Revista Peruana de Epidemiología E-ISSN: Sociedad Peruana de Epidemiología Perú

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1 Revista Peruana de Epidemiología E-ISSN: Sociedad Peruana de Epidemiología Perú Ramos, Willy; Munive, Leopoldo; Alfaro, Milena; Calderón, Martha; Gonzáles, Isidro; Núñez, Yesenia Intoxicación plúmbica crónica: una revisión de la problemática en el Perú Revista Peruana de Epidemiología, vol. 13, núm. 2, agosto, 2009, pp. 1-8 Sociedad Peruana de Epidemiología Lima, Perú Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 ARTÍCULO DE REVISIÓN Intoxicación plúmbica crónica: una revisión de la problemática ambiental en el Perú Chronic lead poisoning: a review of the environmental peruvian problem Willy Ramos 1,2, Leopoldo Munive 3, Milena Alfaro 4, Martha Calderón 5, Isidro Gonzáles 6, Yesenia Núñez 6 RESUMEN La intoxicación plúmbica crónica por exposición ambiental constituye un problema de salud pública en Perú, Latinoamérica y a nivel mundial, por sus efectos en la calidad de vida de las personas, particularmente de los niños expuestos. En el presente artículo se realiza una revisión de la intoxicación plúmbica crónica y la problemática asociada en Perú. Se revisa las principales fuentes de exposición al plomo, su dinámica en el organismo, sus efectos por aparatos y sistemas, las manifestaciones clínicas, de laboratorio, tratamiento, así como estudios realizados por instituciones nacionales y extranjeras. Palabras clave: Intoxicación por plomo, Intoxicación crónica, Saturnismo, Contaminación Ambiental. ABSTRACT Chronic lead poisoning by environmental exposure has become a public health problem in Peru, Latin America and worldwide because of its effects on quality of life of people, particularly children. In this article we review chronic lead poisoning and related problems in Peru. We review the major sources of lead exposure, pharmacodynamics, and effects on organ systems, clinic and laboratory manifestations, treatment, and studies developed by national and international organizations. Keywords: Lead Poisoning, Chronic Poisoning, Saturnism, Environmental Pollution. a otros metales, como plata, cobre, zinc, hierro y antimonio. Forma compuestos en estado de valencia 2+ y 3+, orgánicos como acetato, tetraetilo y tetrametilo, e inorgánicos como nitrato, arsenato, carbonato, cloruro, óxidos y silicato. Por su bajo punto de fusión fue uno de los primeros metales empleados por el hombre y su intoxicación crónica, el saturnismo, se conoce desde la antigüedad. 1-5 Fuentes de exposición al plomo La exposición ambiental al plomo es un problema detectado hace décadas, principalmente en sectores urbanos o rurales cercanos a fundiciones o mineras, con contaminación geológica del suelo o agua, en ciudades con alta contaminación por combustión de gasolina con aditivos de plomo, entre otros. La exposición ocupacional al plomo se produce en actividades de minería, fundiciones, fabricación y empleo de pinturas, baterías, tuberías, plaguicidas, envases con soldaduras de plomo, así como en la industria del cable, del plástico, vajillas, cerámicas, del vidrio y del cristal. La exposición doméstica se produce por la ingestión de pinturas con aditivos de plomo, el empleo de cañerías con plomo o por ingesta de alimentos ácidos (jugos de frutas y vegetales) que liberan dióxido de plomo de los esmaltes de recipientes de cerámica. Los cigarrillos, juguetes para niños, loncheras de vinilo y joyería son otras fuentes de exposición. 