) Servicios de terapia nutricional médica Exámenes de detección de la obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de peso Exámenes para la detección del cáncer de próstata Exámenes para la detección de enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) Examen de detección del cáncer de pulmón Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard) Exámenes de detección de la depresión Examen de detección de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Pruebas de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) Servicios de terapia nutricional médica Exámenes de detección de la obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de peso Examen de detección del cáncer del próstata Exámenes para la detección de enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez) Examen de detección del cáncer de pulmón Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Atención de $75 de por visita $75 de por visita emergencia Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia. Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia. Atención de emergencia a nivel mundial $75 de Atención de emergencia a nivel mundial $75 de Página 4

6 Servicios de urgencia necesarios $10 de en un Centro de consulta médica sin cita previa $20 de en un Centro de atención de urgencias Usted no paga nada en un Centro de consulta médica sin cita previa Usted no paga nada en un Centro de atención de urgencias Servicios de Se requerirá autorización previa para Se requerirá autorización previa para Diagnóstico/de determinados servicios. Para determinados servicios. Para obtener Laboratorio/Diag obtener información adicional, llame información adicional, llame a nóstico por a Atención al cliente. Atención al cliente. Imágenes 1 Servicios de laboratorio Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. $30 de en centros de cuidados ambulatorios Radiografías $35 de en un Centro Independiente de Exámenes de Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés) $100 de en establecimientos de cuidados ambulatorios. Servicios de laboratorio Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. Usted no paga nada en un centro de cuidados ambulatorios Radiografías $15 de en Centros Independientes de Exámenes de Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés) $25 de en centros de cuidados ambulatorios Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT]) $35 de en consultorios de médicos especialistas $50 de en un IDTF $100 de en establecimientos de cuidados ambulatorios. Terapia de Radiación 20% del coaseguro Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT]) Usted no paga nada en el consultorio de un médico especialista Usted no paga nada en un IDTF $75 de en establecimientos de cuidados ambulatorios. Terapia de Radiación 20% del coaseguro Página 5

7 Servicios Servicios auditivos cubiertos por Servicios auditivos cubiertos por auditivos 1 Medicare Medicare Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio: $20 de Examen de audición de rutina (1 por año), incluye evaluación y ajuste: $45 de Ajuste/evaluación de audífonos: $45 de Audífonos: $699 de para Flyte 700 $999 de para Flyte 900 Hasta dos audífonos TruHearing Flyte cada dos años (uno por oído al año). El beneficio está limitado a los audífonos TruHearing Flyte 700 y Flyte 900. Debe ver a un proveedor TruHearing para utilizar este beneficio. Llame al (844) para programar una cita. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio: Dentro de la red Usted no paga nada Página 6

8 Servicios Se requiere una autorización previa Se requiere una autorización previa dentales para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico) para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare. Servicios dentales cubiertos por Medicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico) $20 de Servicios dentales adicionales (limpiezas, exámenes orales, radiografías, extracción de un diente erupcionado o raíz expuesta, ajuste completo o parcial de la prótesis dental) Usted no paga nada. Nota: Consulte el Programa de Beneficios Dentales para obtener más información acerca de los servicios dentales cubiertos por el plan. Usted no paga nada Servicios dentales adicionales (limpiezas, exámenes orales, radiografías, extracción de un diente erupcionado o raíz expuesta, ajuste completo o parcial de la prótesis dental, prótesis dentales, coronas, y otros dentales) Los s varían por servicio Nota: Consulte el Programa de Beneficios Dentales para obtener más información acerca de los servicios dentales cubiertos por el plan. Página 7

