Una única toma al día1 en un dispositivo cómodo y fácil de usar2. Exploración

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1 Alivio de síntomas nasales y oculares Referencias: 1. Ficha Técnica Avamys. GlaxoSmithKline Fecha última revisión Berger WE, Godfrey JW, Slater AL. Intranasal corticosteroids: the development of a drug delivery device for fluticasone furoate as a potential step toward improved compliance. Exper Opin Drug Deliv. 2007; 4 (6): H istoria C línica y E xploración B ásica en R inología Una única toma al día1 en un dispositivo cómodo y fácil de usar2 ESP/FF/0014/10 DIC2010 Bienvenido a un mundo de alivio de síntomas nasales y oculares Historia Clínica y Exploración Básica en Rinología

2 HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN BÁSICA EN RINOLOGÍA INTRODUCCIÓN EMBRIOLOGÍA DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NASAL ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL EXPLORACIÓN RINOLÓGICA BÁSICA Inspección y palpación Rinoscopia anterior Rinoscopia posterior Endoscopia nasal Rinomanometría EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Radiología plana Tomografía computerizada Imagen de resonancia magnética BIBLIOGRAFÍA FICHA TÉCNICA

3 Autor: Dr. Carlos F. Asensio Nieto Servicio de Otorrinolaringología. Facultativo especialista de área. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo Edita: GlaxoSmithKline España Diseño y maquetación: Mayence Imprime: Gráficas Banelly ISBN: Depósito Legal: M

4 INTRODUCCIÓN La nariz es sin lugar a duda un órgano importante, no sólo conforma buena parte de la estética facial y está sujeta a variaciones en función de la raza sino que además es la puerta de entrada del aire que inspiramos. A través de ella pasan diariamente miles de litros de aire, inspiración-espiración, que deben ser adecuadamente filtrados, humidificados y acondicionados en su temperatura. Esta función de preparación del aire respirado provoca que sobre la mucosa nasal se depositen la mayor parte de las sustancias potencialmente nocivas que inhalamos, lo que ha llevado en los últimos años a un crecimiento importante de la patología respiratoria nasal y, por tanto a un incremento del número de consultas tanto a médicos de atención primaria como a especialistas en otorrinolaringología y en alergología. Actualmente en las sociedades industrializadas los trastornos respiratorios vinculados a problemas alérgicos son muy superiores en número a los del mundo rural o al de las sociedades no industrializadas, lo cual se debe, a entre otras razones, a la presencia en el aire de contaminantes industriales y de partículas en suspensión procedentes de la combustión de la gasolina y principalmente del diesel. Así mismo el hecho de que en el mundo desarrollado la población está menos expuesta a cuadros infecciosos y parasitarios, gracias a las medidas higiénico-dietéticas habituales, a las vacunaciones y, al fácil acceso a los antibióticos, provoca un desequilibrio en el sistema inmunitario, que ante la falta de agresiones infecciosas se decanta hacia un incremento de los fenómenos alérgicos. Por otra parte, los sistemas de acondicionamiento del aire en grandes superficies y edificios no consiguen las condiciones idóneas y el aire respirado en estos centros lejos está de favorecer la fisiología de la nariz. Por último, las situaciones de estrés y de ansiedad, tan vinculadas a la sociedad industrial, tiene una incidencia negativa en la fisiología nasal. Todos estos factores han convertido a la patología nasal en una de las más frecuentes tanto en la consulta de atención primaria como en la de otorrinolaringología. La mala ventilación nasal influye muy negativamente en la calidad de vida, el trastorno del sueño que provoca el no respirar bien por la nariz y su repercusión en la capacidad física e intelectual deterioran la sensación de bienestar. Por 3