2,6-10 Toxicocinética INTRODUCCIÓN El plomo es un metal blando, maleable, de color gris azulado y resistente a la corrosión. Constituye un elemento natural ubicuo que se obtiene por fundición, refinamiento en las minas o secundariamente por el reciclamiento de los materiales de deshecho que contengan plomo. Se encuentra muy difundido en la corteza terrestre en un promedio de 16 mg/kg y su forma más abundante es el sulfuro (PbS). Está asociado Aunque el plomo no suele producir intoxicaciones agudas, su acumulación en el organismo hace que la exposición a dosis bajas a largo plazo, en el medio laboral o a través del aire, agua o alimentos, dé lugar a la expresión de una toxicidad crónica. Partiendo de que la exposición a una cierta concentración de plomo es inevitable, se considera que la concentración sanguínea en la población no especialmente expuesta, es de 10μg/dL como máximo, y que el nivel a partir del cual hay que tomar medidas en los niños es de 10-14μg/dL. 2 1 Instituto de Investigaciones Clínicas-Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2 Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud del Perú. 3 Dirección de Salud/Gerencia de Desarrollo Social. Municipalidad de San Isidro. Lima-Perú. 4 Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú. 5 Centro de Salud Alberto Barton. Dirección Regional de Salud I Callao. Callao-Perú. 6

3 El plomo es un metal pesado que no juega ningún papel en la fisiología humana, por lo que el nivel plasmático ideal debería ser cero. En la actualidad es prácticamente imposible encontrar alguna persona en la que no se detecten niveles de plomo en sangre. 10 La absorción del plomo en el organismo se produce a través del sistema respiratorio o por el tracto gastrointestinal; la absorción percutánea sólo se da en su estado orgánico. Su absorción varía dependiendo del estado nutricional y de la edad. La absorción es mayor en la niñez, siendo en ellos de 30 a 50% mientras que en el adulto es del 10%. La deficiencia de hierro, calcio, así como el incremento de la ingesta de magnesio, fosfato, alcohol y grasa se han asociado a un incremento de la absorción gastrointestinal del plomo. 6 El plomo se distribuye en dos compartimentos: el primero es el sistema esquelético, que contiene 80 a 95% de la carga corporal de plomo, siendo la vida media en el hueso de 20 a 30 años. En los niños se deposita en la metáfisis de los huesos largos, formando depósitos radio-opacos. El segundo compartimiento está en los tejidos blandos como el riñón, cerebro e hígado, siendo en éstos la vida media de 20 a 30 días. En la sangre se encuentra en los eritrocitos, siendo éste el principal compartimiento responsable de la toxicidad. El plomo atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica, conteniendo la sangre fetal 80 a 100% de la plombemia materna. 4-6,10 Las principales vías de excreción son la biliar y la urinaria (95%), de menor importancia son el sudor, la saliva y las mucosas. 4,10 Biomarcadores hematológicos La toxicidad del plomo es consecuencia de la afinidad que tiene éste por el grupo sulfihidrilo (SH) de las proteínas, uniéndose en forma irreversible y alterando completamente su función. El sistema hematopoyético es el más sensible a los efectos de la exposición, aún en dosis mínimas, siendo la biosíntesis del grupo HEM la más afectada. 5,10 La más conocida es la que ocurre con la enzima delta-alad (ácido delta aminolevulínico dehidratasa) que participa en la síntesis del pool del grupo HEM, llegando a inhibirla a niveles mayores de 20 μg/dl de plomo en sangre. Se ha observado que las personas con el alelo ALAD2 tienen una susceptibilidad incrementada ante la intoxicación por plomo, encontrándose niveles elevados de plomo tanto en sangre como en tejido óseo, al igual que aquellas personas que sufren de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Otro biomarcador es la excreción en orina de ácido aminolevulínico (ALA) el cual empieza a acumularse conforme va disminuyendo la actividad de la enzima ALAD e indica que los niveles de plomo sérico en adultos superaron los 35 μg/dl y en niños que se encuentran entre los μg/dl. También se afecta la ferroquelatasa, encargada de catalizar la inserción de hierro a la protoporfirina IX cuando el dosaje de plomo en sangre es mayor de 30μg/dL en adultos y de 15μg/dL en niños. 