9 Servicios Se requiere autorización previa para Se requiere autorización previa para recibir servicios oftalmológicos recibir servicios oftalmológicos oftalmológicos integrales cubiertos por Medicare. integrales cubiertos por Medicare. 1 $20 de por servicios Usted no paga nada por servicios médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma). Usted no paga nada por los exámenes de retinopatía diabética. Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas. Servicios oftalmológicos adicionales Usted no paga nada por un examen rutinario de la vista cada 12 meses. $20 de por lentes de anteojos de plástico transparente (un par cada 12 meses) Usted no paga nada por las monturas de anteojos de moda cada 24 meses. Usted no paga nada por lentes de contacto a elección cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas) con un límite máximo de $100 al año, incluido el ajuste y la atención de seguimiento Usted no paga nada por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de seguimiento. Nota: Consulte el Programa de Beneficios para la vista para obtener más información acerca de los para la vista cubiertos por el plan. Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma). Usted no paga nada por los exámenes de retinopatía diabética. Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas. Servicios oftalmológicos adicionales Usted no paga nada por un examen rutinario de la vista cada 12 meses. $20 de por lentes de anteojos de plástico transparente (un par cada 12 meses) Usted no paga nada por las monturas de anteojos de moda cada 24 meses. Usted no paga nada por lentes de contacto a elección cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas) con un límite máximo de $100 al año, incluido el ajuste y la atención de seguimiento Usted no paga nada por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de seguimiento. Nota: Consulte el Programa de Beneficios para la vista para obtener más información acerca de los para la vista cubiertos por el plan. Página 8

10 Servicios de Servicios de salud mental para Servicios de salud mental para salud mental pacientes hospitalizados Se requiere autorización previa para servicios que no son de emergencia. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Días 1-5: $195 de por día Días 6-90: Usted no paga nada. pacientes hospitalizados Se requiere autorización previa para servicios que no son de emergencia. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Días 1-5: $100 de por día Días 6-90: Usted no paga nada. Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. $40 de Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. $15 de Centros de Se requiere autorización previa para Se requiere autorización previa para Cuidados estadías en centros de enfermería estadías en centros de enfermería Médicos especializada (SNF). especializada (SNF). Especializados Nuestro plan cubre un máximo de 100 Nuestro plan cubre un máximo de 100 (SNF, por sus días en un SNF por periodo de días en un SNF por periodo de siglas en inglés).. Días 1-20: Usted no paga nada. Días 1-20: Usted no paga nada. Servicios de rehabilitación 1 Días : $ de por día Días : $75 de por día Se requerirá autorización previa para Se requerirá autorización previa para recibir todos los servicios recibir todos los servicios terapéuticos. terapéuticos. Visita de terapia ocupacional, terapia Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje física y terapias del habla y del lenguaje $20 de por los servicios que se brindan en consultorios de especialistas o en un centro de salud independiente $40 de por servicios que se brindan en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Usted no paga nada por los servicios que se brindan en consultorios de especialistas o en un centro de salud independiente Usted no paga nada por los servicios que se brindan en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Página 9

11 Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 por servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el Ambulancia Se requiere autorización previa para recibir servicios de ambulancia que no son de emergencia. Dentro y fuera de la red $200 de por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo) Se requiere autorización previa para recibir servicios de ambulancia que no son de emergencia. Dentro y fuera de la red $75 de por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo) Transporte (de Usted no paga nada Usted no paga nada rutina) 48 viajes de ida por año calendario a centros aprobados por el plan para servicios médicos programados y transporte de medicamentos recetados dentro de su área de servicio. Para organizar el transporte, llame al o a Atención al cliente para obtener más información. 48 viajes de ida por año calendario a centros aprobados por el plan para servicios médicos programados y transporte de medicamentos recetados dentro de su área de servicio. Para organizar el transporte, llame al o a Atención al cliente para obtener más información. Cuidados de los Diagnóstico y tratamiento de lesiones y Diagnóstico y tratamiento de lesiones y pies (servicios de afecciones de los pies. Atención de afecciones de los pies. Atención de podiatría) rutina para miembros con determinadas condiciones que afectan las extremidades inferiores. rutina para miembros con determinadas condiciones que afectan las extremidades inferiores. $20 de Usted no paga nada Equipo/ Se necesita autorización previa para Se necesita autorización previa para Suministros ciertos equipos/suministros. Para ciertos equipos/suministros. Para Médicos obtener información adicional, llame a Atención al cliente. obtener información adicional, llame a Atención al cliente. Equipos médicos duraderos Equipos médicos duraderos Usted no paga nada por el equipo Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas motorizadas excepto sillas de ruedas y motonetas eléctricas. motorizadas y motonetas eléctricas. 20% de coaseguro por sillas de 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y motonetas ruedas motorizadas y motonetas eléctricas. eléctricas. Prótesis 20% del coaseguro Suministros para diabéticos Usted no paga nada. Prótesis Usted no paga nada Suministros para diabéticos Usted no paga nada. Página 10