5 ello el tratamiento correcto y temprano no sólo aumenta la calidad de vida, sino que además se evitan problemas sistémicos que significan graves perjuicios de salud a medio y largo plazo. Los corticoides intranasales con demostrada eficacia etiopatogénica en el tratamiento de las rinosinusitis alérgica, se han convertido en los últimos años en el eje del tratamiento de los pacientes con esta patología, existiendo un consenso generalizado sobre su uso como primera línea terapéutica, especialmente tras la aparición de nuevos principios activos que requieren de una única dosis diaria y que carecen de estos secundarios destacables incluso en tratamientos prolongados. El furoato de fluticasona, último principio activo disponible en el mercado, ha demostrado de forma consistente su eficacia, en adultos, en adolescentes y en niños mayores de seis años, en el control de los síntomas nasales y oculares asociados a rinitis alérgica estacional y perenne. 4

6 EMBRIOLOGÍA DE LAS FOSAS Y SENOS PARANASALES Tienen su origen en el ectodermo de la placoda nasal u olfatoria, que aparece entre las 3ª y 4ª semana de gestación. Durante la cuarta semana del desarrollo embrionario, las células ectodérmicas forman el estomodeo, una invaginación situada en el intestino anterior que dará origen a la boca, constituyendo la cavidad bucal primitiva. Ésta comprende la cavidad bucal propiamente dicha y la cavidad nasal, pues en este periodo no existe separación alguna entre ambas (Bailey B 1993). El estomodeo queda limitado cefálicamente por el proceso frontal, caudalmente por los procesos mandibulares y lateralmente por los procesos maxilares. Se encuentra separado de la faringe por la membrana bucofaríngea, de origen ecto-endodérmico, la cual desaparece en torno al día 24 de vida intrauterina. La placoda nasal, la cual aparece de la superficie del ectodermo se desarrolla lateralmente a la prominencia frontal. Durante la quinta semana el tejido mesenquimatoso que rodea a la placoda nasal se hincha originando las prominencias nasomedial y nasolateral, por otra parte la placoda nasal empieza a invaginarse formando el orificio olfatorio, que vendrá delimitado por las prominencias nasales laterales y mediales anteriormente citadas El desarrollo de estas prominencias darán lugar a la nariz. La depresión que separa el botón maxilar de las prominencias nasales laterales se conoce como ranura lácrimonasal, la cual dará origen al conducto lácrimonasal (Ballenger JJ 1985, Bailey B 1993). proceso frotonasal proceso lateral nasal proceso medial nasal Embrión de 5 semanas placoda nasal ranura lacrimonasal ojo proceso maxilar proceso mandibular 5

7 El desarrollo requiere el aumento de la cavidad nasal, degeneración de los tejidos (apoptosis) y generación de estructuras derivadas del mesénquima. La cavidad nasal primitiva inicialmente es una cámara única. El ectodermo del saco nasal contacta con el ectodermo del techo de la boca para formar posteriormente el septum oronasal. La atenuación de estas estructuras creará la membrana oronasal que separará la cavidad nasal de la faringe, la ulterior degeneración de la membrana oronasal dará origen a la coana. El septum nasal comienza a desarrollarse en la quinta semana y se forma de los procesos frontonasales, los cuales crecen en dirección antero-posterior uniéndose luego con la expansión tectoseptal, una espina medial de mesénquima. El septum continúa creciendo posteriormente hasta unirse al proceso palatino. La fusión de los procesos frontonasales, la expansión tectoseptal y los procesos palatinos resultan en la separación de las cavidades oral y nasal, así como las cámaras nasales derecha e izquierda (Hinrichsen K 1985). En torno a las seis semanas y media, el desarrollo de las paredes nasales laterales da lugar a la aparición del cornete inferior por encima del proceso palatino. A medida que la cavidad nasal aumenta de tamaño, los pliegues ectodérmicos aparecen en la región etmoidal originando los cornetes superior medio e inferior. Los senos paranasales se desarrollan como divertículos de las paredes nasales laterales extendiéndose hacia los huesos maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales. Al nacimiento, la fosa nasal presenta una arquitectura básica, arquitectura que se va completando y definiendo hasta finalizar la adolescencia. Las celdillas etmoidales son los únicos senos presentes al nacimiento, siendo los senos maxilares un rudimento de lo que serán una vez alcanzada la edad adulta. Los senos frontales son los últimos en iniciar su neumatización en torno, a los 4 años de edad, con anterioridad, en torno a los dos años de edad, se neumatizarán los senos esfenoidales (Ballenger JJ 1985, Hinrichsen K 1985). Las celdillas etmoidales, sobre todo etmoides anterior, y maxilar finalizarán su neumatización alrededor de los 12 años de edad (Shah RK et al. 2003). Por otra parte, los senos frontales al igual que los senos esfenoidales, finalizarán su crecimiento no antes de los años de edad. En el caso de los senos esfenoidales su neumatización puede prolongarse hasta las terceras- cuartas décadas de la vida (Libersa C et al. 2005). 6