5,6 Otros potenciales marcadores son la afectación de la 5- pirimidina nucleotidasa, el punteado basófilo, la lisis de eritrocitos inmaduros y la anemia microcítica o normocítica, lo cual indica niveles de exposición mayores de 50 μg/dl en adultos y de μg/dl en niños. 2,5,6 Mecanismo de acción La traducción orgánica de la reducción en la reserva del HEM en el organismo de manera crónica incluye la disminución de la energía celular neuronal, niveles reducidos de la vitamina D-1.25(OH) 2 y la deficiencia de la acción metabólica hepática para medicamentos y tóxicos ambientales. 2 Existe gran similitud química entre el plomo y el calcio, lo que se traduce en alteraciones a distintos niveles, como el mitocondrial, sistemas de segundos mensajeros reguladores del metabolismo energético, canales de calcio dependientes de voltaje (los inhibe) y proteínkinasas dependientes de calcio (las activa). Este tipo de alteraciones se dan sobre todo cuando este metal está en concentraciones bajas, al reemplazar al calcio como segundo mensajero intracelular, altera su distribución en los compartimientos intracelulares. La activación dosis dependiente de las proteín-kinasas, que son enzimas dependientes de calcio, interfiere con sus funciones relacionadas al crecimiento y la diferenciación celular, la conservación de la barrera hematoencefálica y a largo plazo con la memoria. El plomo tiene gran afinidad con la calmodulina, e inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, aumentando el calcio intracelular. 5,6 Esta interferencia con el calcio en las células endoteliales de los capilares cerebrales produce una ruptura de las uniones intercelulares fuertes de la barrera hematoencefálica explicando así el edema cerebral presente en las encefalopatías agudas por plomo. Esta mayor permeabilidad en edades tempranas se reflejan en alteraciones en la neurotransmisión (regulados por acetilcolina, dopamina, norepinefrina, GABA, y glutamato) y desarrollo del SNC. 2,10 Manifestaciones clínicas La sintomatología y los signos son dependientes del tiempo de exposición, los niveles de plomo en sangre y la edad del paciente. La toxicidad crónica por plomo o saturnismo es la más frecuente tanto en niños como en adultos y presenta manifestaciones multisistémicas, específicas principalmente en los sistemas nervioso, hematológico y renal. Alterna también con sintomatología poco específica como astenia, mialgias, síntomas gastrointestinales, adelgazamiento y palidez cutánea Los trastornos asociados a la intoxicación plúmbica crónica se muestran en el cuadro 1.

4 Cuadro 1. Signos y síntomas de la intoxicación plúmbica crónica por aparatos y sistemas (2,4,5,6,10-13). Sistema Nervioso central Nervioso periférico Gastrointestinal Hematológico Renal Reumatológico Cardiovascular Reproductivo Otros Signos y síntomas Fatiga, malestar Irritabilidad, insomnio, ansiedad, depresión. Cambio de carácter, pérdida de memoria. Disminución de la libido. Cefalea. Tremor. Encefalopatía (delirio, ataxia, convulsión, estupor, coma). Neuropatía periférica predominantemente motora (parálisis radial, tibial, ciática) Anorexia. Náusea. Constipación. Pérdida de peso. Dolor abdominal, cólico plúmbico o saturnino. Ribete de Burton (pigmentación azul-gris de encías) Anemia (microcítica, hipocrómica o normocrómica) Punteado basófilo. Insuficiencia Renal Crónica. Nefritis Intersticial. Síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal. Proteinuria leve. Mialgias. Artritis. Gota. Hipertensión arterial. Oligospermia. Impotencia Pérdida de peso, letargia. Intoxicación por plomo en pediatría En los EEUU el 25% de su población infantil se encuentra expuesta de alguna forma a fuentes de plomo, estimándose que 450 mil escolares poseen niveles sanguíneos superiores a 10μg/dL y un 25.6% de la población entre uno y cinco años