12 Programas de bienestar Medicamentos de la Parte B de Medicare Programa de Bienestar Healthways SilverSneakers - Para más información, visite silversneakers.com o llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Programa de Prevención de la Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2. Usted no paga nada para participar en estos programas. Se necesita una autorización previa para los medicamentos recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para inyecciones antialérgicas. Dentro de la red $5 de por inyecciones antialérgicas 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare Programa de Bienestar Healthways SilverSneakers - Para más información, visite silversneakers.com o llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Programa de Prevención de la Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2. Usted no paga nada para participar en estos programas. Se necesita una autorización previa para los medicamentos recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para inyecciones antialérgicas. Dentro de la red Usted no paga nada por inyecciones antialérgicas. 20% de coaseguro por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare Página 11

13 Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea. Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea. Primas y Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de Cobertura en línea. Etapa de cobertura inicial Usted comienza a estar en esta etapa cuando obtiene su primer medicamento recetado del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos anuales totales por medicamentos (costos totales de los medicamentos pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D) alcancen los $3,700. Puede obtener sus medicinas en farmacias minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo. Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D) Nivel Nivel 1 (Genérica preferida) Nivel 2 (Genérica) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Minorista estándar $7 de $15 de $47 de $100 de De venta al público preferidas $0 de $8 de $40 de $93 de Orden por correo $0 de $8 de $40 de $93 de Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un medicamento recetado cubierto por la Parte D) Nivel Nivel 1 (Genérica preferida) Nivel 2 (Genérica) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Minorist a estándar $7 de $10 de $25 de $55 de De venta al público preferid as $0 de $0 de $15 de $45 de Orden por correo $0 de $0 de $15 de $45 de Nivel 5 33%del 33%del 33%del Nivel 5 33%del 33%del 33%del costo (Medicamentos ntos costo costo costo (Medicame costo costo especializados) especializados) Si reside en un centro de cuidados Si reside en un centro de cuidados médicos a largo plazo, paga el médicos a largo plazo, paga el costo compartido minorista costo compartido minorista preferido. preferido. Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el costo compartido minorista estándar. Si adquiere medicamentos de una farmacia fuera de la red, paga el costo compartido minorista estándar. Página 12

14 Etapa de brecha en la cobertura (Donut Hole) La cantidad de costo compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido de un suministro para un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan. La Etapa de brecha en la cobertura comienza después de que los costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante la Etapa de brecha en la bobertura, paga los mismos s que pagaba durante la Etapa inicial de cobertura por medicamentos genéricos en el Nivel 1 (Genéricos Preferidos) y el Nivel 2 (Genéricos) o el 51% del precio, lo que sea menor. Por los medicamentos genéricos en los demás niveles, usted paga el 51% del precio. Para medicamentos de marca, usted paga el 40% del precio (más una parte de la tarifa de suministro) Usted permanece en esta etapa hasta que los costos a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950. La cantidad de costo compartido para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido de un suministro para un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan. La Etapa de brecha en la cobertura comienza después de que los costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700. Durante la Etapa de brecha en la bobertura, paga los mismos s que pagaba durante la Etapa inicial de cobertura por medicamentos genéricos en el Nivel 1 (Genéricos Preferidos) y el Nivel 2 (Genéricos) o el 51% del precio, lo que sea menor. Por los medicamentos genéricos en los demás niveles, usted paga el 51% del precio. Para medicamentos de marca, usted paga el 40% del precio (más una parte de la tarifa de suministro) Usted permanece en esta etapa hasta que los costos a su cargo del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950. Página 13

15 Etapa de Cobertura para eventos catastróficos Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: 5% del costo, o $3.30 de por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de por todos los demás medicamentos Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades: 5% del costo, o $3.30 de por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de por todos los demás medicamentos Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Página 14