8 en Resumen 3 Las fosas y senos paranasales tienen su origen en el ectodermo de la placoda nasal u olfatoria, que aparece entre las 3ª y 4ª semana de gestación. 3 Las células ectodérmicas forman el estomodeo, una invaginación situada en el intestino anterior que dará origen a la boca, constituyendo la cavidad bucal primitiva. Ésta comprende la cavidad bucal propiamente dicha y la cavidad nasal. 3 La mayoría de las estructuras anatómicas que conforman la nariz se forman entre la séptima y la décimo segunda semana de gestación. 3 Los senos paranasales completarán su desarrollo años después del nacimiento. 7

9 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS FOSAS NASALES Las fosas nasales en su mayor extensión, son cavidades labradas en el interior del macizo facial. Anatómicamente se encuentran separadas del contenido encefálico por la base del cráneo. Las fosas nasales se comunican a su vez con un conjunto de cavidades igualmente labradas en el macizo facial que son los senos paranasales. Tanto las fosas como los senos paranasales están formados por un armazón óseo y cartilaginoso recubierto por mucosa. El esqueleto nasal está constituido por hueso y cartílago conformando ambas la pirámide nasal. La porción ósea de esta pirámide puede verse afectada en los traumatismos nasales y del macizo facial, la porción cartilaginosa se afecta en menor medida debido a la elasticidad de sus elementos, salvo en las heridas inciso-contusas en las que no es infrecuente la sección de las paredes laterales de la nariz. Este esqueleto óseo-cartilaginoso condiciona en buena medida la estética nasal. La primera estructura visible en la exploración detallada de la nariz es el septum o tabique nasal, que se encuentra en el borde caudal de la misma, el septum divide las fosas nasales en dos cavidades asimétricas. El tabique nasal es por tanto una estructura osteocartilaginosa que no participa en los fenómenos de regulación del flujo respiratorio. Esta estructura central frecuentemente suele estar desviada, desviación septal. El septo óseo está formado por la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y la espina nasal anterior, esta última sirve de apoyo al septum cartilaginoso. El septo cartilaginoso, está formado fundamentalmente por la lámina cuadrangular en la parte anteroinferior que representa la porción vertical de la T que constituye el cartílago septolateral, que está compuesto además de por la lámina cuadrangular por los dos cartílagos triangulares o cartílagos nasales superiores. En la parte anteroinferior del septo, en la vecindad del vestíbulo nasal, se encuentra el área de Kisselbach, área vascular donde con frecuencia tienen su origen las epistaxis. La primera región de esta cavidad es el vestíbulo nasal, que está tapizado por piel con sus estructuras anexas como pelos (vibrisas) y glándulas sebáceas. En la transición entre el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamente dicha se encuentra el limen nasi, que en condiciones normales es el punto más estrecho de todo el interior de la nariz, de esta 8