poseen valores mayores a 5μg/dL, de los cuales casi el 50% constituye población afroamericana. En los casos de niveles inferiores a 10μg/dL la sintomatología en niños incluye cociente intelectual bajo, hiperactividad, compromiso auditivo subclínico, caries dental, problemas neuroconductuales y defectos cognitivos. Por estos motivos la Academia americana de pediatría y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan uno o dos controles anuales para aquella población pediátrica de mayor riesgo 6,10,12.Las intervenciones según categorías de exposición al plomo vigentes en nuestro país se muestran en el cuadro 2. No existe evidencia que algún protocolo revierta los daños en el sistema nervioso y alteraciones cognitivas. 13 Diagnóstico El diagnóstico está basado en las manifestaciones clínicas y en el antecedente de exposición a plomo. Para su confirmación se realiza la determinación directa de plomo en sangre venosa, prueba que representa mejor la severidad de la exposición a este metal, aunque en individuos con exposición muy severa o crónica, puede no representar necesariamente la cantidad total de plomo en el organismo. Debido a que la mayor parte del plomo se almacena en los huesos, el individuo puede presentar niveles normales en la sangre. También se puede realizar la determinación directa de plomo en orina o tras quelación con EDTA. 4,6,9 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como intoxicación el valor de plombemia mayor a 15μg/dL, y para el CDC mayor o igual a 10 μg/dl. Niveles mayores de 80 μg/dl se correlacionan mejor con encefalopatía plúmbica, con 50 μg/dl deterioro cognitivo, con 40 μg/dl nefropatía, con 20 μg/dl neuropatía periférica, siendo la anemia detectable desde valores de 10 μg/dl. Valores de μg/dl en adultos se ha correlacionado con insuficiencia renal e hipertensión. En población infantil incluso con valores inferiores a 10 μg/dl se reporta deterioro intelectual y retardo en la pubertad en las niñas. 10 La verificación en el laboratorio de anemia microcítica normocrómica o hipocrómica y el punteado basófilo presente en el saturnismo es relativamente frecuente. La determinación en orina de beta-2 microglobulina, se considera marcador temprano de daño renal; en el espermatograma se observa alteración en el número y forma de los espermatozoides. 4-6 En niños, las radiografías de huesos largos pueden mostrar las líneas de plomo (líneas de mayor densidad en las metáfisis de crecimiento). Ésta no es una prueba que se utiliza para el diagnóstico, pero su presencia indica exposición crónica. 4,5 Tratamiento En niños y adultos con niveles indicados admitidos para recibir tratamiento quelante se empleará DMSA (ácido dimercaptosuccínico). Este quelante no redistribuye el plomo al cerebro. Otro quelante indicado es el BAL (Dimercaprol), el cual atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa a nivel de los espacios intra y extracelular. La administración de EDTA cálcico debe realizarse con precaución debido a que redistribuye el plomo a tejidos blandos (incluido cerebro). Puede utilizarse también la d-penicilamina por vía oral verificando su eficacia en la eliminación urinaria. 4-6,10,13

5 Cuadro 2. Intervenciones según categorías de exposición al plomo para niños, gestantes y población adulta no expuesta laboralmente. Categoría Niveles sanguíneos de plomo (μg/dl) Intervenciones I < 10 Educación e información a la familia y comunidad. Higiene personal y de vivienda. II III IV V Mayor de 70 Todo lo considerado en la categoría I. Acciones de prevención en las fuentes de exposición. Seguimiento por el establecimiento del Primer Nivel de Atención que incluye evaluación médica integral, dosaje semestral de plomo, evaluación psicológica anual, evaluación nutricional semestral, determinación de hemoglobina sanguínea semestral y notificación a la Dirección General de Epidemiología. Repetir el