Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)

Transcripción

1 Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) Prof Javier Benito Jefe de Servicio Urgencias de Pediatría Hospital Universitario Cruces Profesor Asociado Dpto Pediatría UPV

2 Introdución La presentación clínica de la EMI es variada Espectro de gravedad también variable, desde bacteriemia oculta a sepsis fulminante Elevada mortalidad (4 17%) y secuelas

3 Caso Clínico 1 Niño de 6 años. Fiebre elevada (39,4ºC) de 8 horas de evolución. Conjuntivitis bilateral y dolor en hueco poplíteo izdo. Exploración: TEP: estable; Fiebre 39,4ºC; conjuntivitis, hiperemia amigdalar y dolor a la movilización rodilla izda; resto normal. Sospecha atritis/osteomielitis: Eco de rodilla izda normal Alta con antitérmicos,

4 Caso Clínico (4 horas después)ción) Consulta de nuevo por aparición iió de lesiones cutáneas y persistencia it i de fiebre. TEP: aspecto tóxico; respiración normal, palidez de piel y subcianosis de mucosas. Tª 36,8ºC. SHOCK DESCOMPENSADO A: vía aérea permeable se prepara SRI B: no signos de dificultad respiratoria; FR 22 x, SOx 100% Oígeno Oxígeno C: palidez de piel y cianosis mucosas; releno capilar > 2 seg; extremidades frias FC 137 x, TA 89/53 acceso IV + bolo SSF + Cefotaxima: protocolo sepsis D: reacciona a estímulos verbales E: exantema purpúrico en tronco y extremidades Traslado a UCI

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7 Caso Clínico (evolución UCI) Shock séptico CID Fallo multiorgánico Intubación electiva Acceso venoso y arterial central Volumene inotropos (noradrenalina + dopamina; adrenalina + milrinona) PCR meningococo + Evolución favorable; ingreso en UCI 8 días Hospitalización total 26 días Sin secuelas físicas aparentes

8 Bacterias en hemocultivos, 711 Gomez B 1, Hernandez-Bou S, Garcia-Garcia JJ, Mintegi S; On behalf of the Bacteraemia Study Working Group from the Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP). Bacteremia in previously healthy children in Emergency Departments: clinical and microbiological characteristics and outcome Eur J Clin Microbiol Infect Dis Sep 25. [Epub ahead of print]

9 Algún dato epidemiológico de urgencias Registro multicéntrico (22 SUP ), 3 años: 711 HC + en niños previamente sanos En sepsis, el meningococo es el nº 1 en > de 3 m Gomez B 1, Hernandez-Bou S, Garcia-Garcia JJ, Mintegi S; On behalf of the Bacteraemia Study Working Group from the Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP). Bacteremia in previously healthy children in Emergency Departments: clinical and microbiological characteristics and outcome Eur J Clin Microbiol Infect Dis Sep 25. [Epub ahead of print]

10 Formas clínicas Registro de 10 hospitales EEUU. 159 EMI en 4 años. Enero 2001 March 2005, El mayor número de pacientes menores de 2 años (44 < 1 año). Meningitis 112 (70%) casos; 43 niños solo bacteriemia (27%) Serogrupos: 55 (44%) serogrupo B, 32 (26%) serogrupo C y 27 (22%) serogrupo Y. Todos sensibles a penicilina Mortalidad 8% (13 of 159) Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, Woods CR, Tan TQ, Hoffman JA, Wald ER, Edwards KM, Mason EO Jr. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics. 2006;118(4):e979.

11 Forma de presentación de la EMI 448 pacientes (103 fallecidos) El tiempo medio evolución 22 horas (13 14 horas en < 4 años) La mayoría (72%) tenía uno de los 3 síntomas de sepsis, un promedio de 11 horas antes del tiempo medioen acudir al hospital. Los síntomasmástempranos más tempranos, los inespecíficos. Los primeros síntomas específicos de sepsis, en todas las edades fueron: Dolor en la pierna (31 a 63%) Manos y pies fríos (35 a 47%) Color anormal de la piel (17 a 21%) El primer síntoma clásico de EMI fue el exantema hemorrágico (42 a 70%) Thompson MJ 1, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L, Harnden A, Mant D, Levin M. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet Feb 4;367(9508):

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13 521 niños sepsis/meningitis en 5 años; 114 (21,9%) 2ª visita 2º visita más probable si: <2 5 años Clasificado 1ª visita nivel de gravedad III ED sin pediatra Vaillancourt S 1 Guttmann A 2 Li Q 3 Chan IY 3 Vermeulen MJ 3 Schull MJ 4 Repeated Emergency Department Visits Vaillancourt S, Guttmann A, Li Q, Chan IY, Vermeulen MJ, Schull MJ.Repeated Emergency Department Visits Among Children Admitted With Meningitis or Septicemia: A Population-Based Study. Ann Emerg Med Nov 20. pii: S (14) doi: /j.annemergmed [Epub ahead of print]