10 forma el limen nasi o válvula nasal disminuye la velocidad del flujo aéreo con lo que el aire inspirado penetra más lentamente en la fosa y puede ser adecuadamente acondicionado. La fosa nasal por tanto, se extiende desde el limen nasi hasta la coana. En la pared externa de la fosa nasal se encuentran unas importantes estructuras en la función de acondicionar el aire que respiramos que son los cornetes inferior, medio y superior así como los orificios de salida (ostia) de los senos paranasales. Además se encuentra también el conducto lácrimo nasal que comunica el canto interno del ojo con el meato inferior. El cornete inferior, rellena parte del espacio existente en el suelo de la fosa nasal. Los cambios de tamaño de éste modifican el calibre de la fosa nasal en lo que a entrada de aire se refiere. El cornete se comporta como un gran radiador que adapta su tamaño a las condiciones del aire inspirado, aumentando su tamaño cuando el aire es frío y disminuyéndolo cuando es caliente. Los cornetes medio y superior, estructuras de gran volumen, sirven para impedir que el flujo inspiratorio (rápido, frío y seco) penetre en los senos paranasales, además de cerrar internamente estos espacios para que el flujo espiratorio, pueda ser retenido el tiempo necesario para permitir una acción funcional adecuada para cada seno. Procesos inflamatorios pequeños alteran estas condiciones aerodinámicas, hecho que se traduce en la aparición de sintomatología nasal. Los cornetes delimitan cranealmente unos espacios aéreos denominados meatos (inferior, medio y superior) de gran importancia anatómica. El meato inferior está situado entre el suelo nasal y el cornete inferior. En él desemboca el conducto lácrimonasal, cuya abertura se encuentra aproximadamente a unos 3 cm de la narina (orificio externo de la nariz). En el meato inferior no existen orificios de drenaje de los senos paranasales. El meato medio, se sitúa entre los cornetes inferior y medio. En él desembocan el seno frontal, las celdillas etmoidales anteriores y el seno maxilar. En el meato medio se encuentra asimismo la apófisis unciforme, estructura anatómica de 9

11 gran importancia ya que actúa como barrera del flujo inspiratorio, además de ser una referencia fundamental en la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). El meato superior, situado entre los cornetes medio y superior, recoge el drenaje de las celdillas etmoidales posteriores. Los senos esfenoidales tienen su orificio de drenaje a la altura el meato superior en la pared anterior del esfenoides. En esta región de la nariz el calibre es muy estrecho e irregular, dan lugar a corrientes de aire no laminares, turbulentas que chocan con cada estructura anatómica de esta región enlenteciéndose el flujo aéreo, de esta forma se prolonga su permanencia en esa región, que es donde se encuentra la mucosa olfatoria Los senos paranasales son cavidades adyacentes a la fosa nasal recubiertas de mucosa, igual que la de la fosa nasal, con la que comunican a través de los ostiums. Generalmente estos orificios de drenaje de los senos son angostos, razón por la que cualquier proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal podrá provocar la obstrucción del drenaje de los senos. Los senos paranasales se distribuyen en cuatro pares a saber: Los senos frontales por encima de las órbitas y labrados en el interior del hueso frontal. Tienen un desarrollo variable pero siempre asimétrico, no son infrecuentes las hipoplasias e incluso la agenesia de uno de los senos frontales. El conducto de drenaje del seno frontal, ductus nasofrontalis, tiene un recorrido sinuoso y su apertura en la nariz se encuentra por debajo de la cabeza del cornete medio, en el llamado infundíbulo del hiato semilunar. - Pared posterior, se relaciona con las meninges y el lóbulo frontal. Ésta es una zona de transición típica de las complicaciones rinógenas intracraneales. - Pared inferior u orbitaria, se relaciona con la órbita. Es robusta en su parte anterior y más delgada en la posterior. 10