dosaje de plomo en sangre a la semana. Evaluación médica integral por el Establecimiento de Salud del Primer Nivel de Atención, si se presentan síntomas transferir al Segundo Nivel de Atención. Suplemento dietético nutricional por tres a seis meses (calcio, hierro, proteínas, zinc). Control trimestral de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II. Dosaje de Hemoglobina trimestral. Evaluación psicológica y nutricional trimestral. Notificación a la Dirección General de Epidemiología. Repetir el dosaje de plomo en sangre a las 48 horas. Evaluación médica integral por el establecimiento de salud del Segundo Nivel de Atención. Solicitud de exámenes auxiliares de acuerdo a la sintomatología. En presencia de síntomas de encefalopatía, transferir al Tercer Nivel de Atención, para evaluación y tratamiento especializado. Identificación y control inmediato de fuentes de contaminación por plomo, recomendación de retiro inmediato y definitivo al afectado de la fuente de exposición. En ausencia de síntomas, administrar suplemento dietético nutricional por tres a seis meses. Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría II. Determinación de hemoglobina sanguínea trimestral. Notificación a la Dirección General de Epidemiología. Todo lo señalado en la categoría IV. Transferencia a Tercer Nivel de Atención para hospitalización, estudio y tratamiento quelante según protocolo del hospital de referencia. Retiro definitivo de la fuente de exposición. Notificación a la Dirección General de Epidemiología. Fuente: Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con intoxicación por plomo. Lima; Aprobada mediante Resolución Ministerial /MINSA (CDC 1993). LA PROBLEMÁTICA DEL PLOMO EN EL PERÚ La exposición de poblaciones peruanas al plomo se ha dado principalmente como consecuencia de la explotación minera, el almacenamiento de minerales, las emisiones de fundiciones y el depósito de relaves mineros. Explotación minera y plomo: el caso de la ciudad de Cerro de Pasco Cerro de Pasco, situada en los andes centrales del Perú, es la ciudad que se encuentra a mayor altitud (4300msnm) en nuestro país. A inicios del siglo XX, la presencia de la compañía transnacional Cerro de Pasco Copper Corporation generó un gran impacto en la ciudad, convirtiéndose en el principal actor del desarrollo urbano de ésta, posición que luego fuera heredada por la empresa estatal Centromin y finalmente por Volcan, la actual propietaria privada de la unidad de En 1943 la empresa Cerro de Pasco Corporation (CPC) inauguró su nueva planta concentradora de Paragsha y en 1956 inició sus operaciones extractivas a tajo abierto, las cuales se diversificaron, pues la empresa ya no se limitaba sólo a la explotación del cobre, sino que a partir de 1963 se desarrolló también la explotación del zinc y plomo. En la ciudad de Cerro de Pasco, la actividad minera para la extracción de plomo, zinc y cobre, que se ha realizado desde la época de la colonia, ha generado la preocupación de que los habitantes de esta ciudad pudieran estar expuestos a niveles de plomo y otros metales pesados por encima del promedio (ver figura 1). Entre 1996 y 2006, tres estudios independientes realizados por el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto Nacional de Salud (INS) en Cerro de Pasco determinaron que una fracción de los habitantes de la ciudad tenía niveles promedio de plomo en sangre superiores a 10 μg/dl

