DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA (TROMBOSIS VENOSA) PROCESO: Hospitalización

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1 MACROPROCESO: Atención al paciente DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA (TROMBOSIS VENOSA) PROCESO: Hospitalización Responsable :Dr Luis Felipe Gómez Versión: 1 Estado del documento: V Fecha de aprobación: Octubre 5 de 2005 Código: DA Elaboró: Dr Luis Felipe Gómez Revisó: Dr. Juan diego Barona Aprobó: Dr. Marco González Cargo: Cargo: Jefe de hospitalización Cargo: Director Medico Firma: Firma: Firma: DEFINICIÓN El termino tromboembolismo venoso incluye las diferentes manifestaciones clínicas y complicaciones que esta entidad abarca. DIAGNÓSTICO El cuadro clínico de edema, cianosis y dolor leve en miembro inferior, acompañado de aumento en la circulación colateral, debe hacer sospechar de trombosis venosa. La clínica tiene una sensibilidad y especificidad del 50%, cuando se le agregan los factores de riesgo, esta puede incrementar al 90%. Lo más importante es la sospecha clínica que debe ser complementada con ultrasonido a color. El método de diagnóstico ideal en la TVP es el ultrasonido a color, tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 95%. Detecta trombos por debajo de la rodilla y por encima del ligamento inguinal. FACTORES DE RIESGO Heredados: Síndromes de hipercoagulabilidad primaria como deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C y S de la coagulación, anormalidad de la protrombina 20210ª, disfibrinogenemia. Adquiridos: Edad avanzada, cáncer, enfermedades mieloproliferativas, terapia de reemplazo hormonal, consumo de anticonceptivos orales, trauma, cirugía mayor, embarazo, inmobilización prolongada, policitemia, anticuerpos anticardiolipina, LES. Desconocidos: aumento de factores VIII, XI y XII, hiperhomoscisteinemia. DA VERSIÓN: 1 Página 1 de 6

2 TRATAMIENTO HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) La HNF ejerce su acción debido a la activación directa de la antitrombina III, inhibiendo los factores activados de coagulación IX, X, XI y XII y la trombina, produciendo anticoagulación y alargamiento de los tiempos parciales de tromboplastina. La prolongación del TPT en 1.5 y 2.5 veces el control, ha sido efectivo en prevenir recurrencias y permitir la anticoagulación eficaz. Valores menores favorecen la recurrencia en el 25% de los pacientes y valores mayores, aumentan los riesgos de sangrado en mas del 5% de los casos, sangrado que puede ser fatal en especial en mayores de 65 años, con enfermedad renal crónica e infarto agudo del miocardio (4). Nomogramas de administración: 1- Bolo IV inicial de unidades, seguido por infusión de 1000 unidades por hora. Anticoagula en el 75% de los pacientes en las primeras 24 horas de tratamiento (5). 2-depende del peso del paciente, obteniendo el efecto deseado en el 95% de los casos en 24 horas. Bolo inicial de 80 us por kilo y continua con una infusión contínua en bomba a 18 unidades por kilo de peso corporal. Control con TPT en 6 horas y luego cada 24 horas. Este último nomograma, permite una mayor vigilancia y control en el paciente con TVP y evita los riesgos del sangrado. ( Tabla ) TPT en segundos Cambio dosis Acción adicional Próximo TPT us/k/ < 35 seg. (<1.2) + 4 bolo de 80 us/kg 6 horas seg ( ) + 2 bolo de 40 us/kg 6 horas ( ) horas seg ( ) horas >90 segundos (>3.0) - 3 parar infusión 6 horas Tabla - Heparina IV dosificada por kilo de peso corporal La heparina debe iniciarse inmediatamente luego del diagnóstico y continuarse idealmente hasta por cinco días hasta que el paciente tenga niveles adecuados de anticoagulación oral con warfarina, ésta se deberá comenzar 24 horas luego del inicio de la HNF. La acción de la heparina comienza de inmediato y su vida media luego de suspenderse es menor de 60 minutos. DA VERSIÓN: 1 Página 2 de 6