12 Los senos maxilares ubicados por debajo de las órbitas, hecho que explica las interrelaciones en sus respectivas patologías. - Cara inferior o alveolar, en relación con las raíces dentarias, principalmente con los dos premolares y el primer molar. Ésto explicaría las sinusitis de origen odontógeno. Antes de la segunda dentición, hacia el séptimo año de la vida, el seno maxilar es generalmente pequeño, puesto que los maxilares contienen los gérmenes dentarios de la segunda dentición. Sólo después se desarrolla el seno maxilar hasta alcanzar su forma y tamaño definitivos en torno a los 15 años de edad. - Cara anterior, especialmente delgado su tabique óseo representa la zona de elección de abordaje quirúrgico externo, cirugía de Caldwell-Luc. - Cara posterior, forma la pared anterior de la fosa pterigomaxilar. En la fosa pterigomaxilar se encuentran: la arteria maxilar, el ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigémino y del sistema nervioso vegetativo. - Cara interna o nasal, que presenta el ostium del seno maxilar. Los senos etmoidales o celdillas etmoidales, mediales al contenido orbitario, se dividen a su vez en dos grandes grupos: las celdillas etmoidales anteriores y las posteriores. Están delimitadas lateralmente por la pared externa de las fosas nasales y medialmente por la lámina papirácea que forma la pared interna de la órbita. - Las celdillas etmoidales anteriores, vierten como se ha descrito anteriormente en el meato medio. Son más pequeñas de tamaño que las posteriores pero más numerosas. La bulla etmoidal se encuentra a este nivel, estando constituida por una o dos celdillas etmoidales anteriores, las más posteriores y desarrolladas. - Las celdillas etmoidales posteriores, vierten en el meato superior. De mayor tamaño y menor número que las anteriores. Cuando el seno esfenoidal está poco desarrollado, una de las celdillas etmoidales posteriores, la más posterior, celdilla de Onodi, puede establecer contacto con el agujero óptico y con las estructuras que pasan por él, entre otros el fascículo óptico, la arteria oftálmica, etc. Los senos etmoidales están presentes al nacimiento ya en su forma definitiva a diferencia de lo que ocurre con los otros senos. 11

13 Los senos esfenoidales, en el centro el hueso esfenoidal, entre la hipófisis y la nasofaringe. Tiene un desarrollo muy variable, al igual que el seno frontal, y suele estar dividido en dos mitades claramente asimétricas. Los senos esfenoidales pueden faltar por completo (3-5%). El seno esfenoidal se desarrolla después del nacimiento hasta el sexto año de vida. - Pared lateral, se relaciona con el seno cavernoso, la arteria carótida interna y los pares craneales II, III, IV, V y VI. - Pared posterosuperior, en relación con la silla turca. Es la vía de abordaje transesfenoidal de la glándula hipófisis. La mucosa nasosinusal es del mismo tipo de revestimiento que el del resto del árbol respiratorio. Cabe destacar dos áreas; la primera a nivel del vestíbulo nasal que es una continuación del epitelio plano estratificado y queratinizado de la piel incluyendo sus anexos como los pelos, las glándulas sudoríparas y sebáceas. A nivel de la válvula nasal este epitelio se transforma en epitelio respiratorio es decir epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, con glándulas serosas y caliciformes secretoras de moco. Los cilios arrastran la capa de moco a la faringe En las submucosa se encuentran los vasos sanguíneos, las terminaciones nerviosas, células inflamatorias de distintos tipos y agregados linfocitarios a modo de plexos submucosos lo que garantiza una rápida y potente reacción inflamatoria ante cualquier estímulo. La mucosa olfatoria, tapiza la lámina cribosa del etmoides, así como a la cara interna del cornete superior y a una porción similar del área más craneal del tabique nasal. La vascularización de las fosas nasales, así como de los senos paranasales, depende tanto de la arteria carótida externa como de la interna y de sus análogos venosos correspondientes. La arteria carótida externa a través de la arteria maxilar interna y de su principal rama (en las fosas nasales) la esfenopalatina. La arteria facial rama también de la carótida externa irriga la porción lateral y externa de las fosas nasales. Por otro lado, el aporte de la carótida interna depende de la arteria oftálmica y de las arterias etmoidales anterior y posterior, que irrigan la región más posterosuperior de las fosas nasales. 12