6 Figura 1. Explotación minera a tajo abierto al pie de la ciudad de Cerro de Pasco. Los resultados obtenidos por el CDC de análisis de 14 metales pesados en las muestras de sangre, suero y orina recogidas de 163 niños y 194 mujeres en edad fértil residentes en la ciudad de Cerro de Pasco (comunidades de Chaupimarca, Ayapoto y Paragsha) indican una alta prevalencia de intoxicación por metales pesados. Se encontró que el 53% de niños y el 9% de mujeres en edad fértil tenían niveles de plomo en la sangre por encima de 10 μg/dl. El análisis multivariado identificó que ser residente de Ayapoto y tener un nivel de plomo en el suelo mayor de ppm constituían factores de riesgo estadísticamente significativos, tanto para niños como para mujeres en edad fértil. En la cohorte de niños residentes de Paragsha los principales factores identificados fueron el nivel de plomo en el suelo mayor de 400 ppm, el grupo de edad (específicamente de 1-4 años) y vivir con un familiar trabajador de la mina. Entre las mujeres en edad fértil, ser residente de Paragsha, residir en viviendas con niveles de plomo en el suelo mayores de 400 ppm y el grupo de edad (específicamente de años) fueron los principales factores de riesgo asociados a la presencia de niveles elevados de plomo en la sangre. 17 marcado del estado de conciencia (coma), su evolución fue tórpida y sin recuperación de su estado inicial (desde el punto de vista neurológico) de acuerdo a los antecedentes consignados en las historias clínicas. En ellos se determinó niveles elevados de plomo en sangre y coincidentemente procedían del asentamiento humano Puerto Nuevo, pero no pertenecían al mismo grupo familiar, no eran vecinos, ni presentaron fuente domiciliaria identificada de plomo. 18 Las evaluaciones ambientales realizadas por DIGESA entre los años 1998 y 2000 en el asentamiento humano Puerto Nuevo evidenciaron que la cercanía a los depósitos de concentrado de minerales estaba en relación estrecha con el incremento de plomo en la sangre de los niños, lo cual fue confirmado con los resultados de los análisis de los isótopos en muestras de suelo, sangre y gasolina realizados por el CDC. Estos resultados evidenciaron que una proporción de isótopos de plomo en la sangre de los niños, eran semejante a la proporción de isótopos de las muestras de suelo/mineral del depósito y diferente a la proporción de isótopos en las muestras de gasolina. 19 De acuerdo a la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) los niños que acuden a los colegios Guadalupe y María Reiche (ubicados cerca de una extensa área de almacenamiento de minerales) registraron una media de plomo en sangre de 40.7mg/dL, mientras que en los niños de otras escuelas el nivel fue 7.5 mg/dl. Observaron que el vivir o estudiar cerca a los depósitos de plomo aumenta en casi 18 veces el riesgo de tener valores elevados de plomo en sangre. 20 Figura 2. Imagen satelital del asentamiento humano Puerto Nuevo, expuesto a concentrados de minerales ricos en plomo (flechas rojas). Exposición a depósitos de concentrados de minerales ricos en plomo: el caso del asentamiento humano Puerto Nuevo en el Callao Los residentes en el asentamiento humano de Puerto Nuevo (Figura 2), principalmente los niños, presentan exposición crónica a los depósitos de minerales cercanos propiedad de Corporación de Minerales (Cormin). Como es sabido, en las áreas donde existen depósitos de plata, zinc y otros metales económicamente útiles, los residuos de las minas y refinerías de minerales tienen frecuentemente muy alto contenido de plomo como mineral contaminante. Durante los años , en el Servicio de pediatría del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao, fueron hospitalizados tres niños menores de cinco años con cuadros clínicos compatibles con Otro estudio (López, 2000) realizado en 136 niños menores de seis años del asentamiento humano Puerto Nuevo mostró que el nivel de plomo en sangre en promedio fue de ± mg/dl. El nivel mínimo encontrado fue de 4.4 mg/dl correspondiente a un lactante de seis meses de edad; mientras que, el nivel

