1. Objetivo Alcance Responsables Documentación de Referencia Definiciones o Glosario... 4

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2 Página 2 de 17 Índice 1. Objetivo Alcance Responsables Documentación de Referencia Definiciones o Glosario a) Inicio del Procedimiento:... 5 b) Desarrollo del Procedimiento:... 5 c) Término del Procedimiento: Distribución Registro Indicadores Control de Cambio Anexos Anexo Nº1. Pauta de observación: Lavado de manos clínico Anexo 2. Pauta de supervisión oportunidad de higiene de manos... 17

3 Página 3 de Objetivo. Estandarizar los componentes e indicaciones de las precauciones estándar para prevenir la transmisión cruzada de microorganismos patógenos entre pacientes y personal de salud. 2. Alcance. Esta norma debe ser conocida y aplicada por todos los funcionarios y estudiantes de pre y postgrado en práctica en cualquiera de los servicios clínicos, de apoyo clínico y administrativos del Hospital Dr. Hernán Henríquez A. (HHHA), incluyendo además a los pacientes, familia, visitas y grupos de voluntariado. 3. Responsables. a) Todo funcionario del HHHA y estudiante en práctica: responsables de cumplir con la Norma b) Jefes de servicio, Jefes de Unidad, enfermeras y /o matrona supervisoras: responsables de Supervisar la Norma. c) Enfermeras o Matronas supervisoras, Profesionales encargadas de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) de los servicios, Enfermeras y matronas Clínicas: Aplicar pautas de supervisión programadas. 4. Documentación de Referencia. Circular MINSAL Nº 9 del 13 de Marzo de Precauciones estándares para el control de infecciones en la atención en salud y algunas consideraciones sobre aislamiento de pacientes. Infograma Precauciones Estándares para el Control de Infecciones en la Atención en Salud, MINSAL Norma de Higiene de manos vigente del Hospital Dr. Hernán Henríquez A. Norma de Técnica Aséptica, vigente Hospital Dr. Hernán Henríquez A. Procedimientos de enfermería CCRR Médico y Quirúrgico Infantil, vigente del Hospital Dr. Hernán Henríquez A. Procedimientos de enfermería CCRR Médico y Quirúrgico Adulto, Hospital Dr. Hernán Henríquez A.

4 Página 4 de 17 Norma de Antisépticos y desinfectantes, vigente Hospital Dr. Hernán Henríquez A. Norma de Esterilización, vigente Hospital Dr. Hernán Henríquez A. Manual de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos, Red Hospital Clínico Universidad de Chile, Reglamento sobre manejo de Residuos de Establecimientos de Atención de Salud (REAS). N 06/2009. Siegel J., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L. Guidelines for Isolation Precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. CDC Recomendaciones y actualización de normativa de aislamiento de pacientes del programa de control de IIH, Circular MINSAL 46 de Precauciones Universales con Sangre y fluidos corporales. Actualización de circular 3/F 17 de 1988 en Circular 3F/68 MINSAL Definiciones o Glosario. Abreviaturas: - IAAS: Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. - VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. - REAS: Reglamento sobre manejo de Residuos de Establecimientos de Atención de Salud. - EPP: Equipos de protección personal Precauciones Estándar: consiste en el uso de barreras protectoras por el personal de salud para prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales, deben ser aplicadas siempre independientemente del tipo de precauciones de transmisión que estén indicadas en los pacientes hospitalizados. Equipo de protección personal: uso de barreras guantes, protección facial (mascarillas y antiparras), respiradores con filtro (tipo N95), delantal y pecheras, destinados a proteger al operador. Fluido corporal de alto riesgo: corresponde a la sangre y a todos los fluidos que contengan sangre visible incluyendo además el semen, secreciones vaginales, leche materna y aquellos líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles como: líquido cefalorraquídeo,