14 La inervación sensitiva proviene de la rama oftálmica y maxilar del trigémino (V par craneal), la inervación neurovegetativa simpática proviene del ganglio cervical superior que induce vasoconstricción, por lo tanto disminuye el tamaño de la mucosa nasal, fundamentalmente de los cornetes con lo que se incrementa la ventilación a través de las fosas. La inervación parasimpática procede del núcleo lacrimomuconasal del nervio facial que a través del nervio petroso superficial mayor, vidiano, ganglio esfenopalatino de Meckel, alcanza finalmente nervio nasopalatino, induciendo un efecto vasodilatador sobre la mucosa nasal y los cornetes, lo que disminuye la ventilación a través de las fosas. en Resumen 3 Tanto las fosas como los senos paranasales están formados por un armazón óseo y cartilaginoso recubierto por mucosa. 3 En la parte anteroinferior del septo, en la vecindad del vestíbulo nasal, se encuentra el área de Kisselbach, área vascular donde con frecuencia tienen su origen las epistaxis. 3 En la transición entre el vestíbulo nasal y la fosa nasal propiamente dicha se encuentra el limen nasi, que en condiciones normales es el punto más estrecho de todo el interior de la nariz. 3 Los cornetes son las estructuras más importantes en la regulación del calibre nasal. 3 En los meatos medio y superior drenan los senos paranasales. En el meato inferior no drena ningún seno, pero sí lo hace el conducto lácrimonasal. 3 Los senos etmoidales están presentes al nacimiento ya en su forma definitiva a diferencia de lo que ocurre con los otros senos. 13

15 FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NASAL Algunos datos se han apuntado ya sobre el papel de las fosas nasales en el acondicionamiento del aire que respiramos, a destacar: Del 30 al 50% de la resistencia al flujo aéreo nasal ocurre en 4 puntos bien definidos que son la narina, la válvula nasal interna (muy significativa en sujetos de raza caucásica), los cornetes inferiores (más significativo en sujetos no caucásicos), el septo debido a desviaciones septales (Courtiss E et al. 1984). El ciclo nasal, producido por la alternancia congestión/vasoconstricción del cornete inferior dura entre 30 minutos y tres horas en el 60-70% de los sujetos. Durante su paso por la nariz el aire inspirado alcanza la temperatura corporal y casi el 100% de humidificación. Aproximadamente la tercera parte del calor y de la humedad se recuperará durante la espiración. Las vibrisas de las fosas nasales capturan las partículas de mayor tamaño, mientras que las de menor tamaño quedan adheridas a la capa de moco que recubre el interior de la fosa nasal, para posteriormente ser deglutidas. El moco nasal es rico en lisozimas e inmunoglobulinas fundamentalmente la IgA. La obstrucción nasal puede agravar la roncopatía y ser causa del síndrome de apnea hipopnea del sueño. Controvertida es la existencia de un reflejo nasopulmonar por el que se produciría hipoventilación asociada a obstrucción nasal, así como la existencia de un reflejo nasobronquial por el que la exposición a irritantes nasales produciría broncoconstricción. La obstrucción nasal crónica en niños puede alterar su desarrollo facial y dental (Shapiro P 1988). 14