7 máximo fue de 60 mg/dl correspondiente a una niña de 34 meses de edad. Del total de niños comprendidos en el estudio, 127 (93.4%) presentaron niveles de plomo en sangre mayores a los niveles permitidos 18. Una investigación posterior realizada por alumnos de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en niños de dicho asentamiento humano encontró correlación lineal directa significativa entre los niveles de plomo en sangre con los grados de ansiedad. 21 Exposición a emisiones de fundición: el caso de la ciudad de La Oroya en Junín La Oroya (Yauli-Junín) es considerada una zona ambientalmente crítica en el país. Las operaciones mineras se vienen realizando desde la década de 1920 y en la actualidad el complejo minero-metalúrgico es operado por la empresa Doe Run Perú que tiene como principal fuente de contaminación a la fundición (ver figura 3). Para los años 2006 y 2007, el Blacksmith Institute, grupo de reflexión estadounidense sobre medioambiente clasificó a La Oroya entre los diez primeros lugares más contaminados del mundo. 22 Figura 3. Fundición de La Oroya propiedad de la minera Doe Run Perú. Obsérvese las emisiones, que son ricas en plomo y otros minerales. Pebe y col. realizaron un estudio entre junio 2004 y junio 2005 con el objetivo de determinar los niveles de plomo en sangre de 93 recién nacidos de menos de 12 horas de vida de la ciudad de La Oroya. Los investigadores encontraron un nivel promedio de 8.84 ± 0.57 μg/dl y que el 23.7% tuvo más de 10 μg/dl, observándose además que los recién nacidos de madres que vivían en La Oroya antigua tenían niveles sanguíneos de plomo significativamente mayores en comparación con las que vivían en La Oroya nueva (p=0.002). Los autores concluyeron que los recién nacidos presentaban elevados niveles de plomo en sangre, por lo que se recomendaban iniciar programas de prevención en las madres gestantes para evitar futuros daños a la salud de los recién nacidos. 27 Exposición a relaves mineros: el caso de Quiulacocha en Pasco y San Mateo de Huanchor en Lima Quiulacocha se encuentra situado a 1.5 km al suroeste de la mina de Cerro de Pasco, a 170 km a noreste de la ciudad de Lima y a msnm. El depósito de relaves en la laguna de Quiulacocha (ver figura 4) se detuvo el año 1992 luego de 50 años de operaciones. Figura 4. Relaves mineros de Quiulacocha (Pasco) Los niveles de contaminación de plomo en el aire de la ciudad para el 2004 fueron de 6.5 μg/m 3 y para el 2005 de 5.8 μg/m 3 ambos superiores a los niveles máximos permisibles para el plomo en aire en el Perú (1.5 μg/m 3 ) según los estándares nacionales de calidad de Aire (D.S. N PCM). 23,24 En 1999 la Unión para el Consorcio del Desarrollo Sustentable (UNES) estudió los niveles de plomo en sangre de 30 niños entre recién nacidos hasta tres años de edad. Los resultados estuvieron entre 15.8 μg/dl y 64.7 μg/dl, con una media de 41.8 μg/dl 25. El mismo año, estudios realizados por la DIGESA, luego de examinar a 346 niños, encontraron que sólo 0.9% tenía niveles sanguíneos de plomo menores del límite máximo que recomienda la OMS; los niveles promedio Los relaves son consecuencia de explotación polimetálica y son ricos en zinc, plomo, plata bismuto y cobre. Actualmente las operaciones mineras de la zona son realizadas por la minera Volcan de Cerro de Pasco y previamente por Centromin Perú. 28 Un estudio realizado por el INS el año 2005 en 112 niños menores de diez años de edad y cinco gestantes residentes en Quiulacocha, expuestos a dichos relaves mineros encontró una prevalencia de hiperplombemia (niveles sanguíneos mayores de 10 μg/dl) en niños del 89.2% observándose que el 8.1% de los niños intoxicados tenían en riesgo el desarrollo psicomotor, el 0.9% retraso en el desarrollo psicomotor y el 9.8% tenía retardo mental fronterizo. En las gestantes se encontró que el 62.6% tenía algún nivel de intoxicación por plomo. De este modo, se confirma la emergencia