5 Página 5 de 17 líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico y saliva, éste último en procedimientos dentales. Fluido corporal de bajo riesgo: corresponde a las deposiciones, secreciones nasales, expectoración, sudor, lágrimas, orina o vómitos a excepción de aquellos que contengan sangre visible que pasan a ser de alto riesgo. Microorganismos transmisibles a través de fluidos de alto riesgo: son los virus de hepatitis B, C y VIH, mediante derrames sobre piel no intacta, sobre mucosas o por exposición percutánea con elementos corto-punzantes contaminados con fluidos de riesgo. Microorganismos multirresistentes: bacterias que han desarrollado resistencia a múltiples familias de antimicrobianos, que se transmiten por contacto y capaces de generar brotes de IAAS. Los más importantes son; Staphylococcus aureus meticilino resistente a (SAMR), Enterococcus spp resistente a glucopéptidos, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa multirresistentes. Además, se suele calificar como multirresistentes a bacterias intrínseca o naturalmente resistentes a múltiples antimicrobianos, como Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile. 6. Desarrollo. a) Inicio del Procedimiento: Corresponde a la evaluación del riesgo de exposición para determinar los componentes de las precauciones a usar. b) Desarrollo del Procedimiento: Las Precauciones Estándares incluyen: 1.- Higiene de manos 2.- Uso de equipo de protección personal - Guantes - Protección facial - Uso de delantal 3.- Prevención de punciones y cortes con artículos afilados 4.- Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser/estornudar

6 Página 6 de Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes 1.- Higiene de Manos: Ver Norma Higiene de manos. Aplica a los cinco momentos. 2.- Equipo de Protección Personal (barreras protectoras): Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo exposición a cualquier fluido corporal. Incluyen: 2.1 Guantes: Tiene el objetivo de prevenir que material contaminado entre en contacto con la piel de las manos del operador y así prevenir que los microorganismos se transmitan a otras personas, incluido el personal de salud. Indicaciones: - Se deben colocar posterior a la higiene de manos. - Si durante la atención se tomará contacto con material potencialmente infeccioso tales como: sangre, secreciones, excreciones (fluidos corporales o sustancias de desecho), mucosas o piel no intacta o si durante la atención es altamente posible que esto ocurra. - Los guantes deben cambiarse entre tareas y procedimientos en el mismo paciente si se ha tenido contacto con material potencialmente infeccioso. - Los guantes serán removidos después del uso, antes de tocar elementos y superficies no contaminadas y antes de atender otro paciente. Se debe realizar higiene de manos inmediatamente después de quitárselos - Cuando el personal de salud presente lesiones en la piel. - Los guantes deben ser estériles cuando se realicen procedimientos con técnica aséptica, de otra forma, utilizar guantes de procedimiento de un solo uso (ver norma de Técnica aséptica del Hospital). 2.2 Protección facial Tiene el objetivo de prevenir la exposición a fluidos de riesgo (salpicaduras de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones) sobre la mucosa de boca, nariz o conjuntiva, del personal del equipo de salud, durante la atención o procedimientos, ejemplo: aspiración de secreciones o atención dental. El uso de lentes ópticos no es suficiente como protección ocular.

7 Página 7 de 17 Hay distintos tipos de protección facial, sin clara evidencia que alguna sea mejor que otra. Las más frecuentes son: Uso de mascarilla quirúrgica más antiparras Uso de mascarilla quirúrgica con visor Escudo facial transparente que protege desde los ojos hasta bajo el mentón. Si se usa este último no se requiere mascarilla ni protección ocular Se debe diferenciar el uso de mascarillas de tipo quirúrgicas de la utilización de respiradores con filtro tipo N95, que se usan en aislamientos respiratorios. Se debe retirar la protección facial después de remover los guantes y haber realizado higiene de manos y nuevamente realiza higiene de manos. 2.3 Pechera o Delantal: Está indicada ante la posibilidad que la vestimenta del personal se ensucie durante la atención con material contaminado, tales como sangre, fluidos orgánicos, secreciones o excreciones - Se retirara el delantal después de remover los guantes o en el mismo momento. - Se realizara higiene de manos luego de remover estos artículos Uso apropiado y racional de los equipos de protección personal El uso correcto de EPP y la higiene de manos se ha asociado a reducción de infecciones y su uso incorrecto, por ejemplo no retirarse los guantes entre pacientes, al aumento de la trasmisión nosocomial de los agentes etiológicos. La decisión de usarlos implica conocer el procedimiento que se realizará y la evaluación de riesgo de salpicaduras o de entrar en contacto con material contaminado. La capacitación del personal en el uso de EPP y los procedimientos de higiene de manos debe ser reforzada permanentemente, en especial en el manejo de enfermedades que pueden tener consecuencias graves. Esto incluye la secuencia de retiro de equipo usado y su desecho correcto cuando corresponde. El retiro de cada elemento de EPP, debe ser cuidadoso asegurando no tocar la cara externa (contaminada) de guantes y delantal con las manos desnudas. La secuencia de retiro correcto es: - Retirar delantal y guantes simultáneamente - Realizar higiene de manos - Retirar protección ocular/facial - Retirar mascarilla