3 Complicaciones del uso de heparina: 1-Trombocitopenia, ocurre en el 1 % de los enfermos y potencialmente induce fenómenos trombóticos en el lecho arterial. 2- Osteoporosis, ocurre cuando se administra por tiempo prolongado (embarazo) y puede llegar a ser del 15 % con fracturas el 3% de los enfermos. 3- sangrado. La heparina no fraccionada sigue siendo una opción válida (3) (Nivel de evidencia I A) (6) pero es costosa cuando se aplica en el hospital y puede tener complicaciones, además de requerir frecuentes monitoreos. El tiempo de tratamiento recomendado es de 5 días. Para trombosis iliofemoral y embolismo pulmonar, la recomendación es utilizar HNF al menos 10 días. ( Nivel de evidencia 1A) Heparinas de bajo peso molecular HBPM Se administran por vía subcutánea y su mecanismo de acción la definen como un verdadero antitrombótico, ya que inhibe específicamente el factor Xa y así bloquea la trombina. No requiere de monitoreo estricto o de la medición constante de TPT. Es costo-efectiva y su seguridad radica en términos de recurrencia y sangrado, la hacen ideal en el manejo del paciente ambulatorio con TVP. La duración del tratamiento es de 5 días o hasta que el INR alcance valores entre dos y tres. El nivel de evidencia del tto ambulatorio con HBPM es 1A (6) Pentasacáridos: Los primeros estudios publicados hace dos años demostraron que el pentasacárido era doblemente efectivo en prevenir trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo para TVP, cuando se comparaba con la heparina de bajo peso molecular(7) (8). Dosis: 0.5mgs por cada 10 kilos de peso subcutáneo por 5 días o hasta que el INR esté entre 2 y 3 al menos 2 veces. Se debe iniciar Warfarina 24 horas luego del pentasacárido. Por el tipo de trabajos los niveles de evidencia son 1A Tratamiento anticoagulante oral: Los coumadínicos son la terapia disponible para el tratamiento oral a largo plazo del TEV. Luego de ser absorbidos por el tracto gastrointestinal se unen a la albúmina y son metabolizados por el hígado y excretados en forma hidrolizada en la orina. Actúan inhibiendo la carboxilación de factores dependientes de la vitamina K: Protrombina, V, VII, IX y factor X. DA VERSIÓN: 1 Página 3 de 6

4 Los coumadínicos requieren de varias horas para obtener su efecto y tienen una vida media mayor de 24 horas luego de impregnar los factores ya mencionados. Se comienza con 5 mg diarios, 12 horas luego de la administración de la heparina y se ajusta la dosis dependiendo del tiempo de protrombina. El monitoreo de la terapia coumadínica debe ser reportado bajo los parámetros internacionales de mediciones de las diferentes tromboplastinas a través del INR. Idealmente los pacientes deben mantenerse entre valores INR de 2.0 y 3.0 con el fin de evitar recurrencias en el caso de INR menor de 2.0 y también problemas de sangrado cuando sobrepasa el valor de 3.0. (Nivel de evidencia 1A). Mientras se logra el INR en los valores ya recomendados, se debe continuar con el tratamiento convencional, ya sea con heparina no fraccionada, de bajo peso molecular o pentasacárido y suspender éstas cuando se hallan obtenido al menos dos valores de INR entre 2.0 y 3.0. El riesgo de sangrado aumenta con la edad, coomorbidades como HTA, consumo de AINES, insuficiencia renal, y cuando el INR aumenta, especialmente cuando está mayor de 4.5. Cuando se presenta sangrado, debe suspenderse el coumadínico, administrar plasma rico en factores si la emergencia lo amerita; si el coumadínico va a ser disminuído, se recomienda prescribir vitamina K subcutánea en pequeñas dosis de 1 y 2 mg. Los coumadínicos atraviesan la barrera placentaria y están proscritos en embarazo. Otra complicación temida con el uso de coumadínicos es la trombosis arterial de la piel. Lo anterior debido al agotamiento de factores anticoagulantes dependientes de la vitamina K como lo son la proteína S y C. Aunque esta complicación es rara, se recomienda, evitar la prescripción de coumadin sin la protección de cualquiera de las heparinas. La administración del coumadin durante la lactancia no tiene inconvenientes. El tiempo de tratamiento de los pacientes con factores de riesgo identificables como cirugía o trauma, dependen de la resolución del riesgo, porque la posibilidad de recurrencia no es tan alta como en el paciente con TVP sin causa conocida (9, 10, 11,12). Paciente con TVP, primer episodio, sin causa aparente o injustificable, debe ser tratado por seis meses (Nivel de Evidencia IA). Paciente con TVP, primer episodio, con causa o factor de riesgo evidente y transitorio, puede ser tratado por 12 semanas o tres meses. Ejemplo: TVP luego de cirugía ortopédica. (Nivel de Evidencia IA). Paciente con TVP, segundo episodio, o con cáncer o con síndrome de anticardiolipinas, debe ser tratado indefinidamente o al menos 12 meses. (Nivel de Evidencia IC). DA VERSIÓN: 1 Página 4 de 6