16 ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NASAL La historia clínica es parte fundamental del diagnóstico en el paciente con dificultad respiratoria nasal. En la anamnesis se deben recoger los tiempos y circunstancias en las que se produce y/o se acentúa la dificultad respiratoria nasal. La duración y frecuencia, la uni o bilateralidad. Por ejemplo la obstrucción unilateral, de larga evolución, en el adulto debe hacernos pensar en patología tumoral y en un niño en un cuerpo extraño intranasal. La aparición diurna o nocturna. La nocturna generalmente coincidente con el decúbito supino suele deberse a la ingurgitación normal de los cornetes y de la mucosa nasal como consecuencia de la nivelación de la cabeza con el corazón lo que retrasa el retorno venoso y favorece la ingurgitación de estas estructuras. Por otra parte debe indagarse la relación de la obstrucción nasal con estados de ánimo o situaciones de estrés. En las mujeres debe establecerse la posible relación con una gestación, con el ciclo menstrual o con la toma de anticonceptivos orales. Debemos también conocer su presentación estacional o perenne. La presencia de rinorrea y sus características, generalmente acuosa, hidrorrea, en procesos alérgicos y en rinitis vasomotoras, mientras que purulenta en procesos infecciosos, rinosinusitis infecciosa aguda, proceso en el que a la rinorrea mucopurulenta se asocia la presencia de fiebre, cefalea, dolor facial y tos. Debe recogerse el posible consumo de medicamentos, tabaco y drogas. Especial énfasis debe hacerse en el consumo de cocaína y de vasoconstrictores tópicos nasales que producen una disrregulación del ciclo normal de la mucosa nasal. Recabaremos información sobre la presencia de otras enfermedades de las vías respiratorias como el asma o la bronquitis crónica, la presencia de intolerancia a la aspirina, pólipos nasales, epistaxis o episodios repetidos de faringoamigdalitis o de otitis media. En general la enfermedad de la mucosa nasosinusal se presentará de forma bilateral, mientras que los defectos morfológicos se presentarán de forma unilateral. En la actualidad la causa más frecuente de dificultad respiratoria nasal es la rinitis alérgica y desde el punto de vista de la historia clínica conviene conocer los siguientes datos: Edad. La edad más frecuente de aparición es entre los 7 y los 15 años de edad, siendo rara su presentación por encima de los 45 años de edad. En un estudio realizado en nueve ciudades españolas en el grupo de edad 15

17 h i s t o r i a 16 c l í n i c a y e x p l o r a c i ó n b á s i c a e n r i n o l o g í a referido con anterioridad, la prevalencia de rinitis alérgica reconocida por el paciente era de un 9,4%, aunque el 31,3% de los casos habían padecido en el último año síntomas compatibles con ella (Ricos C et al. 2002). Para Bousquet 2001 el trastorno alérgico afecta al 10-25% de la población. Varios estudios han concluido que la prevalencia de la RA ha aumentado en las últimas décadas. Mascotas. El animal más frecuentemente implicado es el gato, seguido de perros y hamsters. No sólo la descamación epidérmica, sino también la saliva y la orina del animal son potentes alergenos (Williams PB et al. 2000). Sexo. Más frecuente en los varones entre 7 y 15 años de edad, porcentajes que se igualan a mayor edad (Ahstedt S 2002). Profesión. Granjeros, panaderos, carpinteros, personal de laboratorios y veterinarios. En profesionales, cada día son más frecuentes las alergias al látex (Pascual CY et al. 2002). Hábitat. La vivienda con buen aislamiento térmico y climatización supone el hábitat idóneo para el crecimiento de los ácaros. Elementos añadidos como moquetas, alfombras, cortinas, almohadas, mantas etc. favorecen su permanencia (Liebers V et al. 1996). Las viviendas de campo o costeras que se ocupan ocasionalmente favorecen el crecimiento de hongos de interior cuyas esporas son responsables de cuadros alérgicos. Medicamentos. Algunos fármacos inducen o pueden inducir una rinitis medicamentosa, como por ejemplo los vasoconstrictores tópicos, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos. Deben conocerse las posibles interacciones de algunos antihistamínicos con barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y depresores del sistema nervioso central. Antecedentes de cirugía ORL sobre los senos y las fosas nasales. Principalmente, septoplastia, septorrinoplastia, polipectomías, cirugías endoscópica nasosinusal, turbinoplastias.