14 Indicador de calidad IBI 2ª visita HUC Indicador 3 Nombre Definición Infecciones bacterianas invasivas (IBI) diagnosticadas en segunda visita El indicador se divide a su vez en dos: Porcentaje de niños diagnosticados de una IBI (definido como hemocultivo positivo, cultivo de LCR positivo o PCR positiva para neumococo o meningococo en sangre o LCR) que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita sin recibir tratamiento antibiótico y acaban siendo hospitalizados en una visita posterior. Porcentaje de niños diagnosticados de sepsis/shock séptico o de infección bacteriana del SNC que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita y son diagnosticados d en una visita posterior Porcentaje de niños diagnosticados de sepsis/shock séptico o de infección bacteriana del SNC que fueron dados de alta de nuestra Justificación Unidad en Valorar primera características visita de los y niños son con diagnosticados infecciones invasivas en una diagnosticados en segunda visita e identificar y tratar, si existen, errores visita posterior individuales en su valoración o manejo inicial. Algoritmo de cálculo Número de niños diagnosticados de IBI que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita sin recibir tratamiento antibiótico y acaban Objetivo siendo hospitalizados < 5% en una visita posterior / número total de casos de IBI Número de niños diagnosticados de sepsis shock séptico o de infección bacteriana del SNC en segunda visita / número total de casos de sepsis shock séptico e infecciones bacterianas del SNC Fuente información Registro de infecciones invasivas Objetivo 10% / <5%, respectivamente Responsable Borja Gómez Periodicidad análisis Al estar en cuadro de mando, debería ser trimestral, pero al ser un número bajo de pacientes, lo práctico sería que fuese anual

15 Indicador de calidad IBI 2ª visita HUC 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Sepsis-meningitis en segunda visita IBIs ingresadas en segunda visita IBIs sin incidencia : 85 IBIs; 8 ingresan en segunda visita. Indicador 9.4% 22 sepsis/meningitis; 1 en segunda visita. Indicador 4.5%

16 Fiebre y exantema

17 HUC,6 años ( ), , 194 IBIs Bacteria Total % Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Staphylococcusa aureus De los 37 pacientes con infección meningocócica, 14 referían clínica cutánea (37,8%) y en otros 13 las lesiones cutáneas fueron descubiertas en la exploración física en Urgencias. Streptococcus pyogenes Streptococcus Grupo B Salmonella (typhi o paratyphi) Enterococcus faecalis Staphylococcus Coag Negativo Otros Total BO: 53 (27.3%), Sepsis/shock séptico 48 (24.7%) Neumonía 25 (12.9%), ITU 24 (12.4%), Meningitis 22 (11.3%) Ik G iti P t i i d l Ri M d S t J L i H d B j G J i B it d Iker Gangoiti, Patricia del Rio, Mercedes Sota, Jose Luis Hernandez, Borja Gomez, Javier Benito and Santiago Mintegi. Blood biomarkers in children diagnosed with an invasive bacterial infection in the Emergency Department in the era of the pneumococcal conjugated vacine. PAS Meeting San Diego (USA)

18 Caso clínico 2 Niño de 3 años. Fiebre alta desde hace 6 horas. Vómitos. Dolor de cabeza. Despierto, no dificultad respiratoria, color normal. TA 110/67, FC 92 x, FR 21 x, 39.2ºC Exploración: exantema macular tenue de predominio en extremidades

19 Caso 2. Actuaciones prioritarias?? O2, conseguir vía periférica, bolo de SSF, antibiótico i O2, conseguir vía periférica, analítica y si PCT y/o cayados elevados, antibiótico Antitérmico y valorar analítica/observación Ingreso directo en UCI

20 Fiebre y exantema 264 pacientes (15% EMI) Nielsen HE 1, Andersen EA, Andersen J, Böttiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child Aug;85(2):160-5.

21 Fiebre y exantema 264 pacientes (15% EMI) Dos o más de los siguientes criterios identificó 97% de EMI: Exantema hemorrágico Distribución universal exantema hemorrágico Diámetro máximo de una o más lesiones > 2 mm Mal estado general Rigidez de nuca Nielsen HE 1, Andersen EA, Andersen J, Böttiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, ese, de se, de se J, ött ge, C st a se, augbje g, a se SO, d,, Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child Aug;85(2):160-5.