5 Paciente con TVP de la pantorrilla, o debajo de la vena poplítea y sintomático, requiere de 12 semanas o no tratar pero vigilar con US semanal y si se extiende próximalmente a la vena poplítea, se debe iniciar tratamiento. (Nivel de evidencia IA y IC). Trombolisis La trombolisis seriía el tratamiento ideal en el paciente con TVP pero desafortunadamente no hay trabajos grandes que avalen con evidencias poderosas su aplicación terapéutica (13). En la actualidad no se recomienda la administración por vía sistémica de ningún trombólitico, y en el caso de usarlo, se considerará individual, selectivo y siempre a través de tratamiento intervencionista con catéteres dirigidos y multiperforados dentro del trombo a fin de poder realizar resolución de este. El trombo no debe tener mas de una semana de evolución e idealmente comprometer segmentos proximales y extensos (iliofemoral y distal), preferiblemente se debe utilizar en pacientes jóvenes y/o sin patología concomitante con expectativas de vida adecuadas. Con este enfoque, se pueden obtener resultados de trombolisis exitosa en el 83 %. Esta recomendación no se basa en la evidencia y faltan aun estudios a muy largo plazo para demostrar su validez. Se debe utilizar rt-pa, a dosis entre 0.2 y 2 mg por hora en infusión por el catéter y durante el tiempo que sea necesario, hasta por 5 días. Debe vigilarse el resultado con Ultrasonido a color y flebografía. En caso de defectos residuales como es el caso de estreches por espolones (spurr) en la ilíaca común izquierda especialmente, la colocación de Stent, permitiría evitar recurrencias de la trombosis. Trombectomía La trombectomía se considera útil en casos desesperados de flegmasia cerúlea dolens o en obstrucción masiva al retorno venoso de la extremidad. La realización de fístula permite evitar la recurrencia o retrombosis precoz (Nivel de evidencia 1C). Filtros de vena cava Los filtros de vena cava son útiles en muy contadas circunstancias en la enfermedad tromboembólica venosa. Estos deben utilizarse únicamente cuando el paciente tiene una trombosis venosa profunda proximal, exista un alto riego de embolismo pulmonar y esté contraindicada la anticoagulación como en el sangrado activo. ( Nivel de evidencia 1C) DA VERSIÓN: 1 Página 5 de 6

6 BIBLIOGRAFIA (1) Oger E. Incidence of venous thromboembolism, a community based study in wenstern france. Thromb Haemost 2001:86: (2) Talbot SR. Use of real time imaging in identifying deep venous obstruction: A preliminary report. Bruit 1982:6; (3) Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: A controlled triall Lancet 1960;1: (4) Levine M, Raskob G, Kearon Cl. Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment. CHEST, 2001; 119: 108S-121S (5) Rasche RA, Reilly BM, Guidry JR et al. A Standard heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993: 119; (6) Hyers T, Agnelli GC, Hull R. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. CHEST. 2001: 119 (1) ;176S-187S. (7) Erikson BI, Bauer KA, Lasenn MR,Turpie AGG. Fondaparinux compared with Enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip fracture surgery. Nej J Med 2001:345; (8) The Matisse Group. Subcutaneous fondaparinux versus unfractioned heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Eng J Med 2003:349; (9) Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. Extended anticoagulation prevented recurrence after a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Eng Journal of Med 199; 340: (10) Shullman S, Rhedin AS, Lindmarker P, et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapuy after a first episode of venous thromboembolism. N Eng Journal of Med 1995; 332: (11) Schullman S, Granqvist S, Holmstrom M, et al. The duration of oral anticoagulant hterapy after a second episode of venous thromboembolims. (12) Agnelli G, PrandoniP, Santamaria MG, et al. Warfarin optimal duration italian trial investigators. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. N Eng J of Med 2001, 19: 345; (13) Wells and Forsters. Thrombolysis in deep vein Thrombosis: Is there still an indication? Thromb and Hemost 2001;86: DA VERSIÓN: 1 Página 6 de 6