8 aledaña (principalmente niños y gestantes). A la fecha, no se ha implementado medidas importantes en la zona para mitigar los riesgos en la salud de las personas de los residuos de la explotación minera. 15,29 Por otro lado tenemos el caso de San Mateo de Huanchor, una ciudad minera que se encuentra a aproximadamente 92 km de la ciudad de Lima y a una altitud de msnm. Parte de su población se encontraba expuesta a la canchas de relave localizada en el caserío Glorieta de Mayoc; la explotación minera y el depósito de relaves (ver figura 5) se encuentra actualmente a cargo de la empresa Wiese Sudameris Leasing y siendo anteriormente responsabilidad de la minera Lizandro Proaño. 30 Figura 5. Canchas de relave localizadas en el caserío Glorieta de Mayoc en San Mateo de Huanchor. La foto fue tomada en el año 2004 antes de su traslado y disposición final en las canchas de relave de Tamboraque. Como consecuencia de la denuncia que hiciera el año 2004 la comunidad de San Mateo de Huanchor ante la Comisión Interamericana de los Derechos Humanos de la Organización de los Estados Americanos (OEA) el estado peruano, mediante el Ministerio de Energía y Minas tomó las medidas respectivas para el retiro de los relaves mineros y su disposición final, la cual se realizó entre agosto 2005 y enero 2006 vía inertización y traslado a las canchas 1 y 2 de Tamboraque para su confinamiento y cierre definitivo. CONCLUSIÓN La intoxicación plúmbica crónica constituye un problema de salud pública en Perú y se presenta principalmente en poblaciones con exposición ambiental a contaminación minera. En múltiples regiones de nuestro país se han identificado áreas críticas de contaminación por plomo con efectos indeseables en la salud de sus pobladores pero a la fecha la gran mayoría se encuentran pendientes de solución. Se recomienda a las empresas mineras actuar con responsabilidad social, de modo que realicen una planificación y gestión adecuada de sus pasivos ambientales y concentrados de minerales garantizando la seguridad y salud de las personas expuestas. Por otro lado, el Estado debe fortalecer sus mecanismos efectores con la finalidad de hacer cumplir las leyes relacionadas a salud ambiental y realizar intervenciones de salud en las zonas contaminadas, para esto es requerido un equipo multisectorial que incluya tanto al estado, sector salud, sociedad civil y representantes de los afectados. CONFLICTO DE INTERESES Los autores no declaran conflictos de intereses. El año 2001, en el distrito de San Mateo de Huanchor, se realizó un monitoreo biológico de niveles de exposición por metales pesados en las localidades de Mayoc y Daza, cercanas al relave minero localizado en los fundos de Mayoc y localidades no aledañas (San Mateo, Marpa, Ayar Bajo, Pite). Los resultados mostraron que de 293 personas evaluadas, el 66% (177 personas) presentaron valores de plomo superiores a los límites permisibles 31. En el año 2003, nuevas evaluaciones médicas realizadas por el Instituto Salud y Trabajo, de 14 niños en edad escolar evaluados en el colegio de San Mateo, mostraron que el 50% presentaba niveles sanguíneos de plomo por encima de los límites máximos permisibles establecidos por las leyes peruanas. 30 El estudio geoquímico realizado el año 2005 por la empresa Golder Associates Perú demostró que los relaves mineros de Mayoc contenían mg/kg de plomo (entre otros metales y metaloides) existiendo también altos niveles de este mineral en el halo del 32 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity. US Departament of Health and Human Services, Public Health Service; Disponible en: cdc.gov/tfacts13.html 2. Ferrer A. Intoxicación por metales. Anales Sis San Navarra 2003;26 (Supl 1): Disponible en: 3. Payne M. Lead in drinking water. CMAJ. 2008;179(3): Disponible en: medcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pub medid= Poma PA. Intoxicación por plomo en humanos. An fac. med. 2008;69(2): Disponible en: 5. Valdivia MM. Intoxicación por plomo. Rev Soc Per Med Inter. 2005;18(1):22-7. Disponible en: _2005/intoxicacion.pdf

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