22 Caso clínico Niño de 3 años con fiebre de 8 horas y aparición de exantema macular tenue en la última hora - TEP normal. BEG. PCT Tª inicial: 39º i i axilar. 2,5 ng/ml TA 110/60. - Analítica: leucocitos ( 75%N); PCR 2 mg/dl) Se decide observación en Urgencias A las 3 horas evolución del exantema con púrpuras ATB + UCIP Evolución favorable con mínima afectación hemodinámica Enfermedad meningocócica? Inicio tratamiento ATB?

23 108 pacientes Fiebre + exantema E.D.Carrol et al. Arch Dis Child 2002;86: EMI

24 Rendimiento hemograma Kuppermann N, Malley R, Inkelis SH, Fleisher GR. Clinical and hematologic features do not reliably identify children with unsuspected meningococcal disease..pediatrics i 1999 ;103(2):E20.

25 Rendimiento biomarcadores en EMI BACTERIA Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Resultado alterado PCT 32/40 (80%, IC 95% ) Número absoluto de neutrófilos 45/63 (71.4%, IC 95% ) PCR 46/63 (73%, IC 95% 62 84) Recuento leucocitario 42/63 (66.7%, IC 95% ) PCT Recuento leucocitario 33/34 (97.1%, IC 95% ) 23/36 (63.89 %, IC 95% ) PCR 23/35 (65.7%, IC 95% ) Número absoluto de neutrófilos 21/36 (58.3%, IC 95% ) Iker Gangoiti, Patricia del Rio, Mercedes Sota, Jose Luis Hernandez, Borja Gomez, Javier Benito and Santiago Mintegi. i Blood biomarkers in children diagnosed d with an invasive i bacterial infection i in the Emergency Department in the era of the pneumococcal conjugated vacine. PAS Meeting San Diego (USA)

26 Valor biomarcadores por germen % identificado por cada parámetro infeccioso Multicéntrico Neumococo Meningococo E. Coli S. Aureus Leucos> PMN> PCR>20 mg/l PCT>0.5 ng/ml Leucocitos Neutrofilos PCR PCT S. pneumoniae 40/58 (69%) 41/58 (70.7%) 48/57 (84.2%) 20/28 (71.4%) N. meningitidis grupo B 7/15 (46.7%) 8/15 (53.3%) 9/15 (60%) 12/12 (100%) E. coli 11/31 (35.5%) 10/31 (32.3%) 24/30 (80%) 6/8 (75%) S. aureus 5/32 (15.6%) 5/32 (15.6%) 22/32 (68.8%) 5/12 (41.7%) S. agalactaie 2/21 (9.5%) 1/19 (5.3%) 5/20 (25%) 12/14 (85.7%) S. pyogenes 9/14 (64.3%) 10/14 (71.4%) 14/14 (100%) 2/3 (66.6%)

27 Fiebre y exantema Oxígenog Inestable Estable Salino 20 ml/kg en bolo Cefotaxima IV 75 Sospecha clínica de meningococemia* mg/kg/dosis(máx.4g/dosis) Monitorización. Pruebas. Protocolo sepsis piernas, No artralgias ) Ingreso Factores de riesgo, sobre todo en menores de 5 años Exantema petequial-purpúrico generalizado Lesiones petequiales de más de 0,5 cm *Protocolo sepsis Hemograma, PCR, PCT, coagulación, UGI; creatinina Otras pruebas: transaminasas, bilirrubina, lactato, Ca iónico, fosfato, proteínas totales, CK, gasometría venosa. Hemocultivo y PCR meningococo/neumococo en sangre No *Instauración rápida de síntomas sistémicos inespecíficos (fiebre, cefalea, fotofobia, dolor de Hemograma si sospecha de PTI Alta Antitérmicos Observación domiciliaria Seguimiento en 24 horas Hemograma, PCR, PCT normales Considerar observación en Urgencias Antitérmicos Observación domiciliaria Seguimiento en 24 horas Sí Considerar pruebas Hemograma Proteína P t í C Reactiva, PCT Coagulación Hemocultivo y PCR meningococoneumococo Sí Oxígeno Salino 20mL/Kg en bolo Cefotaxima IV 75 mg/kg/dosis (máx.4g/dosis) Monitorización. Pruebas. Protocolo sepsis* Considerar demorar LCR Ingreso Hemograma, PCR, PCT anormales Considera LCR Antibiótico (siempre si PCT 0.5) Observación en Urgencias (siempre si PCT 0.5)

28 Mensajes para llevar a casa La EMI es frecuente y grave La forma clínica más frecuente es meningitis En ausencia de exantema y afectación general, los signos precoces de EMI son sutiles. Cuidado d con fiebre alta, de instauración brusca y dolor en articulación EEII En el paciente estable con fiebre y exantemageneralizado generalizado, con componente hemorrágico, el parámetro analítico más valioso es la PCT

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