8 Página 8 de 17 - Realizar higiene de manos 3.- Prevención de punciones y cortes con artículos afilados La sangre, los fluidos corporales que contienen sangre visible y los fluidos que provienen de cavidades normalmente estériles de todos los pacientes deben manipularse con guantes indemnes. - Se deberá utilizar material desechable. Estos incluyen jeringas, agujas, hojas de bisturí y todo aquél cuyo fabricante así lo indique. En ningún caso se reutilizarán en otro paciente. - En ningún momento el filo o la punta del artículo debe apuntar hacia una parte del cuerpo (generalmente dedos o manos) del operador, ayudante u otra persona distinta al paciente. Esto es particularmente importante durante el procedimiento mismo, al trasladar el artículo hacia el sitio de desecho y nunca deberá recapsular. - Durante actos quirúrgicos se debe evitar la entrega/recepción del instrumental quirúrgico a ciegas, sin establecer contacto visual. - El operador que utilizó el corto-punzante debe eliminarlos inmediatamente después de usarlos, sin delegar esta responsabilidad en otros. - La remoción de las agujas de las jeringas no deberá realizarse con las manos sino con un dispositivo, pinza u otro diseñado para tales fines, por ejemplo cajas de seguridad. - Las agujas se eliminaran directamente en el recipiente sin recapsular. - Los artículos cortopunzantes deben ser eliminados, en recipientes impermeables y resistentes a las punciones, que se encuentre próximo al sitio de uso - Se debe resguardar que la capacidad nunca exceda del 75%, momento en que debe ser cerrado, rotulado y transportado a central de acopio para su manejo de acuerdo a REAS. 4.- Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser/estornudar Los trabajadores de salud, pacientes y familiares deben: - Cubrir su boca y nariz con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Desechar el pañuelo y posteriormente realizar higiene de manos. - Toser o estornudar en el pliegue del codo o antebrazo

9 Página 9 de Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes Destinar equipos de uso exclusivo para los pacientes con la enfermedad infecto contagiosa cuando ésta se conozca. De no ser posible, limpie y desinfecte estos equipos antes de la reutilización en otro paciente utilizando limpieza por arrastre y alcohol al 70% u otro desinfectante Limpieza ambiental: limpiar y desinfectar regularmente las superficies sucias o tocadas con frecuencia con los procedimientos.ver norma aseo y desinfección Platos/utensilios para comer: lavar según se describe en Procedimiento estandarizado Hospital Dr. Hernán Henríquez A. utilizando agua y detergente Ropa sucia y lavandería: lavar según procedimiento descrito en Protocolo de Lavandería con agua caliente y detergente; usar guantes de goma de tipo domestico no estériles La ropa limpia se debe almacenar en muebles cerrados, exclusivo para estos fines, protegidos del polvo y humedad. La ropa se debe manipular, transportar y procesar de modo tal que se logre prevenir exposiciones de la piel y membranas mucosas desde la ropa contaminada y evitar el traspaso de agentes patógenos a otros pacientes, funcionarios y el ambiente. La ropa en uso, al acomodarla o retirarla de la unidad del paciente, nunca deberá ser sacudida o agitada en las salas de los pacientes. La ropa sucia deberá ser acopiada en contenedores lavables y con tapa, en área cercana al área clínica. Si es ropa sucia de un Aislamiento, la bolsa plástica que la contiene debe portar rótulo de Contaminada. La ropa sucia se debe manipular con guantes o manoplas, se deposita en bolsa plástica y se transporta a lavandería en carro de ropa sucia con tapa. Así se logra prevenir exposiciones de la piel y membranas mucosas desde la ropa contaminada y evitar el traspaso de agentes patógenos a otros pacientes, funcionarios y el ambiente. El personal que manipula la ropa sucia en lavandería: Debe usar obligatoriamente elementos de protección, guantes de goma gruesa, mascarilla, antiparras y traje impermeable desechable cómodo y liviano, que permita el libre desplazamiento.