18 Podríamos resumir los síntomas y signos más frecuentemente asociados a dificultad respiratoria de la siguiente manera; Obstrucción nasal, síntoma princeps que claramente altera la calidad de vida del paciente. Al principio puede ser intermitente haciéndose cada vez más patente a medida que avanza la historia natural de la enfermedad. Puede afectar a una o ambas fosas, más frecuente esto último, de forma persistente o intermitente. Rinorrea. Es la secreción a través de las fosas nasales. Habitualmente clara, hidrorrea, en las rinitis alérgicas. Prurito o picor no sólo de la fosa nasal sino que también puede existir a nivel ocular y faríngeo. Estornudos. En los cuadros de rinitis alérgica suele presentarse en salva de varios estornudos seguidos habitualmente tras la exposición al alergeno. No obstante, la presencia de estornudos no es exclusiva de la rinitis alérgica y puede presentarse también en las rinitis colinérgicas o vasomotoras. Tos. Habitualmente no productiva generalmente secundaria a la sequedad faríngea que provoca la obstrucción nasal y por tanto la necesidad de ventilar a través de la boca. En resumen, y teniendo en cuenta que la principal causa de dificultad respiratoria nasal es la rinitis alérgica debemos recordar: (ARIA 2008) 1. Que es una enfermedad respiratoria crónica importante debido a su elevada prevalencia, a su repercusión en la calidad de vida del paciente, a su repercusión en el rendimiento escolar y en la productividad laboral. 2. Que está asociada a comorbilidades como la conjuntivitis. 3. Debe considerarse un factor de riesgo de asma junto con otros factores de riesgo conocidos. 4. La gravedad de la rinitis alérgica se ha clasificado como leve o moderada/grave en función de la gravedad de los síntomas y la repercusión en la calidad de vida. 5. El tratamiento de la rinitis alérgica combina: a. Farmacoterapia. b. Inmunoterapia. c. Educación. 17

19 6. En los pacientes con rinitis alérgica debe evaluarse la presencia de asma mediante la historia clínica, una exploración torácica y, si es posible y cuando sea necesario, mediante la valoración de la obstrucción del flujo aéreo antes y después de administrar un broncodilatador. 7. En los pacientes con asma debe evaluarse adecuadamente la presencia de rinitis. 8. De forma ideal, debería emplearse una estrategia combinada para tratar las enfermedades de las vías respiratorias altas y bajas con eficacia y seguridad. Furoato de fluticasona ha demostrado de forma consistente su eficacia, en adultos, en adolescentes y en niños mayores de seis años de edad, en el control de los síntomas nasales y oculares asociados a rinitis alérgica estacional (Kaiser HB et al. 2007, Fokkens WJ et al. 2007, Keith PK et al. 2009). La mejoría de los síntomas nasales (congestión, prurito, estornudos e hidrorrea) y oculares (enrojecimiento, ojos llorosos, prurito/escozor) ocurría a las 8 horas de administración de la primera dosis, confiriendo 24 horas de eficacia en el control de los síntomas nasales y oculares con una sola dosis al día (Martin BG et al. 2007). Asimismo en rinitis alérgica perenne, furoato de fluticasona ha demostrado su eficacia, en la mejoría de los síntomas nasales, especialmente la congestión, dentro de las primeras 24 horas tras iniciar el tratamiento (Vasar M et al. 2008). De igual manera demostró eficacia en la mejoría de los síntomas oculares asociados a rinitis alérgica perenne (Vasar M et al. 2008), posiblemente en relación con la modulación del reflejo nasoocular, que probablemente sea quien inicie la liberación de histamina (Baroody FM et al. 2008). 18

20 en Resumen 3 La obstrucción unilateral, de larga evolución, en el adulto debe hacernos pensar en patología tumoral y en un niño en un cuerpo extraño intranasal. 3 La dificultad respiratoria nasal en relación con el decúbito supino está provocada por estasis venoso en los cornetes y en la mucosa nasal, con lo que incrementan su volumen y se reduce el calibre intranasal. 3 Los vasoconstrictores tópicos nasales producen una disrregulación del ciclo normal de la mucosa nasal. La automedicación es la responsable de un número importante de casos de dificultad respiratoria nasal de media-larga evolución. 3 Furoato de fluticasona con una sola dosis diaria ha demostrado de forma consistente su eficacia en el control de los síntomas nasales, fundamentalmente la congestión, en rinitis alérgica estacional y perenne. 3 De forma ideal, debería emplearse una estrategia combinada para tratar las enfermedades de las vías respiratorias altas y bajas con eficacia y seguridad 19

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