10 Página 10 de 17 La ropa y los zapatos que utilice para la manipulación, deberán ser de uso exclusivo y no ser utilizados para salir fuera del área sucia. Deberá ducharse posterior a la manipulación de la ropa y no ingerir alimentos al interior del recinto. Eliminación de desechos biológicos no cortopunzantes: - Se deberán eliminar desechos patológicos y contaminados, en contenedores de acuerdo a reglamento sobre manejo de residuos de establecimientos de atención de salud y norma local respectiva. - Los elementos usados en los pacientes que se encuentren contaminados con sangre y otros fluidos biológicos, deben ser lavados por arrastre, desinfectados o esterilizados de acuerdo a las características del equipo. - Los artículos desechables deben ser eliminados. Consideraciones Con el objeto de evitar transmisión de microorganismos a través del uniforme o delantal, la Unidad de IAAS recomienda y sugiere a todos los funcionarios y estudiantes de pre y postgrado en práctica en cualquiera de los servicios clínicos, de apoyo clínico y administrativos del Hospital Dr. Hernán Henríquez A. el uso exclusivo del uniforme institucional dentro del Establecimiento. c) Término del Procedimiento: Corresponde al momento en que finaliza el riesgo de exposición a fluidos corporales y por lo tanto también la indicación de uso de las precauciones estándar. 7. Distribución. Formato impreso, documento controlado por el Departamento de calidad y seguridad del paciente en carpeta de acreditación: Pabellones quirúrgicos: central, gineco-obstétrico y CMA Servicio de medicina

11 Página 11 de 17 Servicio de cirugía adulto Servicio de traumatología y urología. Servicio de neurocirugía. Servicio de cirugía cardiaca Servicio de pediatría y cirugía infantil Servicio de neonatología Servicio de ginecología y obstetricia Unidad de hemodiálisis y peritoneodiálisis infantil y adulto. Servicio de hemato-oncología adulto e infantil Unidad de quimioterapia adulto e infantil Servicio de urgencia: adulto, infantil y gineco-obstétrica Servicio dental Formato digital a través de la página web del hospital: 8. Registro. Pautas de supervisión de cumplimiento precauciones estándar (técnica u oportunidad higiene de manos) correspondiente a lo dispuesto por IAAS para cada Unidad o Servicio Clínico.

12 Página 12 de Indicadores. Definición Indicador Porcentaje de técnica de lavado de manos realizada correctamente en el trimestre. Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad y Calidad Fórmula Numero de técnicas de lavado de manos realizadas correctamente en el trimestre / Número total de técnicas de lavado de manos realizadas correctamente el mismo periodo x 100 Estándar (Umbral) 95% Criterios Metodología Técnica de lavado de manos realizada correctamente: es aquella que cumple con los siete pasos de la técnica de lavado de manos: (Mangas sobre codo, manos libres de joyas y accesorios, uñas cortas y sin ningún tipo de manicure, aplica producto friccionando hasta obtener espuma en palmas, dorsos, espacios interdigitales, punta de los dedos y muñecas, esnjuaga con abundante agua friccionanado en igual secuencia que la anterior, seca las manos y muñecas con toalla individual, cierra la llave sin contaminarse) Total de técnicas de lavado de manos realizadas: Total de técnicas observadas según tamaño de muestra establecido previamente. Se realiza calculo de tamaño de muestra. El cálculo de la muestra se realizará a través de la calculadora del SIS-Q con el escenario 2. Se utiliza el porcentaje esperado del 50% Se trabaja con margen de error de 0,05 % (Urgencia y Peritoneodiálisis trabajan con 0,1% Para obtener la muestra, se deberán aleatorizar en sistema de randomización del Excel los días a supervisar el cumplimiento de la practica. Se verificara el cumplimiento de la técnica de lavado de manos realizada

13 Página 13 de 17 correctamente, a través de la supervisión directa, aplicando la pauta de observación: lavado de manos clínico. Con periodicidad trimestral se analizaran los datos, por cada estamento y se generará reporte local impreso con subida de datos a Sistema de Información en Gestión y Calidad en Salud (SIS-Q) dentro de los 05 días hábiles siguientes al término del periodo definido en el indicador. Realizando análisis de los resultados y plan de mejora correspondiente. Fuente de Información Pauta de observación: Lavado de manos clínico. Periodicidad Trimestral Responsable Encargada de calidad de los servicios: aplican la pauta, construyen el indicador en la periodicidad establecida y envían los datos a la UIAAS. Supervisora de los servicios: Responsables que se ejecute la medición, la construcción del indicador y el envío de datos a la UIAAS. Unidad de IAAS: supervisa los datos obtenidos, los valida y sube los datos al SIS-Q.

14 Página 14 de 17 Definición Indicador Porcentaje de acciones de higiene de manos realizadas, del total de oportunidades de higiene de manos observadas en el trimestre. Tipo de Indicador Proceso Dimensión Seguridad y Calidad Fórmula Número de acciones de higiene de manos realizadas en le trimestre / Número de oportunidades de higiene de manos observadas durante el mismo periodo x 100 Estándar (Umbral) 95% Criterios Metodología Acciones de Higiene de manos realizadas: Agua y jabón o Alcohol Gel. Oportunidades de higiene de manos observadas: cinco momentos (antes de tocar al paciente, antes del procedimiento aséptico, después de contacto con fluidos corporales, después de tocar al paciente, después de tocar unidad de paciente) Se realiza calculo de tamaño de muestra. El cálculo de la muestra se realizará a través de la calculadora del SIS-Q con el escenario 2. Se utiliza el porcentaje esperado del 50% Se trabaja con margen de error de 0,05 % (Urgencia y Peritoneodiálisis trabajan con 0,1% Para obtener la muestra, se deberán aleatorizar en sistema de randomización del Excel los días a supervisar el cumplimiento de la practica. Se verificara el cumplimiento de higiene de manos realizada a través de la supervisión directa, aplicando la pauta de observación: oportunidad de higiene de manos. Con periodicidad trimestral se analizaran los datos, por cada estamento y se generará reporte local impreso y es enviara para visto bueno a la UIAAS quien además subirá de datos a Sistema de Información en Gestion y Calidad en Salud (SIS-Q) dentro de los 05 días hábiles siguientes al término del

15 Página 15 de 17 periodo definido en el indicador. Realizando análisis de los resultados y plan de mejora si corresponde. Fuente de Información Pauta de supervisión oportunidad de higiene de manos Periodicidad Trimestral Responsable Encargada de calidad de los servicios: aplican la pauta, construyen el indicador en la periodicidad establecida y envían los datos a la UIAAS. Supervisora de los servicios: Responsables que se ejecute la medición, la construcción del indicador y el envío de datos a la UIAAS. Unidad de IAAS: supervisa los datos obtenidos, los valida y sube los datos al SIS-Q. 10. Control de Cambio. Versión Nº documento que deja sin efecto Modificada Descripción de Modificación Primera Cambio de formato ISO Norma 2008, Resolución Nº 3587 con fecha 07 septiembre Segunda Cambio de formato Resolución Nº 2759 con fecha 10 de julio Tercera Se complementa Desarrollo del Resolución 5335 con fecha 31 de Procedimiento Se agrega uso correcto de EPP diciembre de en el punto Nº50. Se complementa Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes

16 Página 16 de Anexos Anexo Nº1. Pauta de observación: Lavado de manos clínico

17 Página 17 de 17 Anexo 2. Pauta de supervisión oportunidad de higiene de manos